THÔNG LIÊN NHĨ (Kỳ 2) B. Chụp Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tới máu phổi hay gặp. C. Siêu âm tim: Đây là phơng pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu âm qua thực quản. 1. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ TLN là trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt dới sờn. a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dòng shunt trái đ phải hay kích thớc lỗ TLN. b. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ mỏm, 4 buồng dới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể xoang tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở ngời lớn tuổi. c. Tìm kiếm sự bất thờng của TM phổi và TM chủ: TM chủ trên trái đổ vào nhĩ phải không có thân TM vô danh; TM phổi đổ lạc chỗ vào TM chủ trên, TM vô danh, TM chủ dới hay nhĩ phải là các bất thờng bẩm sinh có thể gặp phối hợp với TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu âm Doppler mầu. d. Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông qua kích thớc thất phải so với thất trái. ã Nếu thấy tỷ lệ kích thớc thất phải/thất trái từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ. ã Nếu tỷ lệ này từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình. ã Nếu tỷ lệ này trên 1: TLN lỗ rộng. e. Nên tiến hành đo cung lợng phổi, so sánh với cung lợng chủ. Nếu tăng cung lợng phổi nhiều: TLN có dòng shunt trái đ phải lớn. f. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dòng chảy qua van ba lá và dòng chảy qua van ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP thờng tăng tơng đối muộn). Hình 27-2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D. 2. Siêu âm qua thực quản: Đợc áp dụng với các trờng hợp thông liên nhĩ mà siêu âm qua thành ngực còn cha rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong việc đo chính xác kích thớc lỗ thông liên nhĩ cũng nh kích thớc các rìa phía trên và phía dới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ. Siêu âm qua thực quản cũng còn đợc áp dụng đối với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt là TLN thể xoang tĩnh mạch với bất thờng sự đổ về của tĩnh mạch phổi. 3. Siêu âm cản âm: Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và loại trừ các bất thờng bẩm sinh phối hợp khác. Hình 27-3. Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải. D. Thông tim 1. Mục đích của thông tim: a. Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản). Thông tim có thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo cung lợng động mạch phổi, cung lợng động mạch chủ B. Ở Việt nam do có rất nhiều các trờng hợp đến muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lợng Q P /Q S và đặc biệt là sức cản mạch phổi có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không. Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không ? c. Ngoài ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal ). 2. Chụp buồng tim: a. Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp buồng tim. b. Khi có dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20 đến 45 0 nghiêng đầu 25 0 , ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải. c. Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và mức độ hở van hai lá. Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở t thế thẳng mặt và nghiêng trái 60 – 70 o , chếch đầu khoảng 25 0 . d. Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vành phối hợp hay không. . THÔNG LIÊN NHĨ (Kỳ 2) B. Chụp Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tới máu. tăng tơng đối muộn). Hình 27-2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D. 2. Siêu âm qua thực quản: Đợc áp dụng với các trờng hợp thông liên nhĩ mà siêu âm qua thành ngực còn cha rõ. Siêu. hữu ích trong việc đo chính xác kích thớc lỗ thông liên nhĩ cũng nh kích thớc các rìa phía trên và phía dới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ. Siêu âm qua thực quản