Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN XQUANG GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT KTV. Nguyễn Tuấn Dũng Nhờ sự phát triển không ngừng của khoa học-công nghệ nhiều phương pháp hình ảnh đã ra đời và ngày càng hoàn thiện, như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý của gan-đường mật nói riêng và bệnh lý toàn thân nói chung. Mặc dù vậy, Xquang cổ điển vẫn là cơ bản có giá trị nhất định và là chìa khóa để tiếp cận những phương pháp chẩn đoán mới này. Vì vậy qua bài này, chúng tôi giúp học viên bước đầu nhận biết được các hình ảnh có thể gặp của bệnh lý gan và đường mật trên Xquang thường qui. Nhắc lại giải phẫu: I. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT: 1. Bụng không chuẩn bị 2. Chụp cản quang túi mật bằng đường uống 3. Chụp cản quang đường mật bằng tĩnh mạch 4. Chụp cản quang đường mật 4.1. Qua da 4.2. Qua Kehr sau mổ 4.3. Trong mổ Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 2 4.4. Qua nội soi ngược dòng. 5. Siêu âm 6. CLVT 7. CHT 8. Đồng vị phóng xạ 1.1. Chụp gan và đường mật không chuẩn bị : Khoảng cánh từ bóng đến phim trên 1.5 m, nên còn gọi là chụp gan xa, lấy được hai vòm hoành. * Mục đích : - Đánh giá kích thước gan qua hai đường kính (đk) : đk hoành - đỉnh ( bình thường : 14  16.5 cm ) và đk hoành - cột sống ( 9  12 cm). - Phát hiện các hình cản quang bất thường ở vùng gan và đường mật : sỏi cản quang, vôi hoá thành túi mật, hơi trong đường mật và túi mật. 1- Gan trái ; 2 - Gan phải ; 3 - Túi mật 1.2. Chụp túi mật có thuốc cản quang bằng đường uống: * Nguyên lý : Cho bệnh nhân uống một hợp chất chứa Iode, chất này được hấp thu qua niêm mạc ruột vào máu, sau đó thải trừ chọn lọc qua gan và được tích trữ ở túi mật làm hiện hình túi mật trên phim Xquang. * Mục đích : - Đánh giá hình dạng, kích thước và sự liên quan của túi mật với các tạng lân cận. - Thấy khuyết của sỏi cản quang, không cản quang và của các khối u choán chỗ trong lòng túi mật. * Chỉ định : sỏi, u, viêm túi mật…. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 3 * Kỹ thuật : - Chuẩn bị bệnh nhân : từ 2-3 ngày trước khi chụp, không được ăn các thức ăn dễ sinh hơi hoặc uống các thuốc có tính chất cản quang. - Cho bệnh nhân uống 5-8gr hợp chất chứa Iode từ hôm trước, sáng hôm sau đến chụp. Nếu túi mật hiện hình trên phim, thì tiếp đó làm nghiệm pháp đào thải túi mật bằng cách cho ăn lòng đỏ trứng (bữa ăn Boyden) hoặc uống hỗn hợp A. oleic 0,1g + Leucithin 0,5g. Sau 30 - 90 phút chụp, bình thường túi mật bài xuất 3/4 lượng dịch mật. Giá trị của nghiệm pháp này là đánh giá cơ năng của túi mật. Hình 1: Túi mật hiện hình rõ trên phim chụp có uống hợp chất cản quang Hình 2: Chụp đường mật qua da 1.3. Chụp đường mật qua đường tĩnh mạch : - Chuẩn bị bệnh nhân như chụp bằng đường uống. - Thuốc cản quang. * Kỹ thuật : Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 4 - 20 ml thuốc cản quang + 20 ml G 5%, tiêm truyền TM 45-60 phút. - Dùng thuốc co cơ Oddi (sirop de codein), sau 15 phút/chụp phim đến khi thấy hiện hình túi mật và đường mật, thì cho bữa ăn Boyden. * Chống chỉ định: - Vàng da tắc mật, Bilirubin > 40 mg/l - Suy gan nặng, Al giảm - Suy thận - Basedow Ngày nay, các phương pháp siêm âm và chụp ngược dòng đường mật thay thế hữu hiệu cho hai phương pháp trên. 1.4. Chụp đường mật cản quang : 1.4.1. Chụp đường mật qua da và nhu mô gan: Dùng kim nhỏ (kim Chiba) chọc qua nhu mô gan vào đường mật và bơm thuốc cản quang làm hiện hình đường mật trên phim Xquang. - Chỉ định: tắc mật cơ giới do sỏi, do u đường mật. - Phải tiến hành ở cơ sở ngoại khoa cho phép can thiệp đường mật. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 5 1.4.2. Chụp đường mật trong mổ (H.3): Sau khi đặt ống thông Pezzer qua túi mật hoặc Kehr vào đường mật, bơm thuốc cản quang làm hiện hình đường mật. Mục đích: đánh giá tổn thương trong mổ. 1.4.3. Chụp đường mật qua Kehr sau mổ (H.4): làm hiện hình đường mật bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua Kehr: * Mục đích: Kiểm tra lại đường mật sau mổ nhằm kiểm tra có còn sót sỏi hay không, tình trạng lưu thông đường mật, đánh giá hình ảnh các nhánh đường mật, trước khi rút ống dẫn lưu sau mổ. Hình 3: Chụp đường mật trong mổ Hình 4: Chụp qua Kehr sau mổ Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 6 * Kỹ thuật: a. Chuẩn bị: Bệnh nhân phải được nhịn đói trước 6 giờ, và không dùng những thức ăn sinh hơi trước 24 giờ. Không dùng những loại thuốc có tính chất cản quang trước 3 ngày. ( Một số thuốc về dạ dày, chụp đại tràng, dạ dày thực quản ). b. Dụng cụ: Thuốc cản quang tan trong nước ( Telebrix 370 ). Dung dịch Nacl 9 %. Bơm tiêm 50 ml, 20 ml, kim tiêm 18G. Bông băng cồn gạt khăn trải vô trùng. c. Phim không chuẩn bị: Cũng như các xét nghiệm đặc biệt khác, bệnh nhân nên chụp kiểm tra một phim không chuẩn bị trước. Nhằm đánh giá lại tình trạng bụng sạch hay nhiều hơi. Đồng thời là phim chuẩn để so sánh các phim có bơm thuốc cản quang. d. Kỹ thuật tiến hành: - Dùng bơm tiêm hút 7 ml thuốc cản quang và 21 ml Nacl 9 % (1 thuốc + 3 dịch. Nồng độ # 25 % ). Chú ý đẩy hết bọt khí trong bơm kim tiêm ra. - Bệnh nhân nằm trên bàn chụp với tư thế nằm ngữa, đầu dốc thấp # 20 độ. Đặt sẵn phim chụp và các yếu tố chụp KV. MAS. - Buộc hoặc kẹp ống dẫn lưu bằng pince. - Sát trùng ống dẫn lưu Kehr chỗ định tiêm thật kỹ, đoạn cách da bụng khoảng 7 cm. - Chích kim xuyên qua một thành ống dẫn mật, một đoạn vào trong 2 cm. Dốc đầu bơm kim lên cao và kéo đốc bơm tiêm lui một ít, để các bóng khí còn lại trong bơm tiêm trồi lên phía cao. Bơm vào với tốc độ vừa phải. Trong lúc bơm phải quan sát thái độ bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đau tức thì phải dừng lại, không bơm nữa. Chụp liền một phim thẳng, một phim chếch trước trái và một phim chếch trước phải. * Đánh giá: - Nếu trên phim dịch mật chưa qua tá tràng, thì phải đợi một chốc 5 đến 10 phút xem chụp lại. - Chụp xong mở tháo pince, để dịch mật chảy ra trở lại. 1.4.4. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (H.5): Chụp đường mật ngược dòng được thực hiện sau khi đặt ống thông vào nhú qua soi tá tràng và tiêm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật. Đây là một kỹ thuật tinh tế đòi hỏi nhiều kinh nghiệm. Phương pháp này có thể gây tai biến ( 1 - 3 % ) như kiểu viêm tuỵ cấp hoặc viêm đường mật. Nó cho phép thủ thuật cắt bỏ cơ cắt nếu cần. Đưa ống nội soi mền tới DII tá tràng và đặt Catheter qua Vater vào ống mật chủ, sau đó bơm cản quang vào đường mật. Cú thể tiến hành can thiệp gắp sỏi hay đặt dẫn lưu đường mật qua u. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 7 Hình5: Chụp đường mật qua nội soi: A: Hình đường mật bình thường B: Chẩn đoán: sỏi thấp OMC C: Điều trị: gắp sỏi 1.5. Siêu âm: Có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý gan và đường mật. Triệu chứng học của siêu âm dựa vào sự thay đổi cấu trúc âm của nhu mô gan : đồng đều hay không đồng đều ; tổn thương khu trú : đồng âm, tăng âm hay giảm âm, rỗng âm hoặc âm hỗn hợp. Giá trị : - Đánh giá hình thái và kích thước gan. - Chẩn đoán tổn thương nhu mô : + Tổn thương khu trú: u, abces… + Tổn thương lan toả: xơ gan, gan nhiễm mỡ… - Chẩn đoán tổn thương và bất thường đường mật trong và ngoài gan (bình thường không thấy đường mật trong gan, ống mật chủ < 8mm). Tổn thương túi mật: sỏi, viêm, u - Tổn thương mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch cửa. - Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến trong thăm khám gan và đường mật vì ngoài các giá trị chẩn đoán nói trên nó còn có lợi thế là thăm khám lại nhiều lần và giá thành rẻ. Hạn chế : người quá béo, vướng hơi ruột, phụ thuộc khả năng của người làm. Chuẩn bị bệnh nhân : nhịn ăn trước 4-6h. 1.6. Siêu âm nội soi (Echoendoscopie): là phương pháp rất tốt để thăm dò đoạn thấp ống mật chủ; thường chỉ định tìm sỏi mật, u trong hay ngoài đường mật. Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 8 II. GIẢI PHẪU ĐIỆN QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN (H. 6): 1. ống gan trỏi 2. ống gan phải 3. ống gan chung 4. ống túi mật 5. Túi mật 6. ống mật chủ 7. D2 - Tá tràng 1. ống túi mật 2. Cổ túi mật 3. Tá tràng 4. Thân túi mật 1. ống gan chung 2. ống mật chủ Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 9 III. MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ CHÍNH CỦA ĐƯỜNG MẬT: 3.1. Bụng không chuẩn bị: - Có thể thấy Bóng túi mật to. - Sỏi túi mật cản quang (H.7 và H.8). - Vôi hoá thành túi mật do viêm mạn: túi mật hình sứ (H.9) - Hơi đường mật (H.10). - Khí thũng thành túi mật, hoại tử khí túi mật (H.11). Hình 7: sỏi lớn túi mật Hình 8: nhiều sỏi nhỏ túi mật Hình 9: vôi hoá thành túi mật Hình 10: hơi đường mật sau mổ túi mật Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai 10 Hình 11: hơi trong thành và trong lòng túi mật H. 12: Một sỏi không cản H. 13: Nhiều sỏi trong lòng túi mật di quang trong lòng túi mật (chụp nằm) động theo tư thế chụp 3.2. Chụp túi mật có uống thuốc cản quang: Thấy được hình khuyết trong lòng túi mật của cả sỏi không cản quang (H.12), hình khuyết của sỏi thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân (H.13), chẩn đoán phân biệt với hình khuyết thành do u thì cố định. 3.3. Chụp đường mật cản quang (qua tĩnh mạch, qua da, qua Kehr và qua nội soi ngược dòng), có thể thấy : - Sỏi đường mật trong gan: đường mật giăn kèm theo một hoặc nhiều hình khuyết sáng do sỏi. Sỏi ống mật chủ có đặc điểm hình khuyết lõm lên trên (H.14). - Giun đường mật: đường mật giãn trong lòng có những vệt sáng kéo dài. [...]... mật qua da: A,B,C, A U đường mật xâm lấn nhu mô gan vùng ngã ba đường mật B U túi mật di căn rốn gan, giãn đường mật trong gan, đường mật ngoài gan không giãn C Abces đường mật: nhiều ổ thoát thuốc trong nhu mô gan, giãn OMC do mật mủ bít thấp 11 Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai A B TÀI LIỆU THAM KHẢO - Chẩn đoán Xquang và hình ảnh Y học J.P Monnier - Bài giảng Chẩn đoán. .. Vater, u tuỵ: chèn ép vào ống mật chủ gây giãn đường mật (H.15 H.16) - Xơ chít cơ Oddi: đường mật giăn toàn bộ tới tận Oddi thì thuôn nhỏ lại (H.17) - U đường mật: đường mật phía trên đoạn hẹp hoặc bít tắc hẳn (H.18a) - Di căn túi mật: xâm lấn nhu mô vùng rốn gan (H 18b) Di căn hạch rốn gan đè đẩy chèn ép đường mật ngoài - Abces gan đường- mật: nhiều ổ abces nhỏ dọc đường mật trong gan (H.18c) A B Hình... Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 - Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 - Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004 - Dianostic radiology – R.G Grainger ; D.G allison - Hình ảnh kỹ thuật Xquang JICA (Trung tâm ytế quốc tế nhật bản) - http://www.imaios.com/de/e-Anatomy - Imaging Atlat... tế nhật bản) - http://www.imaios.com/de/e-Anatomy - Imaging Atlat of Anatony – Frank H netter MD - Những chiều thế chụp hình tia X ( ấn bản dịch năm 1971 - Mỹ ) - Sách kỹ thuật Xquang ( Nguyễn Văn Hanh) 12 Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai . Chọc mật qua da: A,B,C, A. U đường mật xâm lấn nhu mô gan vùng ngã ba đường mật. B. U túi mật di căn rốn gan, giãn đường mật trong gan, đường mật ngoài gan không giãn. C. Abces đường mật: . Hình5: Chụp đường mật qua nội soi: A: Hình đường mật bình thường B: Chẩn đoán: sỏi thấp OMC C: Điều trị: gắp sỏi 1.5. Siêu âm: Có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý gan và đường mật. Triệu. thước gan. - Chẩn đoán tổn thương nhu mô : + Tổn thương khu trú: u, abces… + Tổn thương lan toả: xơ gan, gan nhiễm mỡ… - Chẩn đoán tổn thương và bất thường đường mật trong và ngoài gan (bình