BỆNH GÚT NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT TRONG CHẨN ĐOÁN (Kỳ 2) LÂM SÀNG A. Triệu chứng cơ năng và thực thể: Viêm khớp cấp có những đặc điểm là khởi phát đột ngột, thường vào ban đêm, có thể có các yếu tố thúc đẩy gây thay đổi đột ngột nồng độ acid uric máu như ăn hoặc uống rượu quá nhiều, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu, hóa chất (chẳng hạn meglumine, Urografin) hoặc do dùng các thuốc tăng đào thải acid uric qua thận. Thường gặp nhất là viêm khớp bàn ngón chân cái. Một số khớp khác cũng rất hay bị ảnh hưởng, đó là các khớp ở bàn chân, cổ chân, khớp gối. Khớp háng, khớp vai hiếm khi bị tổn thương trong bệnh gút. Đôi khi cũng có những bệnh nhân gút cấp có viêm vài khớp. Trong những trường hợp như vậy, viêm khớp thường không có tính chất đối xứng. Khi viêm khớp tiến triển, đau thường trở nên dữ dội. Khớp viêm sưng to, mềm, da căng bóng, nóng và có màu đỏ thẫm. Bệnh nhân thường có sốt, có thể tới 39°C (102,2°F). Hiện tượng bong vảy da và ngứa là một dấu hiệu khá đặc biệt song không phải bao giờ cũng có. Các hạt tophi có thể tìm thấy ở vành tai, bàn tay, bàn chân, mỏm khuỷu và kén hoạt dịch trước xương bánh chè. Những hạt tophi này thường chỉ xuất hiện sau vài đợt viêm khớp cấp. Giai đoạn không triệu chứng có thể kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm sau cơn cấp đầu tiên. Sau đó tình trạng viêm khớp trở nên mạn tính, dần dần dẫn đến mất hoàn toàn chức năng vận động. Khớp có thể bị biến dạng nặng do các hạt tophi. Lúc này biểu hiện viêm có thể hết hoặc vẫn còn. B. Xét nghiệm: Acid uric máu thường tăng (> 7,5 mg/dl) trừ khi đã dùng các thuốc hạ acid uric. Trong giai đoạn cấp, tốc độ lắng máu và số lượng bạch cầu thường tăng. Xét nghiệm tổ chức chọc từ các hạt tophi sẽ thấy các tinh thể sodium urat điển hình và cho phép chẩn đoán. Để chắc chắn thêm chẩn đoán, có thể tìm các tinh thể acid uric trong các tiêu bản ướt lấy từ dịch chọc khớp soi dưới kính hiển vi phân cực có bù. Những tinh thể này có đặc tính khúc xạ kép âm tính và là những tinh thể hình kim, nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân trung tính. C. Thăm dò hình ảnh: Trong giai đoạn sớm của bệnh, hình ảnh X quang thường là bình thường. Sau đó có thể thấy những vùng khuyết xương (các hạt tophi không cản quang). Khi những vùng khuyết xương này kế cận những hạt tophi, chúng rất có ý nghĩa cho chẩn đoán. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Khi nghi ngờ bệnh gút, cần xác định chẩn đoán dựa vào sự có mặt của tăng acid uric máu, đáp ứng nhanh với các thuốc chống viêm giảm đau không steroid hoặc colchicin, bong vảy da và ngứa tại chỗ sau khi sưng nề giảm và dựa vào thăm khám dịch khớp dưới kính hiển vi phân cực. Gút cấp thường dễ nhầm với viêm mô tế bào. Cần làm xét nghiệm vi khuẩn để loại trừ viêm khớp cấp do nhiễm khuẩn sinh mủ. Phân biệt với bệnh giả gút dựa vào sự có mặt của những tinh thể calci pyrophosphat trong dịch khớp, acid uric máu thường là bình thường, X quang có hình ảnh calci hóa sụn, kém nhạy cảm với điều trị bằng colchicin. Trong một số hiếm trường hợp, viêm khớp mạn tính có tophi có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp. Khi đó nên nghi ngờ chẩn đoán gút nếu tiền sử có viêm một khớp và xác định chẩn đoán dựa vào việc tìm thấy những tinh thể urat trong tổ chức nghi ngờ là tophi. Hơn nữa, khớp háng và khớp vai hiếm khi bị tổn thương trong bệnh gút có tophi. Sinh thiết có thể cần thiết để phân biệt hạt tophi với các hạt thấp. Một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, bệnh sarcoid, đa u tủy xương, cường cận giáp trạng, bệnh Hand-Schuller-Christian có thể có hình ảnh X quang tương tự như bệnh gút. Ngộ độc chì mạn tính có thể gây ra những cơn gút cấp (gút do chì). Khi đó, các biểu hiện như đau bụng, bệnh lý thần kinh ngoại vi và suy thận là đầu mối cho chẩn đoán. ĐIỀU TRỊ A. CƠN VIÊM KHỚP CẤP: Sai lầm thường gặp nhất trong điều trị bệnh gút đó là bắt đầu điều trị đồng thời cả viêm khớp cấp và điều trị tăng acid uric máu. Cần phải tách biệt điều trị viêm khớp cấp trước, sau đó mới đến điều trị tăng acid uric. Nồng độ acid uric huyết thanh khi giảm xuống đột ngột thường phát động những cơn viêm khớp cấp mới. 1. Các thuốc chống viêm không steroid: Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid là những thuốc đã được lựa chọn để điều trị gút cấp tính. Cổ điển thường dùng Indomethacin, song các thuốc chống viêm không steroid khác cũng có hiệu quả tương tự. Indomethacin thường được bắt đầu với liều 25-50 mg mỗi 8 giờ và tiếp tục cho đến khu hết các triệu chứng (thường 5-10 ngày). Chống chỉ định dùng các thuốc chống viêm không steroid gồm loét dạ dày tá tràng đang tiến triển, suy thận, tiền sử dị ứng với những thuốc này. 2. Colchicin: Colchicin cũng rất có hiệu quả trong điều trị gút cấp song ít được ưa dùng hơn, bởi vì có tới 80% bệnh nhân dùng thuốc bị trướng bụng, ỉa chảy, buồn nôn hoặc nôn. Người ta cho rằng colchicin ức chế hiện tượng hóa ứng động, ngăn cản phản ứng viêm đối với tinh thể urat, do vậy nó rất có tác dụng khi dùng trong những giờ đầu bị bệnh. Liều dùng 0,5-0,6 mg, uống cứ mỗi giờ một lần cho đến khi đau giảm hoặc khi có hiện tượng buồn nôn hoặc ỉa chảy phải ngừng thuốc. Tổng liều dùng là 4-6 mg, không nên vượt quá 8mg. Những tác dụng phụ ở đường tiêu hóa có thể giảm khi dùng colchicin bằng đường tĩnh mạch với liều ban đầu 1-2 mg pha trong 10-20 ml dung dịch muối sinh lý. Tuy nhiên, dùng colchicin tĩnh mạch rất hạn chế bởi vì thuốc có thể gây những tác dụng phụ nặng, đó là đau tại chỗ tiêm, hoại tử tổ chức do thuốc ra khỏi tĩnh mạch lúc tiêm, ức chế tủy xương, đông máu nội mạch lan tỏa và tử vong. Liều dùng tĩnh mạch mỗi lần không nên quá 2-3 mg, tổng liều không vượt quá 4mg, ngoài ra không dùng thêm colchicin uống trong vòng 3 tuần. Liều lượng phải giảm xuống ở những bệnh nhân bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh nhân lớn tuổi. Chống chỉ định dùng colchicin tĩnh mạch cho những bệnh nhân có bệnh gan thận phối hợp. Người ta cũng không dùng colchicin tĩnh mạch khi có thể dùng thuốc bằng đường uống. Colchicin uống không nên sử dụng cho những bệnh nhân có bệnh viêm ruột. . BỆNH GÚT NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT TRONG CHẨN ĐOÁN (Kỳ 2) LÂM SÀNG A. Triệu chứng cơ năng và thực thể: Viêm khớp cấp có những đặc điểm là khởi phát đột ngột, thường. không cản quang). Khi những vùng khuyết xương này kế cận những hạt tophi, chúng rất có ý nghĩa cho chẩn đoán. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Khi nghi ngờ bệnh gút, cần xác định chẩn đoán dựa vào sự có. colchicin uống trong vòng 3 tuần. Liều lượng phải giảm xuống ở những bệnh nhân bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh nhân lớn tuổi. Chống chỉ định dùng colchicin tĩnh mạch cho những bệnh nhân có bệnh gan