CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP Khám lâm sàng máy hô hấp phương pháp đơn giản để đánh giá hoạt động hô hấp Qua lâm sàng, ta phát nhiều trường hợp bệnh lý, có hướng tiến hành thăm dị cận lâm sàng để có chẩn đốn tiên lượng xác Trên thực tế, khơng thể bỏ qua cách khám lâm sàng điều trị Cần thiết khám tồn khì đạo: mũi họng, quản, khí phế quản, phổi, màng phổi, lồng ngực, hơ hấp I KHÁM TỒN THÂN Tư người bệnh: tốt tư ngồi Người bệnh cởi áo tới thắt lưng, hai cánh tay nên để buông thõng Khám vùng nách mạn sườn, hai tay giơ cao đầu Nếu người bệnh khơng ngồi khám tư nằm nghiêng Nguyên tắc chung người bệnh phải tư nghỉ ngơi, thành ngực không co cứng ý nhắc người bệnh thở đều, mũi, khơng thở phì phị miệng Khám tồn thân: nhìn da niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngòn tay, ngòn chân, nhịp thở Thầy thuốc thay đổi tư người bệnh để quan sát rõ 2.1 Da niêm mạc: - Màu da: da đen mảng gặp người lao thượng thận, da niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp người suy tim - Các tổn thương da: sẹo chấn thương cũ: phẫu thuật lồng ngực, răn rúm dính vào xương sườn thường di tích lao xương, lỗ dị có mủ triệu chứng nung mù thành ngực hay sâu phổi, màng phổi, nốt có khoảng gian sườn hướng tới chẩn đoán zona - Phù: ấn vào da thấy lõm Phù toàn thân hướng tới nguyên nhân toàn thân viêm thận mãn tính, suy tim Phù cục theo kiểu áo khoác dấu hiệu chèn ép trung thất, phù bên, đáy lồng ngực, thường thấy viêm mủ màng phổi Tĩnh mạch hệ lồng ngực gặp chèn ép trung thất Một khối u lồng ngực đập theo mạch, hướng tới túi phình động mạch chủ hay khối mủ - Hệ thống mạch: ý tìm hạch to hố địn, hố nách, hạch cổ Hạch to viêm cấp hay mạn tính lao, bệnh nhân, hay ung thư hạch di ung thư, ung thư phế quản, dày… 2.2 Các móng ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum mặt kính đồng hồ, có đầu ngịn tay, ngón chân trịn bè dùi trống, thường gặp nung mủ mạn tính ápxe phổi, bệnh tim- phổi mạn tính, hội chứng Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn u phổi 2.3 Vẻ mặt: - Khó thở: cánh mũi đập, mồm há hít vào, mịng móng, ức- địn – chũm co kéo, làm lõm hồ ức Tình trạng thường kèm với hoạt động mức hô hấp, gây co kéo khoảng gian sườn, hõm sụn ức hay mũi kiếm - Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân vịm hầu phì đại, ngun nhân nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau mũi bị bịt lại phần, đứa trẻ phải thở miệng, vòm biến dạng, khum lại Quan sát ta thấy mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gị má hẹp lại xương hàmtrên phát triển Ngồi tai trẻ nghễnh ngãng lỗ vịi Eustachi bị tổ chức tân bịt lại II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Là khám từ mũi tới khí quản Lần lượt khám, mũi, họng, quản Khơng thể bỏ qua khám được, nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý đường hơ hấp trên, khơng khám tồn diện khơng thể có hướng điều trị được: đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có giả mạc bạch hầu không nhận xét kỹ, dễ bỏ qua Một người có khó thở kiểu hen phế quản, phải khám đường hơ hấp trên, có khó thở viêm thắt thanh, khí quản Tư người bệnh cách khám - Phải khám ánh sáng rõ Nếu trẻ em hay giãy giụa, chống cự, cần để ngồi lòng người phụ khám Người để lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, vịng cánh tay giữ hai tay đứa trẻ, tay đặt lên trán kéo nhẹ đầu sau, hai chân kẹp chặt chân em bé lại Nhiều người bệnh thè uốn cong lưỡi lên, khó khám: bảo họ ngậm miệng, để lưỡi vị trí bình thường, nghĩa cửa, sau đó, để lưỡi chỗ cũ, há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sân mặt lưỡi, đè nhẹ nhàng xuống thấy rõ họng mà không gây phản xạ nôn Đôi tuyến hạnh nhân lẫn vào cột trước sau, ta ấn đè lưỡi mạnh vào lưỡi, gây phản xạ buồn nơn, hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ngoài, để lộ rõ tuyến Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, làm mở rộng cổ họng, dễ quan sát - Thăm vòm họng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm cho người bệnh không ngậm miệng được, tay dùng ngón trỏ gấp cong lại luồn qua lưỡi gà, tập trung ánh sáng vào vùng khám - Khám mũi khí quản: cần phải dùng gương phản chiếu ống soi thăm khám mũi họng nên dùng gương Clar, loại gương lõm có mắc đèn giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám Kết quả: trước tiến hành thămkhám, cần ý tới số triệu chứng điểm - Hơi thở: bình thường thở khơng có mùi Hơi thở gặp trong: + Tổn thương miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư miệng + Rối loạn tiêu hoá + Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi - Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép họng, quản, gây tiếng thở khò khè: apxe thành sau họng, bạch hầu quản Tiếng nói khàn viêmhọng,viêm quản + Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp + Ù tai: thường gặp trường hợp viêm V.A to Khám thực thể: 2.1 Họng: ý niêm mạc, tuyến hạnh nhân V.A cột - Viêm họng đỏ: toàn niêm mạc họng đỏ, tuyến thuộc hệ thống hạch tân họng to không Viêm họng đỏ có nhiều nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu bạch cầu giai đoạn đầu - Viêm họng trắng: xuất màng trắng, phủ phần toàn họng Màng trắng hay giả mạc, chất tơ huyết tiết qua niêm mạc bị viêm Nguyên nhân nên nghĩ tới bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đốn Ngồi cịn số bệnh khác gây giả mạc họng, chẩn đoán phân biệt với bạch hầu chủ yếu kết xét nghiệm ngốy họng: - Viêm họng lt có giả mạc Vincent loại xoắn khuẩn - Viêm họng hoại tử nhiểm khuẩn toàn thân nặng - Viêm họng bệnh máu: bệnh bạch hầu - Viêm họng giang mai thời kỳ II 2.2 Các tuyến bạch huyết: bình thường thấy tuyến hạnh nhân nằmsâu cột trước sau, có cuống, có hốc Trường hợp viêm nói chung V.A tuyến hạnh nhân to, gây số rối loạn hô hấp, thính giác tiếng nói 2.3 Vịm họng: thăm vịm họng thấy V.A to, lổm nhổm trường hợp bệnh lý Thăm họng, thăm họng ngón tay, cịn phát apxe thành sau họng: bình thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, có cổ ápxe thấy người bệnh đau, ngón tay sờ thấy vùng mềm, bùng nhùng niêm mạc 2.4 Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, xương 2.5 Thanh quản: soi quản thấy triệu chứng viêm, u liệt dây âm thấy dị vật Soi quản, khí phế quản địi hỏi phải có trình độ kỹ thuật định, người thầy thuốc nội khoa phải biến hướng định thủ thuật III- KHÁM LỒNG NGỰC Chiếm phần quan trọng thăm khám lâm sàng hô hấp Nhắc lại phân khu lồng ngực Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm phân khu lồng ngực hình chiếu tạng lên thành ngực 1.1 Phía trước (Hình 18): Kẻ ba đường thẳng theo chiều dọc: - Đường giữa, qua xương ức - Đường cạnh ức: từ khớp ức địn, dọc theo bờ ngồi xương ức - Đường đòn qua điểm xương đòn Ngang: từ xuống dưới, người ta chia ra: - Hố địn: hình tam giác, đáy xương địn, phía bờ ngồi xương ức, phía ngồi delta, phía bờ ngực to - Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ xuống Khoảng gian sườn xương sườn khơng phải xương địn Các đường dọc chia vùng ngang thành vùng nhỏ, xác định dễ dàng thăm khám 1.2 Phía sau (Hình 19) Dọc, kẻ hai đường thẳng: - Đường giữa: qua mỏm gai cột sống - Đường bên: dọc bờ xương bả vai Ngang, kẻ hai đường: - Đường qua gai xương bả vai Các phần phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa, dưới, vùng lại chia hai vùng: - Vùng trên: hố gai hay vai; vùng ngồi gọi hố gai hay vai thức: vùng trong, phía xương bả vai Vùng tương ứng với đỉnh phổi - Vùng giữa: vùng hố gai, vùng khoảng liên bả cột sống, khoảng tương ứng với nửa với rốn phổi, toàn với bờ sau phổi - Vùng dưới: gọi vùng vai, tương ứng với đáy phổi túi màng phổi sau – 1.3 Ở bên Kẻ ba đường dọc song song - Đường nách trước, kẻ từ bờ trước hố nách, bờ ngực to - Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, bờ lưng to - Đường nách kẻ từ đỉnh hố nách Kẻ đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên hai vùng: nách nách duới Vùng nách chia hài vùng trước sau đường nách Hình chiếu tạng sâu lồng ngực Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên vùng chiếu tạng lồng ngực (Hình 20,21,22) 2.1 Đáy phổi: - Bên trái: từ sụn sườn xuống dọc theo bờ xương sườn 7, tới bờ xương sườn đường nách giữa, xương sườn đường nách sau, xương sườn 11 tới cột sống - Bên phải: đáy phổi theo đường tương tự, có gan nên tới xương sườn 10 phía sau 2.2 Bờ phổi: - Bên phải: từ khớp ức địn, thẳng góc tới khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi - Bên trái: đường tương tự, tới xương sườn quặt ngồi, tạo thành khoảng lõm có tim, xuống, nối tiếp với đáy phổi 2.3 Màng phổi: bọc lấy phổi tạo thành túi Ở phía trước, đường nách sau, túi lớn nhất, sâu tới 2-5 cm túi phổi màng tim vùng trước tim lớn, bị viêm, nơi xuất phát tiếng cọ theo nhịp tim 2.4 Rãnh liên thuỳ: - Bên trái: rãnh liên thuỳ từ phía sau, mức xương sườn 3, cắt xương sườn đường nách giữa, chéo xuống phần trước xương sườn - Bên phải: rãnh liên thuỳ tách khỏi rãnh lên trên, phía trước Thường rãnh qua gian sườn đường nách 2.5 Rốn phổi: chiếu trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, phía sau lên khoảng liên bả cột sống, khoảng gian sườn 2.6 Nếu kẻ đường ngang phía trước ngực, qua mũi ức, ta chia hai vùng: đường ngang tạng ngực, tạng bụng - Bên phải vùng đục gan - Bên trái vùng vang trống: khoảng Traube Khoảng hình bán nguyệt, ranh giới phía bờ sườn, phía đường gãy, từ sụn sườn 6, dọc theo bờ khoảng đục tim, tới phần khoảng phổi, bờ trước khoảng đục lách, với bờ xương sườn 10 đường nách - Gõ vùng thấy vang trống, có túi dày Ranh giới khoảng Traube thay đổi nhiều ngun nhân: vịm hồnh trái lên cao túi dày, liệt hồnh Vịm hồnh hạ thấp có nước màng phổi làm khoảng KHÁM LÂM SÀNG 1.1 Nhìn: nhìn hình thái tồn lồng ngực, quan sát nhịp thở cần, đo vòng lồng ngực, ý kết hợp với quan sát toàn thân (xem phần thăm khám hô hấp lâm sàng) a Quan sát phần mềm: ý nhìn hố địn, khoảng gian sườn, nhóm ngực: người gầy, hố đòn khoảng gian sườn lõm xuống Một số người luyện tập gầy mòn, gian sườn, ngực gai xương bả, lưng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô hai cánh b Quan sát khung xương: ý hình thái chung cân xứng lồng ngực - Lồng ngực cịi xương có chuỗi hạt sườn, nốt to chỗ tiếp xúc xương sườn sụn sườn, xương ức nhơ phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, ngược lại lõm vào hình phễu - Lưng gù bẩm sinh hayy hậu phát (tai nạn, lao cột sống) - Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây tình trạn gmất cân xứng lồng ngực vai: vai cao vai thấp - Lồng ngực giãn phế nang nặng: giãn to phía, khoảng gian sườn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng - Lồng ngực cân xứng tổn thương tạng trong: + Gĩan to bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi + Xẹp bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dình, xẹp phổi - Lồng ngực phồng gan, lách to, cổ trướng - Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây khối u vùng lồng ngực c Quan sát nhịp thở: bình thường người lớn thở 16-20 lần phút, nhịp đều, biên độ trung bình Khi hít vào, cường độ hơ hấp mạnh thời gian ngắn thở Những thay đổi bất thường nhịp thở: tần số, biên độ, nhịp, lâm sàng gọi khó thở - Kiểu thở: người ta chia làm ba loại: + Kiểu trên: gặp phụ nữ, phần tr6en lồng ngực hoạt động mạnh Hiện tượng thể rõ rệt đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động hoành + Kiểu sườn: gặp chủ yếu thiêu niên, xương sườn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rõ hơ hấp + Kiểu hồnh: gặp trẻ em nam giới trưởng thành: hồnh đóng vai trị chủ yếu hơ hấp, xương sườn thứ yếu - Các kiểu thay đổi số trường hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sườn làm phụ nữ phải thở yếu hoành: tràn dịch màng phổi hoành, nam giới bị thở chủ yếu gian sườn thở phổi bên lành - Khoảng gian sườn di động toàn lồng ngực giãn phế nang, bên ngực tổn thương khu trú: xẹp phổi, có nước, thở màng phổi - Nếu có tắc đường hơ hấp (thanh, khí quản), thở có tiếng khị khè nhìn thấy co kéo ức: chế tượng co chèn ép, hít vào, áp lực lồng ngực tác dụng hơ hấp trở nên âm tính, phần mềm thành ngực bị hút, tạo nên khoảng lõm, co kéo lên xuống hơ hấp - Một khoảng vồng to lên thở ra: dấu hiệu tràn mủ màng phổi thoát ngồi, gặp hơn, vị phổi Nếu toàn lồng ngực phồng to thở chủ yếu khoảng địn dấu hiệu giãn phế nang 1.2 Đo: đo lồng ngực giúp ta đánh giá chu vi, co giãn tình trạng cân xứng hay khơng lồng ngực thực tế, người ta hay dùng thước dây Đo vịng ngực theo Hirtz có mốc - Ngay hố nách - Trên đường ngang qua númvú - Trên đường ngang đỉnh góc bờ sườn, mũi ức bờ xương sườn 10 Đo hít vào thở cố Đối với phụ nữ nên đo đường qua hai hố nách - Người ta coi bình thường, hiệu số chu vi lồng ngực, hít vào thở -7 cm (chỉ số hơ hấp) - Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực hai thước đo, lấy mõm gai cột sống đường ngực làm mốc - Chỉ số hô hấp thấp trường hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, giãn phế nang.v.v… 1.3 Sờ: nhắm thăm dị hình thái động tác hơ hấp, chủ yếu dẫn truyền rung qua xúc giác tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ…) a Thăm dị hình thái lồng ngực động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, thăm dị tồn lồng ngực: khung xương, nhóm cơ, độ giãn nở khoảng gian sườn thở Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn: - Thay đổi khung xương, nhó - Các khoảng liên sườn kèm khơng giãn nở tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp phổi - Các điểm đau dây thần kinh gian sườn - Lạo xạo xương sườn gãy, với điểm đau khu trú b Thăm dò rung thanh: rung xuất phát từ dây âm, truyền thành ngực cổ, rõ khí quản, vùng gai tới hố đòn, khoảng liên bả cột sống Vùng sau bên lồng ngực, xương ức hố gai Cường độ rung phụ thuộc vào cường độ rung dây âm độ dày thành ngực Ở người giá yếu, phụ nữ trẻ rung thanh niên khoẻ mạnh Người béo có rung người gầy c Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực vị trí đối xứng bảo vệ người đếm: “ một, hai, ba” Nếu muốn rung mạnh muốn phân tích cách tỷ mỉ rung vùng dùng cạnh bàn tay ngịn tay, đặt vị trí đối xứng nhận xét thay đổi bệnh lý khác giải phẫu sinh lý, người ta quy định, tiêu chuẩn cụ thể mặt âm học hô hấp chung cho tất người d Những thay dổi bệnh lý: - Rung mất: dây âm không hoạt động (suy nhược liệt dây âm…) Ngồi ta cịn thầy thay đổi sau đây: tăng, giảm, mất, bệnh đường hô hấp - Rung tăng: trường hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v… Nhưng có trường hợp rung tăng mơ phổi hoạt động bù, rì rào phế nang mạnh lên, gõ hơn, tượng gặp phía ranh giới vùng có nước màng phổi Người ta thấy rung tăng vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, lan bên phổi đối diện số trường hợp tràn dịch tràn khí màng phổi, lại có rung bên bệnh - Rung không thay đổi: tổn thương phổi khơng rộng lớn ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền nhu mơ, khơng thấy rõ thay đổi rung thanh: viêm phổi khơng điển hình, tràn dịch nhẹ màng phổi, v.v… Do cần phải kết hợp nhiều phương pháp lâm sàng để có chẩn đốn 1.4 Gõ: nhằm đánh giá độ vang phổi, tổ chức rỗng, để biết thay đổi trường hợp bệnh lý a Phuơng pháp gõ: có hai phương pháp: trực tiếp gián tiếp - Phương pháp gõ trực tiếp: dùng ngòn tay gấp khum lại, lòng bàn tay mở rộng Phương pháp cho biết cách khái quát độ trong, đục toàn lồng ngực, làm cho người bệnh đau không xác định kỹ vùng tổn thương - Phương pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian vật khác; trước người ta dùng miếng gỗ, kim loại, ngà thuỷ tinh: người ta dùng ngòn tay bên để làm trung gian Bàn tay trái, ngón giữa, áp chặt vào lồng ngực khoảng liên sườn Ngón gõ bàn tay phải, gặp cong lại, cho đốt thứ ba gõ thẳng góc với đốt ngón trái Chú ý gõ phải chuyển động cổ tay khắp bàn tay với ngón tay Gõ nhẹ muốn thăm dị phần nơng phổi, gõ mạnh tìm thay đổi sâu Phải gõ tay, nghĩa với cường độ, phải so sánh vùng đối xứng b Kết quả: tính chất gõ hay đục phụ thuộc vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày thành ngực, khả co giãn nhu mơ phổi thể tích khơng khí phế nang Tiếng gõ gồm có ba thành phần: Cường độ, âm độ, âm sắc - Cường độ phụ thuộc vào biên độ dao động gõ gây nên, thay đổi theo: - Chiều dày lớp da: cường độ lớn vùng đòn nách, nhỏ hố gai, trung bình đáy - Thể tích áp lực khơng khí phế nang Hít vào gõ vang thở + Ở phía trước: Bên phải: Cường độ giảm từ xuống dưới, từ liên sườn vùng đục gan Bên trái: Cường độ giảm từ xuống dưới, tới khoảng Traube lại tăng lên vùng túi dày Từ xương sườn 4, phía khoảng đục tim + Ở phía sau: cường độ lại tăng dần từ xuống hai bên lồng ngực Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động gõ gây nên: tiếng cao có âm độ cao đều, khơ, gọn Những tiếng trầm có âm độ thấp êm kéo dài +Âm sắc: thấy biểu lộ rõ trường hợp bệnh lý, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên hồ âm đặc biệt - Thay đổi bệnh lý: làm thay đổi riêng lẽ thành phần tiếng gõ, đa số trường hợp, cường độ, âm độ âm sắc thay đổi Thay đổi cường độ: cường độ tăng, gõ vang, cường độ giảm, gõ đục, đục hay hồn tồn + Cường độ tăng: trường hợp tăng thể tích khơng khí phế nang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn nông, phổi hoạt động bù… Trong giãn phế nang tràn khí màng phổi, gõ vang, âm độ trầm Nhưng thể tích khơng khí tăng nhiều, âm độ lại cao nên dễ nghe nhầm với tiếng gõ đục Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tổ chưc phổi lành xung quanh hoạt động bù, gõ vang, gọi triệu chứng Skoda + Cường độ giảm: bình thường thành ngực dày quá, gõ đục Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ đục nhu mô phổi túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi… Nói chung, viêm màng phổi có nước dày màng phổi, viêm phổi diện rộng gõ đục nhiều dòng đặc phổi diện nhỏ Thay đổi âm độ: trường hợp bệnh lý, lúc âm độ thay đổi theo cường độ, nghĩa âm độ cao cường độ giảm Nhiều có tượng ngược lại, ví dụ tràn khí màng phổi có áp lực cao, âm độ cao làm ta nhần tiếng vang tiếng đục Thay đổi âm sắc: + Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng gõ lên vệt kim khí, gặp hang lớn, đường kính 6cm, vách nhẵn, tràn khí màng phổi + Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp hang lớn nơng, thông với phế quản khe nhỏ Tiếng rè rè thấy vùng đòn, sau người bệnh hít mạnh vài Vì ta gõ nhiều, khơng khí cịn lại hang khe phế quản hết tiếng rè, nên sau hít lại, hang đủ căng để tiếp tục gây tượng c Giá trị gõ: gõ phát vùng tổn thương tương đối rộng, nông, xác định tương đối xác vị trí tổn thương Nhiều cách gõ phát khoảùng đục nhĩ, lớp nước mỏng màng phổi, mà Xquang lại không thấy 1.5.Nghe: Nghe phương pháp cho ta nhiều tài liệu khám thực thể phổi, có nhiều tổn thương mà có nghe phát được: tiếng cọ màng phổi viêm phổi khô, tiếng rên phế quản viêm phế quản, mà không phương pháp lâm sàng khác Xquang nữa, thấy a Phương pháp nghe: có hai phương pháp: nghe trực tiếp tai áp lồng ngực nghe dán tiếp ống nghe - Nghe trực tiếp: khơng tiện khơng nghe vùng khó áp tai hố nách, hố địn, tư khơng thoải mái, phụ nữ - Nghe gián tiếp: dùng ống nghe Có nhiều loại Phần lớn làm chomột người nghe có hai càng, có loại có càng, cho hai người nghe Thầy thuốc nghe tất vùng đối xứng, khơng qn hố nách Chú ý nghe: + Tính chất tiếng thở hai hơ hấp + Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ… + Sự thay đổi tiếng sau ho nói b Kết quả: - Hơ hấp bình thường: động tác thở, hít vào, khơng qua quản, khí quản, phế quản gốc, tới phế quản nhỏ, phân phối vào phế nang Khơng khí ngồi theo trình tự ngược lại thở - Khơng khí qua khí quản phế quản lớn gây tiếng thở khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe thất rõ vùng quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức, khoảng liên bả cột sống Tiếng thở khí quản bắt nguồn từ môn, khoảng hẹp đường khơng khí - Khơng khí qua phế quản cuối, vùng có Reisessen, vào phế nang, tức qua vùng tương đối hẹp tới vùng rộng hơn, gây tiếng rì rào phế nang Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc tiếng gió thổi nhẹ qua cây, liên tục tồn hơ hấp Trên lâm sàng áp lực, khơng khí vào phế nang hít vào lớn khí thở nên ta nghe hít vào dài thở ra, thực ra, phân tích phế đồ, ta thấy thở dài hít vào 2-3 lần (Hình 23) - Hơ hấp bệnh lý: - Thay đổi cường độ: + Trừ trường hợp người gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cường độ thở lớn vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thương Hiện tượng kèm theo tăng rung gõ + Tiếng thở yếu mất, gặp trường hợp có ngăn trở hơ hấp, vật lạ, nước, màng phổi, viêm phổi, xơ phổi Kết hợp với thay đổi khác lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác (xem mục: hội chứng) - Thay đổi nhịp thở: sinh lý bệnh lý + Thay đổi tần số: thở nhanh, hồi hộp, hoạt động mạnh, viêm phổi đố, lao kê phổi, tràn dịch nhiều màng phổi (Hình 24) + Thở chậm, thở khơng đều: gặp trường hợp có rối loạn hành tuỷ hôn mê u rê huyết cao, đái tháo đường Ví dụ: + Nhịp thở Kussaul: người bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ lại tiếp tục (Hình 25) + Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp thở giảm dần cường độ, sau nghỉ nhiều Rồi lại tiếp tục Hình 26 Thay đồi tỷ lệ hít vào thở ra: thở dài hít vào: tượng a đảo ngược nhịp hô hấp, tượng gặp hen phế quản, giãn phế nang… Tiếng thở không liên tục, ngắt qng: thường xảy hít vào, nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm Viêm dính màng phổi gây co kéo phổi hô hấp Viêm phế quản, gây tắc khơng hồn tồn nhánh phế quản - Thay đổi âm độ: thường kèm với thay đổi âm sắc + âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp + âm độ cao: Gặp viêm phổi, nhu mô chưa đủ đông đặc để gây tiếng thổi Ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao, rì rào vào phế nang mạnh - Thay đổi âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp viêm phế quản tổn thương khác nhu mô phổi, viêm, lao… Trong nghe tiếng thở, ta phát tiếng bất thường thay đổi thể bệnh máy hô hấp: tiếng ran, tiếng cọ, tiếng thổi… Kết hợp với triệu chứng phối hợp khác thăm khám, tiếng góp vào hội chứng mà ta phân tích mục sau - Thay đổi tiếng ho tiếng nói: cường độ, âm độ, âm sắc tiếng ho tiếng nói thay đổi theo tổn thương đường hô hấp Tiếng ho tiếng nịi cịn giúp cho chẩn đốn phân biệt số bệnh lý phổi Khi khám tồn thân, có thễ sơ nhân xét thay đổi bệnh lý ảnh hưởng lên tiếng ho tiếng nói (xem mục: khám đường hơ hấp trên) Tiếng nói: người bệnh phải nói to, phát âm vang như: một,hai, ba, thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực Kết quả: + Tiếng vang phế quản: phản ánh tình trạng đơng đặc phổi Thường gặp hội chứng đông đặc, nghe khu trú vùng đông đặc + Tiếng ngực: nghe đếm rõ tiếng nói xuất phát từ ngực người bệnh Hay gặp hội chứng hang, hang to nông + Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ xuất phát từ ngực người bệnh Hay gặp hội chứng hang Nhưng tiếng ngực thầm gặp nhiều trường hợp khác: viêm phổi tràn khí màng phổi trường hợp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi Tiếng vị: tiếng nói vang lanh lảnh tiếng kim khí, tiếng nói vị Gặp tràn khí màng phổi hang to, nơng - Tiếng dê kêu: kèm tiếng thổi màng phổi, có âm độ cao, nghe rè rè giống tiếng dê kêu Gặp tràn dịch nhẹ màng phổi, đơi viêm phổi tỳ hố Người ta cho tiếng dê kêu tiếng khí quản: thay đổi âm sắc qua lớp dịch mỏng - Tiếng ho: tiếng ho có giá trị tương tự tiếng nói Người ta cịn lợi dụng tiếng ho để chẩn đoán phân biệt tiếng rên bọt tiếng cọ màng phổi sau ho, tiếng rên bọt đi, tiếng bịt ... bịt lại II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Là khám từ mũi tới khí quản Lần lượt khám, mũi, họng, quản Khơng thể bỏ qua khám được, nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý đường hơ hấp trên, khơng khám tồn... thấp có nước màng phổi làm khoảng KHÁM LÂM SÀNG 1.1 Nhìn: nhìn hình thái tồn lồng ngực, quan sát nhịp thở cần, đo vòng lồng ngực, ý kết hợp với quan sát toàn thân (xem phần thăm khám hô hấp lâm. .. định, người thầy thuốc nội khoa phải biến hướng định thủ thuật III- KHÁM LỒNG NGỰC Chiếm phần quan trọng thăm khám lâm sàng hô hấp Nhắc lại phân khu lồng ngực Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt