Viêm tuyến giáp (Kỳ 5) 4. Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh Basedow: Cũng có hội chứng nhiễm độc giáp, bướu giáp to không đau… Nhưng độ tập trung 131 I phóng xạ tại tuyến giáp tăng cao. + Bệnh bướu giáp đơn thuần có điều trị bằng các Hocmon tuyến giáp: Khám và hỏi kỹ sẽ phát hiện được bệnh nhân mới hoặc dang dùng các Hocmon tuyến giáp. 5. Điều trị: + Giai đoạn cường giáp: Điều trị làm giảm các triệu chứng cường giáp: thường dùng Propranolon 20-40 mg 3-4 lần/ngày. Không dùng các thuốc kháng giáp vì không có tác dụng. + Giai đoạn bình giáp: Thường không phải dùng thuốc gì đặc biệt. + Giai đoạn nhược giáp: Điều trị thay thế bằng Levothyroxin với liều 0,10 - 0,15 mg/ngày. + Giai đoạn hồi phục: Do có một số trường hợp ở giai đoạn này vẫn có các biến đổi kéo dài như: bướu giáp không nhỏ lại, còn các triệu chứng nhược giáp… nên bệnh nhân cần được tiếp tục theo dõi và điều trị thích hợp. III. Viêm tuyến giáp mãn tính: A. Viêm tuyến giáp Hashimoto: Bệnh còn được gọi là: Viêm tuyến giáp lympho bào mãn tính, Viêm tuyến giáp lympho bào tự miễn dịch, Buớu giáp dạng Lympho Bệnh được Hawkin Hashimoto mô tả đầu tiên năm 1912 và Doniach là người đầu tiên tìm thấy các kháng thể kháng tuyến giáp trong máu các bệnh nhân này vào năm 1957. Tỉ lệ mắc bệnh trong dân cư là khoảng 0,3-1,5/1000 dân/1 năm và có xu hướng ngày càng tăng. Nữ bị nhiều hơn Nam 10-15 lần, thường ở tuổi 30-50. 1. Bệnh căn bệnh sinh: + Hiện nay bệnh Hashimoto được coi là một bệnh do rôí loạn tự miễn dịch, trong đó các tự kháng thể kháng tuyến giáp như: kháng thể kháng Microsome, kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng thể kháng Peroxydase…tác động gây tổn thương và phá huỷ nhu mô tuyến, dần dần dẫn đến suy chức năng tuyến giáp. + Cơ chế dẫn tới việc tạo ra các tự kháng thể kháng tuyến giáp trong bệnh Hashimoto còn nhiều điểm chưa rõ ràng, nhưng có thể do: - Mất sự điều khiển của các Lymphocyt T- ức chế đối với các Lymphocyt T hoạt động chống lại các kháng nguyên tổ chức tuyến giáp của cơ thể, từ đó gây ra các phản ứng miễn dịch với sự tương tác giữa lympho T và Lympho B để tạo ra các tự kháng thể kháng tổ chức tuyến giáp. - Tuyến giáp bị tổn thương do các nguyên nhân khác nhau sẽ giải phóng ra các kháng nguyên, từ đó khởi động quá trình sinh ra các tự kháng thể kháng tuyến giáp. + Ngoài ra còn thấy bệnh Hashimoto có thể đi kèm với các bệnh do rối loạn tự miễn dịch khác như: bệnh Basedow, bệnh Viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Nhược cơ, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Cũng có nghiên cứu thấy bệnh hay xuất hiện ở người có kháng nguyên tương hợp tổ chức HLA-DR5 hoặc trong một số bệnh di truyền như: hội chứng Down, hội chứng Turner 2. Mô bệnh học: + Đại thể: Bướu giáp to ra lan toả hoặc thành các vùng khư trú (giống như các nhân). Thường chỉ to vừa phải, mật độ chắc, màu vàng nhạt, ranh giới rõ. + Vi thể: Các tổn thương lúc đầu có thể chỉ ở một khu vực, sau đó phát triển rộng ra toàn bộ tuyến giáp. Các tổn thương cơ bản trong nhu mô tuyến giáp là: - Thâm nhiễm các Lymphocyt và tương bào, tạo nên các nang dạng lympho. - Các nang tuyến giáp bị phá huỷ, màng nền của nang bị phá vỡ, các tế bào biểu mô còn lại thường to ra và bào tương chuyển thành ưa Axit (các tế bào Hỹrthle hoặc Askanazy). - Tổ chức xơ phát triển mạnh thay thế cho tổ chức nhu mô tuyến giáp bị tổn thương. 3. Triệu chứng chẩn đoán: a) Triệu chứng lâm sàng: + Bướu giáp to: - Thường chỉ to vừa phải. Có thể to lan toả nhưng có khi dưới dạng bướu nhiều nhân hay nhân đơn độc. Mật độ chắc. Ranh giới rõ. Không đau. - Theo thời gian phát triển của bệnh, bướu giáp dần dần chắc thêm và có thể gây chèn ép vùng cổ gây khó nuốt, khó thở + Toàn thân: - Đa số bệnh nhân thời gian đầu ở tình trạng bình giáp, nhưng khoảng 10 – 20% số này sẽ phát triển thành nhược giáp trong vòng 5 năm sau đó. - Khoảng 5 – 10% số bệnh nhân có biểu hiện nhược giáp phát triển sớm, những bệnh nhân này có thể có bướu giáp to hoặc không có bướu giáp. - Một số bệnh nhân ( 2 – 5% ) có biểu hiện cường giáp rõ trong giai đoạn đầu: mạch nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, ăn uống nhiều nhưng vẫn gày sút nhưng các triệu chứng này tự khỏi sau một thời gian. Đây được gọi là tình trạng Viêm tuyến giáp nhiễm độc (Hashitoxicosis) rất dễ làm chẩn đoán nhầm với bệnh Basedow. b) Triệu chứng cận lâm sàng: + Định lượng Hocmon tuyến giáp trong máu: - Đại đa số bệnh nhân có nồng độ T3, T4 máu bình thường. - Các bệnh nhân có biểu hiện nhược giáp sớm trên lâm sàng thì thấy nồng độ T3, T4 giảm và TSH máu tăng, ngược lại các bệnh nhân ở thể bệnh Hashitoxicosis đang trong giai đoạn cường giáp thì lại thấy tăng nồng độ T3, T4 và giảm TSH máu. + Xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng tuyến giáp trong máu: - Có thể phát hiện thấy các tự kháng thể kháng tuyến giáp như: kháng thể kháng thyroglobulin (Antithyroglobulin antibodies: ATGA), kháng thể kháng Microsome (Antimicrosomal antibodies: AMCA), kháng thể kháng Peroxidase (Antithyroperoxidase: ATPO)… - Các kháng thể này cũng có thể tìm thấy trong một số bệnh khác của tuyến giáp nhưng trong bệnh Hashimoto chúng có hiệu giá cao hơn nhiều. + Chụp xạ tuyến giáp: Thấy tuyến giáp to ra cân đối, hấp thu Iot không đều. Đôi khi chỉ thấy có một nhân lạnh đơn độc. + Đo độ tập trung 131 I phóng xạ tại tuyến giáp: Thường thấy độ tập trung 131 I tại tuyến giáp bình thường hoặc giảm thấp. + Sinh thiết hút tuyến giáp bằng kim nhỏ: Được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt bệnh Hashimoto với một bướu giáp đơn thuần thể nhân hay thể hỗn hợp hoặc với các U tuyến giáp (lành tính hay ác tính). . chứng nhược giáp nên bệnh nhân cần được tiếp tục theo dõi và điều trị thích hợp. III. Viêm tuyến giáp mãn tính: A. Viêm tuyến giáp Hashimoto: Bệnh còn được gọi là: Viêm tuyến giáp lympho. Viêm tuyến giáp (Kỳ 5) 4. Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh Basedow: Cũng có hội chứng nhiễm độc giáp, bướu giáp to không đau… Nhưng độ tập trung 131 I phóng xạ tại tuyến giáp tăng. Bệnh bướu giáp đơn thuần có điều trị bằng các Hocmon tuyến giáp: Khám và hỏi kỹ sẽ phát hiện được bệnh nhân mới hoặc dang dùng các Hocmon tuyến giáp. 5. Điều trị: + Giai đoạn cường giáp: Điều