ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) V. GIẢI PHẪU BỆNH Sự hình thành ổ áp xe phổi qua các giai đoạn: - Lúc đầu trong nhu mô phổi bị viêm xuất hiện một hay nhiều ổ viêm hóa mủ, nhu mô phổi bị đông đặc, nếu điều trị ở giai đoạn này thì thương tổn có thể phục hồi hoàn toàn. Nếu không thì các ổ viêm này sẽ hoại tử lan rộng và kết hợp lại thành một ổ lớn hoại tử và có mủ. Đây là giai đoạn nung mủ cấp và áp xe phổi đã hình thành, có vỏ mỏng bao bọc. Sau đó thương tổn các phế quản lân cận và bệnh nhân sẽ khạc ra mủ, và các tổ chức hoại tử. - Sau một thời gian (khoảng 6-8 tuần) thì viêm xơ bắt đầu bao quanh ổ áp xe tạo nên nhiều vách ngăn, hoặc là mủ sẽ lan qua vùng lân cận gây nên các thương tổn mới. - Sau khoảng 12 tuần lễ thì vỏ xơ đã dày và trở thành áp xe phổi mạn tính, bên trong có mô hạt và biểu bì hóa từ các nhánh phế quản lân cận, nhu mô ngấm nhiều fibrin và nhiều tế bào lympho, có khi thương tổn mạch máu gây ra ho ra máu, nếu thành phế quản bị phá hủy nhiều sẽ dẫn đến giãn phế quản. VI. TRIỆU CHỨNG HỌC Do nguyên nhân nào, áp xe cũng đều diễn tiến qua 3 giai đoạn. 1. Giai đoạn nung mủ kín: a. Cơ năng: Giai đoạn này chỉ có ho khan hoặc có khi khạc ít đàm. Triệu chứng đau ngực âm ỉ, đau sâu và tăng lên khi ho hay thở sâu, ít khó thở trừ khi thương tổn phổi lan rộng hay do tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng nặng. b. Tổng quát: Sốt cao, rét run, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, vẻ mặt hốc hác, nước tiểu ít, sẫm màu. c. Thực thể: Thường rất nghèo nàn, có khi giống một hội chứng đông đặc phổi không điển hình. d. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng cao. - Chụp phim phổi có thể thấy một hình mờ tròn hay bầu dục, thường gặp ở đáy phổi phải hơn. 2. Giai đoạn khái mủ: Sau thời gian nung mủ khoảng 5-7 ngày tùy loại vi khuẩn, bệnh nhân đau ngực tăng lên, ho nhiều, tình trạng suy sụp, hơi thở hôi, có thể có khái huyết trước rồi sau đó đau ngực và ho nhiều rồi ộc ra nhiều mủ, thường rất hôi thối, số lượng có khi 300-400 ml, có trường hợp chỉ ho ra mủ ít, từng bãi đặc như hình đồng xu và kéo dài. Sau khi ộc mủ thì người cảm thấy dễ chịu hơn, sốt giảm, đau ngực giảm dần. 3. Giai đoạn nung mủ hở: Sau thời gian từ 3-5 ngày, tình trạng nhiễm trùng giảm dần, dấu cơ năng giảm nếu có điều trị tốt. Nhưng thường là hội chứng nhiễm trùng kéo dài, thể trạng suy sụp nhiều do mủ chưa được tống ra hết gây viêm nhiễm kéo dài và có khi lan rộng thêm, do điều trị không đúng hay sức đề kháng xấu. Biểu hiện suy hô hấp mạn, ngón tay hình dùi trống. Khám phổi ở giai đoạn này có hội chứng hang với ran ẩm to hạt, âm thổi hang và có thể nghe được tiếng ngực thầm. Chụp phim phổi thấy có một hình hang tròn, bờ dày, có mức hơi-nước. Quan trọng nhất là xét nghiệm đàm để tìm nguyên nhân gây bệnh khi chưa sử dụng kháng sinh. VII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Giai đoạn nung mủ kín thường khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nếu có thể thì chỉ dựa vào X quang và siêu âm. Trong giai đoạn ộc mủ thì chẩn đoán tương đối dễ dàng hơn. Nói chung chẩn đoán dựa vào: - Hội chứng nhiễm trùng cấp. - Khái mủ nhiều (hoặc đàm hình đồng xu), hôi thối. - Hội chứng hang, quan trọng là X quang phổi có hình ảnh mức hơi-nước. - Ngón tay hình dùi trống. 2. Chẩn đoán nguyên nhân: Chủ yếu là cấy đàm, làm kháng sinh đồ (khi chưa sử dụng kháng sinh) nếu tìm amíp thì phải lấy đàm có máu và đem xét nghiệm ngay. Lưu ý hỏi kỹ bệnh sử, để tìm yếu tố thuận lợi gây bệnh. 3. Chẩn đoán phân biệt: a. Giai đoạn nung mủ kín: Phân biệt với: - Viêm phổi: có thể diễn tiến lành hẳn hay có thể sẽ áp xe hóa. - Các khối u ở phổi: có thể lành tính hay ác tính, hội chứng nhiễm trùng không có, có khái huyết, lâm sàng, X quang và soi phế quản giúp chẩn đoán phân biệt. b. Giai đoạn nung mủ hở: Phân biệt: - Ung thư phế quản - phổi hoại tử, hay cũng có thể là nguyên nhân của áp xe phổi. Trường hợp này thì trong lòng khối u hoại tử không đều, không có mức hơi-nước, nội soi, sinh thiết và tìm tế bào lạ trong đàm để xác định. - Giãn phế quản bội nhiễm: Trong tiền sử có ho khạc đàm kéo dài, chụp phế quản có cản quang giúp chẩn đoán. Lưu ý áp xe phổi thường là biến chứng của giãn phế quản. - Hang lao bội nhiễm: thường hang nằm ở vùng đỉnh phổi, bờ mỏng, ho ra máu, BK đàm thường dương tính, phim phổi không thấy mức hơi-nước. - Áp xe gan vỡ vào phổi: quá trình bệnh lý là triệu chứng ở gan trước sau đó đến phổi. Siêu âm, X quang giúp chẩn đoán. VIII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Phải theo dõi bệnh liên tục về nhiệt độ, triệu chứng lâm sàng, số lượng và tính chất của mủ khạc ra, công thức máu, tốc độ máu lắng. Phim phổi phải được chụp hàng tuần, sau đó 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng cho đến khi khỏi hoàn toàn. 1. Diễn tiến: Trước khi có kháng sinh thì áp xe phổi là bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong cao, nhất là trẻ em và người già. a. Ngày nay nhờ có kháng sinh tốt, đặc hiệu nên điều trị nội khoa đầy đủ có thể khỏi bệnh hoàn toàn. Thông thường nhiệt độ giảm dần sau khi khái mủ, số lượng mủ giảm dần và có thể hết sau 7-10 ngày điều trị, nhưng xét nghiệm về máu lắng và đặc biệt là x.quang thì chậm hơn nhiều có khi 3-6 tuần sau, để lại xơ hoặc không còn di chứng gì trên phim phổi cả. b. Để lại hang thừa: tồn tại rất lâu và có thể xem như lành bệnh nếu trong quá trình theo dõi trên X quang không có gì thay đổi (vỏ mỏng, không có dịch ) c. Áp xe phổi mạn: Sau 3 tháng điều trị tích cực bệnh thoái triển, hết hội chứng nhiễm trùng cấp, ngưng khái mủ, nhưng bệnh không lành hẳn và có từng đợt khái mủ trở lại thương tổn trên phim tồn tại mãi hay có xu hướng lan tỏa hay thêm một ở áp xe khác, có dấu ngón tay dùi trống rõ. 2. Biến chứng: a. Ho ra máu nặng: Có thể do áp xe ăn vào các mạch máu lớn. b. Tràn dịch tương dịch sợi hay tràn mủ màng phổi để lại di chứng dày dính màng phổi, gây suy hô hấp mạn. c. Giãn phế quản, xơ phổi. d. Nhiễm trùng huyết. e. Áp xe phổi mạn tính. f. Tử vong: do bệnh nặng hoặc do biến chứng, có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắt phế quản và phản xạ co thắt phế quản (sốc phổi). . ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) V. GIẢI PHẪU BỆNH Sự hình thành ổ áp xe phổi qua các giai đoạn: - Lúc đầu trong nhu mô phổi bị viêm xuất hiện một hay nhiều ổ viêm hóa mủ, nhu mô phổi bị đông. bắt đầu bao quanh ổ áp xe tạo nên nhiều vách ngăn, hoặc là mủ sẽ lan qua vùng lân cận gây nên các thương tổn mới. - Sau khoảng 12 tuần lễ thì vỏ xơ đã dày và trở thành áp xe phổi mạn tính, bên. chẩn đoán. Lưu ý áp xe phổi thường là biến chứng của giãn phế quản. - Hang lao bội nhiễm: thường hang nằm ở vùng đỉnh phổi, bờ mỏng, ho ra máu, BK đàm thường dương tính, phim phổi không thấy