MỞ ĐẦU Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý bụng cấp và phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện thường nhất trong cấp cứu ngoại khoa. Vò trí cơ thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30% [11]). Nói cụ thể viêm ruột thừa có thể bò che lấp do nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt là ở bệnh nhân nữ. Phẫu thuật viêm ruột thừa sớm thường được chỉ đònh vì khả năng gây ra nhiều hậu quả trầm trọng do can thiệp phẫu thuật muộn. Chẩn đoán sớm giúp thành công trong điều trò. Chẩn đoán nhanh và chính xác giúp cải thiện kết cuộc của bệnh nhân. Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thể gây chết người. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để khảo sát ở người lớn nghi viêm ruột thừa [63]. Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả năng cải thiện kết cuộc lâm sàng do tăng độ chính xác chẩn đoán. Năm 1986, Puylaert [43] lần đầu tiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá ruột thừa. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. Sử dụng cắt lớp vi tính để chẩn đoán viêm ruột thừa được 1 giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một nghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa [48]. Có sự bàn cãi liên tục về giá trò tương đối của siêu âm và cắt lớp vi tính. Phân tích tổng hợp gần đây nhất đã kết luận rằng cắt lớp vi tính nhạy hơn hẳn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em. Nhược điểm rõ rệt của cắt lớp vi tính gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản quang. Hầu hết những người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừa trước mổ là biểu hiện lâm sàng không điển hình và phụ nữ đang tuổi sinh đẻ[63]. So với siêu âm thì cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [8],[48]. Cắt lớp vi tính cũng có khả năng phát hiện và đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng viêm ruột thừa và trong trường hợp “âm tính” nó có khả năng phát hiện các chẩn đoán khác. Hơn nữa cắt lớp vi tính là một kỹ thuật nhanh chóng và cho thấy có ích lợi trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Qua phần đặt vấn đề trên, chúng tôi xin được thực hiện đề tài : “ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ” 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa. 2. Xác đònh mối liên quan giữa các dấu hiệu cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ thể học bình thường ruột thừa Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) ở mặt sau trong của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng. Ruột thừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa. Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại đây niêm mạc tạo nên một lá van nhỏ. Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bò viêm do đó có thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan lân cận. Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [4]. Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau; dẫn lưu tónh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùng gan trong viêm ruột thừa. Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng như các hạch bạch huyết hồi manh tràng [15]. 4 Hình 1.1. Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [15]. Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố đònh nhưng đầu ruột thừa thường di động tự do. Do đó vò trí ruột thừa thay đổi rất nhiều. Trong một nghiên cứu cơ thể học ruột thừa của 10.000 BN [60], vò trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng (65% trường hợp). Các vò trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhô hay dưới manh tràng. Rất hiếm hơn ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống. Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sự chuyển vò nội tạng. Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo cáo nhưng hiếm gặp. Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn ) [50]. Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm. Mối quan hệ giải phẫu hằng đònh của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắt lớp vi tính. 5 Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo của phía đuôi quai mầm ruột. Người ta nghó ruột thừa có chức năng miễn dòch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa [63]. 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh mạc màu nâu hồng, trơn và sáng. Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên ngoài của RT có thể có hình ảnh đại thể bình thường. Giãn hay sung huyết các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo nên các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài (hình 1.2, 1.3, 1.4). Hình 1.2. Sỏi phân và viêm ruột thừa. A: Hình đại thể. Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng. Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong). B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15]. 6 Hình 1.3. Viêm ruột thừa cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc. Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [15]. Hình 1.4. Viêm ruột thừa hoại thư. Bề mặt ngoài của ruột thừa xuất huyết và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15]. Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt thanh mạc mờ đục hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu phản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng. Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân cận có thể bò viêm. Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh 7 thoảng có thể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng. Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện. Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa. Có thể có bọc nhầy. Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúc khối u dạng nhầy. Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khối trong mạc treo ruột thừa. Nó có thể lan tràn dọc theo tónh mạch hồi-manh tràng và mạc treo tràng trên. Thủng có thể xảy ra. Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vò trí thủng và viêm nhiễm có thể lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.). Hình 1.5. Các biến chứng của viêm ruột thừa. DIC, đông máu nội mạch rải rác [15]. 8 Từ “ VRT trong lòng cấp “ được dùng khi bạch cầu trung tính ở trong lòng ruột thừa nhưng nó vẫn còn chưa thâm nhiễm niêm mạc [53]. Những thay đổi nhỏ khác có thể bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính trong lòng và lớp riêng. Đôi khi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc. Từ “ VRT niêm mạc” được dùng cả khi có hoặc không có loét nếu tình trạng viêm nhiễm giới hạn ở niêm mạc [23]. Ý nghóa lâm sàng của viêm niêm mạc đơn thuần không có loét là không chắc chắn. Vì những thay đổi này có thể liên quan đến sai lầm khi lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắc chắn rằng có nhiều tình trạng viêm nhiễm lan tràn ở nơi khác trong ruột thừa. 1.3. Bệnh sinh viêm ruột thừa Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng gây tắc tónh mạch, hoại thư và thủng. Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch huyết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dò vật. Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) do lạc nội mạc tử cung cũng đã được mô tả [9]. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [13]. Khi lòng RT bò tắc gây ứ đọng dòch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu 9 quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT sung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tónh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành RT lúc đó RT viêm có giả mạc chung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bò tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bò thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT. Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [1]. Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trò, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [50]. Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được công nhận. Trong một tờ báo có uy tín, Fitz đã lưu ý rằng trước thời đại phẫu thuật cắt ruột thừa có một phần ba trường hợp mổ khám tử thi cho thấy có biểu hiện viêm ruột thừa từ trước. Trong một nghiên cứu 1.000 BN được phẫu thuật cắt ruột thừa, 9% được báo cáo có viêm ruột thừa trước đó [32]. Nhiều nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bò VRT trong lúc ở trên tàu ngầm không có khả năng phẫu thuật tức thì cũng cho rằng nhiều hay hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa được điều trò bằng kháng sinh và chăm sóc nâng đỡ đơn thuần [14]. 10 [...]... lý phụ 29 khoa… Cắt lớp vi tính giúp phân biệt các nhóm bệnh lý này Ruột thừa căng chướng trên hình ảnh cắt lớp vi tính có hay không có vi m nhiễm quanh ruột thừa có thể thấy các bệnh khác của ruột thừa như u nhầy, u carcinoid, carcinôm hay u tiết nhầy của ruột thừa 1.6.1.4 Phân loại mức độ vi m ruột thừa của hình chụp cắt lớp vi tính [16] Dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính, vi m ruột thừa có thể chia... thời gian gần đây + Vi m ruột thừa hoại thư Vi m ruột thừa hoại thư là kết quả của thuyên tắc động mạch nội thành Dấu hiệu cắt lớp vi tính bao gồm trướng khí, thành ruột thừa xù xì không đều và nhiều vùng lốm đốm ở thành ruột thừa không thủng 1.6.1.7 Chẩn đoán phân biệt vi m ruột thừa trên cắt lớp vi tính Một số bệnh có thể giống vi m ruột thừa trên hình ảnh CLVT Bao gồm : + Vi m túi thừa phía bên phải... quanh ruột thừa, dấu hiệu hình ảnh cắt lớp vi tính của dày thành ruột thừa và một hay nhiều sỏi ruột thừa được nghi ngờ thủng hay đang đe dọa thủng Cắt lớp vi tính có khả năng lớn hơn siêu âm trong vi c bộc lộ các chẩn đoán khác và biến chứng như thủng và hình thành áp-xe Siêu âm cũng có độ nhạy thấp hơn cắt lớp vi tính trong trường hợp thủng ruột thừa Trong một nghiên cứu, các dấu hiệu cắt lớp vi tính. .. quan đến CLVT Vi m ruột thừa mạn và tái phát không thể phân 30 biệt với vi m ruột thừa cấp trên CLVT : dày nhẹ thành ruột thừa và tăng quang thành kèm không hay thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa rất ít 1.6.1.6 Các biến chứng của vi m ruột thừa + Thủng Nếu vi m ruột thừa tiếp tục tiến triển, nhiều đoạn của thành ruột thừa trở nên thiếu máu hay hoại tử và gây thủng ruột thừa Trên cắt lớp vi tính, thủng được... loại trừ vi m ruột thừa Sỏi ruột thừa thấy được trong 20% đến 40% trường hợp vi m ruột thừa và có thể có nguy cơ lớn dự báo thủng Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của 244 bệnh nhân với vi m ruột thừa chỉ rằng sự hiện diện sỏi ruột thừa có độ nhạy chỉ là 50% và độ chuyên 70% đối với thủng [12] 25 Gần đây, ảnh cắt lớp vi tính trở thành phương tiện hình ảnh học được chọn lựa để chẩn đoán vi m ruột thừa. .. trên các dấu hiệu dày thành ruột thừa kèm một số mức độ vi m nhiễm lân cận [46] Các tiêu chuẩn ảnh cắt lớp vi tính chính đối với vi m ruột thừa là thay đổi vi m nhiễm quanh ruột thừa, ruột thừa có đường kính trên 6 mm hay dày thành ruột thừa từ 3 mm trở lên Tuy nhiên, chúng ta thường bắt gặp ruột thừa bình thường với đường kính trên 6 mm và thỉnh thoảng bắt gặp ruột thừa bình thường với thành dày trên. .. tận Chụp CLVT xoắn ốc với lát cắt mỏng có thể giúp phân biệt các cấu trúc khác với ruột thừa [45] 1.6.1.3 Dấu hiệu cắt lớp vi tính của vi m ruột thừa Nhiều dấu hiệu đã được mô tả đối với cắt lớp vi tính chẩn đoán vi m ruột thừa, và những dấu hiệu này có thể được phân chia thành dấu hiệu nguyên phát (ảnh hưởng ruột thừa) và dấu hiệu thứ phát (ngoài ruột thừa) + Dấu hiệu nguyên phát Trên CLVT, ruột thừa. .. không có các dấu hiệu thứ phát, không thấy ruột thừa về cơ bản loại trừ vi m ruột thừa [39] Điều quan trọng là nhớ lại phạm vi rộng chẩn đoán phân biệt của những bất thường CLVT ở HCP Một số chẩn đoán khác rất giống với vi m ruột thừa bao gồm vi m túi thừa, bệnh vi m nhiễm đường ruột, vi m manh tràng và đoạn cuối hồi tràng, vi m hạch mạc treo, vi m bờm mỡ, vi m túi thừa Meckel, u nhầy, nhồi máu mạc nối,... bụng, hơi trong thành ruột, giãn ruột, tắc ruột cơ học, dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang Chụp cắt lớp vi tính có thể xác đònh vò trí, nguyên nhân và độ nặng của nhồi máu mạc treo [5] + Vi m đoạn cuối hồi tràng : các tác nhân gây bệnh vi trùng, nấm, ký sinh trùng và siêu vi có thể gây vi m hồi tràng đơn độc hay hay kết hợp với vi m hạch mạc treo Cắt lớp vi tính điển hình cho thấy dày... nhập vi n nghi ngờ vi m ruột thừa Nghiên cứu này cho rằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phí nằm vi n để theo dõi vi m ruột thừa Phẫu thuật vi n trước nay đã chấp nhận chẩn đoán dương tính giả VRT trên 20% để giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ bệnh kết hợp với chẩn đoán sai Trong thực tiển lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán dương tính giả VRT ở phụ nữ đã được báo cáo trên 42% . nhập vi n nghi ngờ vi m ruột thừa. Nghiên cứu này cho rằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phí nằm vi n để theo dõi vi m ruột thừa. Phẫu thuật vi n trước. biệt vi m ruột thừa với bệnh vi m nhiễm vùng chậu [62]. Chẩn đoán phân biệt vi m ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như vi m. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ” 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của vi m ruột thừa. 2. Xác đònh mối liên quan giữa các dấu hiệu cắt lớp vi tính của vi m ruột thừa. 3 Chương