BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ XUÂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã sớ: 62.72.01.22 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2014 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Việt Hoa PGS.TS Trần Duy Anh Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Q́c gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Viện Thông tin Y học Trung ương ĐẶTVẤN ĐỀ Hiện nhu cầu mổ tim giới Việt nam ngày gia tăng Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) biến chứng nặng sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao lên tới 38% Xác định yếu tố liên quan HCCLTT bệnh nhân (BN) mổ tim cần thiết để tối ưu hóa yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng chiến lược bảo vệ tim, hỗ trợ huyết động mổ chủ động sử dụng biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) BN có nguy cao Trong thiết bị theo dõi huyết động phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) thiết bị theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm xâm nhập, đo xác nhiều thơng số huyết động Nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều chỉnh huyết động dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết điều trị Ở Việt Nam mổ tim mở tiến hành trung tâm phẫu thuật lớn, nghiên cứu rối loạn huyết động phương pháp PiCCO sau mổ tim mở tuần hoàn thể hạn chế Xuất phát từ thực trạng tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết động lượng nước mạch phổi phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu: Đánh giá biến đổi số tim, thể tích cuối tâm trương tồn bộ, lượng nước mạch phổi bệnh nhân sau mổ tim mở tuần hoàn thể Đánh giá giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể Xác định số yếu tố liên quan trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở tuần hồn ngồi thể Tóm tắt đóng góp luận án: Theo dõi huyết động phương pháp PiCCO giúp xác định biến đổi thông số huyết động lượng nước mạch phổi sau mổ tim Phương pháp PiCCO có giá trị cao xác định tiền gánh hướng dẫn điều trị Thể tích cuối tâm trương tồn biến thiên thể tích nhát bóp thơng số có giá trị đánh giá tiền gánh bù dịch áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim Điều trị trực đích dựa thông số đo phương pháp PiCCO giúp cải thiện kết điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản thời gian nằm hồi sức Có yếu tố liên quan độc lập trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg Bố cục luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết 33 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, có 35 bảng, 11 hình, 22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI 1.1.2 Tiền gánh 1.1.2.3 Các thông số đánh giá tiền gánh Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) áp lực động mạch phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) khơng đánh giá xác tiền gánh PAOP khơng đánh giá xác tiền gánh trường hợp: Bệnh van hai lá, nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi thất trái như: thiếu máu tim suy tim, bệnh tim giãn phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng ngồi tim phụ thuộc vào vị trị catheter theo phân vùng phổi West … Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn (GEDVI: Global end diastolic volume index) số thể tích máu lồng ngực (ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu khẳng định ITBVI GEDVI đánh giá xác áp lực đổ đầy buồng tim đánh giá tiền gánh Mặt khác CVP PAOP bị ảnh hưởng BN thở máy, cịn ITBVI GEDVI khơng bị ảnh hưởng thở máy Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch + Các thông số tĩnh CVP v có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch Giá trị GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch khác tùy tác giả: Nghiên cứu Preisman cộng BN mổ tim cho thấy diện tích đường cong ROC GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch 0,71 Nghiên cứu Hofer cộng thấy giá trị 0,593 Nghiên cứu Marik cộng giá trị 0,56 + Các thông số động SVV PPV tăng thở vào giảm thở BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng rõ có giảm thể tích tuần hồn Nhiều nghiên cứu thơng số có giá trị cao đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu Lopes cộng BN nặng, nghiên cứu Marik cộng phân tích kết từ 29 nghiên cứu đối tượng BN hồi sức.Tuy nhiên SVV, PPV bị giới hạn yêu cầu phải thở đồng với nhịp thở máy áp lực dương khơng có nhịp tự thở, khơng có loạn nhịp tim… 1.1.5 Lượng nước ngoài mạch phổi 1.1.5.1 Khái niệm Lượng nước mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) khái niệm để lượng nước phổi ngồi lịng mạch, bao gồm lượng plasma ngồi lòng mạch, lượng nước tế bào, dịch hệ bạch huyết lớp surfactant 1.1.5.4 Ý nghĩa lượng nước ngồi mạch phổi EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi … EVLW giúp đưa định có tiếp tục hay ngừng bù dịch… EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu điều trị… 1.2 PHƯƠNG PHÁP PiCCO 1.2.1 Xu hướng lựa chọn phương pháp theo dõi huyết động Từ năm 1970, catheter động mạch phổi trở thành “tiêu chuẩn vàng” đánh giá cung lượng tim theo dõi huyết động chuyên sâu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu catheter động mạch phổi khơng có lợi BN hồi sức, BN tim mạch BN phẫu thuật có nguy cao Do xu hướng áp dụng phương pháp theo dõi huyết động khơng xâm nhập PiCCO phương pháp xâm nhập, đo xác nhiều thông số huyết động 1.4 ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 1.4.1 Điều chỉnh huyết động theo đích Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm biện pháp theo dõi điều trị tích cực huyết động BN có nguy cao biến chứng tử vong Mục đích ĐCHĐTĐ đảm bảo đủ oxy cho mô trì sống… CI, GEDVI, EVLWI thơng số quan trọng ĐCHĐTĐ Nghiên cứu Goeperf cộng áp dụng ĐCHĐTĐ dựa thông số cho thấy hiệu giảm thời gian nằm hồi sức, giảm liều thời gian sử dụng thuốc vận mạch Nghiên cứu Smetkin cộng BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa vào ITBVI, số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình (HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB nhịp tim 1.4.2 Hội chứng cung lượng tim thấp 1.4.2.3 Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức thất trái trước mổ, bảo vệ tim không tốt, nhồi máu tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy theo nghiên cứu đưa yếu tố liên quan khác Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm bệnh nhân mổ tim mở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng năm 2012 1 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu - Các bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể, tuổi ≥ 18 2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Các trường hợp mổ tim chấn thương, u nhày tâm nhĩ - BN mổ tim bẩm sinh - BN tử vong trình mổ - BN cắt phổi thùy phổi nhồi máu phổi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả kết hợp phân tích thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Tính theo cơng thức nghiên cứu mô tả Z2 (1-α/2) x (1 - p) n = p ε2 Trong đó: Z: hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 Z (1-α/2)= 1,96 p xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP cộng sự) ε: độ xác mong muốn: chọn ε = 0,45 Thay vào công thức tính n = 99 Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm - Nhóm (nhóm PiCCO): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO - Nhóm (nhóm chứng): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số 2.2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu đánh giá 2.2.3.1 Đánh giá biến đổi CI GEDVI, EVLWI bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể (Mục tiêu 1)  Nội dung nghiên cứu - Xác định biến đổi CI, GEDVI, SVRI EVLWI thời điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau hồi sức; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy: thời điểm trước sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch - Đánh giá CI, GEDVI, số sức cản mạch hệ thống (SVRI) thời điểm sau hồi sức (T0) sau sau mổ (T6) - Đánh giá mối liên quan EVLWI với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản  Các tiêu đánh giá cho mục tiêu - Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI xác định theo phương pháp hịa lỗng nhiệt, giá trị bình thường theo bảng 2.1 - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia nhóm: GEDVI > 800 ml/m2: Tiền gánh cao GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp lý GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp - Hậu gánh: Đánh giá dựa vào số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2.2.3.2 Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu hướng dẫn điều trị phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)  Nội dung 1: Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh - So sánh thay đổi thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI, GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước sau bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng thể 20 - 30 phút) - Đánh giá mối tương quan biến đổi CVP, GEDVI, SVV với biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau bù dịch so với trước bù dịch - So sánh đặc tính chẩn đốn đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần hoàn - TTTH) nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV * Các tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn đáp ứng huyết động sau bù dịch: Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI CI tăng lên so với trước bù dịch > 15% Không thiếu TTTH (đáp ứng âm tính): SVI CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15%  Nội dung 2: Hiệu hướng dẫn điều trị phương pháp PiCCO + So sánh thông số trước, mổ: Tiền sử bệnh, tính chất mổ, điểm EuroSCORE, số khối thể (BMI), độ NYHA, gan to, ALTTĐMP (áp lực tâm thu động mạch phổi), EF thất trái, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể (THNCT), thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC), lượng máu truyền cân dịch mổ + So sánh đặc điểm điều chỉnh huyết động: Số lần sử dụng thuốc lợi tiểu, nghiệm pháp bù dịch, thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, tổng lượng dịch truyền, cân dịch 24 đầu + So sánh khác biệt hiệu điều trị: Tỉ lệ tử vong, thời gian thở máy, rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian sử dụng liều thuốc vận mạch – thuốc cường tim… 2.2.3.3 Xác định yếu tố liên quan trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (Mục tiêu 3)  Các tiêu đánh giá * Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp: o Theo tiêu chuẩn tác giả Sa M.P cộng áp dụng cho nhóm, chẩn đốn HCCLTT gồm: - Cần thuốc tăng cường tim và/ thuốc vận mạch (dopamine > 4“g/kg/phút / dobutamin) 12 cần hỗ trợ tuần hồn bóng đối xung để trì HA tâm thu 90 mmHg có triệu chứng thiếu máu quan: Đầu chi lạnh, hạ HA, tiểu ít/vơ niệu, rối loạn ý thức kết hợp triệu chứng o Theo tác giả Rao cộng (1996): dựa tiêu chuẩn: - Cần thiết phải sử dụng bơm bóng đối xung ĐM chủ thuốc cường tim (dopamin, dobutamin, milrinone epinephrin) - Thời gian hỗ trợ biện pháp dài 30 phút để trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg CI > 2,2 l/phút/m2 - Loại bỏ nguyên nhân tiền gánh hậu gánh: Điều chỉnh hợp lý tiền gánh (GEDVI: 680 - 800 ml/m 2) hậu gánh (SVRI: 1700 2400 dyne.s.cm-5.m-2) điều chỉnh bất thường điện giải, khí máu * Các yếu tố liên quan trước mổ hội HCCLTT: Tuổi, giới, BMI, CI trước mổ, ALTTĐMP EF thất trái, độ NYHA * Các yếu tố liên quan mổ HCCLTT: Thời gian THNCT, kẹp ĐMC, loại THNCT, loại phẫu thuật, lượng máu truyền mổ 2.2.5 Phương thức tiến hành 2.2.5.3 Giai đoạn sau mổ * Nhóm điều chỉnh huyết động dựa vào thơng số huyết dộng bản: đánh giá lâm sàng, trì CVP: 8-14 mmHg, HATB: 60 – 100 mmHg, nhịp tim: 70-110 l/phút, hematocrit > 27% * Phác đồ điều chỉnh huyết động nhóm Bệnh nhân sau mổ < 640 GEDVI EVLWI ≤ 10  HAES 6% 7ml/kg GEDVI > 800 và/ EVLWI > 10  Cho catecholamin đến CI > 2,5 GEDVI ≤ 800 EVLWI ≤ 10 Thêm HAES 6% 7ml/kg ≥ 640 CI; HATB CI < 2,5 và/hoặc HATB ≤ 70 GEDVI ≤ 800 EVLWI ≤ 10 HAES 6% 7ml/kg CI ≥ 2,5 HATB ≥ 70 Nhịp tim Nhịp tim < 70 Nhịp tim >110 GEDVI > 800 /hoặc EVLWI > 10  Tạo nhịp thuốc tăng nhịp An thần Thuốc chống loạn nhịp Hematocrit > 27 % Hình 2.4 Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích –Goepfert (2007) GEDVI: 680-850 Ghi chú: Khi EVLWIml/ > 12ml/kgGEDVI: cho lasix 20 mg tĩnh mạch 680-850 ml/ m2 Liều HAES-sterin 6% m x 7ml/kg truyền tĩnh mạch 20-30 phút Đơn vị: GEDVI(ml/m2); EVLW(ml/kg); CI (l/phút/m2); nhịp tim (l/phút) 2.2.6 Xử lý sớ liệu: Bằng thuật tốn thống kê y học với phần mềm SPSS 16 CHƯƠNG ... PiCCO bệnh nhân mổ tim mở? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá biến đổi số tim, thể tích cuối tâm trương toàn bộ, lượng nước mạch phổi bệnh nhân sau mổ tim mở tuần hoàn thể Đánh giá giá trị phương pháp PiCCO. .. nghiên cứu rối loạn huyết động phương pháp PiCCO sau mổ tim mở tuần hồn ngồi thể cịn hạn chế Xuất phát từ thực trạng tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu biến đổi huyết động lượng nước mạch phổi phương pháp. .. hiệu điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể Xác định số yếu tố liên quan trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở tuần hoàn thể