XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 1) NẮM VỮNG BA NGUYÊN LÝ A- ĐIỀU TRỊ PHẢI KHẨN TRƯƠNG Vì 2 lý do chính: 1. Tỷ lệ tử vong NMCT vốn trước đây khoảng 30 - 40%, mà ½ số đó chết trong giờ đầu tiên. Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”. Đều là những đỉnh điểm tử vong do loạn nhịp tim (LNT) nhất là rung thất. Việc giảm mạnh được tử suất diễn ra trên khắp thế giới chính là thuộc về khẩn trương khởi trị LNT (nhất là ngưng tim, rung thất (RT) gây chết nhiều nhất trong giờ đầu) nhờ thành tựu bước ngoặt, kể từ đầu thập niên 60, tổ chức ra các “ đơn vị chăm sóc tăng cường MV” (ICCU) với đầy đủ máy khử RT, máy tạo nhịp cấp cứu, máy theo dõi - monitoring nhịp và điện tim … giảm tử vong 20%. Và nhờ chuyển bệnh nhân NMCT cấp không trì hoãn đến ICCU, mà phương tiện chuyển (xe, trực thăng) được tổ chức thành “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” cũng xử lý được RT và LNT khác. 2. Lý do nữa để phải khẩn trương là “thời đại tái tưới máu” bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong MV tiên phát), hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) (mà thuốc thế hệ 1 Streptase đưa thẳng vào tĩnh mạch được dùng rộng trên thế giới từ 1984, lúc FDA ủng hộ), tất cả đều cần khẩn trương. Ví dụ TSH đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác ngay lập tức, sự khẩn trương khởi trị, vì TSH càng hữu hiệu nếu dùng càng sớm và không được trễ sau giờ thứ 6 (gần đây có cho phép cả giờ 6 - 12, nhưng đó chỉ là ngoại lệ với điều kiện là hoại tử đang tiến triển, biểu hiện bằng vẫn tiếp tục đau ngực, đoạn ST của điện tim tiếp tục dâng lên và các chất đánh dấu tim đang “động học” tăng lên rõ). B- ĐIỀU TRỊ ĐÚNG SINH LÝ BỆNH LÀ PHỤC HỒI CÁN CÂN “CUNG - CẦU” Đó là cách hạn chế tối đa khối lượng mô cơ tim bị hoại tử. Tăng Cung cơ bản nhất đương nhiên phải là “Tái tưới máu” nhờ nong MV tiên phát hoặc TSH có khả năng làm tan cục máu đông trong lòng MV (chứ không phải là Heparin, chỉ chống đông, không thể làm tan huyết khối đã hình thành). Đóng góp thêm một phần vào việc tăng Cung, có vai trò của các thuốc giãn MV lớn, MV nhỏ và cả mạch bàng hệ trong cơ tim như thuốc nhóm Nitrat, như Diltiazem thuộc nhóm đối kháng Calci, vai trò của thở oxy, bù dịch (nhưng chỉ vừa đủ thôi), của thuốc nâng tần số tim (nếu quá chậm), của thuốc kéo dài thời gian tâm trương (nếu nhịp quá nhanh), của thuốc giảm đau (nên nhớ đau gây phản xạ hạ trương lực mạch máu). Để giảm Cầu, có nhóm thuốc chẹn bêta. Cũng góp phần giảm Cầu: - Các thuốc giãn tĩnh mạch (như các Nitrat, UCMC) giúp giảm bớt tiền tải cho cơ tim; - Các thuốc giãn tiểu động mạch (như các UCMC, các thế hệ sau của DHP thuộc nhóm đối kháng Calci) làm giảm lực cản ngoại vi hệ thống tức nhẹ bớt hậu tải, nghĩa là giúp giảm công cho cơ tim; - Các phương thức đơn giản giảm Cầu như bất động tại giường, an tĩnh về tinh thần, hạ nhịp nhanh nếu có, không chích bắp nếu không thật cần thiết và thuốc giảm đau ngực (đau làm Catecholamin phóng ra nhiều gây tiêu thụ lãng phí oxy). C- KỊP THỜI PHÁT HIỆN VÀ NGĂN CHẶN HỮU HIỆU CÁC BIẾN CHỨNG NẾU XẢY RA Đó là sự sẵn sàng tối quan trọng trong suốt quá trình điều trị. Các biến chứng điện học (các loạn nhịp tim và dẫn truyền) nhất là RT, các biến chứng suy bơm như Phù phổi cấp, Sốc do tim: nếu không ngăn chặn được thì quá trình sinh lý bệnh có thể chuyển vào vòng luẩn quẩn xoáy ốc không thể đảo ngược. I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Định nghĩa: là điều trị tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT, tức là: - Ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà (là tốt nhất). - Hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hay trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức MV được gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” (hiện chưa thiết thực ở ta). - Hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện (điều này gần đây ta rất chú ý tiến hành tốt → và vấn đề trước mắt là làm sao mọi bệnh nhân NMCT Việt Nam được hệ thống chuyên dụng chở nhanh tới đơn vị chăm sóc MV). A- GIẢM ĐAU - Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4 mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5 mg mỗi 5 phút x 3 lần, nếu không đỡ, dùng ngay: - Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) chích TM. Lặp lại mỗi 5 - 10 phút nếu cần, không quá 10 mg. Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp: Naloxon hydrochlorid (bd Narcan) TM 1 ống (0,4 mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút). Còn nếu nhẹ chỉ là buồn nôn - nôn, để trị hoặc ngừa có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ Metoclopramid, Cyclizin …). Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp (HA): truyền đủ dịch, cũng không quên động tác đơn giản gác nhân bệnh nhân lên cao. . XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 1) NẮM VỮNG BA NGUYÊN LÝ A- ĐIỀU TRỊ PHẢI KHẨN TRƯƠNG Vì 2 lý do chính:. đánh dấu tim đang “động học” tăng lên rõ). B- ĐIỀU TRỊ ĐÚNG SINH LÝ BỆNH LÀ PHỤC HỒI CÁN CÂN “CUNG - CẦU” Đó là cách hạn chế tối đa khối lượng mô cơ tim bị hoại tử. Tăng Cung cơ bản nhất. 6 (gần đây có cho phép cả giờ 6 - 12, nhưng đó chỉ là ngoại lệ với điều kiện là hoại tử đang tiến triển, biểu hiện bằng vẫn tiếp tục đau ngực, đoạn ST của điện tim tiếp tục dâng lên và các