Đang tải... (xem toàn văn)
Từ cuối những năm 70, Trung Quốc đã thực hiện nhiều cải cách khác nhau về kinh tế, điều này dẫn đến thành công trên lĩnh vực kinh tế. Cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế (TSS), một phần trong chính sách phân quyền tài chính từng bước được khởi xướng năm 1994. Lý thuyết thông thường cho rằng quá trình phân quyền tài chính có thể mang đến nhiều lợi ích tiềm ẩn khác nhau trong đó có việc phản ứng ngày càng nhanh của chính quyền địa phương để bàn giao hàng hóa công. Tuy nhiên, có rất ít công trình thực nghiệm kiểm tra tính tác động của quá trình phân quyền tài chính lên các kết quả về chăm sóc sức khỏe tại Trung Quốc. Trong bài nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh như là chỉ số về những kết quả của công tác chăm sóc sức khỏe và cung cấp những đánh giá mang tính định lượng sự tác động của quá trình phân quyền tài chính lên tình trạng tử vong của trẻ sơ sinh ở chính quyền cấp tỉnh. Chúng tôi đánh giá quá trình phân quyền tài chính như là một mô hình cũng như là một tỉ số và ước tính tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng những phương pháp bình phương bé nhất (OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS). Chúng tôi nhận thấy rằng, trái với những dự đoán trong lý thuyết thông thường, tình trạng phân quyền tài chính đã tạo ra một tác động bất lợi mang tính tổng thể đối với tỷ lệ tỷ vong của trẻ sơ sinh tại Trung Quốc. 1. GIỚI THIỆU Sống lâu và sống khỏe hơn đã và đang trở thành lựa chọn hàng đầu và là mục đích của việc phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 19902008). Trong số những biện pháp liên quan đến vấn đề sức khỏe con người, khoảng thời gian sống của trẻ sơ sinh được xem như là “bài kiểm tra về các điều kiện sức khỏe mỏng manh nhất” (Liu, Hsiao, Eggleston, 1999). Là giai đoạn đầu tiên trong cuộc đời, trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất trong giai đoạn này. Do vậy mà các điều kiện sức khỏe được cải thiện có thể mang đến những ảnh hưởng tích cực về mặt lâu dài trong việc giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Blaxter (1981) và Sen(1998) cho rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sức khỏe, kiến thức y học và bảo hiểm y tế. Họ cũng nhận thấy rằng con số thống kê về tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh phản ánh các vấn đề về chính sách này. Theo Chương trình Phát triển của Liên Hợp Quốc, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên 1000 trẻ đang sống dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 19902008). Chỉ số này đã và đang được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng trong các kết quả của công tác chăm sóc sức khỏe. Có nhiều bài nghiên cứu đã cố gắng liên kết vấn đề chăm sóc sức khỏe với quá trình phân quyền tài chính (Asfaw, Frohberg, James Jutting, 2007); Cantarero Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura Jutting, 2007). Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, quá trình phân quyền tài chính nói đến việc phân cấp các nguồn lực tài chính và những trách nhiệm về chi tiêu đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith Tabibzadeh, 1990). Khu vực phi tập trung hóa này trở thành một phần quan trọng trong các cuộc cải cách chính sách ở nhiều quốc gia trong đó có Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Phillipines, Uganda và Zambia. Sử dụng các biện pháp đo lường khác nhau, nhiều học giả đã nhận thấy rằng tình trạng phi tập trung hóa cao dẫn đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James Jutting, 2007; Cantarero Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura Jutting, 2007). Tuy nhiên, có rất ít cuộc nghiên cứu tìm ra được sự tác động của quá trình phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc. Mục đích của bài nghiên cứu này là đưa ra sự đánh giá về mặt định lượng trong tác động của tình trạng phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc sử dụng dữ liệu từ chính quyền cấp tỉnh. Kể từ năm 1978, Trung Quốc đã chuyển dịch từ hệ thống tài chính tập trung sang hệ thống tài chính phi tập trung. Sự thay đổi mang tính hệ thống từ hệ thống tài chính tập trung sang hệ thống tài chính phân quyền dựa trên của cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994. Để nắm bắt được tác động của cuộc cải cách TSS, chúng tôi đã phát triển một mô hình khái quát hóa sử dụng bảng dữ liệu cấp tỉnh trong thời kỳ 19802003 bao gồm thời kỳ trước TSS và thời kỳ sau TSS. Sử dụng mô hình của hàm IMR, chúng tôi phân tích các kênh trực tiếp và gián tiếp chẳng hạn như thu nhập và điều kiện chăm sóc sức khỏe. Với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai cách đo lường sự phân quyền tài chính: thứ hai là chúng tôi xem cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 như là cuộc thử nghiệm hiển nhiên (natural experiment) và sử dụng yếu tố tương tác của một biến giả phân quyền tài chính và một biến giả vị trí địa lý để đánh giá tác động của phân quyền tài chính lên IMR tại các vùng miền khác nhau; thứ hai là chúng tôi đánh giá mức độ phân quyền tài chính bằng việc sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh trên tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của trung ương và chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh, được phát triển bởi Qiao, MartinezVazquez Xu (2008). Cả hai biện pháp đều được phân tích thành sự hồi quy phương pháp bình phương bé nhất (OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS). Có hai lý do chính để tập trung vào mối quan hệ giữa tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh và quá trình phân quyền tài chính tại Trung Quốc. Trước tiên, Trung Quốc đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh từ năm 1949 đến năm 1978, đây là thời kỳ kinh tế kế hoạch hóa với mức thu nhập cá nhân thấp. Với các cuộc cải cách trong năm 1978, nền kinh tế Trung Quốc đã bắt đầu bùng nổ trong những năm 80 và duy trì ở tỷ lệ tăng trưởng cao – trung bình là tăng trưởng ở mức 9% trong Tổng Sản phẩm Nội địa thực tế trong suốt những năm 90 và cả trong thế kỷ 21. Theo các quan điểm thông thường, tình hình phát triển kinh tế cao hơn nên có sự liên kết với việc giảm tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993). Tuy nhiên, ở Trung Quốc tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn duy trì vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1000 trẻ sơ sinh đang sống từ cuối những năm 80 cho đến thời điểm hiện tại, và không nhận thấy sự giảm thiểu trên diện rộng mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong suốt thời gian đó (Liên hợp Quốc, 2005). Thứ hai là cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 tại Trung Quốc một lần nữa đã tập trung hóa các nguồn doanh thu của chính phủ trong khi đó duy trì những trách nhiệm chi tiêu về chăm sóc sức khỏe trên đôi vai của chính quyền địa phương mà không cần phải hỗ trợ cấp vốn đầy đủ từ chính quyền trung ương. Lý thuyết thông thường của tình trạng phi tập trung hóa về mặt tài chính dự đoán rằng chính quyền địa phương nên đáp ứng nhiều hơn nữa với các nhu cầu ở địa phương trong đó có việc cung cấp các chương trình chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993). Không giống như các chỉ số về sức khỏe khác chẳng hạn như tuổi thọ trung bình và tình trạng tử vong ở bà mẹ, tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng mạnh bởi các khoản đầu tư liên quan đến sức khỏe cộng đồng dưới dạng chi tiêu cho lĩnh vực chăm sóc của các chính quyền địa phương. Theo Barker (1997), Wagstaff (2001) và Case, le Roux và Menendez (2004), việc chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, các cơ sở hộ sinh, chế độ dinh dưỡng dành cho trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả những kênh khả thi thông qua những gì mà sức khỏe của trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng. Những yếu tố này cũng là các kết quả trực tiếp từ khoản chi tiêu của chính phủ cho công tác chăm sóc sức khỏe. Trách nhiệm ngày càng gia tăng này đi cùng với việc cấp phát vốn không tương xứng ở cấp địa phương có thể góp phần vào tình trạng trì trệ trong việc giảm bớt tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 80 tại Trung Quốc. Do vậy mà cuộc nghiên cứu này cố gắng định lượng rằng liệu việc phát triển kinh tế với tốc độ nhanh trong những năm 90 và cả trong đầu thế kỷ 21 cũng như tình trạng phân quyền tài chính được thể hiện bằng cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 đã ảnh hưởng đến tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc.
MỤC LỤC GIỚI THIỆU .3 HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE Ở TRUNG QUỐC TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY .10 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 KẾT QUẢ .18 KẾT LUẬN .25 SỰ PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CĨ THỂ GĨP PHẦN CẢI THIỆN NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CƠNG TÁC CHĂM SĨC SỨC KHỎE HAY KHƠNG? BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM CỦA TRUNG QUỐC Yinghua Jin Khoa Kinh tế Phát triển Đại học Georgia Sourthern Statesboro, Georgia Rui Sun Ngành Quản lí Cơng Đại học Central Floria Orlando, Florida TĨM TẮT Từ cuối năm 70, Trung Quốc thực nhiều cải cách khác kinh tế, điều dẫn đến thành công lĩnh vực kinh tế Cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế (TSS), phần sách phân quyền tài bước khởi xướng năm 1994 Lý thuyết thông thường cho q trình phân quyền tài mang đến nhiều lợi ích tiềm ẩn khác có việc phản ứng ngày nhanh quyền địa phương để bàn giao hàng hóa cơng Tuy nhiên, có cơng trình thực nghiệm kiểm tra tính tác động q trình phân quyền tài lên kết chăm sóc sức khỏe Trung Quốc Trong nghiên cứu này, sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh số kết cơng tác chăm sóc sức khỏe cung cấp đánh giá mang tính định lượng tác động trình phân quyền tài lên tình trạng tử vong trẻ sơ sinh quyền cấp tỉnh Chúng tơi đánh giá q trình phân quyền tài mơ tỉ số ước tính tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh cách sử dụng phương pháp bình phương bé (OLS) phương pháp bình phương bé tổng quát (FGLS) Chúng tơi nhận thấy rằng, trái với dự đốn lý thuyết thơng thường, tình trạng phân quyền tài tạo tác động bất lợi mang tính tổng thể tỷ lệ tỷ vong trẻ sơ sinh Trung Quốc GIỚI THIỆU Sống lâu sống khỏe trở thành lựa chọn hàng đầu mục đích việc phát triển người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008) Trong số biện pháp liên quan đến vấn đề sức khỏe người, khoảng thời gian sống trẻ sơ sinh xem “bài kiểm tra điều kiện sức khỏe mỏng manh nhất” (Liu, Hsiao, & Eggleston, 1999) Là giai đoạn đời, trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương giai đoạn Do mà điều kiện sức khỏe cải thiện mang đến ảnh hưởng tích cực mặt lâu dài việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Blaxter (1981) Sen(1998) cho chất lượng sống phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sức khỏe, kiến thức y học bảo hiểm y tế Họ nhận thấy số thống kê tình trạng tử vong trẻ sơ sinh phản ánh vấn đề sách Theo Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh định nghĩa số lượng trẻ sơ sinh tử vong 1000 trẻ sống năm tuổi năm (UNDP, 1990-2008) Chỉ số sử dụng rộng rãi để so sánh quốc gia phân tích xu hướng kết công tác chăm sóc sức khỏe Có nhiều nghiên cứu cố gắng liên kết vấn đề chăm sóc sức khỏe với q trình phân quyền tài (Asfaw, Frohberg, James & Jutting, 2007); Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, trình phân quyền tài nói đến việc phân cấp nguồn lực tài trách nhiệm chi tiêu vấn đề chăm sóc sức khỏe từ quyền trung ương đến quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990) Khu vực phi tập trung hóa trở thành phần quan trọng cải cách sách nhiều quốc gia có Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Phillipines, Uganda Zambia Sử dụng biện pháp đo lường khác nhau, nhiều học giả nhận thấy tình trạng phi tập trung hóa cao dẫn đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh thấp (Asfaw, Frohberg, James & Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Tuy nhiên, có nghiên cứu tìm tác động trình phân quyền tài lên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Trung Quốc Mục đích nghiên cứu đưa đánh giá mặt định lượng tác động tình trạng phân quyền tài lên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Trung Quốc sử dụng liệu từ quyền cấp tỉnh Kể từ năm 1978, Trung Quốc chuyển dịch từ hệ thống tài tập trung sang hệ thống tài phi tập trung Sự thay đổi mang tính hệ thống từ hệ thống tài tập trung sang hệ thống tài phân quyền dựa cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 Để nắm bắt tác động cải cách TSS, chúng tơi phát triển mơ hình khái quát hóa sử dụng bảng liệu cấp tỉnh thời kỳ 1980-2003 bao gồm thời kỳ trước TSS thời kỳ sau TSS Sử dụng mơ hình hàm IMR, chúng tơi phân tích kênh trực tiếp gián tiếp chẳng hạn thu nhập điều kiện chăm sóc sức khỏe Với mục đích so sánh, sử dụng hai cách đo lường phân quyền tài chính: thứ hai chúng tơi xem cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 thử nghiệm hiển nhiên (natural experiment) sử dụng yếu tố tương tác biến giả phân quyền tài biến giả vị trí địa lý để đánh giá tác động phân quyền tài lên IMR vùng miền khác nhau; thứ hai đánh giá mức độ phân quyền tài việc sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người trung ương chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh, phát triển Qiao, Martinez-Vazquez & Xu (2008) Cả hai biện pháp phân tích thành hồi quy phương pháp bình phương bé (OLS) phương pháp bình phương bé tổng quát (FGLS) Có hai lý để tập trung vào mối quan hệ tình trạng tử vong trẻ sơ sinh q trình phân quyền tài Trung Quốc Trước tiên, Trung Quốc đạt tiến đáng kể việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh từ năm 1949 đến năm 1978, thời kỳ kinh tế kế hoạch hóa với mức thu nhập cá nhân thấp Với cải cách năm 1978, kinh tế Trung Quốc bắt đầu bùng nổ năm 80 trì tỷ lệ tăng trưởng cao – trung bình tăng trưởng mức 9% Tổng Sản phẩm Nội địa thực tế suốt năm 90 kỷ 21 Theo quan điểm thơng thường, tình hình phát triển kinh tế cao nên có liên kết với việc giảm tình trạng tử vong trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993) Tuy nhiên, Trung Quốc tình trạng tử vong trẻ sơ sinh trì vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong 1000 trẻ sơ sinh sống từ cuối năm 80 thời điểm tại, không nhận thấy giảm thiểu diện rộng tăng trưởng kinh tế cao suốt thời gian (Liên hợp Quốc, 2005) Thứ hai cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 Trung Quốc lần tập trung hóa nguồn doanh thu phủ trì trách nhiệm chi tiêu chăm sóc sức khỏe đơi vai quyền địa phương mà không cần phải hỗ trợ cấp vốn đầy đủ từ quyền trung ương Lý thuyết thơng thường tình trạng phi tập trung hóa mặt tài dự đốn quyền địa phương nên đáp ứng nhiều với nhu cầu địa phương có việc cung cấp chương trình chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993) Khơng giống số sức khỏe khác chẳng hạn tuổi thọ trung bình tình trạng tử vong bà mẹ, tình trạng tử vong trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng mạnh khoản đầu tư liên quan đến sức khỏe cộng đồng dạng chi tiêu cho lĩnh vực chăm sóc quyền địa phương Theo Barker (1997), Wagstaff (2001) Case, le Roux Menendez (2004), việc chăm sóc sức khỏe trước sinh, sở hộ sinh, chế độ dinh dưỡng dành cho trẻ sơ sinh vệ sinh công cộng tất kênh khả thi thông qua mà sức khỏe trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng Những yếu tố kết trực tiếp từ khoản chi tiêu phủ cho cơng tác chăm sóc sức khỏe Trách nhiệm ngày gia tăng với việc cấp phát vốn không tương xứng cấp địa phương góp phần vào tình trạng trì trệ việc giảm bớt tình trạng tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối năm 80 Trung Quốc Do mà nghiên cứu cố gắng định lượng liệu việc phát triển kinh tế với tốc độ nhanh năm 90 đầu kỷ 21 tình trạng phân quyền tài thể cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 ảnh hưởng đến tình trạng tử vong trẻ sơ sinh Trung Quốc Cuộc nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích cải thiện nghiên cứu trước vài cách Trước hết, sử dụng bảng liệu cấp tỉnh tác động không quan sát thay đổi theo thời gian Thứ hai đo lường mức chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe tổng chi tiêu tỷ lệ phần trăm tổng chi tiêu phủ tỷ lệ Tổng Sản phẩm Khu vực (GRP) danh nghĩa Thứ ba đưa vào biến kiểm soát biến giả địa lý, nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe, sở vật chất chăm sóc sức khỏe, thị hóa khả sinh sản Cuối bên cạnh biện pháp mơ hình truyền thống, chúng tơi đánh giá mức độ phân quyền tài sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người cấp tỉnh tổng mức chi tiêu ngân sách bình quân đầu người cấp trung ương chi tiêu ngân sách bình quân đầu người cấp tỉnh Phần lại nghiên cứu tổ chức sau Phần trình bày ngắn gọn hệ thống chăm sóc sức khỏe Trung Quốc Phần khảo sát hàm IMR kênh khả thi thơng qua mà tình trạng tử vong trẻ sơ sinh xác định Phần phát triển mơ hình thực nghiệm giới thiệu nguồn liệu Phần báo cáo kết phần kết luận với gợi ý sách cho nghiên cứu tương lai HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE Ở TRUNG QUỐC Trung Quốc có hình thức phủ thống với năm cấp độ phân cấp hình kim tự tháp mà quyền trung ương nằm đỉnh kim tự tháp này, phía đỉnh cấp địa phương tỉnh, quận (bao gồm thành phố tương đương cấp quận), huyện (bao gồm huyện tương đương cấp thành phố) cuối quyền thị trấn Chính quyền cấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, khu vực tự trị thành phố chịu quản lý trực tiếp Hội đồng Nhà nước (4 thành phố trực thuộc Trung Ương) Figure Infant mortality rate in China, 1950-2006 – Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Trung Quốc, giai đoạn 1950 -2006 Data Source: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects Là phần phúc lợi công cộng giai đoạn kinh tế kế hoạch từ năm 1949 đến 1978, việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết kế cách sáng tạo quyền trung ương thực thành cơng quyền địa phương Các cấp thấp cung cấp hệ thống y tế công cộng khu đô thị chủ yếu dựa vào bác sĩ không chuyên (hay “bác sĩ chân trần”) vùng nông thôn Việc đào tạo dịch vụ “bác sĩ chân trần” trợ cấp quyền địa phương Sidel Sidel (1975) tóm tắt kiểu hệ thống y tế kết hợp y học cổ truyền Trung Quốc y học đại phương Tây: phòng ngừa, lao động, hợp tác xã theo định hướng, dựa suất tập thể chủ nghĩa quân bình Hệ thống chứng minh có hiệu nhanh chóng làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh từ 200 ca trẻ sơ sinh tử vong 1.000 ca vào năm 1950 xuống khoảng 50 ca năm 1978, giảm khoảng ba phần tư (xem hình 1) Tuổi thọ trung bình Trung Quốc tăng từ 35 năm 1949 lên đến khoảng 70 năm 1980 Các điều kiện sức khỏe tổng thể Trung Quốc cải thiện đáng kể nhiều bệnh truyền nhiễm bị tiêu diệt vòng chưa đầy 30 năm Do thành tựu đáng kể mà hệ thống công nhận mơ hình y tế sở Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Hội nghị Alma Ata năm 1978 (WHO, 2008) Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công không tồn cải cách kinh tế năm 1978, thời điểm mà việc tìm kiếm lợi nhuận trọng hơn, tư nhân hóa, thương mại hóa, thị trường hóa lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Tất tổ chức y tế Trung Tâm Kiểm Sốt Phịng Bệnh (CDC) phải tự chịu trách nhiệm lợi nhuận khoản thiệt hại theo cải cách kinh tế mà khơng có khoản hỗ trợ tài khoản trợ cấp khác phủ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh tiêm chủng tính theo giá thị trường Kết là, sở hệ thống y tế giá rẻ bị giải thể thay vào hệ thống y tế theo hướng thị trường với mức giả tăng cao Chưa tới phần mười dân số Trung Quốc, phần lớn số cơng chức, nhân viên doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảo hiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010) Với việc thị trường hóa vấn đề chăm sóc sức khỏe, dịch vụ tổ chức; chi phí chăm sóc sức khỏe phủ thu hẹp gần nửa Như thể hình 2, tổng chi tiêu quốc gia chăm sóc sức khỏe bao gồm ngân sách chi tiêu phủ, chi tiêu ngân sách nhà nước chi tiêu cá nhân Trong số đó, tỷ lệ chi ngân sách phủ giảm từ khoảng 39% năm 1982 xuống khoảng 18% năm 2006, chi tiêu ngân sách nhà nước giảm từ 47% vào cuối năm 1970 xuống 32% năm 2006 Ngược lại, chi tiêu cá nhân y tế tăng gấp đơi vịng ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% năm 2006 Sau cải cách TSS năm 1994, chi phí chăm sóc sức khỏe dịch chuyển từ quyền trung ương sang quyền địa phương Các quan chức quyền địa phương theo đuổi sách thúc đẩy tăng GDP - sở tăng trưởng kinh tế, với mục đích cho việc tăng trưởng thơng qua chi phí đầu tư chăm sóc sức khỏe cơng cộng Căn vào quy định phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu lĩnh vực chăm sóc sức khỏe phối hợp cách ngầm định trung ương, tỉnh, quận, cấp huyện phủ Trong thực tế, chi tiêu phủ trung ương chăm sóc sức khỏe giảm thiểu Thay vào nhiệm vụ tỉnh cấp tỉnh Cụ thể, quyền địa phương ước tính chi trả 97% chi phí chăm sóc sức khỏe năm gần quyền trung ương chia sẻ có 3% Tuy nhiên, phần lớn doanh thu quyền địa phương sử dụng để bắt đầu xây dựng sở hạ tầng quy mô lớn dự án đầu tư ngồi để tài trợ cho chi phí hành Các quỹ cịn lại dành cho chăm sóc sức khỏe tối thiểu Ngược lại với tốc độ tăng trưởng trung bình 9% GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe chiếm phần tỷ lệ GDP danh nghĩa giảm, từ khoảng 1% vào năm 1981 xuống 1% 2006 Hơn nữa, tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe tổng số chi tiêu phủ giảm từ 5% vào năm 1981 xuống 5% vào năm 2006 (xem hình3) Figure Compositions of total healthcare expenditures, 1978-2006 – Tổng quan tổng chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giai đoạn 1978 – 2006 Do việc giảm chi tiêu phủ cho y tế việc tăng nhanh thị trường hóa dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khơng đáng ngạc nhiên hiệu suất tổng thể vấn đề chăm sức khỏe theo mà giảm xuống Việc cắt giảm chi phí phủ cho vấn đề chăm sóc sức khỏe trực tiếp hạn chế tích lũy vốn cho dịch vụ này, dẫn đến suy giảm hiệu chăm sóc sức khỏe tình trạng trì trệ việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR ) giai đoạn năm 1990 2000 Trong đánh giá dịch vụ y tế thực WHO năm 2002, Trung Quốc xếp hạng 144 số 191 nước giới Bên cạnh việc suy giảm hiệu chăm sóc sức khỏe ngày lớn, khoảng cách chênh lệch chi phí chăm sóc sức khỏe rộng Chi phí dành cho y tế Chính phủ chuyển dịch từ nơng thơn thành thị để đào tạo nhân viên dịch vụ y tế chuyên nghiệp, mua thiết bị y tế sử dụng nguồn vốn tài chính, nghiên cứu y học tiên tiến Khoảng cách chi phí chăm sóc sức khỏe thành thị nông ngày tăng dựa chi phí y tế bình qn đầu người (xem hình 4) Hillier Shen (1996) ước tính khoảng cách chi phí y tế bình qn đầu người thành thị nông thôn tăng gấp bốn lần năm 1981 sáu lần năm 1990 Figure Shares of total health expenditures in total government expenditures and nominal GDP, 1981-2006 – Tỷ trọng chi phí cho dịch vụ y tế tổng chi tiêu phủ GDP danh nghĩa, giai đoạn 1981 – 2006 Qua nỗ lực nhiều năm, Trung Quốc cố gắng để xây dựng hệ thống chăm sóc sức khỏe tồn diện Ở khu vực thành thị, có kết hợp quỹ xã hội ngân sách cá nhân, tối thiểu bảo hiểm y tế bắt buộc, ngồi cịn có bảo hiểm bồi thường cho người lao động bảo hiểm tài cá nhân Tại khu vực nông thôn, nông thôn với hệ thống chăm sóc sức khỏe hợp tác xã xây dựng với tài trợ đóng góp chung người dân địa phương, quyền địa phương quyền trung ương Mặc dù cải cách kinh tế năm 1978 mang lại tăng trưởng kinh tế đáng ý Trung Quốc, việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe khơng cải thiện nhiều Vấn đề giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) bị đình trệ sau năm 1980, thể hình Trong đó, tuổi thọ trung bình thay đổi không đáng kể nhiều, xấp xỉ từ 68 năm 1982 lên 69 năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996) Hơn nữa, theo báo cáo Bloom, Gu (1997) Liu cộng sự, hầu hết số y tế thể tốt người dân thành thị so với người dân nông thơn sau cải cách kinh tế Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) khu vực đô thị giảm liên tục với tốc độ chậm so với tốc độ trước năm 1978 IMR khu vực nông thơn lại liên tục gia tăng từ năm 1990 Figure Total health expenditures per capita in urban and rural areas – Tổng chi tiêu bình quân đầu người cho dịch vụ y tế khu vực nông thơn thành thị Ghi chú: (1) chi phí y tế bao gồm tổng chi ngân sách phủ y tế, chi tiêu ngân sách cho y tế chi phí y tế cá nhân, (2) đơn vị đo lường nhân dân tệ cho người TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tuổi thọ sống thường chọn đơn vị đo lường (tiêu chuẩn) để xem xét chất lượng sức khỏe nói chung tài liệu nghiên cứu gần Nếu tuổi thọ sống thường bị ảnh hưởng quan tâm sức khỏe cá nhân, tích lũy tích cực lẫn tiêu cực đời sống người hành vi thói quen cá nhân, ngược lại, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh lại bị ảnh hưởng cấp độ thu nhập, chi tiêu công điều kiện chăm sóc sức khỏe địa phương Theo đó, để định lượng ảnh hưởng thu 10 Joyce (1987) sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh U.S vào năm 1977 để dẫn chứng cho chương trình chi tiêu cơng cho vấn đề sức khỏe đóng vai trị quan trọng việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Ngân hàng Thế Giới (1995) cung cấp tài liệu cho thấy ảnh hưởng trọng yếu chi tiêu công dành cho sức khỏe với suy giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh vùng lạc hậu Philippines Việc sử dụng liệu nhân học sức khỏe 60 nước thu nhập thấp từ năm 1990 đến 1999, Wang(2003) tìm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh nông thôn cao so với khu vực thành thị Trong nghiên cứu gần Bokhari, Gai and Gottret (2007) ước lượng thu nhập lẫn chi tiêu phủ dành cho sức khỏe sử dụng kỹ thuật biến thay (instrumental variable) tìm tỷ lệ tử vong trẻ em năm tuổi phụ thuộc vào chi tiêu phủ dành cho sức khỏe phát triển kinh tế Ở khía cạnh khác, số nghiên cứu lại cho kết đối nghịch Ví dụ, Filmer and Prichett (1999) sử dụng tài liệu chéo quốc gia Qũy Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc Ngân Hàng Thế Giới với ước lượng IV (instrumental variable) tìm ảnh hưởng chi tiêu cơng dành cho chăm sóc sức khỏe với tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ý nghĩa kinh tế lần thống kê Musgrove (1996) tóm tắt định lượng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, biến số thu nhập ln giữ vai trị quan trọng chi tiêu chi vấn đề sức khỏe GDP, chi tiêu cho vấn đề sức khỏe tổng chi tiêu phủ chi tiêu phủ GDP khơng có ý nghĩa Sử dụng mẫu liệu chéo 117 quốc gia vào năm 1993 mơ hình độ xác hiệp phương sai khơng đồng (correcting heteroscedasticity), Zakir and Wunnava (1999) tìm chi tiêu cơng phủ dành cho sức khỏe tỷ lệ GNP khơng đóng vai trị việc định lượng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Berger and Messer (2002) tranh cãi mối quan hệ nghịch chiều (reverse) chi tiêu công dành cho sức khỏe suy giảm IMR nghiên cứu trước khơng thức dựa phân tích liệu cuả họ từ năm 1960 đến 1992 với 20 nước tổ chức Hợp tác phát triển kinh tế (OECD) với ước lượng OLS Đối nghịch lại, họ thấy gia tăng chi tiêu cơng dành cho sức khỏe liên quan đến gia tăng IMRs Hơn nữa, nghiên cứu họ nêu lên gia tăng không cân xứng thu nhập liên quan đến tỷ lệ tử vong Đối với vấn đề ảnh hưởng phân quyền tài suy giảm IMR, số nghiên cứu tranh cãi phân quyền tài dẫn đến tham nhũng, quan liêu quyền địa phương việc cung cấp ưu đãi hàng hóa địa phương (preference-matching) thử nghiệm ban đầu loại tiêm chủng chuyên biệt (Alesina & Spolaore 1997; Faguet 2004; Lockwood 2002; Oates 1972; Silverman 1992) Ảnh hưởng biết “hiệu phân bổ” (allocative efficiency) Seabright (1996), Person and Tabellini (2000) Hindriks Lockwood (2005) phân tích phân quyền tài giảm lạm dụng quyền (the 12 incumbent’s rent diversion) với khoản thuế thu Hayek (1945) tranh cãi dự trữ quyền địa phương liên quan đến nhu cầu cư dân tiết kiệm chi phí truyền dẫn thơng tin từ quyền địa phương đến quyền địa phương Ảnh hưởng liên quan đến hiệu sản xuất (productive effiency) Ví dụ, nhắm đến mục tiêu giảm cư dân có thu nhập thấp nguy suy dinh dưỡng trẻ sơ sinh, chương trình phúc lợi địa phương cung cấp thức ăn, giới thiệu y tế, dinh dưỡng cho thai phụ thu nhập thấp bắt đầu mà khơng cần phê chuẩn quyền địa phương Bên cạnh hiệu phân bổ hiệu sản xuất, lợi ích thứ ba từ phân quyền tài nước lớn Trung Quốc nhiều quyền địa phương thử nghiệm cách khác với suy giảm IMR Loại ảnh hưởng gọi thử nghiệm hay “hiệu thử nghiệm” (experimental efficiency) (Garzarelli, 2006; Oates, 1999) Tất điều nêu hiệu trực tiếp ảnh hưởng phân quyền tài đến giảm IMR Có tồn chế khác mà qua có phân quyền tài khóa ảnh hưởng gián tiếp IMR Ví dụ, cống hiến tài sau cấu chi tiêu cho sức khỏe địa phương, có ảnh hưởng đến vốn địa phương dành cho sức khỏe người sau IMR Tuy nhiên, Prud’homme (1995) Tanzi (1996) nhắc nhở lợi ích tiềm phân quyền tài khơng thành thực Đầu tiên, quan trọng phân hóa giàu nghèo (gap of rich-poor), phân hóa thành thị nơng thơn, IMR Trung Quốc tăng cao trường hợp cân tài lý tưởng khơng chuyển giao cách hoàn chỉnh từ trung tâm luân chuyển Thứ hai, thiếu hụt kỹ cá nhân, thông tin, khả quản lý thiết bị chuyên dụng, lợi ích dự trữ chăm sóc sức khỏe giảm trừ Thứ ba, số địa phương nghèo xảy mối nguy hiểm đạo đức kèm theo phân quyền tài tham nhũng, quan liêu Những trường hợp xảy Trung Quốc quốc gia khơng có hệ thống tuyển cử dân chủ (decentralization election system) Bộ máy quyền địa phương dễ dàng tham nhũng quan liêu khơng có kiểm sốt quyền trung ương khơng có dân chủ hay bầu cử cư dân địa phương Hơn nữa, có diện hiệu sản xuất, hiệu phân bổ từ phía cầu, hiệu bị giảm tác động hiệu cung cấp từ địa phương thiếu quy mô phạm vi kinh tế Bên cạnh thảo luận lý thuyết, dẫn chứng thực tế ảnh hưởng phân quyền tài chăm sóc sức khỏe kết hợp với Sử dụng bảng liệu cho nước thu nhập thấp thu nhập cao giai đoạn 1970-1995 với ước lượng OLS ước lượng cố định ảnh hưởng (fixed-effect), Robalino, Picazo, and Voetberg (2001) tìm ảnh hưởng quan trọng phân quyền tài đến suy giảm tử vong trẻ sơ sinh Họ nói thêm ảnh hưởng xuất môi trường tham nhũng cao Nghiên cứu Trung Quốc Uchimura Jutting (2007) sử dụng bảng liệu cấp độ quốc gia, tìm 13 nước phân quyền tài có tỷ lệ IMR thấp họ có hệ thống luân chuyển thông tin tốt khả tiếp nhận địa phương mạnh Tuy nhiên, nghiên cứu khơng kiểm sốt chi tiêu dành cho sức khỏe, nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe điều kiện sở vật chất chăm sóc sức khỏe bao gồm trước hàm tính IMR Ngồi ra, Asfaw et al (2007) sử dụng IMRs 14 bang Ấn Độ từ năm 1990 đến 1997 dẫn chứng phân quyền tài đóng vai trị quan trọng việc giảm IMR nông thôn Trái ngược với kết luận trên, Tang and Blom (2000) trình bày tình nghiên cứu địa phương nghèo Trung Quốc tìm chứng cho thấy ảnh hưởng phân quyền tài tới kết chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu họ chống lại nỗ lực thực thi cải tiến phân cấp tài mà đề cập tới ép buộc tài hay yếu khả quản lý cấp địa phương Guldner (1995) nói phân quyền chăm sóc sức khỏe mà thiếu hướng dẫn ảnh hưởng đến lợi ích hệ thống chăm sóc sức khỏe làm suy yếu việc thực ưu tiên quốc gia dựa phân tích Việt Nam Trên thực tế, Green Collins (1994) nhấn mạnh chăm sóc sức khỏe phải có số mức độ tập trung phân bổ nguồn lực, lập kế hoạch đề xuất phân cấp không cản trở sách nguồn ngân sách PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Theo lý thuyết thông thường, tác giả nghiên cứu đề xuất giả thuyết sau: phân quyền tài làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Trung Quốc Hầu hết nghiên cứu trước yếu tố định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh nghiên cứu xuyên quốc gia nghiên cứu riêng quốc gia lựa chọn Khơng có nghiên cứu khám phá liệu chuỗi thời gian mức độ cấp tỉnh Trung Quốc Tác giả sử dụng mô hình ước tính bảng phương pháp hồi quy bình phương bé (OLS) để kiểm tra kết chăm sóc sức khỏe thơng qua 31 quyền cấp tỉnh Trung Quốc Dữ liệu thu thập từ Tổng cục thống kê Trung Quốc từ năm 1980 đế năm 2003 Đặc biệt, mơ hình thực nghiệm cụ thể hóa sau: 14 Trong đó: i =1,2,3…,31 tỉnh mẫu nghiên cứu, t = 1980, 1981, 1989, 1990, 2000 2003 Năm 1981, 1990 2000 liệu trẻ sơ sinh tử vong cấp tỉnh liệu tổng điều tra dân số, liệu thu thập mười năm lần liệu năm 1980, 1989, 2003 đoán Tổng cục thống kê Biến phụ thuộc IMRit (tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh), chọn số chăm sóc sức khỏe cho năm cho tỉnh để đánh giá kết phân quyền tài chi tiêu chăm sóc sức khỏe cơng quyền địa phương (cấp tỉnh) Biến độc lập quan tâm chính, FDit mức độ phân quyền tài đo lường theo cách: Cách 1: Một biến giả nhận giá trị trước cải cách năm 1994, nhận giá trị sau cải cách năm 1994, Cách 2: Tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người trung ương chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh Như nghiên cứu Qiao, Martinez-Vazquez & Xu (2008) Nếu phân quyền tài giúp cải thiện đáp ứng quyền địa phương xem ß tác động ngược chiều Tác giả so sánh kết từ mô hình sử dụng 02 phương pháp đo lường phân quyền tài khác Nên ý đo lường phân quyền tài gây nhiều tranh cải nhiều thách thức thân sách phân quyền tài chính, đặc biệt trường hợp Trung Quốc Như dẫn chứng Ebel & Yilmaz (2002), ngữ cảnh phân quyền, quyền cấp tỉnh phải có quyền nguồn thuế họ Dựa định nghĩa này, hầu hết đo lường hiệu thị phần tổng thu nhập cấp tỉnh (bao gồm trợ cấp khoản thu nhập chuyển nhượng khác từ quyền trung ương) từ nguồn thu tỉnh Akai Sakata (2002) chọn cách đo lường nghiên cứu phân cấp tài xuyên bang Hoa Kỳ Tuy nhiên, Trung Quốc, khơng có quyền cấp tỉnh có nhiều quyền hạn để áp đặt luật thuế họ có tồn quyền điều chỉnh tỷ lệ thuế áp dụng Ngoài dòng thu nhập phức tạp cấp tỉnh thu nhập cổ phần, hoàn thuế, thu nhập chuyển nhượng, phụ thu ngân sách phức tạp nguồn thu nhập cấp địa phương (Qiao, et al., 2008) Do hầu hết nghiên cứu phân cấp tài Trung Quốc tập trung đo lường khía cạnh chi tiêu Theo logic nghiên cứu xuyên quốc gia tả giả sử dụng tỷ lệ chi tiêu quyền địa phương chi tiêu phủ Phân quyền tài cấp độ tỉnh nên đo lường tỷ lệ chi tiêu trực tiếp cấp tỉnh tỷ lệ chi tiêu cấp trung ương tỉnh Tuy nhiên liệu chi tiêu cấp trung ương tỉnh Trung Quốc khơng có sẵn (Lin & Liu,2000) Zhang & Zou (1998) sử dụng tỷ lệ chi tiêu cấp tỉnh chi tiêu cấp trung ương đo lường phân quyền tài cấp tỉnh, điền nhận phê bình dùng chi tiêu cấp trung ương tỉnh làm mẫu số chung 15 Từ xem xét trên, tác giả dùng liệu theo cách nghiên cứu Qiao, et al (2008) sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người trung ương chi tiêu ngân sách bình quân đầu người tỉnh đo lường phân quyền tài Mặc dù cịn chưa hồn chỉnh, đo lường có số giá trị sau: Đo lường từ khía cạnh chi phí nắm bắt tốt mức độ tự chủ tài địa phương, tổng chi tiêu trung ương địa phương báo cho thấy mức độ phân quyền tài cuối phương pháp nghiên cứu góp phần theo dõi dân số Tỷ lệ nói cao việc phân quyền tài quyền cấp tỉnh lớn Theo đo lường này, xếp hạng 31 quyền cấp tỉnh từ năm 1980 đến 2003 theo giá trị trung bình tìm thấy danh sách sáu tỉnh có phân quyền tài cao là: Tây Tạng, Thượng Hải, Bắc Kinh, Thiên Tân, Thanh Hải, Ninh Hạ Tân Cương, danh sách sáu tỉnh xếp sau Quảng Châu, Giang Tô, Tứ Xuyên, Hồ Nam, An Huy Hà Nam Các khu dân tộc người ba thành phố trực thuộc trung ương hưởng thụ mức độ tự chủ tài cao khu vực sâu lục địa có mức độ tự chủ tài thấp LnGRPPCit hình thức ln GRP thực bình quân đầu người Tác giả sử dụng biến để nắm bắt ảnh hưởng suy giảm thu nhập lên IMR Hệ số ß giả định tác động ngược chiều theo mức độ gia tăng thu nhập làm giảm tỷ lệ IMR lnHEBCit, HESEit, HESGit theo thứ tự chi tiêu chăm sóc sức khoẻ bình bình qn đầu người, chi tiêu chăm sóc sức khoẻ tổng chi tiêu, chi tiêu chăm sóc sức khoẻ GRP danh nghĩa Những biến giả định có tương quan ngược chiều với IMRs Chúng đại diện cho yếu tố đầu vào trực tiếp thơng qua FD it có tác động gián tiếp lên IMR it Tác động gián tiếp FDit bao gồm gia tăng sở vật chất chăm sóc sức khoẻ gia tăng vốn người, tác động trực tiếp bao gồm khơng giới hạn đa dạng chương trình chăm sóc sức khoẻ đáp ứng nhu cầu đa dạng người dân địa phương, chương trình giáo dục có sẵn cho phụ nữ mang thai địa phương, tiết kiệm chi phí sở thích chuyển tuyến chăm sóc sức khoẻ từ tuyến địa phương lên tuyến trung ương BEDPit and DOCPit theo thứ tự số giường bệnh bác sĩ 10.000 người đo lường vốn vật chất vốn người Cả hai hệ số ß 6, ß7 giả định có tác động ngược chiều Những biến đầu chi tiêu chăm sóc sức khoẻ, mà gây nên tác động gián tiếp tới IMR it có liên quan chặt chẽ tới lý kinh niên IMR it chăm sóc trẻ em chăm sóc phụ nữ mang thai GEOit biến giả vị trí địa lý Bốn thành phố trực thuộc trung ương, nơi mà quản lý trực tiếp quyền trung ương Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải, Trùng Khánh mang giá trị 1, tám tỉnh duyên hải gồm Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Giang Tô, Chiết Giang, 16 Phúc Kiến, Quảng Đông Hải Nam mang giá trị 2; mười ba tỉnh đất liền bao gồm Cát Lâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, Tứ Xuyên, Quý Châu, Vân Nam, Thiểm Tây Cam Túc mang giá trị 3, năm khu dân tộc người tự trị gồm Nội Mông, Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ Tân Cương mang giá trị Như dẫn Bảng số liệu 5, tính mức trung bình, tỷ lệ IMRs khu vực đất liền khu vực tự trị c cao vùng duyên hải bốn thành phố trực thuộc trung ương Weng and Wang (1993) tìm thấy IMR khu dân tộc người cao 50% so với người Hán, dân tộc lớn Trung Hoa FDt * GEOit sản phẩm tương tác biến giả phân quyền biến giả khu vực Cùng với GEOit, chi tiêu cơng phân vào hai khía cạnh: Những thay đổi vào thời gian đặc biệt tác động khu vực đặc biệt, GEO it, ngụ ý chung kết khu vực cố định phân cấp tài bị ảnh hưởng bời khu vực, FD t * GEOit đại diện cho phản ứng quyền địa phương khu vực đất liền khu vực dân tộc người tự trị sau phân cấp tài FERit tỷ lệ tăng dân số tự nhiên (i.e., tỷ lệ sinh trừ tỷ lệ tử) dùng yếu tố đại diện cho tỷ suất sinh Nó giả định tỷ lệ sinh cao tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh cao Figure 5: Average IMRs for four groups of provinces or province-level regions: Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh cho bốn nhóm tỉnh khu vực cấp tỉnh 17 Chú thích: Bốn thành phố lớn quản lý trực tiếp quyền trung ương Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải, Trùng Khánh mang giá trị 1, tám tỉnh duyên hải gồm Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Giang Tô, Chiết Giang, Phúc Kiến, Quảng Đông Hải Nam mang giá trị 2, mười ba tỉnh đất liền bao gồm Cát Lâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, Tứ Xuyên, Quý Châu, Vân Nam, Thiểm Tây Cam Túc mang giá trị 3, năm khu dân tộc người tự trị gồm Nội Mông, Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ Tân Cương mang giá trị Cuối cùng, sai số vi thay đổi khu vực đặc biệt có thời gian khơng đổi e it nhiễu trắng Bảng cung cấp biến thống kê tổng quát Tỷ lệ tử vong trẻ khoảng 3.66 (ở Bắc Kinh 2000) đến 122 (ở Giang Tây năm 1981) với giá trị trung bình 32 trẻ tử vong 1000 trẻ sinh Mức độ phân cấp tài từ 0.33 đến khoảng 0.93 với mức trung bình 0.63 Chi chăm sóc sức khoẻ bình quân đầu người từ 10 NDT đến 341 NDT trung bình 49 NDT Tỷ lệ tăng dân số tự nhiên từ -1.35 đến 23.57 với mức trung bình 11 Tỷ lệ thị hố từ 10% đến khoảng 82% trung bình vào khoảng 27% KẾT QUẢ Kể từ kiểm định Wald hiệu chỉnh cho thấy liệu tránh khỏi hiệp phương sai không đồng kiểm định Wooldridge cho tự tương quan mẫu liệu tồn tương quan chuỗi (tương quan tự định) liệu chúng tôi, ước lượng sai số chuẩn với tùy chọn chắn mô hình OLS sử dụng mẫu hiệu chỉnh kỹ thuật FGLS cho hiệp phương sai không đồng tự tương quan mẫu cụ thể AR(1) URBANit định nghĩa tỷ lệ dân thành thị tổng dân số Nó đại diện cho mức độ thị hóa bao gồm khác biệt IMR khu vực thành thị nơng thơn với hệ số âm β11 Chúng lần chạy hồi quy với phân quyền tài đo lường biến giả Sử dụng OLS với tùy chọn chắn, chúng tơi ước tính tác động thu nhập phân quyền tài mơ hình (i), sau thêm ba biến chi tiêu cho y tế: lnHEPCit, HESEit, HESGit mơ hình (ii), tồn đa cộng cao; mơ hình (iii), chúng tơi thêm hai biến đầu chi tiêu cho y tế: biến sở vật chất y tế đại diện BEDPit biến nguồn nhân lực y tế đại diện DOCPit; mơ hình (iv), đưa vào tất biến kiểm soát khác: biến giả địa lý, hệ số tương tác phân quyền tài biến giả địa lý, thị hóa, tỷ lệ sinh sản Cuối cùng, áp dụng mẫu kỹ thuật FGLS với mơ hình sau hiệu chỉnh cho hiệp phương sai không đồng tự tương quan mẫu cụ thể AR(1) Phương 18 pháp FGLS có lợi mơ hình tác động cố định tính không đồng thời gian bất biến không xem xét giả định mơ hình tác động cố định không thiết áp dụng cho tỉnh khác nhau, mục tiêu quyền địa phương khu vực thay đổi (WHO, 2008) Trái với mong đợi chúng tôi, thể Bảng 2, phân cấp ngân sách đại diện cải cách TSS năm 1994, FDit, tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong toàn quốc với dấu dương đáng kể mơ hình OLS mơ hình FGLS ước lượng mẫu mức 5% Việc thêm biến liên quan đến chi tiêu cho y tế, biến đầu chi tiêu cho y tế biến kiểm soát khác theo (hồi quy bước) không ảnh hưởng đến cường độ dấu tác động FDit IMRit (Efroymson, 1960) Với việc đưa vào tất biến kiểm soát điều kiện khác cân bằng, TSS cải tiến làm tăng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 24 1.000 trẻ sơ sinh năm tuổi năm, khơng có ý nghĩa thống kê mức 1% mà cịn có ý nghĩa kinh tế xã hội May mắn thay, sau kiểm sốt hiệp phương sai khơng đồng tự tương quan mẫu cụ thể AR(1), tác dụng phụ FDit lên IMRit giảm xuống khoảng 13, mà có ý nghĩa thống kê mức 1% Table Summary statistics Variables Obs Mean Std Dev Min Max 178 32.00 21.18 3.66 121.92 FD dummy ("0" before the 1994 TSS and "1" after the 1994 TSS) 186 0.33 0.47 FD ratio (defined as the ratio of per capita provincial budgetary expenditures to the sum of per capita central budgeta-ry expenditures and provincial budgetary expenditures) 182 0.63 0.14 0.33 0.93 Real Gross Regional Product per capita in log form (lnGRPPC) 182 7.50 1.32 5.31 10.76 Dependent variable Infant Mortality Rate (IMR) (‰) Independent variables Fiscal decentralization (FD) with two measures: 19 Public healthcare expenditures per capita in log form (lnHEPC) 178 3.60 0.74 2.27 5.83 The share of public expenditures in total expenditures (HESE) health public 178 0.20 0.18 0.02 1.61 The share of public health expenditures in Nominal Gross Regional Product (HESG) 178 0.03 0.02 0.002 0.12 The number of medical beds per ten thousand persons (BEDP) 182 25.02 11.27 0.17 62.10 The number of doctors per ten thousand persons (DOCP) 182 17.63 9.44 0.13 46.30 Geographical location province (GEO) 186 2.65 0.90 Natural population growth rate (FER) 180 11 5.35 -1.35 23.57 Urbanization rate (URBAN, the percen-tage of urban population in total popula-tion) 182 0.27 0.17 0.09 0.82 for each Data Source: National Bureau of Statistics in China Notes: IMR in centus data Table Regression Result (FD as a Dummy) Dependent variable: yearly provincial infant mortality rate (‰) Panel Estimation OLS (i) (ii) (iii) (iv) FGLS 13.69** 40.79*** 41.61*** 24.13*** 13.09*** (4.04) (5.95) (6.12) (7.91) (3.69) -12.69*** -8.64*** -9.60*** -5.13 -6.09*** (1.73) (3.19) (3.29) (3.55) (1.61) 0.34 0.14 -1.41 0.32 (2.93) (2.97) (3.11) (1.29) HESE 44.27*** (14.51) 40.61*** (13.54) 14.22** -25.35* (5.78) (13.21) HESG 872.45*** (98.25) 876.30*** (95.59) 798.20*** (120.76) 523.22*** (96.80) 0.34* 0.37** 0.24*** (0.19) (0.18) (0.09) FD dummy lnGRPPC lnHEPC BEDP 20 -0.27* -0.09 -0.09 (0.15) (0.18) (0.11) 2.88 3.56*** (2.47) (1.25) 0.79 -0.01 (2.25) (1.27) 0.15 0.18 (0.30) (0.19) -4.83** -8.64* (7.21) DOCP (5.25) GEO FD*GEO FER URBAN 122.88** 49.60*** 53.74*** 29.13 (12.52) (16.88) (17.25) (19.07) 47.46*** (11.07) Observation number 178 174 174 172 172 R-squared 0.30 0.60 0.61 0.63 Constant Wald Chisquared 340.81 (1) ***statistically significant at 1%, **significant at 5%, *significant at 10%; (2) In parentheses are standard errors of coefficients; (3) OLS are estimated with robust option; (4) FGLS is estimated correcting for heteroskedasticity and autocorrelation AR(1) Điều cho thấy kể từ TSS cải tiến năm 1994, quyền địa phương Trung Quốc tập trung vào tăng trưởng kinh tế lấy GDP làm trung tâm bỏ qua đời sống người dân địa phương Những lợi ích tiềm phân quyền tài khơng nhận dự đốn lý thuyết thơng thường Bảng mức thu nhập đại diện GRP thực bình quân đầu người, lnGRPPCit, mang dấu âm mong đợi tất năm mơ hình có ý nghĩa thống kê ba mơ hình OLS mơ hình FGLS Sau kiểm soát biến số khác theo bước, tác động tiêu cực mức thu nhập lê tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong giảm, ý nghĩa thống kê mức 1% mơ hình FGLS ba mơ hình OLS Điều cho thấy mức thu nhập góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tác động bù đắp biến đầu vào chi tiêu y tế có liên quan bao hàm biến đầu chi tiêu y tế Chi phí y tế bình qn đầu người, lnHEPCit, có dấu hỗn hợp khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ chi cho y tế tổng chi tiêu: HESEit, tỷ lệ chi tiêu y tế GRP danh nghĩa, HESGit, có dấu dương có ý nghĩa thống kê ở mức 5% mơ hình OLS mơ hình FGLS với ngoại lệ nhất: ước lượng HESEit mơ hình FGLS bị 21 mang dấu âm có ý nghĩa thống kê mức 10% Điều cho thấy gia tăng chi tiêu y tế công tổng chi tiêu cơng tổng sản phẩm khu vực có liên quan với gia tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong Điều thể khám phá Berger Messer (2002) nghiên cứu xuyên quốc gia Để khám phá tác động gián tiếp FDit lên IMRit thông qua chi tiêu y tế, sử dụng lnHEPCit biến phụ thuộc hồi quy FDit lnGRPPCit, sau có giá trị dự đốn, Kết viết lại phương trình sau: lnHEPCit = -2.05 (0.23) -1.39 FDit (0.12) + 0.81 lnGRPPCit (2) (0.03) n = 178, R2 = 0.71 Trong ngoặc sai số chuẩn chắn Chúng tơi sau chạy mơ hình quy định phương trình (1), bao gồm giá trị dự đoán, , có hệ số Kết báo cáo phương trình sau đây: IMRit = 23.05 - 7.02 (10.18) + X’s (3) (2.62) n = 172, R2 = 0.62 Toàn tác động FDit lên IMRit tổng tác động trực tiếp, hệ số FDit mơ hình (iv), tác động gián tiếp, tính từ hệ số FDit phương trình (2) hệ số phương trình (3) Đó là, 24.13 + (-1.39) * (-7.02) = 33.89 Tất ba ước lượng có ý nghĩa thống kê mức 1% Kết củng cố tác động tích cực phân quyền tài tài tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong, kể tác động trực tiếp tác động gián tiếp thơng qua chi phí y tế Ngồi ra, vốn hữu hình cho y tế BEDPit có dấu dương vượt qua mong đợi có ý nghĩa thống kê mức 5% mơ hình (iv) mức 1% mơ hình FGLS Kết đáng ngạc nhiên giải thích giả thuyết phụ thuộc nói gia tăng cung ứng sở vật chất y tế, dân số ngày trở nên phụ thuộc vào sở y tế để trì sức khỏe họ bỏ qua yếu tố quan trọng lối sống dinh dưỡng (Sidel & Sidel, 1975) Một lời giải thích khác tỷ lệ sử dụng giường bệnh trẻ sơ sinh thấp tăng giường bệnh nhiều trẻ sơ sinh chăm sóc nhà Trung Quốc Biến nguồn nhân lực y tế DOCPit 22 có dấu âm mong đợi có ý nghĩa thống kê mức 10% mơ hình OLS (iii) Biến vị trí địa lý GEOit có dấu dương mong đợi Hệ số biến giả địa lý khơng có ý nghĩa thống kê mơ hình OLS có ý nghĩa thống kê mức 1% mơ hình FGLS Điều cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong khu vực phía tây nội địa cao so với khu vực phát triển phía đơng Trung Quốc Điều kiện tương tác phân quyền tài biến giả địa lý FDt * GEOit có dấu hỗn hợp khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ sinh sản, FERit, xấp xỉ tốc độ tăng trưởng dân số tự nhiên, có dấu dương mong đợi khơng có ý nghĩa thống kê Có thể tốc độ tăng trưởng dân số tự nhiên là tiêu biểu cho khả sinh sản Tỷ lệ thị hóa, URBANit, có dấu âm dự đốn Weng Wang (1993) có ý nghĩa thống kê mức 10% mơ hình OLS FGLS tương ứng Điều cho thấy khoảng cách kết chăm sóc sức khỏe vùng thị nơng thơn cịn lớn Bảng hiển thị kết hồi quy OLS FGLS sử dụng phân quyền tài đo lường tỷ lệ chi ngân sách vùng bình quân đầu người với tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người chi ngân sách vùng bình quân đầu người Một lần nữa, phân quyền tài cho thấy dấu dương tất mô hình ý nghĩa thống kê mức 1, mức 10% tất mơ hình OLS khơng có ý nghĩa mơ hình FGLS Table Regression result (FD as a ratio) Dependent variable: yearly provincial infant mortality rate (‰) Panel Estimation OLS (i) HESE HESG FGLS 55.28*** (16.02) 74.35** 85.84** 86.05* 27.74 (35.65) (34.48) (45.64) (21.26) -12.33*** 9.03*** 7.72*** 2.01 0.85 (2.45) (2.42) (2.63) (1.94) -26.35*** -25.48*** -16.31*** -10.63*** (6.32) (5.61) (2.60) 23.93** 22.31** 1.49 -18.81 (10.83) lnHEPC (iv) (6.75) lnGRPPC (iii) (1.60) FD ratio (ii) (10.57) (8.73) (12.12) 986.83*** 938.61*** 671.00*** 586.91*** 23 (111.06) (110.44) (119.11) (88.40) 0.28* 0.22** (0.16) (0.10) -0.50*** 0.20 -0.10 (0.17) (0.17) (0.13) 8.47 2.09 (6.50) (4.08) -4.02 5.43 (8.90) (5.69) -0.24 -0.20 (0.30) (0.19) -36.16*** -12.80* (9.91) (6.78) -7.50 19.43 (21.40) (15.98) 172 BEDP DOCP GEO FD*GEO FER URBAN Constant 89.90*** (7.17) -19.31 (13.91) -14.41 (13.76) Observation number 178 174 174 172 R-squared 0.35 0.52 0.54 0.62 Wald Chi-squared 339.22 (1) ***statistically significant at 1%, **significant at 5%, *significant at 10%; (2) In parentheses are standard errors of coefficients; (3) OLS are estimated with robust option; (4) FGLS is estimated correcting for heteroskedasticity and autocorrelation AR(1) Để khám phá tác động phân quyền tài đo tỷ lệ IMRs thơng qua chi phí y tế, thực theo phương pháp mô tả hồi quy lnHEPCit, FDit lnGRPPCit với tùy chọn chắn, giá trị dự đốn cho lnHEPCit, đưa vào mơ hình OLS gốc (iv) với đầy đủ biến kiểm sốt khác, tính tốn tổng tác động FDit lên IMRit sau: 85.84 + (4.38) * (-1.33) = 80.01 Một lần nữa, tổng tác động FDit lên IMRit chắn kích thước tổng thể chắn chí cịn lớn so với kết thu với việc đo lường biến giả phân quyền tài Ước tính GRP thực bình qn đầu người mang dấu âm có ý nghĩa thống kê mơ hình (i) mang dấu dương có ý nghĩa thống kê mơ hình (ii) (iii) Kết dường mâu thuẫn kết hợp với ước lượng cho chi phí y tế bình qn 24 đầu người Với đo lường số phân quyền tài chính, chi phí y tế bình qn đầu người có dấu âm dự đốn có ý nghĩa thống kê mức 1% tất mơ hình Tác động gây chi phí chăm sóc sức khỏe tác động gián tiếp GRP thực bình quân đầu người giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong thơng qua khoản chi phí y tế Điều phù hợp với kết luận nhân tố thu nhập đề cập trên: tác động giảm dần biến thu nhập tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong việc đưa vào biến chi phí y tế đầu vào biến đầu chi phí y tế đầu tương quan Hai tỷ lệ chi phí ý tế liên quan khác, HESEit, HESGit, giống với ước lượng Bảng Các chi phí chăm sóc sức khỏe cao tổng chi tiêu cơng tổng thu nhập tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong cao Nó kết cục luẩn quẩn cho nước nghèo BEDPit DOCPit có kết tương tự bảng GEOit có dấu dương không đáng kể mặt thống kê chí mơ hình FGLS FDt * GEOit, FERit, URBANit có ước lượng tương tự dấu Bảng tốt Hơn nữa, theo quan điểm nội sinh tiềm biến thu nhập, ước lượng biến công cụ áp dụng với phương pháp momen tổng quát (GMM) sử dụng hiệp ma trận trọng lượng chắn phương sai không đồng mặc định (không báo cáo đây) Phân quyền tài đo biến giả có dấu kỳ vọng có ý nghĩa thống kê ý nghĩa kinh tế Trong kiểm định nội sinh tiềm GRP thực bình quân đầu người, bác bỏ việc vơ hiệu biến thu nhập biến ngoại sinh giả KẾT LUẬN Những nghiên cứu trước quản lý quyền cấp Trung Quốc trở nên đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe địa phương sau áp dụng phân quyền tài cải cách TSS vào năm 1994 Những kết luận ngược lại tiên đoán trước học thuyết cổ điển phân quyền tài chứng thực tế nghiên cứu trước Kết cho thấy phân quyền tài tạo tác động bất lợi mang tính tổng thể việc chống lại suy giảm IMRs Trung Quốc, dùng đo lường giả hay đo lường tỷ số Chúng tơi tìm thấy trình độ thu nhập đóng vai trị việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh giả định biến ngoại sinh hàm tính IMR Tuy nhiên, thu nhập bị thu hẹp ảnh hưởng có tác động biến liên quan thu nhập tổng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe vốn Tỷ lệ chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe tổng chi tiêu cộng đồng tổng sản phẩm chung vùng có tác động nghịch chiều với suy giảm tử vong trẻ sơ sinh Việc thị hóa thu kết tương tự mong đợi nghiên cứu trước Sự gia tăng đầu tư dành cho điều kiện sở vật chất chăm sóc sức khỏe 25 có kết nối tích cực với IMR nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe lại có kết nối tiêu cực Nghiên cứu có mối liên hệ quan trọng sách Kết đề nghị phân quyền tài nên áp dụng cách thận trọng Trung Quốc việc cân nhu cầu sức khỏe phát triển kinh tế Đặc biệt, nên tuân theo đề nghị sách: Thứ nhất, hệ thống đánh giá hiệu toàn diện thay hệ thống đánh giá dùng GDP làm trọng tâm đánh giá tăng trưởng kinh tế cho cán phủ tiểu quốc gia nên thiết lập để đạt sinh kế bền vững phát triển kinh tế địa phương Thứ hai, hệ thống chuyển giao nguồn lực cơng phủ cân từ khu vực tương đối phát triển với khu vực tập trung vùng sâu vùng xa dân tộc thiểu số cơng cụ hữu ích để thu hẹp khoảng cách kết chăm sóc sức khỏe khu vực địa lý khác Thứ ba, thị hóa kênh khả thi để giảm IMRs hiệu trình phát triển kinh tế so với gia tăng chi tiêu chi phí chăm sóc sức khỏe tổng chi tiêu công tổng thu nhập Mặc dù có vấn đề quan trọng tìm trên, nghiên cứu có mơt số vấn đề hạn chế định Đầu tiên, liệu điều tra dân số IRM tích hợp năm từ năm 1980 Số lượng thấp quan sát không cho phép nhiều thay đổi biến quan trọng Thứ hai, liệu số phụ nữ phổ cập giáo dục khơng có sẵn nên khơng cung cấp ảnh hưởng giáo dục đến phụ nữ mang thai tính IMRs Cuối cùng, phân cấp quản lý tài đo từ vấn đề chi tiêu với biến sách mức độ tổng hợp khơng có tính đến ảnh hưởng phát sinh từ cấu doanh thu cấu chi phí Xem xét hạn chế này, chúng tơi đề nghị có thêm nghiên cứu phân tích sâu bao gồm số kết y tế tỷ lệ tử vong trẻ năm tuổi, tỷ lệ tử vong bà mẹ, tuổi thọ, tìm hiểu tác động khác cấu doanh thu tài khác cấu chi tiêu ngân sách kết chăm sóc sức khỏe 26 ...SỰ PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CĨ THỂ GĨP PHẦN CẢI THIỆN NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CƠNG TÁC CHĂM SĨC SỨC KHỎE HAY KHÔNG? BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM CỦA TRUNG QUỐC Yinghua Jin Khoa Kinh... có cơng trình thực nghiệm kiểm tra tính tác động q trình phân quyền tài lên kết chăm sóc sức khỏe Trung Quốc Trong nghiên cứu này, sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh số kết cơng tác chăm sóc sức. .. sinh giả KẾT LUẬN Những nghiên cứu trước quản lý quyền cấp Trung Quốc trở nên đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe địa phương sau áp dụng phân quyền tài cải cách TSS vào năm 1994 Những kết luận