PHÙ PHỔI CẤP DO TIM VÀ CHOÁNG DO TIM (Kỳ 3) B- SINH LÝ BỆNH Sự chuyển hóa yếm khí (trong hoàn cảnh giảm oxy mô) kéo dài dẫn tới toan huyết (bởi tích tụ acid lactic) và những tổn thương tế bào không thể hồi phục. Tình trạng đó biểu hiện bằng những hiện tượng giảm tưới máu và chuyển hóa yếm khí trong nhiều phủ tạng. a- Ở tim: TMCB cơ tim hoặc NMCT khởi đầu từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc. Vậy những sốc không do tim thì về sau cũng đều gây tổn thương tim. b- Ở thận: thiểu niệu, bệnh ống thận cấp. c- Ở phổi: PPC do tổn thương, hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS) (giảm oxy mô trơ). d- Ở gan: men gan tăng (gan của sốc). e- Ở máu: đông máu nội mạch rải rác (DIC) với xuất huyết nhiều nơi hoặc huyết khối nội tạng lan tỏa. Riêng trường hợp sốc do tim: Sự giảm tưới máu mô gây ra bởi: (1) Cơ tim mất chức năng co bóp có hiệu quả: NMCT cấp, các bệnh cơ tim tiên phát, loạn nhịp tim chậm quan trọng. (2) Hoặc do những quá trình bệnh lý cơ học gây giảm cung lượng tim: hở van tim cấp, thông liên thất cấp, hẹp van ĐM chủ trầm trọng, bệnh cơ tim tiên phát phì đại. Áp lực trong tim tăng lên (áp lực ĐM phổi bít > 18 mmHg), cung lượng tim giảm (chỉ số < 2 lít/phút/m 2 ), KNV (lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống) tăng và HA ĐM trung bình thấp (< 60 mmHg). C- CHẨN ĐOÁN CHOÁNG DO TIM 1. Chẩn đoán dương tính: Dựa vào 5 tiêu chuẩn: a- Hạ HA: HATT < 80 mmHg (nhưng cũng có thể bình thường nếu tiền căn là THA; HA kẹt, có thể không đo được HA, mạch nhỏ và nhanh. b- Rối loạn ý thức c- Thiểu niệu < 20 ml/giờ d- Đầu chi lạnh và tím, vùng dưới gối nổi vân xanh e- Toan huyết với hô hấp chu kỳ, thở nhanh * Ngoài ra thường tìm thấy tiền căn bệnh tim, khám có nhịp ngựa phi, dấu hiệu sung huyết phổi (ứ đọng ở thượng nguồn thất trái); xét nghiệm men tim, siêu âm - Doppler tim, ĐTĐ. 2. Chẩn đoán phân biệt a- Các rối loạn ý thức khác: sang chấn sọ não, hôn mê do tiểu đường, say rượu (phải đo alcol máu), ma túy. b- Các sốc không do tim: - Sốc phản vệ (do những sản phẩm iod, thuốc gây tê, Sulfamid, kháng sinh nhóm Penicillin, côn trùng …). - Sốc nhiễm độc (do Barbituric, Carbamat …). Cả hai loại sốc trên đều giảm thể tích tương đối do liệt mạch máu mà một điểm phân biệt là chúng có áp lực tĩnh mạch trung tâm (ATT) giảm mạnh trong khi sốc do tim có ATT tăng mạnh. Ngoài ra sốc phản vệ và sốc nhiễm độc được xếp cùng sốc nhiễm trùng vào nhóm “sốc do phân phối” với cung lượng tim (CLT) tăng trong lúc sốc do tim CLT giảm. - Sốc nhiễm trùng: * Do trực khuẩn gram (-): viêm bể thận, viêm túi mật, đường mật, phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm trùng bệnh viện (nhiễm khuẩn đường hô hấp hoặc đường niệu). * Do cầu khuẩn gram (+): nhiễm não cầu khuẩn, viêm mô tế bào (cellulite dưới da), nhiễm trùng huyết do tụ cầu hoặc phế cầu (nhiễm khuẩn từ ống thông TM nhiễm khuẩn da, ống tiêu hóa, đường niệu). * Nhiễm khuẩn yếm khí: hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng huyết sau phá thai. * Nhiễm nấm: nhiễm Candida huyết. - Chẩn đoán phân biệt với sốc giảm thể tích: * Xuất huyết: do vết thương động mạch, xuất huyết tiêu hóa, màng bụng, chảy máu sau các thủ thuật (thăm trực tràng, nội soi …). * Mất nước: tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều, bỏng nặng và rộng, trúng nắng, cơn thượng thận cấp. * Xuất huyết tương. * Tích dịch ở khu vực 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo hội chứng vùi lấp. . PHÙ PHỔI CẤP DO TIM VÀ CHOÁNG DO TIM (Kỳ 3) B- SINH LÝ BỆNH Sự chuyển hóa yếm khí (trong hoàn cảnh giảm oxy mô) kéo dài dẫn tới toan huyết (bởi tích tụ acid lactic) và những tổn. cung lượng tim: hở van tim cấp, thông liên thất cấp, hẹp van ĐM chủ trầm trọng, bệnh cơ tim tiên phát phì đại. Áp lực trong tim tăng lên (áp lực ĐM phổi bít > 18 mmHg), cung lượng tim giảm. trường hợp sốc do tim: Sự giảm tưới máu mô gây ra bởi: (1) Cơ tim mất chức năng co bóp có hiệu quả: NMCT cấp, các bệnh cơ tim tiên phát, loạn nhịp tim chậm quan trọng. (2) Hoặc do những quá