SACÔM EWING Ở TRẺ EM (Kỳ 3) TS Nguyễn Đại Bình 3.2. Điều trị phẫu thuật Nguyên tắc phẫu thuật : Sacôm Ewing nhạy cảm tốt với tia xạ, nhưng tỷ lệ tái phát cao sau tia xạ đơn thuần. Phẫu thuật đơn thuần hay phẫu thuật phối hợp với tia xạ khống chế tại chỗ tốt hơn nhiều so với tia xạ đơn thuần. Khác với sacôm xương, phẫu thuật trong sacôm Ewing không cần tàn phá rộng, tỷ lệ tàn phế tương đối thấp. Phạm vi của phẫu thuật : Phạm vi của phẫu thuật tương đối hạn chế, hợp lý, làm sao đáp ứng với hai mục tiêu cụ thể và kế tiếp nhau sau: Lấy bỏ tối đa khối u nguyên phát, không phá huỷ nhiều chức năng của xương và cơ bám xương. Tái tạo lại xương, bảo tồn chức năng nâng đỡ của xương và chức năng vận động của cơ bám xương. Nguyên tắc bảo tồn chi: Phẫu thuật bảo tồn đối với sacôm Ewing có một phần tương tự như phẫu thuật bảo tồn trong sacôm xương nhưng có 3 điểm khác biệt lớn. Thứ nhất, sacôm Ewing nhạy cảm tia xạ còn sacôm xương không nhạy cảm. Thứ hai, tuổi thường gặp của sacôm Ewing trẻ hơn sacôm xương. Thứ ba, sacôm Ewing khu trú ở thân xương còn sacôm xương khu trú ở đầu xương. Chống chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi: Có ba yếu tố: Sacôm xâm lấn thần kinh chủ yếu của chi, không thể tái tạo được xương vì bệnh nhân quá trẻ, u ở đầu xa cẳng chân và bàn chân (nếu cắt cụt dưới đầu gối thì chức năng chi giả còn tốt hơn phẫu thuật bảo tồn chi). Phẫu thuật theo vị trí giải phẫu: - Sacôm Ewing cột sống: Phẫu thuật cắt u tại cột sống không thể có diện cắt cách xa u 3 cm. Bởi vậy, nên lấy tối đa khối u. Hơn nữa, sau khi lấy bỏ u cần phải ghép xương. Cả hai yếu tố này cho thấy sự hạn chế của phẫu thuật đối với sacôm Ewing tại cột sống. Vị trí này tia xạ có tác dụng vượt trội so với phẫu thuật. - Sacôm Ewing xương chậu: Xương chậu được chia làm 3 vùng. Vùng I là cánh chậu, vùng II là ổ chảo khớp háng, vùng III là ngành ngồi háng, u ngồi, ngành ngồi mu và xương mu. Nếu u ở vùng I hoặc vùng III thì sử dụng phẫu thuật tốt, cắt u mà không cần tái tạo xương. U ở vùng ổ chảo khớp háng thì sau khi cắt u phải tạo lại xương và gắn một cái néo tự do để néo đầu xương đùi vào, bảo đảm chức năng nâng đỡ và vận động hạn chế của chi dưới. Phẫu thuật cắt từng phần xương chậu tương đôí khó nhưng trong điều trị sacôm Ewing nên làm vì phẫu thuật đơn thuần hay có tia xạ phối hợp đều cho kết quả tốt hơn tia xạ đơn thuần. - Sacôm Ewing đầu trên xương đùi: Có thể thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đầu trên xương đùi đối với sacôm Ewing ở đầu trên xương đùi, vùng đầu xương, cổ xương, mấu chuyển lớn. Việc tái tạo xương có thể thực hiện bằng ghép xương đồng loại, thay chỏm đặc biệt. Chức năng vận động sẽ được cải thiện nhờ cơ chế dạng của khớp háng. - Sacôm Ewing đầu dưới xương đùi: Đầu dưới xương đùi đối với trẻ lớn, dậy thì hoặc thanh niên thì sacôm Ewing ở đầu dưới xương đùi có thể được cắt bỏ đoạn xương. Tái tạo lại bằng lắp prothese khớp gối. Chức năng của khớp gối mới khá tốt mà nguy cơ tái phát thấp. - Đầu trên xương chày : Đối với trẻ lớn, dậy thì hoặc thanh niên thì sacôm Ewing ở đầu trên xương chày có thể được cắt bỏ đoạn xương. Tái tạo lại bằng lắp prothese khớp gối. Chức năng của khớp gối mới khá tốt nhờ cơ chế của cơ tứ đầu đùi mà nguy cơ tái phát thấp. Trong phẫu thuật, tạo hình cơ dép là giải pháp tốt để tăng cường cơ che phủ khuyết hỗng vùng đầu gối. - Đầu dưới xương chày và bàn chân: Sacôm Ewing ở vùng này nên chỉ định cắt cụt vì chức năng đi lại của chân giả dưới khớp gối khá tốt, thường tốt hơn so với sau phẫu thuật bảo tồn chi. Tuy nhiên, bệnh nhân và bố mẹ họ thường muốn phẫu thuật bảo tồn. Vì vậy, cần phải giải thích và tư vấn đầy đủ để chọn giải pháp hợp lý. - Đầu trên xương cánh tay: Sacôm Ewing ở đầu trên xương cánh tay có thể được cắt bỏ đoạn xương. Tái tạo lại bằng lắp chỏm prothese khớp vai, thậm chí chỉ cần treo mỏm cắt xương vào bờ xương bả vai và xương đòn. Chức năng của khớp vai mới khá tốt mà nguy cơ tái phát thấp. Trong phẫu thuật, có thể tạo hình cơ ngực lớn hoặc cơ lưng rộng là giải pháp tốt để tăng cường cơ che phủ khuyết hỗng vùng đầu trên cánh tay. - Đầu dưới xương cánh tay: Sacôm Ewing ở đầu dưới xương cánh tay có thể được cắt bỏ đoạn xương. Tái tạo lại bằng lắp chỏm prothese khớp khuỷu, chức năng gấp, duỗi của cẳng tay khá tốt mà nguy cơ tái phát thấp. Tuy nhiên cần cân nhắc đối với trẻ nhỏ vì mất khả năng dài xương. - Xương bả vai: Sacôm Ewing ở thân xương bả vai có thể áp dụng phẫu thuật cắt bỏ thân xương, bảo tồn ổ chảo khớp vai, chức năng vận động hoàn toàn tốt. Trường hợp vị trí u gần ổ chảo thì bắt buộc phải cắt phần xương có ổ chảo hoặc cắt bỏ cả xương bả vai, đầu trên xương cánh tay được treo vào xương đòn, chức năng cánh tay sẽ tốt. - Xương mác, xương sườn và xương đòn: Sacôm Ewing ở các loại xương này được chỉ định cắt đoạn xương mà không cần tái tạo xương, ít ảnh hưởng đến chức năng nâng đỡ và vận động. . thường gặp của sacôm Ewing trẻ hơn sacôm xương. Thứ ba, sacôm Ewing khu trú ở thân xương còn sacôm xương khu trú ở đầu xương. Chống chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi: Có ba yếu tố: Sacôm xâm lấn. SACÔM EWING Ở TRẺ EM (Kỳ 3) TS Nguyễn Đại Bình 3.2. Điều trị phẫu thuật Nguyên tắc phẫu thuật : Sacôm Ewing nhạy cảm tốt với tia xạ, nhưng tỷ lệ. thuật bảo tồn đối với sacôm Ewing có một phần tương tự như phẫu thuật bảo tồn trong sacôm xương nhưng có 3 điểm khác biệt lớn. Thứ nhất, sacôm Ewing nhạy cảm tia xạ còn sacôm xương không nhạy