ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 7) IV. Cuồng động nhĩ Cuồng động nhĩ (atrial flutter) là một hình thái nhịp nhanh trên thất khá hay gặp và thờng không tồn tại lâu dài vì có xu hớng chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tuỳ theo bệnh tim thực tổn có sẵn, theo đáp ứng thất chậm hay nhanh mà bệnh nhân có thể có cảm giác hồi hộp trống ngực. 2. Cuồng nhĩ thờng chỉ tồn tại vài giờ đến vài ngày, ít khi kéo dài hơn vì sau đó nó sẽ chuyển về nhịp xoang hoặc thành rung nhĩ. B. Sinh lý bệnh 1. Cuồng nhĩ xuất hiện là do vòng vào lại ở nhĩ, thông thờng ở nhĩ phải và rất ít khi ở nhĩ trái. 2. Điển hình nhất là vòng vào lại ở nhĩ phải và đi theo ngợc chiều kim đồng hồ xuống theo thành tự do của nhĩ phải và lên lại ở vách liên nhĩ. 3. Cuồng nhĩ có thể chia làm 2 thể (type): Type I là loại cuồng nhĩ có thể cắt đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số và tần số nhĩ thờng ở mức 240-340 chu kỳ/phút khi cha dùng thuốc. Type II là loại cuồng nhĩ không cắt đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số và tần số nhĩ thờng ở mức cao hơn 340-430 chu kỳ/phút. C. Điện tâm đồ: Là thăm dò cơ bản cho phép chẩn đoán cuồng nhĩ. 1. Điển hình, ta sẽ thấy mất sóng P và thay bằng sóng F hình răng ca, đều đặn, rất rõ ở các chuyển đạo sau dới (DII, DIII, aVF). 2. Tần số F từ 240-340 ck/phút, trung bình 300 ck/phút. 3. Phức bộ QRS thờng giống nh lúc còn nhịp xoang (không giãn rộng). 4. Tần số thất thờng khá đều và là ớc số so với nhịp nhĩ vì có thể có bloc 2:1; 3:1 Tuy nhiên, đôi khi tần số thất không đều do sự thay đổi mức bloc nhĩ thất trong cuồng nhĩ. Hình 10-2. Cuồng nhĩ 2:1. 5. Trong trờng hợp cuồng nhĩ mà có bloc nhĩ thất 2:1 thì đôi khi khó chẩn đoán do sóng F lẫn với sóng T. Khi đó cần thiết làm một số nghiệm pháp làm chậm đáp ứng thất để làm lộ ra sóng F rõ hơn (ví dụ xoa xoang cảnh, tiêm Adenosin ). D. Điều trị 1. Làm giảm đáp ứng thất: a. Là bớc đầu tiên cần thực hiện cho mọi bệnh nhân cuồng nhĩ, đặc biệt khi đáp ứng thất nhanh có thể gây ảnh hởng đến huyết động. b. Các thuốc có thể dùng là Digitalis loại tiêm, tác dụng nhanh (Cedilanide, Isolanide), hay một số thuốc chẹn kênh canxi hoặc chẹn bêta giao cảm. c. Digitalis nên là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu để làm giảm đáp ứng thất. 2. Các thuốc chuyển nhịp và duy trì: a. Thờng dùng các thuốc nhóm IA (Quinidin, Procainamid), IC (Flecainid, Propafenone) hoặc nhóm III (Amiodaron). b. Thông thờng các thuốc này có tỷ lệ thành công không cao trong chuyển nhịp nhng rất quan trọng giúp cho sốc điện thành công, vì có một tỷ lệ nhất định khi sốc điện cuồng nhĩ sẽ trở thành rung nhĩ và nếu không có dùng các thuốc này trớc thì khó có thể đa về đợc nhịp xoang. 3. Chống đông trong cuồng nhĩ nên chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái lớn ). 4. Sốc điện chuyển nhịp: là phơng pháp rất có hiệu quả và nên đợc lựa chọn cho bệnh nhân cuồng nhĩ. Thờng dùng năng lợng thấp, bắt đầu từ 50J. Một số trờng hợp sốc điện làm cuồng nhĩ biến thành rung nhĩ, khi đó cần sốc tiếp nh trong điều trị rung nhĩ để chuyển về nhịp xoang. 5. Tạo nhịp nhĩ vợt tần số: Có thể thực hiện bằng điện cực áp trực tiếp vào thành cơ nhĩ trong khi mổ hoặc đa điện cực qua đờng thực quản. Với điện cực qua đờng thực quản thì cần phải có dòng điện lớn (tới 30 mA), nên có thể gây đau đớn cho bệnh nhân. Thờng dùng cách tạo nhịp tim đập theo máy với tần số nhanh hơn tần số tim của bệnh nhân khoảng 10 - 20 nhịp để gây ức chế vòng vào lại rồi tắt máy đột ngột, nhịp xoang của bệnh nhân sẽ đợc tái lập lại. 6. Triệt phá vòng vào lại qua đờng ống thông: Đây là biện pháp hữu hiệu với tỷ lệ thành công trên 95 % và ít tái phát. Trớc tiên dùng các điện cực thăm dò bản đồ điện học của nhĩ để phát hiện ra vòng vào lại, sau đó định vị và tiến hành đốt bằng sóng radio cao tần qua một dây điện cực. 7. Với một số trờng hợp cuồng nhĩ tồn tại dai dẳng và không đáp ứng với các phơng pháp điều trị trên, có thể cần phải đốt triệt phá nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 7) IV. Cuồng động nhĩ Cuồng động nhĩ (atrial flutter) là một hình thái nhịp nhanh trên thất khá hay gặp và thờng không. bắt đầu từ 50J. Một số trờng hợp sốc điện làm cuồng nhĩ biến thành rung nhĩ, khi đó cần sốc tiếp nh trong điều trị rung nhĩ để chuyển về nhịp xoang. 5. Tạo nhịp nhĩ vợt tần số: Có thể thực. nhân. Thờng dùng cách tạo nhịp tim đập theo máy với tần số nhanh hơn tần số tim của bệnh nhân khoảng 10 - 20 nhịp để gây ức chế vòng vào lại rồi tắt máy đột ngột, nhịp xoang của bệnh nhân sẽ