BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 7) 1. Thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) – tiếp theo: a) Điều trị nội khoa: Các thuốc đặc trị: mặc dù đã có rất nhiều thử nghiệm các thuốc nhưng đến nay vẫn chưa có thuốc nào gọi là đặc trị với tai biến mạch máu não nói chung. Các thuốc thường dùng: - Aspirin 300mg/ngày cho trong 24 giờ đầu, giảm tỉ lệ tái phát 2,7-3,5%. - Heparin hạn chế phát triển, nhưng không làm tan cục huyết khối tắc. . Chỉ định: tắc mạch nguồn gốc tim; bóc tách động mạch vùng cổ; một số tai biến hệ số nền; thiếu máu cục bộ đang phát triển. . Chống chỉ định: các thiếu sót thần kinh nặng, các nhồi máu não rộng, các nhồi máu - xuất huyết, tăng huyết áp dao động. Nếu có chỉ định heparin liều khởi đầu 5.000-10.000 đv, sau đó truyền liên tục 10-20 đv/kg/giờ để giữ PTT (Partial thromboplastine time) ở 50-60 giây hoặc 1,5-2 lần so với PTT trước điều trị thì bắt buộc chụp cắt lớp vi tính để loại trừ xuất huyết. Heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparine) liều 0,4ml x 2/24 giờ, trong 10 ngày. Điều trị sớm 48 giờ sau đột quỵ fraxiparine tiên lượng sau 6 tháng tốt hơn so với giả dược. - rt-PA (recobinant tissue plasminogen activator), chất hoạt hóa tổ chức polypasminogen. Truyền tĩnh mạch 0,9mg/kg (liều tối đa 90mg), trong đó 10% tieme tĩnh mạch nhanh tràn ngập, rồi truyền liều còn lại trong 60 phút. Phương pháp này hiệu quả rất cao, nhưng đòi hỏi các tiêu chuẩn khắt khe, nhất là tiêu chuẩn điều trị sớm trong vòng 3 giờ đầu. Tỷ lệ khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn đạt 1,7 lần so với lô chứng. Biến chứng xuất huyết não 6,4%. Cho đến nay, đây là loại thuốc duy nhất được cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc của Hoa Kỳ (Food an đrug Administration = FDA) công nhận. Tuy nhiên, các nước châu Âu lại chưa công nhận, vì khi dùng loại thuốc này còn nhiều biến chứng và tác dụng phụ. - Những thuốc bảo vệ thần kinh: dựa vào khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, trên cơ sở nghiên cứu về các chất chuyển hóa ở nhồi máu sau khi xảy ra thiếu máu cục bộ như các chất độc dẫn truyền thần kinh, chất Ca ++ , các gốc tự do, toan hóa axit lactic… người ta đã sản xuất được nhiều loại thuốc bảo vệ thần kinh nhằm giúp tế bào chống lại sự hủy hoại. Trên thị trường đã xuất hiện nhiều biệt dược nootropyl (piracetam), cavinton (vinpocetin), duxil (raubasin + almitrin), tanakan (chiết xuất từ cây ginkgobiloba), nimotop (nimodipine: chất chẹn canxi), cerebrolyssin… gliatilline… các thuốc nguồn gốc chất tăng trưởng thần kinh (Nerve Growth Factor - NGF). NGF là chất dinh dưỡng thần kinh đầu tiên do hai nhà bác học Levi Montalcini và Standlay Cohen tìm ra năm 1950 và được tặng giải thưởng dinh dưỡng tế bào thần kinh, biệt hóa và bảo vệ tế bào thần kinh. Cerebrolysin là chất petit chiết xuất từ não lợn theo công nghệ sinh học đã được dùng từ năm 1950 như một loại thuốc bổ. Những năm gần đây các tác giả Nhật Bản đã chứng minh cerebrolysin có một số tác dụng giống chất tăng trưởng thần kinh (NGF like action) và chỉ định trong đột quỵ, sang chấn sọ não, bệnh Alzheimer). Trên súc vật thực nghiệm, nhóm thuốc bảo vệ thần kinh đạt kết quả rất khả quan, nhưng đáng tiếc khi thực nghiệm trên người thì kết quả lại không như mong muốn. Đánh giá chung, các thuốc này còn phải tiếp tục nghiên cứu, nhưng nhiều trường hợp kết quả tốt đột xuất đã được ghi nhận. Kết quả phụ thuộc vào việc chọn bệnh nhân chỉ định và điều trị sớm kết hợp với hồi sức toàn diện coi như điều trị chuẩn. * Xu hướng ngày nay trong điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp là: - Cho thuốc bảo vệ thần kinh ngay từ giờ, phút đầu, hy vọng kéo dài cửa sổ điều trị, coi là điều trị bổ sung (add on therapy) cho điều trị chuẩn hồi sức toàn diện (standard therapy). - Nếu có điều kiện tiến hành điều trị tiếp thuốc rt-PA, lý tưởng trong 3 giờ đầu. b) Điều trị ngoại khoa: Các phương pháp chính: - Cắt bỏ lớp áo trong bị xơ vữa của động mạch cảnh. Chỉ định: các trường hợp tái phát nhiều lần thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc có bằng chứng hẹp động mạch, xơ vữa loét động mạch cảnh. Có bất thường về hình dạng mạch cảnh ngoài sọ (mạch máu gấp khúc). - Nối bắc cầu ngoài/trong sọ: khi có yêu cầu thắt một mạch não, chẳng hạn như để điều trị một túi phồng lớn. Giảm lưu lượng máu tiến triển trong bệnh Moya-Moya. - Mở sọ một bên ổ nhồi máu to chèn ép, hạ được tỷ lệ tử vong, nhưng không cải thiện được di chứng. Kĩ thuật này có từ lâu, nay được phục hồi ở Châu Âu. . BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 7) 1. Thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) – tiếp theo: a) Điều trị nội khoa: Các thuốc đặc trị:. định: tắc mạch nguồn gốc tim; bóc tách động mạch vùng cổ; một số tai biến hệ số nền; thiếu máu cục bộ đang phát triển. . Chống chỉ định: các thiếu sót thần kinh nặng, các nhồi máu não rộng,. của động mạch cảnh. Chỉ định: các trường hợp tái phát nhiều lần thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc có bằng chứng hẹp động mạch, xơ vữa loét động mạch cảnh. Có bất thường về hình dạng mạch cảnh