Bi 10 Rò bng quang - âm đạo Mục tiêu 1. Nói đợc 5 nguyên nhân gây rò bng quang - âm đạo. 2. Kể đợc các triệu chứng rò bng quang - âm đạo. 3. Trình by đợc phơng pháp điều trị rò bng quang - âm đạo. Rò tiết niệu l sự nối thông giữa đờng tiết niệu với một cơ quan lân cận, qua đó nớc tiểu có thể thoát ra ngoi. Thờng gặp nhất, đó l rò bng quang - âm đạo. 1. Nguyên nhân Có thể mắc phải hoặc bẩm sinh. Tuy nhiên, nguyên nhân mắc phải, chiếm tỷ lệ cao. Các nguyên nhân hay gặp l: Thnh âm đạo v bng quang bị rách trong phẫu thuật sản khoa, nh khi đẩy bng quang để mổ ngang đoạn dới lấy thai, nhất l trong trờng hợp có vết mổ cũ. Thnh bng quang bị hoại tử do đầu thai nhi chèn ép vo xơng mu, khi chuyển dạ kéo di v khó khăn. Forceps cao, bng quang cha thông tiểu. Vùng thnh bng quang bộc lộ bị rách hoặc bị xuyên thủng, khi mổ cắt tử cung. Bỏng do bức xạ khi điều trị ung th cổ tử cung. Loại rò ny thờng xảy ra sau khi điều trị nhiều năm. Có thể bẩm sinh: bng quang hay niệu quản phụ lạc chỗ, có thể đổ vo âm đạo. Bệnh cảnh ny thờng đợc phát hiện ra trong thời kỳ còn thơ ấu. 2. Bệnh học Nếu nguyên nhân do rách khi phẫu thuật, sẽ thấy ngay, vì nớc tiểu sẽ theo đờng rách chảy ra ngoi. Nếu nguyên nhân l hoại tử do chèn ép, vùng bị thơng sẽ bị hoại tử v nớc tiểu sẽ chảy ra sau đẻ khó vi ngy. 127 Các lỗ rò bng quang - âm đạo có xu hớng tự liền, nhờ tổ chức hạt phát triển, do xơ hóa v do co rút lại. Song một đôi khi tồn tại lâu, ảnh hởng đến hạnh phúc, sức khỏe của ngời bệnh. Các yếu tố cản trở sự liền sẹo đó l: nớc tiểu chảy ra liên tục, nhiễm khuẩn, hoặc tồn tại các yếu tố gây bệnh, nh ung th hoặc hoại tử do bức xạ chẳng hạn. 3. Triệu chứng và chẩn đoán lỗ rò Bất thờng về tiểu tiện + Chẩn đoán thờng dễ, sau một số yếu tố nguy cơ, ngời bệnh thấy nớc chảy ra ở cơ quan sinh dục ngoi, có mùi khai. + Trong một số trờng hợp, ngời bệnh vẫn có thể đi tiểu đợc v vẫn có nớc bất thờng chảy ra, lm bẩn ớt cơ quan sinh dục ngoi, khiến ngời bệnh phải đến khám. + Són tiểu cũng l một triệu chứng thờng gặp, có thể xuất hiện ngay sau khi bị chấn thơng, nhng thờng đái khó, đái ra máu nhiều ngy với các triệu chứng nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, trớc khi có dấu hiệu nớc tiểu thờng xuyên chảy ra ngoi âm hộ. Dịch âm đạo bất thờng Đau rát da vùng âm hộ v tầng sinh môn. Da vùng tầng sinh môn có thể bị bỏng, viêm đỏ, có thể bị loét. ấn vo rất đau. Khám bằng mỏ vịt: khi đặt mỏ vịt có thể lm cho ngời bệnh đau, quan sát thấy vùng thnh trớc âm đạo, hoặc ở cùng đồ trớc của âm đạo có một lỗ rò nớc tiểu đang chảy, bờ của lỗ rò có thể xơ chai, nếu bệnh để lâu. Kích thớc của lỗ rò có thể không thấy cho đến rộng 2cm. Có nhiều lỗ rò nhỏ có thể tự liền sau một thời gian (từ 3 - 5 tháng). Trờng hợp lỗ rò khó thấy, ta có thể tiến hnh thăm dò với việc bơm xanh methylen vo bng quang v quan sát chất mu chảy ra ở âm đạo. Có thể chụp phim với chất cản quang, để thấy đờng rò trong trờng hợp phức tạp. 128 1. Rò bàng quang - âm đạo: loại hay gặp nhất 2. Rò niệu đạo - bàng quang - âm đạo: són nớc tiểu do stress thờng xảy ra sau khi đóng lỗ rò 3. Rò niệu đạo - âm đạo: đây là loại lỗ rò duy nhất không gây ra hiện tợng són nớc tiểu 4. Rò quang quang - cổ tử cung - âm đạo: do rách tử cung khi đẻ 5. Rò tử cung - bàng quang - âm đạo: do rách đoạn dới và bàng quang. 6. Rò bàng quang - ruột: có thể xuất hiện do nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lớn hoặc do lao 7. Rò vòm âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung 8. Rò niệu quản - âm đạo: xảy ra sau khi niệu quản bị tổn thơng trong phẫu thuật cắt tử cung Hình 29: Vị trí các lỗ rò bàng quang - âm đạo 4. Chăm sóc và Điều trị Thờng rò bng quang - âm đạo l phải mổ. Đây l một phẫu thuật tạo hình đòi hỏi kỹ năng cao, nhng việc chăm sóc cũng không kém phần quan trọng. Nếu phát hiện ngay sau đẻ, có thể khâu ngay. Nếu phát hiện muộn, phải chờ 2 tháng cho bờ lỗ rò trở thnh sẹo v hết viêm nhiễm, rồi mới mổ (trên thực tế lâm sng thờng sau đẻ 4 - 6 tháng sẽ mổ). + Trớc mổ: cần điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn đờng tiết niệu. + Sau mổ: vai trò của ngời hộ sinh rất quan trọng, vì việc chăm sóc l quan trọng hng đầu. Phải giữ ống dẫn lu bng quang liên tục trong 10 - 14 ngy. Hng ngy phải bơm rửa bng quang bằng xanh methylen 2 lần, để ống dẫn lu không tắc, đồng thời để chống viêm bng quang. Mỗi lần rửa, bơm không quá 10ml, cho thoát hết, rồi mới bơm tiếp. 129 Tránh lm căng bng quang, vì sẽ ảnh hởng đến vết mổ đóng rò. Dùng kháng sinh phối hợp chống nhiễm khuẩn. 5. Dự phòng Theo dõi chuyển dạ, xử trí kịp thời, tránh chuyển dạ kéo di . Tiến hnh thủ thuật đúng chỉ định, đúng kỹ thuật. 6. Chăm sóc Tuỳ từng trờng hợp m có chỉ định chăm sóc v điều trị khác nhau. Nhìn chung nếu rò mới phát hiện ra có chỉ định vá rò luôn. Trờng hợp nếu không phát hiện sớm, thờng chăm sóc v phẫu thuật vá rò sau 2 tháng. Vì vậy trong quá trình chăm sóc chia 2 giai đoạn: giai đoạn trớc v sau phẫu thuật. Kết quả của cuộc vá rò ngoi vấn đề kỹ thuật thì chăm sóc có vai trò rất quan trọng bảo đảm sự thnh công của kỹ thuật ny. 6.1. Chăm sóc trớc phẫu thuật 6.1.1. Nhận định Ton trạng ngời bệnh Vị trí rò, trờng hợp khó khăn phải bơm xanh methylen Nguyên nhân rò Thời gian rò Tình trạng vết rò: đơn giản hay phức tạp; to hay nhỏ; có viêm nhiễm, loét kèm theo không? 6.1.2. Chẩn đoán chăm sóc - những vấn đề cần chăm sóc Tuỳ thời gian rò m có chỉ định khác nhau. + Nếu rò mới, có chỉ định đóng rò ngay. + Nếu phát hiện ra muộn, cần có kế hoạch chăm sóc tuỳ cụ thể từng ngời bệnh. Cụ thể l: Chăm sóc ton thân nh các phẫu thuật phụ khoa khác. Tinh thần lo lắng, mệt mỏi, luôn căng thẳng Chăm sóc tại chỗ: thờng ngời bệnh rò lâu có biểu hiện viêm loét tại chỗ do có nớc tiểu v ngời bệnh phải dùng băng vệ sinh kéo di 6.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc Chăm sóc tinh thần Chú ý chế độ dinh dỡng đủ chất để giúp liền lỗ rò nếu nhỏ Chế độ vệ sinh ton thân v đặc biệt l vệ sinh tại chỗ tránh viêm loét 130 6.1.4. Thực hiện kế hoạch Động viên gần gũi ngời bệnh, thông cảm v chia sẻ với họ. Đặc biệt l những trờng hợp rò do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật, bệnh nhân luôn có xu hớng cho rằng đó l lỗi của nhân viên y tế. ăn uống đủ về số lợng v chất lợng. Tăng cờng đạm nh thịt, cá, trứng, sữa. Rửa, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoi, thay băng vệ sinh nhiều lần trong ngy. Chú ý dùng băng vệ sinh mềm, sạch sẽ. 6.1.5. Nhận định kết quả Nếu trong quá trình chăm sóc, vết rò nhỏ có thể tự liền. Nếu lỗ rò lớn không liền, thể trạng tốt, tại chỗ không viêm nhiễm chỗ vá rò 6.2. Chăm sóc sau phẫu thuật 6.2.1. Nhận định Nhận định chung: nh một phẫu thuật phụ khoa Vấn đề quyết định cho sự thnh công của phẫu thuật l bng quang phải luôn xẹp. Vì vậy theo dõi ống thông niệu đạo l cần thiết (lợng nớc tiểu lu thông) 6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc v những vấn đề cần chăm sóc Nguy cơ do gây mê giống nh một phẫu thuật phụ khoa. Nguy cơ không thnh công do tắc ống thông niệu đạo hoặc do thiểu dỡng. Nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn ngợc dòng. T vấn cho bệnh nhân cách để bảo vệ kết quả điều trị của lần ny. 6.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Nh một phẫu thuật phụ khoa thông thờng: chú ý chế độ ăn uống v vận động. Vệ sinh ton thân v tại chỗ. Chăm sóc ống thông niệu đạo Chế độ thuốc theo y lệnh bác sĩ T vấn chăm sóc sau ra viện v cách bảo vệ nếu còn sinh đẻ lần sau. 6.2.4. Thực hiện kế hoạch Chăm sóc chung nh sau một phẫu thuật phụ khoa thông thờng. ăn đủ chất cho vết rò nhanh liền. Uống đủ nớc. Hớng dẫn bệnh nhân vận động thích hợp vì bệnh nhân có ống thông bng quang nên hạn chế vận động hơn các phẫu thuật khác. 131 Vệ sinh ton thân v tại chỗ Chăm sóc thông tiểu: lu ống thông bng quang liên tục 10-14 ngy. Hng ngy theo dõi số lợng, mu sắc nớc tiểu. Vệ sinh bơm rửa bng quang bằng xanh methylen. Mỗi lần 10 ml sau đó tháo sạch không để bng quang căng. Dùng kháng sinh ton thân chống nhiễm khuẩn. T vấn chăm sóc sau ra viện: nếu lần sau có thai phải đợc chăm sóc ở tuyến có cơ sở phẫu thuật, không để chuyển dạ kéo di, nếu cần phẫu thuật lấy thai để bảo vệ kết quả phẫu thuật lần trớc. 6.2.5. Nhận định Nếu ton trạng khá lên, bệnh nhân ăn uống bình thờng, nớc tiểu trong, số lợng bình thờng, không sốt l diễn biến tốt. Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, ống thông tiểu tắc không xử trí kịp thời, khi rút ống thông niệu đạo vẫn rò nớc tiểu diễn biến xấu. Cần phát hiện sớm các dấu hiệu bất thờng để có kế hoạch chăm sóc v điều trị kịp thời. Tự lợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1- 3 Câu 1. Kể 5 nguyên nhân gây rò bng quang - âm đạo Câu 2. Mô tả 3 biểu hiện bất thờng về tiểu tiện trong rò bng quang - âm đạo. Câu 3. Mô tả 4 việc phải lm trong chăm sóc sau mổ rò bng quang - âm đạo. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 4 - 10 Nội dung Đúng Sai Câu 4. Chuyển dạ kéo dài có nguy cơ cao gây rò bàng quang - âm đạo Câu 5. Sau đẻ sản phụ có biểu hiện són tiểu, cần kiểm tra xem có rò bàng quang âm đạo không Câu 6. Tất cả các lỗ rò bàng quang - âm đạo nhỏ sau đẻ có thể tự liền đợc. Câu 7. Tất cả các lỗ rò bàng quang - âm đạo đều phải mổ sau 2 tháng Câu 8. Trớc mổ đóng lỗ rò bàng quang - âm đạo bao giờ cũng phải điều trị khỏi nhiễm khuẩn đờng tiết niệu Câu 9. Mọi trờng hợp điều trị ung th bằng tia xạ đều có thể gây rò bàng quang - âm đạo Câu 10. Bơm xanh methylen vào bàng quang, vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị. 132 . thuật. 6. Chăm sóc Tuỳ từng trờng hợp m có chỉ định chăm sóc v điều trị khác nhau. Nhìn chung nếu rò mới phát hiện ra có chỉ định vá rò luôn. Trờng hợp nếu không phát hiện sớm, thờng chăm sóc v. 6.1.2. Chẩn đoán chăm sóc - những vấn đề cần chăm sóc Tuỳ thời gian rò m có chỉ định khác nhau. + Nếu rò mới, có chỉ định đóng rò ngay. + Nếu phát hiện ra muộn, cần có kế hoạch chăm sóc tuỳ cụ thể. hoạch chăm sóc Nh một phẫu thuật phụ khoa thông thờng: chú ý chế độ ăn uống v vận động. Vệ sinh ton thân v tại chỗ. Chăm sóc ống thông niệu đạo Chế độ thuốc theo y lệnh bác sĩ T vấn chăm