TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 2) II. Chẩn đoán và đánh giá tai biến mạch não A. Triệu chứng lâm sàng 1. TBMN có thể có các dấu hiệu báo trớc nhng không đặc trng và rất dễ bị bỏ qua nh: đau đầu, chóng mặt, ù tai Đặc biệt là nhức đầu: đau nhức 2 bên thái dơng, hoặc có khi đau dữ dội một nửa đầu hay sau gáy, kèm theo cứng cột sống. Phải nghĩ đến TBMN khi ngời bệnh có liệt nửa ngời, rối loạn tri giác hoặc hôn mê. Khi bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến viện thì cần hỏi kỹ bệnh sử và tiền sử, khám lâm sàng và thần kinh tỷ mỷ. Với bệnh nhân thất ngôn, nên hỏi kỹ ngời nhà. Cần khám tim mạch và thần kinh một cách toàn diện kể cả việc nghe mạch cảnh hai bên và đo huyết áp cả hai tay. Khám thần kinh bao gồm đánh giá tri giác, vận ngôn, các dây thần kinh sọ, vận động, tiểu não, thất điều, cảm giác và phản xạ gân xơng. 2. TBMN bao giờ cũng đợc xem là một tình trạng cấp cứu nội khoa, khi phát hiện cần sơ cứu tại chỗ và chuyển bệnh nhân đến đơn vị chuyên biệt: Đơn vị Chăm sóc và Điều trị TBMN (Stroke Unit). B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Khi nghi ngờ bệnh nhân có TBMN nên làm các xét nghiệm: Công thức máu. Đờng máu. Điện giải máu gồm cả magiê và canxi (rối loạn hai ion magiê và canxi có thể gây triệu chứng giống nh TBMN). Creatinin máu. Thời gian Quick, tỷ lệ PT và thời gian aPTT. Điện tâm đồ. Xquang ngực: đánh giá chung về bệnh tim mạch và tình trạng viêm phổi do sặc. Tổng phân tích nớc tiểu (nếu thấy hồng cầu niệu, nên đi tìm các nguyên nhân gây tắc cả mạch thận). Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hởng từ (MRI) sọ não. Holter điện tim, siêu âm mạch cảnh, siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực quản), chụp mạch não, chọc dịch tuỷ sống là nhóm xét nghiệm đợc chỉ định trong một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định. 2. Hội Tim mạch Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng tất cả những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ nên chụp cắt lớp vi tính theo tỷ trọng (CT) hoặc chụp cộng hởng từ (MRI) để phân biệt giữa nhũn não và xuất huyết não, để định khu vị trí tổn thơng và loại trừ những bệnh lý có biểu hiện giống đột quỵ. Các nguyên nhân gây biểu hiện giống TBMN gồm: Thoái hoá myelin (xơ cứng rải rác). U não. Áp xe não, viêm não, các nhiễm trùng thần kinh khác. Các rối loạn chuyển hoá (tăng đờng máu hoặc hạ đờng máu, tăng hoặc hạ canxi máu, tăng hoặc hạ natri máu). Triệu chứng thần kinh sau động kinh. Chấn thơng (tụ máu dới màng cứng, dập não ). Triệu chứng thần kinh liên quan với đau nửa đầu Migraine. Hội chứng phân ly (Hysteri), bệnh tâm căn. 3. Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não rất giá trị để phát hiện các vùng chảy máu lớn, u não hoặc những thơng tổn cấu trúc trong sọ khác gây ra các biểu hiện giống nh đột quỵ cấp tính. Tuy nhiên CT có thể bỏ sót khá nhiều (lên tới 50%) nếu chụp ngay trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát. Hơn nữa chụp CT không phải là biện pháp lý tởng để phát hiện các vùng nhũn não nhỏ, nhũn não ở vùng hố sau hoặc các thơng tổn gây mất myelin (nh trong bệnh xơ cứng rải rác gây biểu hiện giống đột quỵ). Chụp CT xoắn ốc cho những hình ảnh chi tiết về các động mạch trong và ngoài sọ, với độ phân giải tốt hơn hẳn so với chụp MRI có thuốc cản quang. 4. Hình ảnh chụp MRI sọ não nhậy hơn so với chụp CT, đặc biệt trong những trờng hợp đột quỵ cấp, nhồi máu não nhỏ (khuyết não) hoặc vùng tổn thơng liên quan đến khu vực thân não. Mặt khác chụp MRI có thuốc cản quang sẽ cho phép sàng lọc và khảo sát đợc bệnh lý các động mạch lớn trong hoặc ngoài sọ. Những kỹ thuật MRI tiên tiến (MRI diffusion perfusion, spectroscopy) còn cho biết tình trạng chuyển hoá và cấp máu ở vùng não bị thiếu máu. Tuy nhiên ở Việt nam, chụp MRI đắt hơn nhiều so với CT và có một số chống chỉ định. Do đó, nên dùng các triệu chứng lâm sàng để dự đoán vị trí thơng tổn và nguyên nhân, từ đó lựa chọn phơng tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp. Chẳng hạn trong trờng hợp nghi ngờ khuyết não, MRI là lựa chọn tốt nhất vì CT sẽ không thể phát hiện đợc các thơng tổn này nếu diễn biến cấp tính hoặc ở vùng thân não. Ngợc lại, nếu TBMN do tổn thơng các mạch não lớn, nhất là đã xảy ra vài ngày, không còn có chỉ định can thiệp thêm thì nên lựa chọn chụp CT sọ não. 5. Siêu âm mạch cảnh dùng để thăm dò và đánh giá thơng tổn ở chỗ chia nhánh các động mạch cảnh, hệ thống động mạch sống nền. Siêu âm Doppler qua sọ dùng để khảo sát dòng chảy (hớng, vận tốc) của các động mạch lớn trong sọ. 6. Chỉ định Holter điện tim 2448 giờ (để phát hiện cơn rung nhĩ kịch phát hoặc các loại rối loạn nhịp khác) hoặc siêu âm Doppler tim nếu nghi ngờ nguyên nhân TBMN do cục tắc nghẽn từ tim. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có thể phát hiện rất nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ nh huyết khối nhĩ trái hoặc thất trái, rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh van tim hoặc còn lỗ bầu dục. Nếu nghi ngờ căn nguyên từ tim mà siêu âm tim qua thành ngực không phát hiện bất thờng gì, thì cần làm siêu âm tim qua thực quản. Tuy nhiên đôi khi không thể làm đợc siêu âm qua thực quản ở một số bệnh nhân nặng. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhậy rất cao để phát hiện huyết khối nhĩ trái, lỗ bầu dục, một vài bệnh lý van tim (nh hẹp hở van hai lá) cũng nh phát hiện các mảng xơ vữa ở quai động mạch chủ có khả năng bắn đi gây tắc mạch. 7. Chụp động mạch não vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ở các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ. Chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi; trong trờng hợp nghi ngờ tách thành mạch não hoặc viêm mạch máu não hoặc chỉ định trớc khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch cảnh, chụp CT, kể cả chụp MRI mạch não có cản quang vẫn có độ nhậy thấp (15%) để phát hiện những trờng hợp cần mổ bóc nội mạc động mạch cảnh, vì thế nhất thiết phải chụp mạch não trớc loại phẫu thuật này. Hình ảnh xuất huyết não (A) Hình ảnh nhũn não (B) Hình 81. Vỡ phình dị dạng mạch não (C) gây TBMN. 8. Chọc dịch não tuỷ và làm điện não đồ không cần phải làm thờng quy đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ. Dù sao thì chọc dịch não tuỷ vẫn có giá trị trong những trờng hợp nghi ngờ xuất huyết nhỏ dới màng nhện. Những bệnh nhân nghi có viêm mạch, cũng có bất thờng trong dịch não tuỷ: số lợng tế bào tăng cao (đa số là bạch cầu lymphô) và tăng protein. Những bệnh nhân có liệt kiểu Todd (sau động kinh) sẽ có bất thờng trên điện não đồ. 9. Nên thăm dò tình trạng tăng đông ở bệnh nhân đột quỵ tuổi dới 45, có tiền sử tắc động mạch hoặc tĩnh mạch từ trớc, tiền sử sẩy thai tự nhiên, tiền sử gia đình có thuyên tắc mạch tuổi trẻ, đột quỵ không rõ nguyên nhân xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tự miễn . TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 2) II. Chẩn đoán và đánh giá tai biến mạch não A. Triệu chứng lâm sàng 1. TBMN có thể có các dấu hiệu. nghi ngờ tách thành mạch não hoặc viêm mạch máu não hoặc chỉ định trớc khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch cảnh, chụp CT, kể cả chụp MRI mạch não có cản quang vẫn. các mảng xơ vữa ở quai động mạch chủ có khả năng bắn đi gây tắc mạch. 7. Chụp động mạch não vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ở các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ. Chỉ định