ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 4) VII. Chẩn đoán phân biệt: 1. Viêm thuỳ phổi cấp: Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt giữa Ap xe phổi và viêm thuỳ phổi cấp.Tuy nhiên,nếu biết được một căn nguyên nào đó,ví dụ biết được trước đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản,thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Ap xe phổi. 2. Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ: Lúc đầu rất khó phân biệt,nhưng sau đó Ap xe phổi có giai đoạn khạc mủ và tạo thành ổ Ap xe,còn tràn dịch màng phổi thì không. 3. Hang lao: Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm độc lao,ngoài hình ảnh hang lao,có thể thấy các tổn thương lao khác ở hai phổi 4. Nấm phổi: Chẩn đoán xác định bằng soi tìm thấy nấm trong đờm. 5. Kén khí nhiễm khuẩn: Kén khí nhiễm khuẩn thường có thành mỏng,vùng nhu mổ phổi xung quanh ít bị đông đặc,sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nhưng kích thước kén khí hầu như không thay đổi. 6. Hang ung thư: Hang ung thư thường có thành rất dày,bờ trong của hang lồi lõm không đều,xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung thư. 7. Mủ màng phổi có dò phế quản: Chẩn đoán phân biệt bằng chụp phế quản cản quang,thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phổi nếu là mủ màng phổi có dò phế quản. VIII. Dự phòng và điều trị: 1. Dự phòng: Để dự phòng Ap xe phổi do vi khuẩn đến theo đường phế quản,phải chú ý đề phòng và điều trị tốt các tình trạng dị vật hoặc thức ăn bị hít vào phế quản và các nhiễm khuẩn vùng răng miệng. 2. Điều trị nội khoa: + Dùng kháng sinh mạnh,liều cao,theo kháng sinh đồ,khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang.Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên,phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh ổ Ap xe,kích thước ổ Ap xe giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh.Thông thường thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuần mặc dù hình ảnh ổ Ap xe có khi phải 6 tháng sau mới xoá sạch. + Ngoài kháng sinh,phải điều trị nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịch,truyền máu,nuôi dưỡng Khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản,phải hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế dẫn lưu và vỗ lưng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ được dễ dàng. + Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị Ap xe phổi.Qua soi phế quản,có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học,tìm và lấy bỏ dị vật phế quản nếu có,hút sạch mủ rồi bơm kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Ap xe để nhanh chóng làm sạch ổ Ap xe,nhất là các ổ Ap xe mà đường thông với phế quản gặp khó khăn. + Chọc hút và dẫn lưu ổ Ap xe: trong các trường hợp ổ Ap xe phổi có kích thước lớn,nằm gần thành ngực nhưng phế quản dẫn lưu không tốt làm cho mủ không thoát ra được,có thể tiến hành chọc hút ổ Ap xe qua thành ngực bằng kim.Trong một số trường hợp,có thể tiến hành đặt dẫn lưu ổ mủ qua thành ngực (dẫn lưu Monaldi).Phương pháp dẫn lưu này có thể gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ trương tiến hành làm 2 thì: thì đầu gây dính màng phổi vào thành ngực,thì thứ hai mới đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ổ Ap xe. + Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt được tới 70-80%. 3. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định mổ: - Điều trị nội khoa tích cực không kết quả,bệnh nhân tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6-8 tuần lễ. - Ap xe phổi có biến chứng như: ho ra máu nặng tái diễn,giãn phế quản ở quang vùng ổ Ap xe,nhiễm khuẩn tái diễn,vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi - ổ Ap xe có thành xơ dày và có đường kính trên 6 cm. + Phẫu thuật: - Phương pháp mổ là cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe.Trong trường hợp Ap xe phổi có biến chứng mủ màng phổi thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mổ bóc vỏ phổi. - Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt về toàn trạng,chức năng hô hấp,khả năng đông máu - Vô cảm phải bằng gây mê nội khí quản,dùng ống nội khí quản có đường thông khí riêng cho từng phổi (ống Carlens) để tránh mủ trong ổ Ap xe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ. . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 4) VII. Chẩn đoán phân biệt: 1. Viêm thuỳ phổi cấp: Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt giữa Ap xe phổi và viêm thuỳ phổi cấp.Tuy nhiên,nếu. màng phổi vào thành ngực,thì thứ hai mới đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ổ Ap xe. + Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt được tới 70-80%. 3. Điều trị ngoại khoa: . Ap xe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi - ổ Ap xe có thành xơ dày và có đường kính trên 6 cm. + Phẫu thuật: - Phương pháp mổ là cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe. Trong trường hợp Ap xe phổi