CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG PHẦN I I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG. Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng : • Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối được áp dụng cho médecine de catastrophe). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn ; • Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn giữ các chức năng sinh tồn. Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt. • Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên trì hoãn các săn sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông tin về cách đã xảy ra tai nạn. • Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực. • Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuật, cần thiết cho sự cầm máu. • Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng). Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi. NHỮNG ƯU TIÊN BẤT THƯỜNG TRONG TRƯỜNG HỢP ĐA CHẤN THƯƠNG • Không thực hiện một cách hệ thống một hồi sức tim-phổi trong trường hợp chết lâm sàng. • Xác lập các ưu tiên nếu có nhiều bệnh nhân. • Tập trung trước hết vào nguy cơ sinh tử. • Hỗn làm bệnh sử và thăm khám lâm sàng hệ thống. • Hành động thường khơng có chẩn đốn chắc chắn. • Đơi khi bằng lòng với một sự ổn định tim mạch khơng hồn tồn. II/ HỒI SỨC TIỀN BỆNH VIỆN 1/ ABC CỦA HỒI SỨC TIM-HƠ HẤP (CPR) Ngừng tim (arrêt cardiaque) nơi người bị chấn thương nói chung là do, hoặc là những thương tổn não bộ nghiêm trọng (chết não) hoặc do sự mất kiệt máu (exsanguination) (như trong trường hợp vỡ động mạch chủ). Trong cả hai trường hợp, CPR tại nơi xảy ra tai nạn hầu như ln ln đưa đến thất bại (và có thể làm mất thời gian nếu có những nạn nhân khác). CPR chỉ có cơ may thành cơng nếu như ngừng tim dường như có một ngun nhân có thể đảo ngược, như một xuất huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc nghẽn các đường hơ hấp bởi một vật lạ. Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngồi (massage cardiaque externe) có thể khơng có hiệu quả, vì lẽ hồi lưu tĩnh mạch q yếu, nên một xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) phải được xét đến. 2/ SƠ CỨU. Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp cứu. Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai đường (fausse déglution). Phải theo thủ tục sau đây : • Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng. • Quỳ gối bên cạnh bệnh nhân. • Đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc, lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người tuyên thệ ; • Đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ; • Gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và khớp gối cả hai đều thẳng góc. • Đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở) • Đặt một bàn tay dưới má. 3/ HỒI SỨC - QUY TẮC VIP. A/ V= VENTILATE : Khai thơng các đường hơ hấp (ouverture des voies ắriennes) là một giai đoạn căn bản đầu tiên. Dĩ nhiên phải tránh động tác làm duỗi cổ bệnh nhân nếu có khả năng gãy cột sống cổ. Lấy đi vật lạ nếu có (hàm răng giả) cũng là động tác quan trọng. Trong tất cả các trường hợp, phải cho hào phóng oxy qua mặt nạ (oxygénation au masque) ; nói chung cần tránh một ống thơng mũi (sonde nasale) và ngay cả cấm sử dụng trong trường hợp gãy xương mặt. Trong trường hợp hơn mê, một canun Guedel có thể hữu ích để giữ mở các đường khí, nhưng đặt ống nội thơng khí quản nói chung là cần thiết. Nội thơng khí quản nên được thực hiện trong trường hợp : • Cần bảo vệ các đường khí. • Suy kiệt hơ hấp ; • Chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow dưới 8) để đảm bảo một sự hấp thụ oxy/thơng khí (oxygénation/ventilation) tốt ; • Chống tuần hồn nghiêm trọng, để làm giảm các nhu cầu oxy của các cơ hơ hấp ; • Đau đớn nghiêm trọng, để làm dễ điều trị giảm đau, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa là cần thiết. Đường miệng-khí quản (voie oro-trachéale) nói chung được ưa thích hơn, ngoại trừ trong trường hợp chấn thương miệng. Mở khí quản (trachéotomie) có thể được chỉ định tại chỗ trong trường hợp chấn thương mặt quan trọng (hệ thống vi-mở khí quản, système de mini-trachéotomie). Ngoài những trường hợp đặc biệt này, mở khí quản phải được dành cho môi trường bệnh viện. Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng thính chẩn (silence auscultatoire). Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực. Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với im lặng hô hấp (silence respiratoire).Tốt hơn đừng dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy máu nhờ tác dụng đè ép. Trái lại, một dẫn lưu ngực ra máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn lưu. Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến một hệ thống tự truyền máu (système d’autotransfusion). Trong trường hợp mảng sườn (volet thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục đích làm ổn định lồng ngực. Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết (hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie).Phải cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất). Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm trọng tình trạng thiếu máu cục bộ. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH XẢY RA SỚM NƠI BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG. 1. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương : hôn mê thứ phát các thương tổn não hay thân não. 2. Tắc đường dẫn khí : vật lạ, dịch dạ dày. 3. Chấn thương thành ngực : • Gãy các xương sườn • Tràn máu màng phổi/tràn khí màng phổi 4. Các thương tổn ở phổi : • Hít dịch (inhalation) • Đụng dập phổi (contusion pulmonaire) • Phù phổi (œdème pulmonaire) • Embolie gazeuse 5. Chấn thương cơ hoành B/ I= INFUSE Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải được xem như giảm thể tích máu (hypovolémique), đặc biệt trong trường hợp choáng tuần hoàn (choc circulatoire). Ngược lại, một hạ huyết áp trước hết phải được gán cho tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), cần phải được điều chỉnh với những dịch truyền. Ngay cả khi chấn thương dường như không quan trọng, ít nhất một đường tĩnh mạch tốt phải được thiết đặt ngay, bởi vì tình huống có thể suy đồi đột ngột. Một đường tĩnh mạch ngoại biên có thể cũng đủ. Một đường tĩnh mạch trung ương chỉ được đặt trong trường hợp khó đặt một cathéter ngoại biên. Đường tĩnh mạch đùi (voie fémorale) rất thuận lợi trong cấp cứu, bởi vì dễ thực hiện và ít đưa đến biến chứng ; đường tĩnh mạch này về sau sẽ được thay thế bởi một đuờng tĩnh mạch cổ trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi đã ổn định hoàn toàn. Nếu chấn thương nghiêm trọng, phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào. Nơi trẻ em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong xương (voie intra-osseuse). Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố gắng tiêm chích không thành công. Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par autotrasfusion). MẤT MÁU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC NHAU Tràn máu màng phổi 500-6000 ml Vỡ gan 1500-2500 ml Vỡ lách 1500-2500 ml Gãy xương chậu 500-5000 ml Gãy xương đùi 300-2000 ml Gãy cẳng chân 100-1000 ml Gãy cánh tay 100-800 ml Gãy cẳng tay 50-400 ml LOẠI DỊCH TRUYỀN Sự làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) cần tiêm truyền các dụng dịch muối (solutions salées). Sự sử dụng colloide không muối (một vài dung dịch gélatine không muối) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn, các dung dịch bán sinh lý (solutions semi- physiologiques) hay solutions glucosées en eau, có những hiệu quả thể tích rất thấp và chỉ có thể được cho nếu ta không có lựa chọn nào khác ! Trong trường hợp chấn thương sọ, lúc đầu tốt hơn là tránh những dung dịch đường (solutions sucrées), có thể làm dễ sự phát triển tình trạng tăng đường huyết. Ta có thể hồi sức một bệnh nhân đa chấn thương với những cristalloide cũng như với những colloides. Các colloides có ưu điểm cần một lượng khoảng 3 lần ít hơn để đạt cùng những hiệu quả huyết động. Nếu ta quyết định dùng những dung dịch cristalloides, thì những dung dịch lactate Ringer (Hartmann) được ưa thích hơn để tránh acidose hyperchlorémique xảy ra khi tiêm truyền dồi dào dung dịch sinh lý (chứa 154 [...]... dưới ½ các trường hợp Nếu như tình hình khẩn cấp và bụng có lẽ là nguyên nhân, thì mở bụng phải được thực hiện ngay Những chấn thương bụng ở Châu Âu thường kín hơn là hở Ở Hoa Kỳ sự phân bố ngược lại, vì lẽ tỷ lệ chấn thương do vũ khí nhiều nhất 1/ CHẤN THƯƠNG KÍN (TRAUMATISME FERME) : Thường khó đánh giá chấn thương bụng, nhất là trong trường hợp chấn thương liên kết (sọ, ngực, xương) Người ta thường... không • Xác lập những ưu tiên (ví dụ trong trường hợp chấn thương ngực hay sọ cần can thiệp tức thời) 2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) : Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn thương kín, vì vậy nhưng xét nghiệm phụ thường ít cần thiết hơn Đặc biệt, con đường vũ khí đi qua nói chung được nhận biết khá dễ dàng Mọi chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) giữa khoang gian... đó ) NHỮNG HÀNH ĐỘNG CHỦ YẾU TRONG XỨ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG Tiền bệnh viện • • • • • • ABC của hồi sức - oxy liệu pháp-thiết đặt ít nhất một đường truyền tĩnh mạch Đánh giá đại khái các thương tổn Kiểm soát các nguồn xuất huyết Giảm đau/an thần Bất động các gãy xương - collier cervical (Minerve) Vận chuyển nhanh đến cơ sở thích hợp Trong xe cứu thương • • • • • • • Thiết đặt một oxymètre pulsé Đánh... Cũng như đối với giai đoạn tiền bệnh viện, một mức độ hạ huyết áp não do có thể được chấp nhận nếu không có chấn thương sọ nặng 5 TUBE CỦA NGƯỜI ĐA CHẤN THƯƠNG Cathéter veineux central Ống nội thông khí quản Cathéter động mạch Ống thông dạ dày Ống thông tiêu hóa (ngoại trừ trường hợp có khả năng thương tổn niệu đ Cathéter đo áp lực nội sọ sẽ được thiết đặt sau hồi sức ban đầu nếu có ch 2/ MONITORING... chấn thương, phải đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục đầu-cổ-thân Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương phải được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngoại thần kinh túc trực nữa Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón Vậy chỉ loan báo sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn phải xác định những... của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané) gợi ý sự hiện diện của các gãy xương sườn 1/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ a/ Chụp Phim Ngực CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Ở BỆNH VIỆN Xuất huyết không kiểm soát được : ngoại khoa cấp cứu Bệnh nhân rất không ổn định, xuất huyết có nguồn đốc không được xác định : • • • Chụp phim ngực, nếu cần siêu âm xuyên thực quản Thăm khám bụng : siêu âm (lựa... nghiêm trọng của các thương tổn CT Scan ngực có thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt khó khăn xẹp phổi (atélectasie) hay thoát vị hoành do chấn thương (hernie diaphragmatique traumatique) c/ Khí huyết (Gaz sanguin) : dầu sao cũng là một bộ phận trong đánh giá một bệnh nhân nặng d/ Soi khí quản (Fibroscopie) : trong trường hợp có khả năng vỡ khí-phế quản (rupture trachéobronchique) 2/ CHẤN THƯƠNG THÀNH NGỰC... (fractures isolées de côtes) nói chung không có hậu quả trên bình diện cơ học lồng ngực Phải loại bỏ một chấn thương gan hay lách trong trường hợp những gãy xương sườn thấp (fractures des côtes basses) (9-12) Một gãy xương sườn thứ nhất chứng tỏ tính chất hung bạo của chấn thương và có thể được liên kết với những thương tổn trung thất (lésions médiastinales) ; những gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 8 thường được... cervical phải được đặt một cách hệ thống cho mọi nạn nhân đa chấn thương Ngay cả một collier như vậy vẫn không ngăn ngừa hoàn toàn các nguy cơ trật khớp cổ, nhưng ít ra nó cũng nhắc nho cho mọi người nguy cơ tiềm tàng của một sự huy động cột sống Một bilan tóm lược các thương tổn được thực hiện ngay khi nào có thể được Sự bất động các vùng bị thương tổn là rất quan trọng, do 3 lý do : 1 Tránh những... trường hợp ít nghiêm trọng hơn, CPAP với mặt nạ có thể đủ B/ I =INFUSE Phải còn đảm bảo sự có sẵn của 2 đường vào tĩnh mạch Đơn xin cấp máu phải được thực hiện cấp cứu để cho phép truyền máu Để có máu đồng nhóm và tương hợp có thể cần 20 đến 45 phút Trong những trường hợp cấp cứu, máu đồng nhóm nhưng không tương hợp có thể có được trong vòng 10-15 phut ; nguy cơ phản ứng được đánh giá chỉ 0,1% Máu loại . CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG PHẦN I I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG. Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa. CHÍNH CỦA SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH XẢY RA SỚM NƠI BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG. 1. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương : hôn mê thứ phát các thương tổn não hay