THÔNG LIÊN NHĨ (Kỳ 3) V. Chỉ định điều trị và tiến triển A. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể (đờng mổ dọc xơng ức, dới sờn hoặc sau bên ở lng). Đây là phơng pháp điều trị kinh điển đã đợc áp dụng từ lâu. Hiện nay ngời ta có thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát mà còn có đủ gờ xung quanh lỗ thông đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt. B. Chỉ định điều trị 1. Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T 2 tách đôi, đờng kính thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thờng xuyên. 2. Với các lỗ thông kích thớc trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đờng kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1, có tăng tới máu phổi trên phim chụp Xquang: nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đờng ngang dới vú); nếu là nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ (Amplatzer, CardioSeal ) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông loại này. 3. Với các lỗ thông lớn: tiếng T 1 mạnh, rung tâm trơng do tăng lu lợng, tỷ lệ đờng kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ thông đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi. 4. TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn đoán. Chỉ phẫu thuật khi cha có tăng áp ĐMP cố định, lu lợng mạch phổi vẫn tăng hơn l- u lợng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái đ phải là chủ yếu) và sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép (cha trở thành phức hợp Eisenmenger). 5. Tiến triển của TLN thờng dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnh rất muộn ở tuổi trởng thành. Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ định phẫu thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ đợc đóng kín (bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi nh bệnh nhân đợc chữa khỏi hoàn toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hãn hữu. C. Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở thành một phẫu thuật kinh điển. Tùy theo kích thớc và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực tiếp hoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn toàn lỗ TLN. 1. Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân nh tuổi, rung nhĩ, áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi tăng cao. 2. Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng ngoài tim (hay gặp hơn các phẫu thuật tim bẩm sinh khác). Rối loạn nhịp nhĩ có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thớc của nhĩ và thất phải trở về kích thớc bình thờng. Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn bêta giao cảm đợc sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn nhịp nhĩ. Hình 27-4. Trớc (A) và sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer. D. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng đợc áp dụng ở nhiều nớc trên thế giới. Tại Việt Nam phơng pháp này hiện nay đã đợc tiến hành thờng quy tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tất cả các trờng hợp TLN lỗ thứ hai có kích thớc không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng đóng bằng dụng cụ qua da dới màn tăng sáng. Phơng pháp này ngày càng chứng minh đợc tính hiệu quả nh thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Brecker S,ID. Atrial septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:103-110. 2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol l998;14:395- 452. 3. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996;61:657-659. 4. Latson LA. Per-catheter ASD Closure. Pediatr Cardiol 1998;19:86-93. 5. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 6. Mandelik J, Moodie DS, Sterba R, et al. Long-term follow-up ef children after repair of atrial septal defects. Cleveland Clin J Med 1994;61:29-33. 7. Moore JD, Moodie DS. Atrial septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 2000. 8. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in Adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53. 9. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1997:235-246. 10. Vick GW. Defects of the atrial septum including atrioventricular septal defects. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1141-1179. . THÔNG LIÊN NHĨ (Kỳ 3) V. Chỉ định điều trị và tiến triển A. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật. thể ở các lỗ thông loại này. 3. Với các lỗ thông lớn: tiếng T 1 mạnh, rung tâm trơng do tăng lu lợng, tỷ lệ đờng kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông này càng. tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ đợc đóng kín (bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi nh bệnh nhân đợc