Sacôm xương ở trẻ em (Kỳ 4) 3.2.2. Điều trị hoá chất sau phẫu thuật Mục tiêu của điều trị hoá chất sau phẫu thuật nhằm giảm tái phát tại chỗ và hạn chế di căn xa. Ưu điểm của hoá chất sau phẫu thuật là làm giảm nguy cơ tích tụ dòng tế bào kháng thuốc tại u, tuy nhiên không làm giảm được tỷ lệ phải cắt cụt, tháo khớp trên bệnh nhân. Cơ sở chọn lựa phác đồ dựa trên mức độ đáp ứng của mô u khi dùng đơn hoá chất. Thường sử dụng một số thuốc đạt được tỷ lệ đáp ứng > 20% như Adriamycin, Cisplatin, Methotrexat liều cao, Ifosfamide. Tuy nhiên Methotrexat liều cao trong điều trị hoá chất hỗ trợ bệnh sacôm xương chưa được áp dụng một cách phổ biến. Nhóm nghiên cứu sacôm xương châu Âu, đã nghiên cứu so sánh phác đồ điều trị hoá chất bằng Doxorubicin, Cisplatin và Doxorubicin, Cisplatin kết hợp Methotrexat liều cao trước, sau phẫu thuật. Kết quả nhóm được điều trị 2 thuốc không có Methotrexat liều cao có kết quả sống thêm không bệnh cao hơn nhóm được điều trị 3 thuốc. Vấn đề đặt ra trong nghiên cứu này vai trò hoá trị liệu bằng Methotrexat liều cao cần có những nghiên cứu chuyên sâu hơn. 3.2.3. Một số phác đồ điều trị hoá chất sacôm xương Phác đồ EOI (European Osteosarcoma Intergroup) Doxorubicin 25mg/m2/ngày truyền TM ngày 1,2,3 Cisplatin 100 mg/m2/ngày 1 truyền TM ngày 1 Manitol 20% lợi niệu sau Cisplatin, chu kỳ 21 ngày, điều trị 6 chu kỳ Có thể dùng 3 chu kỳ, phẫu thuật vào ngày 63, sau phẫu thuật 2 tuần điều trị tiếp 3 chu kỳ sau mổ. Nếu chỉ định điều trị hoá chất hỗ trợ sau mổ bắt đầu điều trị sau phẫu thuật 2 tuần, 6 chu kỳ. Phác đồ COSS-86/96 Doxorubicin 90m/m2/ngày truyền TM ngày1,2 tuần thứ 1,11,20,29 (tổng liều tích luỹ 360 mg/m2) Methotrexat 12000mg/m2/ngày (max 20000mg) truyền TM ngày 1 vào tuần thứ 3,4,13,14,18,19,22,23,27,28. Folinic axit 15mg uống 6h một lần trong 24 h từ lúc bắt đầu truyền Methotrexat. Ifosfamid 3000 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1,2 vào tuần thứ 5,8,15,18,24. Mesna bảo vệ tiết niệu Cisplatin 120mg/m2 truyền TM ngày 3,4,5 vào tuần thứ 5,8,15,18,24. Phẫu thuật vào tuần thứ 10. Phác đồ IE Ifosfamid 3000 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1 đến ngày 4 Mesna bảo vệ tiết niệu Etoposide 75 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1 đến ngày 4 chu kỳ 3-4 tuần, dùng 2 chu kỳ. Phác đồ INCTR(Nhóm hợp tác nghiên cứu sacôm xương) Cisplatin 60 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1,2 vào tuần 0,6,14,22 Doxorubicin 35 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1,2 vào tuần 0,6,14,22. Ifosfamid 2000 mg/m2/ngày truyền TM ngày 1 đến ngày 5 vào tuần thứ 3,9,19,25. Mesna bảo vệ tiết niệu. Phẫu thuật vào tuần 12. 3.3. Điều trị tia xạ Trước đây tia xạ được sử dụng để điều trị triệt căn hoặc mục đích tạm thời chủ yếu là giảm đau. Điều trị tia xạ triệt để: Chỉ định cho những khối u xương sọ, cột sống hay xương chậu, một vài trường hợp khối u chi trên những bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Điều trị ngay sau khi sinh thiết xương có kết quả, bằng các trường chiếu liên quan tới toàn bộ xương bị u. Điều trị tia photon liều liều 60 Gy. Tuy nhiên tia xạ liều cao có thể gây những di chứng cơ năng trầm trọng cho nên hiện nay ít áp dụng để điều trị triệt để sacôm xương. Điều trị tia xạ triệu chứng với mục đích giảm đau, giảm nề tại vị trí u ban đầu. 3.4. Phương pháp điều trị kháng thể đơn dòng Trong những bệnh nhân sacôm xương có sự biểu hiện quá mức HER2 điều trị hóa chất thường có kết quả thấp. Kháng thể đơn dòng Herceptin đã bắt đầu được nghiên cứu áp dụng trên những bệnh nhân sacôm xương di căn. 4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Típ mô bệnh học ví dụ sacôm xương thể giãn mạch có tiên lượng rất xấu, sacôm xương cận vỏ biệt hoá cao có tiên lượng tốt. Vị trí ban đầu của khối u cũng là một yếu tố quan trọng, khối u nguyên phát ở cột sống có tiên lượng xấu, ở vị trí xương ống chân có tiên lượng tốt nhất. Kích thước khối u ban đầu: dưới 5 cm có tiên lượng tốt, trên 15 cm có tiên lượng xấu. Tuổi dưới 10 có tiên lượng xấu, trên 20 có tiên lượng tốt hơn. Hàm lương phosphatase kiềm và LDH huyết thanh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là với những bệnh nhân điều trị hoá chất hỗ trợ. Có tổn thương dị hợp tử của gen RB thường tiên lượng xấu, bệnh nhân dễ có di căn. Biểu hiện quá mức HER2 trên bệnh nhân sacôm xương thường có kết quả điều trị kém. Đáp ứng với hoá chất trước mổ, tỷ lệ đáp ứng của mô u ở độ III và độ IV có tiên lượng tốt hơn ở độ I và độ II. Sự kháng thuốc hoá chất có liên quan đến sự biểu hiện gen kháng đa thuốc (MDR1) mã hoá glycoprotein biểu lộ quá mức p-glycoprotein thường được gặp với kết quả không thuận lợi ở những bệnh nhân sacôm xương được điều trị đa hoá chất. . Sacôm xương ở trẻ em (Kỳ 4) 3.2.2. Điều trị hoá chất sau phẫu thuật Mục tiêu của điều trị hoá chất sau phẫu. ví dụ sacôm xương thể giãn mạch có tiên lượng rất xấu, sacôm xương cận vỏ biệt hoá cao có tiên lượng tốt. Vị trí ban đầu của khối u cũng là một yếu tố quan trọng, khối u nguyên phát ở cột. bệnh nhân sacôm xương có sự biểu hiện quá mức HER2 điều trị hóa chất thường có kết quả thấp. Kháng thể đơn dòng Herceptin đã bắt đầu được nghiên cứu áp dụng trên những bệnh nhân sacôm xương di