VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VÀ MẠN (Kỳ 5) 3. Vấn đề tâm phế mạn: Nguyên nhân của Tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự vệ đối với trạng thái thiếu O 2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P). Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của viêm phế quản mạn, chứng tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý chu đáo. Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự phì đại rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã bị coi là quá muộn. Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình động mạch cảnh, phù chi dưới cũng được nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu có Tâm phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dày thất rõ rệt, hoạt động cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình lâu dài. Tùy quan điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá trình đó để xác định Tâm phế mạn. Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để biết chắc ngay từ giai đoạn tim (P) đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải nơi nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các nhà lâm sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có khả năng mắc”. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970. - Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc Tâm phế mạn: * Viêm nhiễm phế quản từng đợt. * Gầy sút kèm mất nước. * Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày. * Nhịp tim nhanh. - Các nguy cơ có thể mắc Tâm phế mạn: Có 3 mức độ: * Loại A: Chưa có tăng huyết áp phổi. . SaO 2 bình thường. . PCO 2 giữa 45 và 55 mm. . Thể tích hồng cầu bình thường. * Loại B: Huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù khi thấy SaO 2 giảm dưới 0,92 (92%), PCO 2 giữa 55 - 70 mmHg, dự trữ kiềm tăng, số lượng hồng cầu tăng. * Loại C: Chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim (P): SaO 2 giữa 0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO 2 tăng 9,31 - 13,3 Kpa (70 - 100 mmHg), dự trữ kiềm trên 30 mEq, thể tích hồng cầu tăng. Căn cứ vào các dấu hiệu đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành Tâm phế mạn. 4. Vấn đề đàm: Trong viêm phế quản mạn, tính chất của đàm ho khạc ra cũng có những thay đổi rất khác nhau, tùy diễn biến của bệnh: - Ở giai đoạn đầu, đờm thường loãng nhầy, khi có bội nhiễm thì có lẫn mủ nhiều hoặc ít. Khối lượng, tính chất, màu sắc cũng rất khác nhau tùy giai đoạn và tùy cả bệnh nhân. Việc theo dõi đờm nhiều khi cho những thông tin rất có giá trị, nên cần lưu ý hàng ngày về tính chất, màu sắc cũng như khối lượng đàm hoa khạc ra. - Các chất tiết của phế quản hay còn gọi là đàm, có 2 tính chất quyết định khả năng được bài tiết ra ngoài: đó là tính nhầy (vicosity) và tính đàn hồi (elasticity). Tính chất này có liên quan đến thành phần của các acid mucine và IgA tiết ra và thay đổi tùy trạng thái bệnh lý của phế quản. Trong viêm nhiễm, tính nhày dính của chất tiết tăng, tính đàn hồi giảm. Sự thay đổi trong giới hạn nào đó tạo thuận lợi cho hoạt động của các lông rung, dễ dàng của các chất ho khạc ra ngoài. Tuy nhiên trong viêm phế quản mạn do viêm nhiễm lâu ngày, các thay đổi như trên kéo dài quá mức sẽ gây trở ngại cho việc thanh thải khí đạo. - Khi đờm quá đặc, thầy thuốc thường dùng các chất gọi là tiêu nhày, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ ho khạc hơn. Tuy nhiên, nếu việc ho khạc này không đúng thời điểm, tính chất nhày dính sẽ bị giảm quá mức, đờm quá loãng, đồng thời tính đàn hồi cũng bị mất đi, hoạt động các lông rung bị giảm tác dụng và sẽ hình thành sự ứ trệ trong phế nang gây những bội nhiễm không đáng có và nhiều khi nguy hiểm. Nếu việc chỉ định dùng các chất làm loãng đờm không chính xác nhiều khi gây hại lớn. . VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VÀ MẠN (Kỳ 5) 3. Vấn đề tâm phế mạn: Nguyên nhân của Tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế bệnh sinh là sự co thắt. trạng thái thiếu O 2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P). Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của viêm phế quản mạn, chứng tỏ bệnh đã. khả năng mắc Tâm phế mạn: * Viêm nhiễm phế quản từng đợt. * Gầy sút kèm mất nước. * Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày. * Nhịp tim nhanh. - Các nguy cơ có thể mắc Tâm phế mạn: Có 3 mức độ: