Suy tim (Heart failurê) Những vấn đề chung + Suy tim hậu cuối bệnh tim mạch số bệnh khác Mỹ có khoảng triệu ngời bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 ngời mắc suy tim; ngời bị suy tim độ năm tử vong từ 30-50% Suy tim đà gây giảm khả lao động xà hội Chi phí để điều trị suy tim nớc Âu-Mỹ chiếm 1-1,5% (10 tỷ đô la Mü) tỉng sè tiỊn chi cho y tÕ hàng năm nớc ta cha có số liệu thống kê suy tim, nhng khoa Tim M¹ch, suy tim chiÕm tíi 60% tỉng sè thu dung 1.1 Khái niệm suy tim: Tim đợc ví nh bơm có hai chức năng: hút đẩy Khi tim không hút đợc đủ máu tim và/hoặc không đẩy đợc đủ máu để đảm bảo hoạt động bình thờng thể gọi suy tim 1.2 Phân loại suy tim: có nhiều cách phân loại suy tim: + Dựa vào diễn biến lâm sàng, ng−êi ta chia ra: - Suy tim cÊp tÝnh: suy tim xảy sau bệnh cấp tính nh: nhồi máu tim cấp, viêm tim cấp, tràn dịch màng tim cấp, vết thơng tim, máu xuÊt huyÕt cÊp, sèc - Suy tim m¹n tÝnh (còn gọi suy tim ứ trệ): suy tim xảy sau bệnh mạn tính ví dụ nh: bệnh van lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim-phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn ống thông động mạch ), bệnh tim tiên phát + Dựa vào cung lợng tim, ngời ta chia ra: - Suy tim tăng cung lợng suy tim nhng có cung lợng tim cao so với cung lợng tim bình thờng; gặp bệnh nh: thiếu máu, thông động mạch-tĩnh mạch, cờng chức tuyến giáp, thiếu vitamin B1 (beriberi), đa u tủy xơng - Suy tim giảm cung lợng suy tim nhng có cung lợng tim giảm thấp so với bình thờng; ví dụ: hẹp khít lỗ van lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh khối u tim + Dựa vào giải phẫu, ngời ta chia ra: - Suy tim phải suy chức nhĩ phải thất phải, nhng chủ yếu suy chức thất phải; ví dụ gặp bệnh nh: bệnh tim-phổi mạn tính, tim bẩm sinh có luồng máu qua lỗ thông từ 50 trái sang phải, bệnh Ebstein, nhồi máu tim thất phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, hẹp lỗ van ba - Suy tim trái suy chức nhĩ trái thất trái, nhng chủ yếu suy chức thất trái; ví dụ gặp bệnh nh: hở van lá, hở và/hoặc hẹp van động mạch chủ, nhồi máu tim thất trái, thiếu máu tim cục bộ, tăng huyết áp động mạch, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh - Suy tim hai phía (suy tim toàn bộ) đồng thời suy chức thất phải suy chức thất trái Ví dụ gặp bệnh nh: viêm tim, bệnh van tim kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van động mạch phổi, vừa bị sa van hai ), bệnh gây suy tim phải trớc sau gây suy tim trái ngợc lại + Dựa vào chức năng, ngời ta chia ra: - Suy chức tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failurê) suy giảm khả tống máu từ tim động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi) Có nhiều thông số đợc xác định phơng pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng lâm sàng, điện tim, X-quang) để xác định suy chức tâm thu thất; ví dụ nh: tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lợng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ biến đổi áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt) Theo định nghĩa WHO, suy chức tâm thu thất trái phân số tống máu (EF%) giảm 40% - Suy chức tâm thu gặp bệnh nh: tăng huyết áp, bệnh tim, bệnh van tim, bệnh tim bÈm sinh, bƯnh mµng ngoµi tim, thc, nhiƠm độc (rợu, cocain), rối loạn nội tiết - Suy chức tâm trơng (suy tim tâm trơng: diastolic heart failurê) suy giảm khả giÃn tim để kéo máu từ tĩnh mạch tim Suy tim tâm trơng có biểu lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhng muốn xác định đợc phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van dòng tĩnh mạch phổi Bảng rối loạn chức tâm trơng E/A Thêi gian gi¶m tèc sãng E (ms) IVRT (thêi gian gi·n ®ång thĨ tÝch ms) S/D VËn tèc sãng A (cm/s) - B×nh th−êng 2,1 180 76 1,0 19 - Tuæi > 50 1,0 210 90 1,7 23 < 1,0 >220 > 100 > 1,0 < 35 1,0-2,0 150-220 60-100 < 1,0 > 35 >2 < 150 60 < 1,0 > 35 Chức tâm trơng - Giảm khả giÃn - Giả bình thờng - Hạn chế Trong đó; 51 E/A: tỷ số vận tốc dòng chảy qua van thời kỳ đầy máu nhanh (E) vận tốc dòng chảy qua van thời kỳ nhÜ thu (A) Thêi gian gi¶m tèc sãng E tÝnh ms: khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho ®Õn kÕt thóc sãng E ®èi víi ®−êng đẳng âm IVRT (thời gian giÃn đồng thể tích) đợc tính từ đóng van động mạch chủ đến thời điểm bắt đầu mở van Tỷ số S/D: vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm trơng) dòng tĩnh mạch phổi đo đợc phơng pháp Doppler Vận tốc sóng A: vận tốc dòng tĩnh mạch phổi đợc đo phơng pháp Doppler thời kỳ nhĩ thu - Suy đồng thời chức tâm thu tâm trơng + Dựa vào tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch giảm lợng máu hệ động mạch, ngời ta chia ra: - Suy tim phÝa tr−íc - Suy tim phía sau Phơng pháp phân loại dùng 1.3 Phân độ suy tim: Sau phân loại, lâm sàng phải tiến hành phân độ suy tim để lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp - Đối với suy tim cấp tính nhồi máu tim cấp tính, ngời ta sử dụng bảng phân loại Killip: Độ 1: triệu chứng ứ huyết phổi tĩnh mạch Độ 2: suy tim, rên nổ phổi, nhịp ngựa phi, gan to Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phï phỉi cÊp §é 4: cã sèc tim (HATT < 80mmHg, n−íc tiĨu < 20ml/h) - §èi víi suy tim mạn tính, ngời ta dựa vào bảng phân độ suy tim cđa NYHA (NewYork heart assosiation) §é 1: bƯnh nhân triệu chứng hoạt động gắng sức Độ 2: giảm khả gắng sức, gắng sức xuất mệt mỏi, khó thở đau ngực Độ 3: giảm khả hoạt động nhẹ Độ 4: khả lao động, nghỉ ngơi xuất triệu chứng đe doạ sống (khó thở nặng, hen tim, phï phỉi cÊp, ngÊt lÞm ) 52 - ngời lớn trẻ em bị suy tim phải, ngời ta chia độ nh sau: Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải gắng sức nhẹ nhịp tim nhanh khó thở Độ 2: gan to dới bờ sờn 2-3cm đờng đòn phải Độ 3: gan to dới bờ sờn 3-5cm đờng đòn phải, tĩnh mạch cảnh căng phồng Độ 4: gan to kèm theo phù mặt, chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chớng Suy tim phải 2.1 Nguyên nhân gây suy tim phải: - Hẹp lỗ van lá, hẹp và/hoặc hở van - Hẹp lỗ van động mạch phổi - Thông liên nhĩ - Thông liên thất - Ebstein Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh Tắc động mạch phổi Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD) - Nhồi máu tim thất phải - Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ) - Những nguyên nhân khác 2.2 Bệnh sinh: - Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả tống máu thất phải, gây phì đại, giÃn thất phải dẫn đến suy tim phải - Tăng thể tích máu thất phải (tăng gánh thể tích) giai đoạn bù, giÃn thất phải co lại mạnh nhiêu (theo luật Starling); giai đoạn sau (giai đoạn bù), thất phải giÃn, phì đại nhng không tăng sức co tơng ứng - Khi tim phải giảm khả kéo máu tim gây ứ trệ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây triệu chứng nh−: tÜnh m¹ch cỉ nỉi, gan to, phï, cỉ ch−íng; tràn dịch màng tim, màng phổi Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi Khi suy tim phải lâu ngày ảnh hởng đến huyết động tim trái, gây suy tim trái, từ bệnh chun thµnh suy tim toµn bé 53 2.3 BiĨu hiƯn lâm sàng, cận lâm sàng suy tim phải: - TriƯu chøng chøc phËn cđa suy tim ph¶i phơ thc vào nguyên nhân gây suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực, Biểu điển hình suy tim phải triệu chứng bệnh gây suy tim phải kết hợp với triệu chứng thực thể triệu chứng cận lâm sàng suy tim phải - Tĩnh mạch cổ căng phồng, ®Ëp nÈy - Gan to (gan-tim) víi tÝnh chÊt: sê mỊm, bê tï; Ên vµo gan ë thở vào thấy tĩnh mạch cảnh phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dơng tính), có sờ thấy gan đập nảy, nghe thấy tiếng thổi tâm thu suy tim phải lâu ngày, gan bị xơ (xơ gan-tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hội chứng kinh điển xơ gan là: Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa >11mmHg) gây lách to, cổ chớng Suy giảm chức gan - Phù ngoại vi: tính chất chung phù nguyên nhân khác (phù bệnh thân, phù xơ gan ), phï suy tim ph¶i xt hiƯn sím ë bàn chân, sau đến cẳng chân, đến phù khu vực khác Phù kèm theo tím đầu chi, tăng lên chiều, sáng ngủ dậy phù có giảm hơn, nhng đến giai đoạn sau có suy tim phải nặng phù to toàn thân cố định không thay đổi Phù kèm theo đái ít, ăn mặn phù tăng lên, uống thuốc lợi tiểu đái nhiều phù giảm đi, nhng suy tim phải không giảm phù lại tái phát nhanh chóng nặng dần - Tràn dịch màng phổi: bên hai bên mức độ khác Tràn dịch màng phổi suy tim phải, chất dịch dịch thấm, làm cho triệu chứng khó thở tăng lên - Tràn dịch khoang màng tim mức độ nhẹ trung bình, chất dịch thấm, dịch khoang màng tim làm hạn chế khả giÃn tim, thất phải nhĩ phải, điều làm cho suy tim phải nặng - Cổ chớng: mức ®é cỉ ch−íng phơ thc vµo møc ®é suy tim phải, lúc đầu có dịch túi Douglar; vỊ sau cỉ ch−íng tù do, toµn ỉ bơng chứa dịch, bụng căng to, rốn lồi, gây khó thở, bệnh nhân phải ngồi suốt ngày đêm; dùng thuốc lợi tiểu mạnh liều cao (lasix) đáp ứng, có chọc dịch cổ chớng dịch tái lập nhanh - L¸ch to: xt hiƯn sau gan to, sau phï cổ chớng, lách to báo hiệu xơ gan-tim, lúc đầu sờ thấy lách mềm, sau to tới dới rốn - Môi đầu chi tím tái thiếu oxy ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch Một số bệnh gây suy tim phải nh: tứ chứng Fallot, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây triệu chứng ngón tay ngón chân dùi trống - Kết mạc mắt vàng tăng bilirubin máu; nặng có vàng da 54 - Nhìn vùng tim thấy tim đập mạnh mũi ức (do thất phải to) gọi dấu hiệu Harger, mỏm tim lên cao - Nghe tim: triệu chứng bệnh gây suy tim phải, thấy triệu chứng suy tim phải: Tiếng thổi tâm thu mũi ức, có đặc điểm hít sâu nín thở cờng độ tiếng thổi tăng lên (gọi nghiệm pháp Rivero-Carvalho dơng tính) Cũng mũi ức thấy nhịp ngựa phi thất phải (tiếng T3) - Tăng áp lực tĩnh mạch trung ơng 7cmH20 - Chụp X quang tim-phổi thẳng nghiêng phải: cung nhĩ phải thất phải giÃn to - Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải thất phải - Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giÃn (tăng kích thớc) nhĩ phải thất phải, suy chức tâm thu tâm trơng thất phải Nếu có hẹp lỗ van động mạch phổi áp lực động mạch phổi giảm; tâm-phế mạn tính áp lực động mạch phổi tăng 32 mmHg; có nhồi máu tim thất phải có vùng tim thất phải bị rối loạn vận động - Xét nghiệm máu: Giảm prothrombin Tăng bilirubin Tăng SGOT, SGPT Giảm phosphataza kiềm Giảm albumin protein máu Tăng hồng cầu hemoglobulin Tăng hematocrit Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức thân: urê creatinin tăng - Xét nghiệm nớc tiểu: Giảm số lợng nớc tiểu ngày Protein niệu > 30mg/dl Những biểu lâm sàng cận lâm sàng diễn cấp tính (nếu suy tim phải cấp) từ từ kéo dài (nếu suy tim phải mạn tính) 2.4 Chẩn đoán: Những biểu lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải: - Tìm đợc nguyên nhân gây suy tim phải - Khó thở, đau ngực, mệt mỏi - Tĩnh mạch cảnh phồng, đập nảy - Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dơng tính giai đoạn đầu) 55 - Lạch to (giai đoạn sau) - Phù ngoại vi - Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chớng - Môi đầu chi tím tái, có ngón tayvà ngón chân dùi trống - Vàng kết mạc mắt, vàng da - Tim đập mạnh mũi ức, tiếng thổi tâm thu nhịp ngựa phi nghe đợc vùng mũi ức - Tăng áp lực tĩnh mạch trung ơng > 7cmH20 - X quang điện tim đồ: phì đại, giÃn nhĩ phải thất phải - Siêu âm Doppler tim: dày, giÃn giảm chức thất phải - Xét nghiệm máu, niệu: biểu suy chức gan suy chức thân - Ngoài có biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh gây suy tim phải 56 Suy tim trái 3.1 Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây suy tim trái, có nguyên nhân cấp tính (nhồi máu tim cấp tính) gây suy tim trái cấp tính, có nguyên nhân gây suy tim trái mạn tính Trong lâm sàng thờng gặp nguyên nhân sau đây: Hở và/hoặc hẹp lỗ van thấp tim Sa van lá, đứt trụ dây chằng van Hở van động mạch chủ Hẹp lỗ van động mạch chủ Tăng huyết áp động mạch Thiếu máu tim cục (nhồi máu tim) Bệnh tim tiên phát Phình bóc tách, vỡ túi phình Valsalva Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh Tồn ống thông động mạch Thiểu sản buồng thất trái dị dạng động mạch vành 3.2 Bệnh sinh suy tim trái: - Cũng giống nh suy tim phải, tăng gánh thể tích, áp lực, hai, từ dẫn đến rối loạn nặng nề chuyển hoá, cấu trúc tái cấu trúc thất trái làm giảm khả co bóp tim - Hậu suy tim trái nặng nhiều so với suy tim phải gây thiếu máu quan nh: Thiếu máu nÃo gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử Thiếu máu động mạch vành tim Thiếu máu thân Thiếu máu quan khác Gây hậu rối loạn nhiều chức khác nh: nội tiết, chuyển hoá 3.3 Biểu lâm sàng cận lâm sàng suy tim trái: - Khó thở: triệu chứng chức phận biểu sớm đặc trng suy tim trái Có nhiều mức độ khó thở khác phụ thuộc vào mức độ suy tim trái: Khó thở gắng sức Khó thở làm việc nhẹ Khó thở thờng xuyên liên tục nghỉ ngơi, không nằm đợc phải ngồi dậy để thở Cơn khó thở kịch phát ban đêm Khó thở mức độ nặng kèm theo suy hô hấp: hen tim, phï phæi cÊp - Ho khan, cã ho đờm kèm tia máu bọt hồng 57 - Đau ngực, kèm theo hồi hộp đánh trống ngực - Ngất, lịm, có ngừng tim ngắn (Adams-Stoke) - Nhìn: mỏm tim xuống dới - Nghe mỏm tim: nhịp tim nhanh (đều không đều), tiếng thổi tâm thu cờng độ khác nhau, nhịp ngựa phi tim trái - Huyết áp tâm thu thấp ( 90mmHg) - Nghe phổi đặc biệt bên phổi có nhiều rên nổ, hen tim phù phổi cấp có rên rít, rên ngáy - X quang tim-phổi: có hình ảnh phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu, cung dới trái giÃn to, nhĩ trái giÃn to (chèn đẩy thực quản) - Điện tim đồ: phì đại nhĩ trái thất trái Nhịp tim nhanh - Siêu âm tim: dày vách liên thất, dày thành sau thất trái, tăng kích thớc nhĩ trái thất trái, tăng khối lợng thất trái tăng số khối lợng thất trái, suy chức tâm thu (EF% 16cmH20) Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dơng tính - Tiêu chuẩn phụ: Phù ngoại vi Ho đêm Khó thở hoạt động thể lực Gan to Tràn dịch màng phổi Giảm dung tích sống 30% so với bình thờng Nhịp tim nhanh (> 120ck/phút) - Có thể xếp vào tiêu chuẩn hay tiêu chuẩn phụ: Giảm cân nặng 1,5kg sau ngày điều trị suy tim Phơng vận dụng tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim: phải có tiªu chuÈn trë lªn (Ýt nhÊt tiªu chuÈn chÝnh tiêu chuẩn phụ) Điều trị suy tim 5.1 Nguyên tắc điều trị: - Dùng biện pháp không dùng thuốc nh: Ăn nhạt ( 2g muối/ngày), uống nớc 1-1,5 lít/ngày Không hoạt động gắng sức Nếu nữ: sinh đẻ có kế hoạch Loại trừ yếu tố nguy khác - Điều trị nguyên nhân gây suy tim: Ví dụ: nong thay van, phẫu thuật đóng lỗ thông, cắt bá mµng ngoµi tim (héi chøng Pick) 59 - Dùng loại hay phối hợp thuốc để điều trị suy tim (cờng tim, lợi tiểu, giÃn mạch) - Lọc máu - Ghép tim (hoặc ghép đồng tim-phổi) 5.2 Thuốc cờng tim: Thuốc cờng tim để điều trị suy tim đợc chia làm loại: Thuốc cờng tim thc nhãm digitalis Thc c−êng tim kh«ng phơ thuéc nhãm digitalis 5.2.1 Thuèc c−êng tim thuèc nhãm digitalis: có nhiều loại thuốc khác (digital lanatatrắng; digital purpurue-đỏ) nhng thực tế lâm sàng thờng dùng ouabain digoxin - Cách dùng số loại thuốc nhóm digitalis: Liều công Loại thuốc Uống Tiêm tĩnh mạch Liều trì Ouabain O 0,25-0,5mg 0,25-0,5mg Digoxin 0,25-1mg 0,25-1mg 0,25mg Digitoxin 0,7-1,2mg 0,75-1mg 0,25mg Digitalis 0,8-1,2mg 1mg 0,1mg + Cơ chế tác dụng thuốc cờng tim nhóm digitalis kết hợp với men chuyển Na+, K+ATPase màng tế bào tim, làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp tim + Chỉ định thuốc cờng tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ + Chống định: Nhịp tim chậm 50ck/phút Blốc tim, rối loạn dẫn truyền Đang dùng thuốc có canxi Nhậy cảm với thuốc digitalis có nhiễm độc digitalis + Phơng pháp sử dụng: - Đối với suy tim nặng cấp tÝnh (vÝ dơ nh−: hen tim, phï phỉi cÊp ) có định dùng ouabain digoxin tiêm tĩnh mạch với thuốc khác - Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis đợc chia giai đoạn: Giai đoạn đầu đa nhịp tim bình thờng (50-100ck/phút); sau chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để trì nhịp tim bình thờng 7-15 ngày - Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cờng tim liên tục, kéo dài, nhng phải dự phòng nhiễm độc thuốc Ví dụ: Digoxin 1/4mg ì 1v/ngày, uống cách ngày 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhng nghỉ thuốc vào thứ chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy nhiễm độc thuốc) Digoxin thuốc độc bảng A nên phải ý liều lợng phụ thuộc vào mức lọc cầu thân 60 - Trong dùng thuốc digitalis luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc nh: Nhịp tim chậm, loạn nhịp Nôn, buồn nôn, lỏng Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh Suy tim không giảm mà nặng thêm Loạn thần Nếu định lợng đợc nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml Khi đà có nhiễm độc digitalis phải có biện pháp cấp cứu điều trị, không suy tim lại nặng lên tử vong - Phơng pháp cấp cứu nhiễm độc đợc tóm tắt nh sau: Ngừng thuốc nhóm digitalis Điều trị loạn nhịp tim: có hạ kali máu cho kaliclorua 15% ì 1-2 ống tiêm tĩnh mạch; uống viên kaliclorit 600mg ì 1-2v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch uống 46v/ngày) định lợng điện giải đồ có nồng độ K+ máu mức bình thờng Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau trì 0,1 ì 1-2v/ngày uống Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau 100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch trì Nếu không đạt hiệu sốc điện từ 100-300 w/s Nếu nhịp chậm có blốc A-V độ III đặt máy tạo nhịp tạm thời Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ Thuốc c−êng tim nhãm digitalis cã nhiỊu lo¹i, nh−ng dïng phỉ biến digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống 5.2.2 Thuốc cờng tim digitalis: + Những thuốc cờng tim có tác dụng hng phấn thụ cảm thể alpha (), bêta (1, 2) Adrenalin vµ nor-adrenalin Isuprel Dopamine (2,5-10µg/kg/phót) Dobutamin Methoxamine - Những thuốc đợc định điều trÞ suy tim khi: Suy tim cÊp tÝnh (hen tim, phï phæi cÊp) Sèc tim (cardiogenic shock), Ðp tim Cấp cứu ngừng tuần hoàn Suy tim cã huyÕt ¸p thÊp Suy tim cã blèc tim 61 Suy tim ®é 4, suy tim khã håi phục - Chống định: Suy tim có tăng huyết áp Suy tim có nhịp tim nhanh Suy tim có rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhanh thất ) + Những thuốc ức chế đặc hiệu men phosphodiesterase nên tăng AMP vòng tế bào tim, tăng nồng độ Ca++ nội bào, tăng sức bóp tim Amrinone Milrinone Những thuốc cờng tim digitalis có cách dùng riêng, cần tham khảo sách thuốc cách sử dụng + Những thuốc giúp tăng chuyển hoá ty lạp thể tim, loại trừ gốc tự (ví dụ: decaquinon ), hớng bắt đầu đợc ứng dụng để điều trị suy tim ứ đọng 5.3 Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu số thuốc thiếu để điều trị suy tim, thuốc lợi tiểu có nhiều nhóm, nhng để điều trị suy tim sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu sau đây: - Nhóm thiazide (hypothiazid, chlorothiazid, bendrofluazide, chlorthalidome ) Hiện lâm sàng sử dụng phổ biến hypothiazid loại 25mg, 50mg ì 1-4v/ngày uống sáng dùng 3-5 ngày/1 tuần Thuốc gây hạ K+ máu nên cần bổ sung kali cách: Kalicloride 600mg ì 1-2v/ngày, panangin 2-4v/ngày - Nhóm thuốc lợi tiểu quai: có số biệt dợc khác nhau, dùng phổ biến là: Furosemide 40mg ì 1-4v/ngày, uống sáng dùng 3-5 ngày/trong tuần; lasix 20mg ì 1-4 ống tiêm bắp thịt tĩnh mạch Thuốc gây giảm K+ máu nên cần bổ sung kali gièng nh− dïng thc lỵi tiĨu nhãm hypothiazid - Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu: Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone: đại điện spironolactone, aldactone 50mg, 100mg ì 1-4v/ngày, uống hàng ngày, kết hợp với thuốc lợi tiểu khác đạt mục đích điều trị Thuốc lợi tiểu giữ kali thuộc nhóm axit hữu cơ: triamterene 100mg ì lần/ngày, amiloride 5-20mg/ngày Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu cần ý chống định bệnh nhân có tăng K+ máu, đặc biệt tăng K+ máu suy thân cấp mạn tính; nh thuốc lợi tiểu khác, liều tăng cao mức lọc cầu thân giảm 5.4 Thuốc giÃn mạch: Thuốc giÃn mạch để điều trị suy tim đợc chia làm loại: + Thuốc giÃn động mạch tiểu động mạch, với mục đích giảm ¸p lùc hËu g¸nh, gåm cã: 62 Hydralazin, minoxidil, chÑn thụ cảm thể bêta giao cảm (propanolol) kết hợp chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm với chẹn thụ c¶m thĨ alpha giao c¶m (carvedilol) + Thc gi·n tĩnh mạch tiểu tĩnh mạch, với mục đích giảm ¸p lùc tiÒn g¸nh, gåm cã: C¸c thuèc thuéc nhãm nitrat vµ dÉn chÊt (mono-di-trinitrat): nitroglycerin, lenitral, imdur, + Thuốc vừa có tác dụng giÃn tĩnh mạch, vừa có tác dụng giÃn động mạch (vừa giảm áp lực tiền gánh, vừa giảm áp lực hậu gánh): - Thuốc ức chÕ men chun d¹ng enzyme convertin: enalaprin, coversyl, captopril (lopril) Những thuốc dùng đợc từ suy tim ®é ®Õn suy tim ®é 4, nh−ng cã số chống định sau đây: Huyết áp thấp (chống định chung cho thuốc dÃn mạch) Hẹp khít lỗ van lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ Hẹp động mạch thân bên Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh Giảm nặng phân số tống máu Tăng kali máu Không dung nạp thuốc, dùng thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn: ho, phù chi dới, dị ứng 5.5 Những phơng pháp điều trị khác: Đợc ứng dụng suy tim khó hồi phục: - Tạo nhịp tim đồng nhĩ-thất: cấy máy tạo nhịp - Lọc máu chu kỳ - Ghép tim ghép đồng tim-phổi Suy tim hậu cuối bệnh tim-mạch số bệnh khác, nhiều chế bệnh sinh đà đợc sáng tỏ, phơng pháp chẩn đoán điều trị có nhiỊu tiÕn bé, nh−ng ci cïng vÉn kÕt thóc b»ng tư vong Do vËy, y häc cßn cã nhiỊu viƯc phải làm để nâng cao chất lợng sống kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân suy tim 63 Viêm tim (Myocarditis) Đại cơng 1.1 Định nghĩa: Viêm tim viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính tim (bao gồm tế bào tim, khoảng kẽ mạch máu tim) Bệnh thờng kèm theo viêm màng tim, viêm màng tim; viêm tim đơn độc 1.2 Đặc điểm viêm tim: - Hay gặp lứa tuổi trẻ - Nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh bệnh nặng nhiễm loại tác nhân gây bƯnh - Cã triƯu chøng nhiƠm trïng, nhiƠm ®éc chiếm u thế, lấn át triệu chứng viêm tim - BƯnh phơ thc vµo møc sèng, kinh tÕ, vệ sinh môi trờng xà hội Nguyên nhân 2.1 Do vi khuẩn: Liên cầu (streptococcus), tụ cầu (staphylococcus), phế cầu (pneumococcus), màng nÃo cầu (meningococcus), lậu cầu (gonococcus), thơng hàn (salmonella), lao (tuberculosis), brucellisis (sốt gợn sóng, sốt Malta), hemophilus, tularemia 2.2 Do xo¾n khuÈn: Leptospira, xo¾n khuÈn gây bệnh Lyme, giang mai (syphilis), xoắn khuẩn gây sốt håi qui (relapsing fever) 64 2.3 Do nÊm: Aspergillosis, actinomycosis, blastomycosis, candida 2.4 Do virut: Adenovirut, arbovirut, coxsackievirut, cytomegalovirut, echovirut, virut gây viêm nÃo-cơ tim (encephalomyocarditis virut), virut viêm gan (hepatitis), HIV, cúm (influenza), quai bị (mumps), viêm phổi không điển hình (mycoplasma pneumonie), bại liệt (poliomyelítis), dại (rabies), rubella, rubeolla, sèt vµng 2.5 Do rickettsia: Sèt Q (do R burnettii), sèt Rocky (do R rickettsii), sèt mß (do R tsutsugamushi) 2.6 Do ký sinh trïng: - Chagas’ disease (do Trypanosoma cruzi), Toxoplasma gondii, giun xoắn (trichinela), sán ấu trùng (echinocoque), sốt rét, trùng roi 2.7 Do thuốc hoá chất: Bao gồm: kim loại nặng, phospho vô cơ, khÝ CO, thđy ng©n, sulfamid, thc chèng ung th−, cocain, emetin 2.8 Do tia xạ: Khi bị chiếu liều 400 Rad 2.9 Do nguyên nhân khác: - Sau đẻ, tế bào khổng lồ, rợu, bệnh tổ chức liên kết - Viêm tim không rõ nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm tim theo chế sau: - Xâm nhập vào tim - Tạo độc tố cho tim (nh bạch hầu) - Phá hủy tim thông qua chế miễn dịch Viêm tim virut đợc cho phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào thay đổi bề mặt tế bào lạ nh kháng nguyên từ virut Ngời ta thấy phức kháng nguyên hoà hợp tổ chức tổ chức thể ngời bị viêm tim Viêm tim hậu phản øng dÞ øng hay thc, mét sè bƯnh lý viêm mạch máu gây nên Giải phẫu bệnh 65 Tổn thơng giải phẫu bệnh lý bệnh viêm tim khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chế gây tổn thơng tim, nguyên nhân gây viêm tim 4.1 Loại tổn thơng nhu mô tim: Các sợi tim thoái hoá, tổn thơng tập trung thành mảng số sợi 4.2 Loại tổn thơng chØ ë tỉ chøc kÏ: - Tim gi·n to, mµu xám - Có thể có vài ổ áp xe nhỏ, màng tim phù nề, dày lên - Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, toan tơng bào Có thể có nốt xuất huyết tìm thấy vi khuẩn nơi tổn thơng 4.3 Loại tổn thơng nhu mô tổ chức khe: Kết hợp hình ảnh giải phẫu bệnh loại Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm tim, triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thờng nhẹ dễ bỏ qua; giai đoạn sau có suy tim gây tử vong Sau triệu chứng viêm tim bệnh viêm nhiễm: 5.1 Triệu chứng toàn thân: - Sốt cao 39- 41C - Mệt mỏi, đau khớp 5.2 TriƯu chøng tim m¹ch: - TiÕng tim mê, mờ tiếng thứ nhất, sau mờ tiếng thứ Đây triệu chứng xuất sớm có giá trị chẩn đoán - Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, huyết áp tèi ®a; håi hép trèng ngùc, ®au tøc ngùc; khã thở gắng sức, có khó thở nghỉ ngơi - Đôi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu mỏm tim buồng thất trái giÃn gây hở van - Các triệu chứng suy tim xuất viêm tim lan rộng 5.3 Điện tim: Điện tim có giá trị chẩn đoán - Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất: blốc nhĩ thất độ I, II, III rối loạn dÉn trun thÊt (blèc nh¸nh bã His) - Rèi loạn nhịp tim: nhịp thờng nhanh đà hết sốt; có nhịp chậm, ngoại tâm thu đa dạng, đa ổ; có rung nhĩ rối loạn nhịp khác 66 - Sóng T thờng dẹt âm tính; đoạn ST chênh lên hạ thấp; QRS biên độ thấp 5.4 X quang: - Tim to toµn bé vµ to rÊt nhanh - BiĨu hiƯn ø trệ tuần hoàn phổi - Sau điều trị, diện tim trở bình thờng 5.5 Siêu âm tim: - Vận động thành tim giảm đều, buồng tim giÃn to, giảm chức tâm thu tâm trơng thất trái, hở van buồng tim giÃn to, có cục máu đông thành tim Hình ảnh siêu âm bệnh viêm tim gièng bƯnh c¬ tim thĨ gi·n - Cã thĨ cã tràn dịch màng tim 5.6 Xét nghiệm máu: - Bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính thờng tăng - Tốc độ máu lắng tăng - Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn virut tăng (tùy theo nguyên nhân gây bệnh) Đặc điểm lâm sàng số thể bệnh viêm tim hay gặp 6.1 Viêm tim thấp: - Viêm tim triệu chứng thờng gặp thấp tim Hay gặp ngời trẻ tuổi (5-20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A họng, răng, miệng, da Viêm tim hậu trình dị ứng-miễn dịch mà tổn thơng đặc hiệu hạt Aschoff tim, màng tim màng tim - Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với triệu chứng (là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn hạt thấp dới da) triệu chứng phụ (là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo dài) có biểu nhiễm liên cầu khuẩn ASLO (+) cấy nhầy họng mọc liên cầu khuẩn nhóm A - Điều trị penicillin 1-2 triệu đơnvị ì 1-2 ống, tiêm bắp thịt 7-10 ngày; prednisolon 1-2 mg/kg/ngày 10-15 ngày giảm dần liều, trì 5-10 mg/ngày 6-8 tuần Aspirin pH8 0,5 g ì 2-4 g/ngày 6-8 tuần, uống lúc no Sau phải phòng thấp tim tái phát bezathine penicillin 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp thịt, 28 ngày tiêm lần Nếu bị dị ứng penicillin dùng erythromycin 1,5-2 g/24h 6.2 Viêm tim bạch hầu: 67 - Do tác động ngoại độc tố bạch hầu gây viêm tim Bệnh thờng xuất tuần thứ đến tuần thứ bệnh bạch hầu, bệnh giai đoạn phục hồi Viêm tim xảy khoảng 20% bệnh nhân bị bạch hầu; bệnh nặng vµ cã tØ lƯ tư vong cao (80-90%) - TriƯu chứng tim-mạch tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn blốc nhĩ thất độ III; nghe tim thÊy cã tiÕng ngùa phi; ®iƯn tim thÊy thay đổi đoạn ST sóng T Giải phẫu bệnh thấy tim có nhiều ổ hoại tử kèm theo thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ tim - Điều trị: phải dùng thuốc chống độc tố bạch hầu sớm tốt; dùng kháng sinh điều trị suy tim Nếu có blốc nhĩ thất cấp III đặt máy tạo nhịp tạm thời Không dùng corticoid 6.3 Viêm tim bƯnh Lyme: - BƯnh Lyme xo¾n khn Borrelia burdoferi gây nên, bệnh lây truyền ve Bệnh có châu Âu, châu á, Hoa Kỳ nơi có ve lu hành Bệnh thờng xảy tháng đầu hè với đặc điểm: ban đỏ da, sau vài tuần đến vài tháng xuất triệu chứng thần kinh, khớp, tim Các triệu chứng tồn vài năm Viêm tim gặp khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hay gặp blốc nhĩ-thất loại, mà điểm tổn thơng chủ yếu nút nhĩ-thất, gây ngất Điện tim thấy thay đổi sóng T ST thờng xuyên, có nhanh thÊt, Ýt cã suy tim vµ tim to Sinh thiết tim thấy xoắn khuẩn Điều ®ã chøng tá c¸c biĨu hiƯn ë tim cđa bƯnh tác động trực tiếp xoắn khuẩn tim, nhiên có chế qua trung gian miễn dịch - Điều trị kháng sinh liều cao nh penixilin 20 triệu đơn vị/ngày tetracyclin 1g/ngày chia lần Tạo nhịp tim tạm thời có blốc nhĩ-thất cấp II, III 6.4 Viêm tim virut: - Có đến khoảng 10 loại virut gây viêm tim Viêm tim thờng xuất sau nhiễm virut vài tuần, cho phép gợi ý chế miễn dịch gây nên tổn thơng tim Các yếu tố tham gia làm nặng dễ mắc bệnh là: tia xạ, rối loạn dinh dỡng, steroid, gắng sức, cã tỉn th−¬ng c¬ tim tõ tr−íc BƯnh th−êng diƠn biến nặng trẻ em ngời có thai - Lâm sàng: giai đoạn đầu triệu chứng nhiễm virut nh: viêm xuất tiết đờng hô hấp trên, đau mỏi khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu; sau xuất khó thở, rối loạn nhịp, suy tim, hạ huyết ¸p XÐt nghiƯm m¸u thÊy hiƯu gi¸ kh¸ng thĨ với virut tăng (tùy loại virut) Gần đây, viêm tim ngời nhiễm HIV thờng gặp - Giải phẫu bệnh thờng thấy thâm nhiễm tế bào viêm sợi tim, xuất huyết ổ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ 6.5 Viêm tim bệnh Chagas 68 - Nguyên nhân gây bệnh ký sinh trùng Trypanosoma cruzi, loại côn trùng Triatominase truyền cho ngời qua đờng truyền máu Bệnh hay gặp Trung-Nam châu Mỹ Bệnh thờng ngời trẻ < 20 tuổi - Bệnh thờng có giai đoạn: cấp tính, tiềm tàng mạn tính Sau giai đoạn viêm tim cấp tính, khoảng 30% bệnh nhân chuyển sang mạn tính, thờng sau nhiễm ký sinh trùng 20 năm Đặc điểm bệnh buồng tim giÃn to, xơ hoá, thành thất mỏng, phình tim, hay có cục máu đông thành tim, hay có suy tim, loạn nhịp, blốc nhĩ-thất loại, đột tử, tỉ lệ tử vong cao - Điều trị gặp nhiều khó khăn, chủ yếu phòng biến chứng suy tim, blốc nhĩ-thất, loạn nhịp Amiodaron có tác dụng tốt điều trị loạn nhịp thất bệnh Chagas Dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch Có biện pháp tránh truyền bệnh qua côn trùng 6.6 Viêm tim Toxoplasma: - BƯnh hay x¶y ë ng−êi cã suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, HIV, tự phát) Biểu lâm sàng giÃn buồng tim, viêm màng tim xuất tiết, suy tim, blốc nhĩ-thất, rối loạn nhịp tim Bệnh có tỷ lệ tử vong cao - Giải phẫu bệnh: thâm nhiễm tế bào viêm, tế bào toan tim, phù nề thoái hoá dải cơ, tràn dịch màng tim - Điều trị phải phối hợp pyrimethamine sulfonamide Corticoid có tác dụng tốt ngời có loạn nhịp rối loạn dẫn truyền 6.7 Viêm tim tế bào khổng lồ (Giant cell myocarditis): -Xt hiƯn nhiỊu tÕ bµo khỉng lå nhiỊu nhân tim Nguyên nhân cha rõ, khả trình miễn dịch hay tự miễn Bệnh nhân bị suy tim nặng, loạn nhịp, buồng tim giÃn to, có cục máu đông thành tim, đau ngực BƯnh cã tû lƯ tư vong cao BƯnh th−êng phèi hợp ngời có u tuyến ức, luput ban đỏ, cờng giáp Hay gặp bệnh ngời trẻ tuổi trung niên - Về điều trị: khó khăn, cần nghiên cứu ghép tim Corticoid thuốc ức chế miễn dịch (nhất cyclosporine) có hiệu giảm viêm tim 6.8 Viêm tim tia xạ: Thờng xảy ngời đợc điều trị tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ Cơ tim bị tổn thơng cấp tính mạn tính, viêm màng tim có tràn dịch gây ép tim, co thắt; xơ hoá động mạch vành, nhồi máu tim, xơ tim, rối loạn dẫn truyền 6.9 Viêm tim thuốc: 69 - Thờng sau dùng thuốc 1-2 tuần, bệnh nhân cã biĨu hiƯn ®au ngùc, khã thë, suy tim Viêm tim hay gặp dùng thuốc điều trị ung th (đặc biệt doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine Điện tim thờng có biến đổi sóng T ST rõ rệt - Điều trị: dừng thuốc điều trị, dùng thuốc chống độc đặc hiệu (nếu có) 6.10 Viêm tim thai sản: - Bệnh xảy không rõ nguyên nhân, thờng tháng cuối có thai tháng đầu sau đẻ Giải phẫu bệnh thấy thâm nhiễm tế bào viêm tim; tắc mạch nhỏ, xơ tim, thoái hoá tim - Lâm sàng: tim giÃn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ - Điều trị nh bệnh tim thể giÃn Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định dựa vào: - Tiếng tim mờ - Tiếng ngựa phi - Huyết áp hạ - Theo dõi điện tim với biểu rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, rối loạn dẫn truyền thất, rối loạn nhịp tim, điện thấp, T dẹt âm tính, ST chênh lên chênh xuống - X quang: tim to; nhng sau điều trị diện tim nhỏ lại - Siêu âm tim thấy buồng tim giÃn, giảm vận động thành lan toả, có cục máu đông thành tim - Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virut thấy tăng - Sinh thiết màng tim 7.2 Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tim có triệu chứng loạn nhịp, suy tim, giÃn buồng tim nh: - Viêm màng tim nhiễm khuẩn - Viêm màng tim - Các bệnh van tim - Bệnh tim thể giÃn (dilated cardiomyopathy) - Thiếu máu tim - Bệnh tim-phổi mạn tính cấp tính - Nhiễm độc giáp trạng Tiến triển 70 Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mức độ lan toả viêm tim Bệnh thờng nặng nguyên nhân bạch hầu, virut xảy trẻ em, viêm tim có suy tim, blốc loại, loạn nhịp tắc mạch BiÕn chøng - Suy tim toµn bé mÊt bï - Tắc động mạch ngoại vi (động mạch vành, động mạch nÃo, động mạch thân, động mạch mạc treo ) cục máu đông từ thành tim đa tới - Rối loạn nhịp nặng, rối loạn nhịp thất 10 Điều trị Tùy theo nguyên nhân gây viêm tim mà có hớng điều trị riêng Chú ý phải điều trị sớm điều trị đủ thời gian 10.1 Điều trị nguyên nhân: Điều trị nguyên nhân quan trọng, dùng thuốc đặc trị để diệt vi khuẩn, ký sinh trùng ngừng tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (tia xạ, hoá chất, thuốc ) Điều trị nguyên nhân gây bệnh nh phần viết thể viêm tim 10.2 Điều trị triệu chứng: + Nghỉ ngơi, ăn giảm muối, đà có suy tim Khi viêm tim bạch hầu, thấp tim phải bất động tuyệt đối để tránh tai biÕn thêi kú bƯnh tiÕn triĨn + Thë oxy ngắt quÃng + Điều trị rối loạn nhịp tim + Điều trị suy tim bằng: - Thuốc cờng tim (ouabain, digoxin nhng không đợc dùng có blốc nhĩ-thất phải theo dõi sát triệu chứng ngộ độc thuốc) Ouabain 0,25 mg ì ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm Digoxin 0,25 mg ì viên/ngày, uống - Thuốc lợi tiểu: dùng đợt 2- ngày Lợi tiểu thải muối nh: lasix, hypothiazide Lasix 40 mg ì 1-2 viên/ngày, uống lasix 20 mg ì ống/ngày, tiêm bắp thịt tĩnh mạch Hypothiazide 50- 100 mg/ ngày, uống Lợi tiểu giữ K+: Aldacton 25mg ì 1-2 viên/ngày, uống - Bồi phụ đủ kali bằng: Kaleorid 0,6 g ì 1-2 viên/ngày 71 Panangin ì 3-4 viên/ngày + Dự phòng tắc mạch bằng: Aspegic 0,1g ì gói/ ngày Sintrom mg ì 1/4-1/5 viên/ngày, theo dâi tû lƯ prothrombin cđa bƯnh nh©n so víi ngời bình thờng (INR): dùng có cục máu đông ë thµnh tim 72 ... S/D VËn tèc sãng A (cm/s) - B×nh th−êng 2, 1 180 76 1,0 19 - Tuæi > 50 1,0 21 0 90 1,7 23 < 1,0 >22 0 > 100 > 1,0 < 35 1,0 -2, 0 150 -22 0 60-100 < 1,0 > 35 >2 < 150 60 < 1,0 > 35 Chức tâm trơng - Giảm... thuốc Uống Tiêm tĩnh mạch Liều trì Ouabain O 0 ,25 -0,5mg 0 ,25 -0,5mg Digoxin 0 ,25 -1mg 0 ,25 -1mg 0 ,25 mg Digitoxin 0,7-1,2mg 0,75-1mg 0 ,25 mg Digitalis 0,8-1,2mg 1mg 0,1mg + Cơ chế tác dụng thuốc cờng... penicillin 1 ,2 triệu đơn vị, tiêm bắp thịt, 28 ngày tiêm lần Nếu bị dị ứng penicillin dùng erythromycin 1,5 -2 g /24 h 6 .2 Viêm tim bạch hầu: 67 - Do tác động ngoại độc tố bạch hầu gây viêm tim Bệnh thờng