TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 4) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ 1. Điện tâm đồ của bệnh nhân TPM bị ảnh hởng bởi nhiều yếu tố nh áp lực động mạch phổi, sự quay và thay đổi vị trí của tim do hai phổi căng phồng, thay đổi khí máu động mạch, thiếu máu cơ tim và các rối loạn chuyển hoá. Vì vậy giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh tâm phế mạn còn phụ thuộc vào bệnh phổi nền và các biến chứng của nó. 2. Hình thái phì đại thất phải thờng gặp ở những trờng hợp có tắc hẹp hệ mạch máu phổi. Hai phần ba bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có phì đại thất phải khi mổ tử thi nhng trên điện tâm đồ lại không có hình ảnh của thất phải phì đại. Khi không có hình ảnh phì đại thất phải điển hình thì việc chẩn đoán phải dựa vào một loạt các dấu hiệu điện tâm đồ nh rS ở V5, V6; qR ở aVR; và P “phế”. Sóng P cao nhọn ở DII và aVF chứng tỏ dày nhĩ phải. Bloc nhánh phải gặp ở 15% bệnh nhân TPM. Hình 25-2. Điện tâm đồ của một bệnh nhân bị TPM. 3. Rối loạn nhịp không phải luôn có ở bệnh nhân TPM không biến chứng, nhng khi có rối loạn nhịp thì hầu nh là rối loạn nhịp trên thất và chứng tỏ có bất th- ờng về khí máu, hạ kali máu hoặc dùng quá liều các thuốc nh Digitalis, Theophyllin và các thuốc kích thích b giao cảm. Cơn tim nhanh nhĩ đa ổ thờng gặp ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và điều trị tốt nhất là kiểm soát bệnh phổi nền hơn là dùng các thuốc chống loạn nhịp. Bệnh nhân TPM khi đã rối loạn nhịp thất thờng có tiên lợng xấu và tỷ lệ tử vong cao. B. Xquang tim phổi 1. Phần lớn các bệnh gây ra TPM đều có hình ảnh hai trờng phổi sáng hơn bình thờng trên phim Xquang lồng ngực và vì vậy việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trên phim sẽ gặp khó khăn hơn. 2. Thất phải giãn có thể khó xác định đợc với bóng tim trên phim thờng nằm thẳng đứng do khí phế thũng và so sánh với các phim cũ có thể giúp ích cho việc chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân TPM đều có thất phải và động mạch phổi giãn to, nhng tăng áp động mạch phổi thờng có trớc giãn thất phải. 3. Một chỉ điểm về tăng áp động mạch phổi là đo đờng kính của động mạch phổi phải và trái. Động mạch phổi phải giãn khi có đờng kính ngang > 16mm và đối với động mạch phổi trái là > 18mm. Dấu hiệu này gặp ở 43 - 46% bệnh nhân đã biết có tăng áp động mạch phổi, nhng độ nhạy và độ đặc hiệu thật sự của phép đo này vẫn cha đợc xác định. C. Siêu âm tim: rất hữu ích ở bệnh nhân bị TPM. 1. Siêu âm tim kiểu TM cho phép xác định thất phải giãn và cũng có thể xác định đợc tăng áp động mạch phổi qua hình thái vận động của van động mạch phổi (mất sóng a). 2. Siêu âm tim 2 bình diện có thể nhìn thấy đợc toàn bộ buồng thất phải, đo đợc độ dày thành thất cũng nh xác định đợc những thay đổi của vách liên thất do phì đại thất phải. Vì thất phải có hình dạng không đối xứng nên việc đo thể tích thất phải rất khó. Tăng gánh áp lực thất phải thờng đợc xác định bằng phì đại thành trớc thất phải và buồng thất phải giãn. Trờng hợp TPM nặng có thể thấy phì đại vách liên thất và di động nghịch thờng của vách vào thất trái. Tăng gánh thể tích thất phải thờng làm giãn buồng thất và có vách liên thất di động nghịch thờng. 3. Siêu âm Doppler tim: là phơng pháp thăm dò huyết động không chảy máu tiện dụng để xác định tăng áp động mạch phổi và cung lợng tim. Phơng pháp này khá chuẩn xác khi áp lực động mạch phổi > 30mmHg và kém chuẩn xác hơn đối với áp lực động mạch phổi thấp hơn mức này. Siêu âm Doppler cũng hữu ích để theo dõi hiệu quả lâu dài của một trị liệu bằng thuốc. D. Thông tim phải 1. Thông tim phải chỉ có giá trị để xác định áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít và cung lợng tim. Bệnh nhân TPM có áp lực động mạch phổi trung bình cao hơn nhiều so với áp lực động mạch phổi bít, không giống với suy tim trái hay hẹp van hai lá chỉ có sự chênh lệch nhỏ giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực phổi bít. 2. Áp lực động mạch phổi trung bình rất cao trong các trờng hợp bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn nhng chỉ tăng nhẹ ở các bệnh mô phổi kẽ. Trong giai đoạn đầu của bệnh TPM, áp lực động mạch phổi chỉ từ 25 - 30mmHg và khi đã có suy tim phải thờng tăng trên 40mmHg. E. Khí máu động mạch 1. Giai đoạn đầu: suy hô hấp từng phần, áp suất ôxy máu động mạch (PaO 2 ) thờng giảm, nhất là khi gắng sức; áp suất CO 2 động mạch (PaCO 2 ) không tăng, có khi còn giảm do tăng thông khí; độ bão hoà ôxy máu động mạch (SaO 2 ) giảm nhẹ; pH máu còn bình thờng. 2. Giai đoạn suy hô hấp toàn bộ: PaO 2 giảm nhiều < 70mmHg; PaCO 2 tăng cao 50 - 80mmHg; SaO 2 giảm <75%; pH giảm dới 7,2. F. Công thức máu: thờng thấy biểu hiện của đa hồng cầu và tăng hematocrit. . TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 4) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán A. Điện tâm đồ 1. Điện tâm đồ của bệnh nhân TPM bị ảnh hởng bởi nhiều yếu tố nh áp. động mạch, thiếu máu cơ tim và các rối loạn chuyển hoá. Vì vậy giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh tâm phế mạn còn phụ thuộc vào bệnh phổi nền và các biến chứng của nó. 2. Hình thái phì. các dấu hiệu điện tâm đồ nh rS ở V5, V6; qR ở aVR; và P phế . Sóng P cao nhọn ở DII và aVF chứng tỏ dày nhĩ phải. Bloc nhánh phải gặp ở 15% bệnh nhân TPM. Hình 25-2. Điện tâm đồ của một bệnh