1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lo sợ làm cho số người không dám tiếp cận để chăm sóc miệng mà cịn làm giảm ngưỡng đau, thay đổi đáp ứng thể dịch, chuyển hóa tuần hồn phẫu thuật Phẫu thuật mà đại diện khơn hàm phẫu thuật khó miệng Do đó, phương pháp vơ cảm an thần phải giúp bệnh nhân sớm đạt tiêu chuẩn xuất viện an toàn ngày An thần gồm an thần tỉnh (conscious sedation) an thần sâu (deep sedation) Khi an thần tỉnh, bệnh nhân trì chức giao tiếp Trong an thần sâu, bệnh nhân khơng giao tiếp mổ Mục đích an thần làm cho bệnh nhân hết lo sợ, cộng tác tốt không bị biến loạn hô hấp tuần hồn Để trì trạng thái tỉnh tránh chuyển sang an thần sâu, loại liều lượng cách dùng thuốc an thần đóng vai trò quan trọng Hiện nay, giới, propofol thuốc thường dùng để an thần người gây mê tiêm tĩnh mạch (ACS: anesthesiologist-controlled sedation) bệnh nhân trực tiếp tự điều chỉnh cảm thấy lo sợ (PCS: patientcontrolled sedation) Tuy nhiên, vấn đề an thần phẫu thuật ngoại trú nước ta chưa ý chưa tác giả đề cập đến Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phương pháp an thần propofol bệnh nhân tự điều khiển phẫu thuật răng” nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng lo sợ bệnh nhân trước phẫu thuật loại bỏ khôn hàm mọc lệch, mọc ngầm So sánh hiệu an thần propofol dùng theo phương pháp người gây mê kiểm soát (ACS) bệnh nhân tự kiểm soát (PCS) với gây tê đơn (GTĐT) Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp Đóng góp luận án: Cơng trình nghiên cứu phương pháp an thần propofol bệnh nhân tự điều khiển (PCS) người gây mê điều khiển (ACS) so với phương pháp thông thường gây tê đơn (GTĐT) phẫu thuật khơn sử dụng Việt Nam Cơng trình đánh giá tình trạng lo sợ bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng an thần tỉnh phẫu thuật khôn Trong nghiên cứu, lần sử dụng công nghệ BIS (bispectrial index) với OAA/S để kiểm soát mức độ an thần tỉnh can thiệp phẫu thuật khôn hàm Chúng hy vọng tương lai phương pháp vô cảm an thần trở thành phương pháp chuẩn mực, phát triển với qui mô rộng ngành nha khoa Việt Nam Bố cục luận án: luận án gồm 116 trang, có 18 bảng, hình 13 biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (30 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang); chương 3: kết nghiên cứu (31 trang); bàn luận (30 trang); kết luận (1 trang); kiến nghị (1 trang); danh mục cơng trình nghiên cứu tác giả có liên quan đến luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (140 tài liệu, gồm 19 tài liệu tiếng Việt, 116 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp); phụ lục CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu phân loại khôn hàm Răng khôn hàm mọc vào khoảng 18 - 30 tuổi mọc cuối cung mọc muộn thiếu chỗ thường mọc lệch, ngầm Khi mọc lệch, ngầm dễ bị biến chứng nên có định phẫu thuật lấy bỏ Tuy nhiên, phẫu thuật cần phải tiên lượng đánh giá mức độ khó phẫu thuật dựa “chỉ số vàng phẫu thuật khôn” Pedersen (1988) cải tiến Mai Đình Hưng (1994) , 1.2 Lo sợ, tác hại lo sợ cần thiết sử dụng an thần nha khoa Những người lo sợ thường xun khơng chăm sóc miệng đầy đủ nên dễ mắc bệnh nha chu, nhiễm trùng, đau Người có trạng thái lo sợ nha khoa làm ngưỡng chịu đau thấp so với người bị lo sợ Ở bệnh nhân lo sợ nhiều hồn cảnh bị kích thích tăng cảm xúc lo sợ tăng đáp ứng thần kinh thể dịch dẫn đến hoạt động tim mạch tăng Mối liên quan lo sợ trước mổ liều lượng an thần: Timothy (2004) cho bệnh nhân có mức lo sợ trước mổ cao có mức cử động trung bình mổ cao Sự lo sợ tăng yếu tố dự báo nhu cầu tổng liều an thần tăng để trì mức an thần yếu tố dự báo mức cử động mổ tăng Ellis (1996) cho bệnh nhân lo sợ nhiều biểu cử động hợp tác trình phẫu thuật Một số phương pháp đo mức độ lo sợ nha khoa: thang điểm DAS Corah , DFS Kleinknecht , SDFQ Jaakkola DAS DFS cho “tiêu chuẩn vàng” đánh giá mức độ lo sợ bệnh nhân SDFQ đánh giá tiện lợi lâm sàng mức độ lo sợ 1.3 An thần phẫu thuật 1.3.1 Thuốc an thần propofol Sử dụng propofol thuốc an thần đơn độc, bắt đầu với liều bolus khơng có liều bolus Các liều sử dụng thành công nghiên cứu gần 18 mg propofol, đặt khoảng thời gian trơ phút 3,3 mg propofol mà không đặt khoảng thời gian trơ 1.3.2 Đánh giá mức độ an thần/độ mê phẫu thuật *Đánh giá mức độ an thần/độ mê theo OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation): Điểm OAA/S từ đến (5 tương ứng với tỉnh táo hoàn toàn tương ứng với ngủ) * Đánh giá mức độ an thần/độ mê BIS (bispectral index): Đánh giá mức độ an thần thông qua giá trị BIS: (40 - 60 = gây mê; 61 - 80 = an thần vừa; > 80 = an thần tỉnh) 1.3.3 Các phương pháp an thần phẫu thuật *An thần tĩnh mạch ngắt quãng: tiêm liều ngắt quãng truyền tĩnh mạch tùy thuộc đáp ứng lâm sàng bệnh nhân *An thần đạt nồng độ đích máu (target controlled infusion TCI): TCI - propofol kĩ thuật gây mê an thần, dựa mơ hình dược động học Mục đích kĩ thuật trì nồng độ thuốc an thần thích hợp máu bệnh nhân *An thần bệnh nhân tự điều khiển (patient-controlled sedation PCS): Mục đích kĩ thuật bệnh nhân tự điều khiển bơm tiêm chuyên dụng liều nhỏ thuốc an thần lo sợ 1.3.4 Tiêu chuẩn xuất viện phẫu thuật ngoại trú Có nhiều cách để đánh giá bệnh nhân ngoại trú sau gây mê an thần bảng tiêu chuẩn xuất viện Aldrete (khi đạt 10 điểm) , bảng điểm Chung F (khi đạt ≥ điểm) CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Có định lấy bỏ khôn, lần can thiệp - Bệnh nhân có khơn mọc lệch, ngầm góc gần từ 45 độ đến 90 độ, cần phải can thiệp mở xương phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện hợp tác với phẫu thuật viên - Bệnh nhân giải thích hiểu biết nguyên tắc phương pháp an thần bệnh nhân tự điều khiển trước tiến hành phẫu thuật - Từ 18 đến 60 tuổi tình trạng tồn thân theo ASA I, II - Bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú ngày 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Tại khoa Phẫu thuật Trong miệng – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Thời gian tiến hành từ tháng 03/2009 đến tháng 02/2010 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng, mù đơn - Bệnh nhân tự nguyện rút thăm chia ngẫu nhiên thành nhóm: + Nhóm (nhóm chứng = nhóm gây tê đơn thuần): Bệnh nhân gây tê chỗ để phẫu thuật thường qui Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội + Nhóm (ACS = anesthesiologist controlled sedation - người gây mê điều khiển): Bệnh nhân gây tê chỗ kết hợp với người gây mê tiêm tĩnh mạch ngắt quãng liều propofol 1% + Nhóm (PCS = patient controlled sedation - bệnh nhân tự điều khiển): Bệnh nhân gây tê chỗ kết hợp với tự bấm điều khiển lo sợ để lệnh bơm tiêm điện chuyên dụng tiêm tĩnh mạch liều propofol 1% theo thông số cài đặt sẵn 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức thử nghiệm lâm sàng: - Trong đó, n: số bệnh nhân nhóm, ∂: độ lệch chuẩn mức độ an thần lấy từ kết nghiên cứu an thần PCS nội soi đại tràng Tào Ngọc Sơn Tính được: ∂ = 1,93 e: độ xác 0,3 x ∂ - Theo cơng thức tính cỡ mẫu số lượng nhóm n = 50 bệnh nhân 2.2.4 Các tiêu chí nghiên cứu Mục tiêu 1: Đánh giá tình trạng lo sợ trước phẫu thuật * Tỉ lệ mức độ lo sợ trước phẫu thuật theo DAS Corah: Theo thang điểm DAS Corah (20 điểm) [38] Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu an thần * Mức độ an thần: Theo thang điểm OAA/S, theo giá trị BIS, mức độ tỉ lệ lo sợ trước sau phẫu thuật * Mức độ quên theo Rodrigo: Nhớ lại hình ảnh: không quên, nhớ không đầy đủ: quên phần, khơng nhớ: qn hồn tồn * Mức độ đau theo thang điểm VAS: Mức độ đau lấy thời điểm cảm thấy đau trình phẫu thuật * Tổng liều thuốc tê lidocain propofol: Tổng liều thuốc lidocain nhóm bệnh nhân tổng liều propofol nhóm PCS ACS * Thời gian xuất viện điểm trung bình xuất viện theo Chung : Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện điểm Chung F ≥ điểm * Sự hài lòng nhóm bệnh nhân trước xuất viện - Mức độ hài lòng bệnh nhân theo VAS, hỏi trước xuất viện (0 - 3: khơng hài lịng, - 5: hài lịng ít, - 7: hài lòng, - 10: hài lòng) - Tỉ lệ (%) số bệnh nhân mong muốn dùng lại phương pháp vô cảm an thần lần sau, hỏi trước xuất viện (có hay khơng) * Sự tḥn lợi phẫu thuật nhóm: Mức khó phẫu thuật khôn theo Pedersen, thời gian phẫu thuật, hợp tác bệnh nhân phẫu thuật theo Rodrigo, tỉ lệ mức độ cử động phẫu thuật theo Ellis, mức độ hài lòng phẫu thuật viên theo VAS Mục tiêu 3: Đánh giá tác dụng không mong muốn * Tuần hoàn: tần số tim, huyết áp động mạch (tâm thu, tâm trương, trung bình) trước, phẫu thuật trước xuất viện * Hô hấp: tần số hơ hấp, SpO2 thở khí trời, tắc nghẽn đường thở, can thiệp hỗ trợ (thở oxy, nâng hàm, đặt canule miệng, bóp bóng) * Tỉ lệ buồn nôn nôn, hoa mắt, đau chỗ tiêm, nấc 2.2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa áp dụng nghiên cứu * Thời gian phẫu thuật: từ rạch niêm mạc đến lúc kết thúc khâu đóng * Thời gian hồi tỉnh: từ lúc ngừng thuốc an thần tới lúc bệnh nhân mở mắt theo lệnh gọi (nhóm 3) OAA/S = điểm * Thời gian xuất viện tính từ lúc kết thúc phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện 2.2.6 Phương pháp tiến hành 2.2.6.1 Chuẩn bị phương tiện - Các phương tiện thuốc cấp cứu - Monitoring hãng Philips theo dõi: BIS tần số tim, huyết áp động mạch (tâm thu, tâm trương trung bình), tần số hơ hấp, SpO2 - Thang điểm nhìn (visual analogue scale) gọi tắt thước VAS - Bơm tiêm điện PCS (Perfusor fm B/Braun) Đức 2.2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân nhóm (GTĐT) giải thích cho bệnh nhân kĩ thuật gây tê chỗ tiến hành phẫu thuật thông thường - Bệnh nhân nhóm (ACS) bác sĩ gây mê giải thích cho bệnh nhân phương pháp an thần thầy thuốc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng liều nhỏ an thần lo sợ, có đáp ứng lâm sàng - Bệnh nhân nhóm (PCS) người gây mê giải thích cho bệnh nhân nguyên tắc phương pháp sử dụng an thần bệnh nhân tự điều khiển liều thuốc an thần lo sợ, khó chịu 2.2.6.3 Cách tiến hành * Cài đặt hệ thống BIS: liệu điện não đồ số hóa từ đến 100 Giá trị BIS = 100 tỉnh hồn tồn, BIS = khơng hoạt động điện não * Cách cài đặt PCS: cài đặt liều bolus, thời gian trơ, liều tối đa/giờ * Phương pháp vơ cảm: - Nhóm (GTĐT): phẫu thuật viên thực gây tê chỗ đơn vị trí lỗ gai spix cách tiêm trực tiếp mg/kg lidocain 2% có pha epinephrin 1/100.000 sau phút tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân q trình phẫu thuật kêu đau thêm liều lidocain tùy theo đáp ứng bệnh nhân (tổng liều < mg/kg) - Nhóm (ACS): bác sĩ gây mê tiêm tĩnh mạch ngắt quãng liều 20 mg propofol, liều đầu 20 mg propofol tiêm tĩnh mạch trước phút gây tê chỗ sau tiến hành nhóm Duy trì liều 20 mg propofol, cách 30 giây tùy theo đáp ứng lâm sàng bệnh nhân - Nhóm (PCS): bệnh nhân tự thực tiêm tĩnh mạch cách bấm nút điều khiển bơm tiêm điện chuyên dụng nhận liều 20 mg propofol, liều đầu 20 mg propofol tiêm tĩnh mạch trước phút gây tê chỗ sau tiến hành nhóm Duy trì liều cách cài đặt máy liều bolus: 20mg propofol thời gian lần bolus phút (gọi khoảng thời gian trơ) 2.2.6.4 Các thời điểm đánh giá nhóm Các thời điểm đưa vào thống kê so sánh cụ thể sau: T 0: phút truớc sử dụng an thần, T1: phút sau dùng liều đầu an thần gây tê chỗ, T2: phút sau phẫu thuật, T3: 10 phút, T4: 15 phút, T5: kết thúc phẫu thuật, TX: xuất viện 2.3 Đạo đức nghiên cứu Tuân thủ nguyên tắc tuyên bố Helsinki (1975), thông qua Hội nghị Y tế Thế giới 29 (Tokyo) năm 1986 2.4 Xử lí số liệu thống kê Số liệu xử lí theo phần mềm thống kê SPSS 15.0 Các biến định lượng mơ tả dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD) Các biến định danh trình bày dạng tỉ lệ (%) So sánh diễn biến theo thời gian đại lượng nhóm sử dụng paired test So sánh trung bình hai nhóm sử dụng test t student So sánh giá trị trung bình trở lên sử dụng test – ANOVA.So sánh tỉ lệ % theo test  CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung phẫu thuật khôn hàm Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, cân nặng, giới ASA - Về tuổi, giới, cân nặng, ASA nhóm không khác biệt (p > 0,05) Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp - Ở nhóm bệnh nhân tương đối đồng nghề nghiệp Bảng Tỉ lệ số bệnh nhân phẫu thuật khôn hàm - Tỉ lệ khôn 38 48 không khác biệt nhóm (p > 0,05) 3.2 Đánh giá tình trạng lo sợ trước phẫu thuật theo DAS Tỉ lệ mức độ lo sợ trước phẫu thuật theo DAS Bảng 3 Tỉ lệ mức độ lo sợ trước phẫu thuật theo DAS Mức lo sợ BN (n = 162) Tỉ lệ % Không lo sợ 19 11,73 Lo sợ 143 88,27 - Nhẹ: 68 41,98 - Vừa: 62 38,27 - Nặng: 13 8,02 ± SD 9,04 ± 3,65 điểm Nhận xét: Số bệnh nhân lo sợ trước phẫu thuật 88,27 % Mức lo sợ trước phẫu thuật theo DAS 9,04 ± 3,65 điểm mức độ lo sợ vừa 3.3 Đánh giá hiệu an thần 3.3.1 Mức độ an thần Biểu đồ 3.2 Mức độ an thần theo OAA/S nhóm PCS ACS 10 - Tại T0 Tx PCS không khác biệt ACS (p > 0,05) OAA/S = điểm (tỉnh hoàn toàn) - Tại thời điểm từ T1 đến T5 PCS không khác biệt ACS (p > 0,05) điểm > OAA/S > điểm (giới hạn vùng tỉnh) Bảng 3.4 Mức độ an thần theo giá trị BIS nhóm PCS ACS - Tại tất thời điểm từ T đến Tx giá trị BIS PCS ACS không khác biệt (p > 0,05) giá trị BIS > 90 (giới hạn vùng tỉnh) Biểu đồ 3.3 Điểm lo sợ trung bình trước phẫu thuật theo DAS - Điểm lo sợ trung bình trước phẫu thuật theo DAS nhóm khơng khác biệt (p > 0,05) mức lo sợ vừa Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ mức độ lo sợ trước sau phẫu thuật - Tỉ lệ mức độ lo sợ trước mổ nhóm khơng khác biệt (p > 0,05) - Tỉ lệ mức độ không lo sợ sau mổ PCS không khác biệt ACS (p > 0,05) cao có ý nghĩa (p < 0,01) so với gây tê đơn Thay đổi số bệnh nhân lo sợ trước sau mổ Bảng 3.5 Thay đổi lo sợ trước sau mổ Nhóm bệnh nhân GTĐT (n = 54) ACS (n = 54) Giảm lo sợ sau so với trước Trước mổ Sau mổ BN (%) BN (%) BN (%) 49 (90,74) 24 (44,42) S 25 (46,32) 46 (85,19) PCS (n = 54) 48 (88,89) p > 0,05 (3,70) S 44 (81,49) (1,85) S 47 (87,04) < 0,01 < 0,01 Ghi chú: S: khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước mổ Nhận xét: - Trước mổ, tỉ lệ bệnh nhân lo sợ nhóm khơng khác biệt (p > 0,05) ... pháp phẫu thuật - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện hợp tác với phẫu thuật viên - Bệnh nhân giải thích hiểu biết nguyên tắc phương pháp an thần bệnh nhân tự điều khiển trước... luận án: Cơng trình nghiên cứu phương pháp an thần propofol bệnh nhân tự điều khiển (PCS) người gây mê điều khiển (ACS) so với phương pháp thông thường gây tê đơn (GTĐT) phẫu thuật khôn sử dụng... liều nhỏ an thần lo sợ, có đáp ứng lâm sàng - Bệnh nhân nhóm (PCS) người gây mê giải thích cho bệnh nhân nguyên tắc phương pháp sử dụng an thần bệnh nhân tự điều khiển liều thuốc an thần lo sợ,