Bé Y TÕ ViƯn dinh d−ìng Báo cáo đề tài nghiên cứu cÊp viƯn Đánh giá tình trạng huyết học kiến thức hành vi đối tượng sau 18 tháng kết thúc chương trình bổ sung sắt vào nước mắm Chđ nhiệm đề tài: Ts Bs Phạm Vân Thuý Cơ quan chđ qu¶n: ViƯn Dinh d−ìng - Bé Y tÕ 7481 14/8/2009 Hà Nội, tháng 10/2008 Báo cáo đề tài nghiên cứu cấp viện Tên đề tài ỏnh giỏ tỡnh trng huyết học kiến thức hành vi đối tượng sau 18 tháng kết thúc chương trình bổ sung sắt vo nc mm Cơ quan quản lý, chủ trì: Viện Dinh Dỡng, 48 B Tăng Bạt Hổ, Hà Nội Chủ nhiệm đề tài: Ts Bs Phạm Vân Thúy Cán thực chính: Ts Phạm Vân Thúy, Ths Y Lima, Ts Nguyễn Công Khẩn, Bs Trơng Tuyết Mai cán Khoa Nghiên cứu ứng dụng Vi chất, Viện Dinh dỡng Hỗ trợ kinh phí NNS/ VDD Hà Nội, tháng 10/2008 danh mục chữ viết tắt BS : Bỉ sung C : Chøng CT : Can thiƯp CS : Cộng TMTS : Thiếu máu thiếu sắt Hb : Hemoglobin SF : Ferritin huyÕt TfR : Transferrin- Receptor n : Số đối tợng nghiên cứu NaFeEDTA : Sodium Iron EthylenDiaminTetraAcetic (S¾t Natri EDTA) T : Thêi ®iĨm T0 : Tr−íc can thiƯp T18 : Can thiƯp 18 th¸ng T36 : Ngõng can thiƯp 18 th¸ng VAC : V−ên, Ao, Chuång WHO : World Health Organization (Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi) YNTK : ý nghÜa thèng kê I TổNG QUAN Thiếu máu dinh dỡng vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng giới, thiếu máu thiếu sắt lo¹i thiÕu vi chÊt dinh d−ìng phỉ biÕn nhÊt ë nớc phát triển [1] Thiếu máu ảnh hởng nghiêm trọng đến phát triển thể lực, tâm lý, hành vi khả lao động góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong chung có liên quan đến dinh d−ìng [2] ThiÕu m¸u cã thĨ thiÕu mét nhiều chất dinh dỡng cần thiết cho trình tạo máu nh sắt, axít folic, vitamin B12 có thĨ sèt rÐt, nhiƠm trïng, ký sinh trïng vµ khuyết tật di truyền phân tử hemoglobin Tuy nhiên, thiếu sắt nguyên nhân gây thiếu máu quan träng nhÊt [1] [2] ë ViƯt Nam, cc ®iỊu tra năm 2000 tỷ lệ thiếu máu đà cho thấy: tỷ lệ thiếu máu chung nớc phổ biến trẻ em < tuổi (trên 50%) Tỷ lệ thiếu máu trẻ em < tuổi 34,1%, phụ nữ có thai 32,2%, phụ nữ thai 24,3% tỷ lệ nam giới 9,4%[3] Có nhiều biện pháp can thiệp khác đợc sử dụng để phòng chống thiếu máu thiếu máu thiếu sắt, bao gồm việc cải thiện chế độ ăn uống hàng ngày, làm giàu thực phẩm với sắt, bổ sung sắt biện pháp y tế khác, nh phòng chống giun sán Tất biện pháp tiếp cận cải thiện đợc tình hình thiếu máu thiếu sắt số hoàn cảnh [4], [5] Bên cạnh đó, để nâng cao hiệu chơng trình can thiệp, hoạt động thông tin, truyền thông cần đợc triển khai phối hợp nhằm nâng cao hiểu biết, thái độ, thực hành cho đối tợng trò quan trọng sắt dinh dỡng sức khoẻ [8] Giải pháp bổ sung sắt vào thực phẩm hớng phòng chống bệnh thiếu máu thiếu sắt đợc quan tâm [8] Các can thiệp bổ sung sắt vào thực phẩm đà đợc Ngân hàng giới nhận xét nh số can thiệp vào sức khoẻ có hiệu cao giá thành thấp Nớc mắm gia vị thông dụng nhiều nớc khu vực Đông Nam Châu á, có Việt Nam Những nghiên cứu nớc ta cho thấy nớc mắm chất mang tiềm thuận lợi cho việc bổ sung sắt nhằm phòng chống thiếu máu thiếu sắt [9], [10] Chúng đà tiến hành nghiên cứu hiệu lực nớc mắm bổ sung sắt EDTA tỉnh Hng Yên Hải Dơng [9] tháng dới giám sát chặt chẽ nghiên cứu viên Kết cho thấy thờng xuyên sử dụng nớc mắm bổ sung sắt đà làm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt phụ nữ tuổi sinh đẻ có thiếu máu thiếu sắt Đó nghiên cứu có giám sát chặt chẽ nghiên cứu viên, cần có đánh giá can thiệp điều kiện bình thờng không đòi hỏi giám sát chặt chẽ Chính vậy, đà tiến hành nghiên cứu: Hiệu việc sử dụng nớc mắm bổ sung sắt phòng chống thiếu máu thiếu sắt phụ nữ tuổi sinh đẻ 18 tháng Vụ Bản-Nam Định Kết cho thấy, nhóm can thiệp, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt giảm rõ rệt so với lúc ban đầu nghiên cứu sau 18 tháng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt [10] Vấn đề đặt sau kết thúc nghiên cứu can thiệp, tình trạng thiếu máu thiếu sắt ®èi t−ỵng can thiƯp thay ®ỉi theo chiỊu h−íng nh− Hơn nữa, việc đánh giá theo dõi thay đổi tình trạng thiếu máu thiếu sắt của đối tợng đà tham gia nghiên cứu can thiệp cho thấy vai trò giải pháp nghiên cứu, đồng thời đa khuyến cáo việc sử dụng nớc mắm bổ sung sắt dài hạn nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt cách bền vững Bên cạnh đó, kiến thức, niềm tin thực hành phòng chống thiếu máu sử dụng nớc mắm bổ sung sắt đối tợng can thiệp cần đợc đánh giá lại sau dừng nghiên cứu can thiệp Chính vậy, tiếp tục tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá thay đổi tình trạng thiếu máu thiếu sắt, nh kiến thức, hành vi đối tợng sau 18 tháng kết thúc nghiên cứu can thiệp bố sung sắt vào nớc mắm II Mục tiêu Đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt đối tợng sau 18 th¸ng dõng can thiƯp (T36), so s¸nh víi thêi điểm trớc can thiệp (T0) sau 18 tháng can thiệp (T18) Tìm hiểu kiến thức, niềm tin thực hành phòng chống thiếu máu sử dụng nớc mắm bổ sung sắt phụ nữ tuổi sinh đẻ sau 18 tháng dừng nghiên cứu can thiệp III Đối tợng phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ thai, tuổi từ 16-49 Không có dấu hiệu mắc bệnh nhiễm trùng cấp hay mạn tính, sốt cao Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành xà thuộc huyện Vụ Bản, Nam Định: Xà Kim Thái Minh Tân Nghiên cứu Hiệu cộng đồng đợc tiến hành 18 tháng từ tháng 12 năm 2001 đến tháng năm 2003 [10] Chúng chọn xà ngẫu nhiên tất xà huyện Vụ Bản-Nam Định, xà đó, chọn ngẫu nhiên 576 hộ gia đình Trong hộ gia đình chọn phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, hộ gia đình có ngời phụ nữ đối tợng sinh đẻ chọn lấy ngẫu nhiên ngời Tổng số 288 hộ gia đình đợc ăn nớc mắm bổ sung sắt, với mức tiêu thụ trung bình mg NaFeEDTA/15 mL nớc mắm Cát Hải/ ngời/ ngày Trong nghiên cứu này, dựa đối tợng, địa điểm nghiên cứu Hiệu để đánh giá thay đổi tình trạng thiếu máu thiếu sắt sau 18 tháng dừng can thiệp Nghiên cứu đợc tiến hành tháng năm 2005, nghĩa sau 18 tháng kết thúc nghiên cứu hiệu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu chiều dọc, mù kép có đối chứng Sơ đồ nghiên cứu Ti xó: chn ngu nhiờn phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, tuổi 16-49 (n=576) T0 Nhóm can thiệp (CT), n=288 Nhóm chứng (C) n=288 T18 Nhóm CT, n=190 Nhóm C, n=190 Nhóm CT, n=96 Nhóm C, n=98 Can thiệp: mgFe/10 mL/người/ ngày x 18 tháng Dừng can thiệp T36 Các số đánh giá: Huyết học (Hb, SF, TfR): T0, T18, T36 - Đánh giá thái độ hành vi: T36 Điều tra phần: T0, T18, T36 Chän cì mÉu *) Điều tra tình trạng huyết học: Cỡ mẫu đợc tính theo c«ng thøc (1): n = ( PI à1 )2 Trong đó: PI: sè lùc mÉu mong muèn=1,96 (0,05 α ) + 0,84 (0,2 β ) µ1 − µ 2: hai sè trung bình khác mong muốn Hb (g/l)= [9] : độ lệch chuẩn số trung bình khác Hb (g/l)= [9] Từ công thức trªn, cì mÉu cho nghiªn cøu theo dâi sau can thiệp 84 đối tợng/ nhóm, nhóm cỡ mẫu đủ để điều tra nghiên cứu can thiệp 168, cộng thêm 15% đối tợng bỏ Tổng số đối tợng 194 cho nhóm nghiên cứu, nhóm chứng (C) nhóm can thiệp (CT) Cách chọn đối tợng : Cỡ mẫu thời điểm bắt đầu nghiên cứu Hiệu 576 đối tợng chia nhóm, sau 18 tháng can thiệp, loại trừ ®èi t−ỵng bá cc, ®èi t−ỵng cã thai, cì mÉu lại dùng để phân tích số huyết học 380 đối tợng chia nhóm (190 đối tợng/nhóm) [10] Trong nghiên cứu này, chọn ngẫu nhiên 98 đối tợng từ nhóm nghiên cứu Hiệu để đa vào phần điều tra huyết học, phần hỏi ghi đánh giá kiến thức, niềm tin, thực hành đối tợng *) Điều tra phần ăn: áp dụng công thức tính cho nhóm n= Z 2δ N e N + Z 2δ [( ) ( )] n: sè mÉu cÇn ®iỊu tra Z: ®é tin cËy ®ßi hái 95% (Z=1,96) : độ lệch chuẩn nhiệt lợng trung bình ăn vào (300 Kcal) N: tổng số ngời tổng điều tra (194) e: sai sè cho phÐp kho¶ng 100 kcal Ta cã : n= 1,96 2.300 2.194 100 2.194 + 1,96 2.300 = 30 x = 60, cộng thêm 15% đối tợng bỏ Tổng số đối tợng 70 cho nhóm nghiên cứu (35 đối tợng/nhóm) Cách chọn đối tợng: Trong 194 đối tợng đà chọn để đánh giá tình trạng huyết học, chọn ngẫu nhiên 35 đối tợng nhóm để đa vào phần điều tra phần Tại thời điểm T18 đối tợng đà không đợc cung cấp nớc mắm bổ sung sắt nữa, hoàn toàn sử dụng nớc mắm không bổ sung sắt đánh giá lai T36 Kỹ thuật áp dụng nghiên cứu - Xét nghiệm máu: Trong trình nghiên cứu, tất đối tợng đợc lấy máu tĩnh mạch 3-4 ml vào ống chống đông EDTA trạm y tế xà Huyết ly tâm 3.500 vòng/phút 10 phút, bảo quản lạnh -70C phân tích Ferritin, Transferrin receptor Xác định nồng độ Hb máu phơng pháp Cyanmethemoglobin, Ferritin Transferrin receptors đợc phân tích kỹ thuật ELISA, 10% mẫu máu đợc phân tích lần nhắc lại có khác biệt lớn 10% Tất xét nghiệm huyết học đợc tiến hành Labo Viện Dinh dỡng Quốc gia, Hà Nội +) Nhận định tình trạng thiếu máu theo ngỡng hemoglobin Tổ chức Y tế khuyến nghị [11] phụ nữ ®é ti sinh ®Ỵ Hb < 12,0 g/dL +) Nhận định tình trạng thiếu hụt trữ sắt theo ng−ìng ferritin huyÕt [10], [12] SF 8,5 mg/l - Hỏi ghi đánh giá kiến thức, hành vi: + Các tiêu gồm kiến thức thiếu máu thiếu sắt kiến thức thực phẩm bổ sung sắt, thực hành sử dụng nớc mắm bổ sung sắt + Công cụ nghiên cứu dựa vào câu hỏi KBAP (kiến thức, thực hành) đà đợc thiết kế sẵn để vấn (phơ lơc 1) Cã 16 c©u hái vỊ kiÕn thøc, 10 câu hỏi niềm tin câu hỏi thực hành đợc đa vào phân tích số liệu + Cách đánh giá: Mỗi câu hỏi có cách trả lời hoặc sai Xác định đối tợng (%) trả lời câu hỏi Tại nhóm câu hỏi (kiến thức, niềm tin, thực hành) xác định số đối tợng có số câu hỏi trả lời (%) Các câu hỏi kiến thức bao gồm phần với tổng số 16 câu hỏi: Phần Tác dụng sắt thể Bổ máu Tăng thêm máu Chống lại bệnh tật Lợi cho sức khoẻ Phần Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ăn uống thiếu chất sắt Thiếu thức ăn động vật Nhiễm giun Phần Tác hại thiếu máu Hoa mắt Mệt mỏi 10 Nguy sản khoa 11 Giảm khả lao động 12 Da xanh, ăn không ngon Phần Phòng chống bệnh thiếu máu thiếu sắt 13 Uống sắt 14 ăn nhiều loại thực phẩm 15 ¨n thùc phÈm cã bỉ sung s¾t 16 TÈy giun, vệ sinh môi trờng Các câu hỏi niềm tin với tổng số 10 câu hỏi: Nếu chị hiểu biết tác dụng sắt sức khoẻ chị tự điều chỉnh chế độ ăn cho có đủ sắt Chị ý tìm mua cho gia đình thực phẩm có bổ sung sắt Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, quen víi mïi vÞ cđa nã 10 Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, có đủ sắt cung cấp cho nhu cầu thể Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, phòng đợc thiếu máu có sức khoẻ tốt Hiểu biết tác dụng sắt nớc mắm bổ sung sắt quan trọng Cơ thể đợc cung cấp đầy đủ sắt theo nhu cầu từ nguồn thức ăn quan trọng ăn nớc mắm bổ sung sắt để phòng thiếu máu thiếu sắt quan träng Ng−êi xung quanh (bè mĐ anh chÞ ) ủng hộ việc chị dùng nớc mắm sắt không? Chị tình nguyện dùng nớc mắm sắt hay phải giải thích sau dùng? Các câu hỏi thực hành với tổng số câu hỏi: Chị thờng dùng nớc mắm loại chai hay túi? Trung bình tháng gia đình chị dùng lít nớc mắm (>0,5 lít) Chị dùng theo cách nào? (chấm, nấu) Khi mua nớc mắm chị có ý đến nhÃn hiệu nhà máy không? Giá Lít nớc mắm chị dùng bao nhiêu? (>3,000 đ/L) Chị có thích sử dụng nớc mắm chơng trình hay không? Nếu bán nớc mắm bổ sung sắt chị có mua không? Nếu giá đắt (đ/L) chị mua đợc? (>3,200 đ/L) - Hỏi phần ăn: sử dụng phơng pháp hỏi ghi 24 giê qua, theo Tµi liƯu tËp hn vỊ ®iỊu tra hái ghi khÈu phÇn, ViƯn Dinh d−ìng (2000) (phô lôc 1) (%) 10 9.4 9.2 8.2 7.3 6.3 T0 T18 Nhãm can thiÖp T36 Nhãm chøng Thời gian Hình Tỷ lệ cạn kiện dự trữ sắt (TfR 8,5 mg/l) hai nhóm thời điểm Kết kiến thức, niềm tin, thái độ thực hành sau 18 tháng kết thúc can thiƯp Tõ bé c©u hái bao gåm 16 c©u hái vỊ kiÕn thøc hiĨu biÕt vỊ bƯnh thiÕu m¸u thiếu sắt, 10 câu hỏi niềm tin thái độ chơng trình nớc mắm bố sung sắt câu hỏi thực hành sử dụng nớc mắm tăng cờng sắt, kết đánh giá thái độ hành vi 194 đối tợn g sau 18 tháng dừng nghiên cứu can thiệp nh sau: Bảng cho thấy, 16 câu hỏi kiến thức số đối tợng trả lời 11 câu 118/194, chiếm tỷ lệ cao (72,2%) Trong đó, số đối tợng trả lời câu hỏi chiếm 3,1%, nhiên, đối tợng trả lời 15 16 câu hỏi Bảng Tổng số điểm kiến thức Số câu trả lời n Tỷ lÖ (%) 3,1 16 8,2 10 32 16,5 11 74 38,1 12 33 17 13 29 15 14 2,1 15 0 Tæng 194 100 14 Bảng Tổng số điểm niềm tin Số câu trả lêi ®óng n Tû lƯ (%) 0,5 3,1 14 7,2 10 173 89,2 Tæng 194 100 Trong tổng số 194 đối tợng 100% đối tợng trả lời câu, đáng ý nhất, có tới 89,2% trả lời 10 câu, bảng Bảng Tổng số điểm thực hành Số câu trả lời n Tỷ lệ (%) 1,5 18 9,3 65 33,5 108 55,7 Tỉng 194 100 B¶ng cho thÊy, có tới 100% đối tợng tham gia nghiên cứu trả lời từ câu trở lên, có tới 89,2% đối tợng trả lời câu trở lên Khẩu phần ăn thực tế đối tợng nghiên cứu sau 18 tháng dừng can thiệp (T36), so sánh với thời điểm T0 T18 nghiên cứu Hiệu Bảng cho thấy thời điểm T36 tức sau 18 tháng dừng nghiên cứu can thiệp, khác biệt giá trị dinh dỡng phần ăn nhóm chứng nhóm can thiệp Tuy nhiên, lợng protein lợng vitamin C phần nhóm can thiệp cao nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So sánh với giá trị dinh dỡng phần ăn thời điểm T0 T18 nghiên cứu can thiệp cho thấy, nhóm, giá trị dinh dỡng phần ăn đối tợng nghiên cứu T36 khác ý nghĩa thống kê (p > 0,05), bảng 15 Bảng Giá trị dinh dỡng phần ăn (ngời/ngày) x SD Chất dinh d−ìng T0 T18 T36 Nhãm CT Nhãm C Nhãm CT Nhãm C Nhãm CT Nhãm C Protein (g) 51,5±14,6 50,5±13,0 56,4±15,2 55,2±13,9 55,4±13,4 46,3±14,4 Lipit (g) 24,5±11,3 21,1±12,6 22,8±11,6 20,3±12,8 26,3±12,0 22,9±8,8 Gluxit (g) 313,2±45,4 304,8±32,2 296,9±73,2 322,9±56,2 312,1±62,4 311,9±53,1 Năng lợng 1608,6511,3 1694,2320,1 (Kcal) 1660,3401,3 1797,3432,7 1754,1333,6 1742,1451,6 Ca (mg) 436,0±439,8 384,8±274,5 1785,0±2300,5 1558,4±1511,8 391,4±140,8 386,4±457,6 P (mg) 803,5±797,7 642,6±182,5 817,4±268,1 804,1±245,0 758,5±186,7 652,7±187,4 Fe (mg) 9,9±3,6 9,1±2,9 11,4±4,4 10,0±3,2 10,5±2,7 9,5±2,9 Caroten 1,5±1,6 1,5±1,7 2,9±3,6 2,9±2,7 2,3±3,3 1,5±2,6 A (mg) 0,2±0,3 0,1±0,1 0,3±1,3 0,3±1,4 0,2±0,3 0,1±0,2 C (mg) 102,7±86,9 68,8±44,8 158,0±138,3 134,5±101,9 159,5±152,1 97,1±117,2 V Bµn luËn Về tình trạng thiếu máu, thiếu sắt Sau18 tháng kết thúc nghiên cứu can thiệp, thời điểm nghiên cứu T36, khác biệt nhóm chứng nhóm can thiệp số huyết học thiếu máu thiếu sắt Tỷ lệ đối tợng có nồng độ Hb < 120 g/l gần nhóm can thiệp nhóm chứng, khác biệt nhỏ ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong đó, T18 nghiên cứu can thiệp, tỷ lệ đối tợng thiếu máu (Hb < 120 g/l) cđa nhãm can thiƯp lµ 8,2% thÊp hẳn so với nhóm chứng 20,8%, khác ®ã ®đ lín cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,01) Sự thay đổi đáng kể tỷ lệ thiếu máu thời điểm, trớc can thiệp, sau 18 tháng can thiệp sau 18 tháng kết thúc nghiên cứu can thiệp Tại T18 16 nghiên cứu can thiệp, tỷ lệ thiếu máu giảm xuống từ 25,5% thời điểm T0 8,2%, (p < 0,05), khiđó thời điểm T36 tỷ lệ thiếu máu lại tăng lên tới 20,4%, khác biệt có YNTK, (p < 0,05) Tơng tự tình trạng hụt giảm dự trữ sắt, thời điểm nghiên cứu, dựa ngỡng lợng SF < 12 mcg/l, đối tợng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt thời điểm T0 có lợng SF < 12 mcg/l 21,4% so với nhóm đối tợng không sử dụng nớc mắm bổ sung 21,9% khác biệt ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05 Trong ®ã t¹i thêi ®iĨm T18, ®èi víi ng−ìng SF < 12 mcg/l đối tợng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt thấp nhóm không sử dụng nớc mắm bổ sung sắt 5,1% so với 22,8%, khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tại thời điểm T36 tỷ lệ đối tợng có SF < 12 mcg/l nhóm nghiên cứu có khác nhng ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đối với tình trạng can kiệt dự trữ sắt, thời điểm T0 nồng độ TfR 8,5 mg/l khác biệt có YNTK nhóm nghiên cứu, nhng thời điểm T18 có khác biệt có YNTK nhóm sử dụng nớc mắm bổ sung nhóm chứng tức đối tợng đà sử dụng nớc mắm bổ sung sắt có tỷ lệ TfR 8,5 mg/l thấp đối tợng không sử dụng nớc mắm bổ sung sắt, khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 Trong thời điểm T36 tỷ lệ đối tợng sử dụng nớc mắm bổ sung mà có hàm lợng TfR 8,5 mg/l tăng lên (gần nhóm chứng), khác biệt YNTK, víi p > 0,05 Nh− vËy cã thĨ kÕt luận đợc sau 18 tháng ngừng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt (T36) lợng hemoglobin, lợng SF giảm xuống gần nhóm đối tợng nghiên cứu ngừng cung cấp nớc mắm bổ sung sắt tỷ lệ thiếu máu tăng lên ngừng trình can thiệp Qua số nghiên cứu Việt Nam nh nghiên cứu Phạm Thuý Hoà, Cao Thị Thu Hơng cho thấy đối tợng sử dụng sản phẩm bổ sung sắt có tỷ lệ thiếu máu giảm xuống rõ rệt thêi gian nghiªn cøu, thËm chÝ tû lƯ thiÕu máu thiếu sắt không tăng lên sau thời gian ngừng can thiệp [14], [15] Kết nghiên cứu C Chunming bổ sung sắt vào xì dầu Trung Quốc cho thấy, đối tợng sử dụng xì dầu bổ sung sắt có tỷ lệ thiếu máu giảm lúc ban đầu từ 50,3% xuống 17,5% tháng tỷ lệ xuống 8,7% sau năm sử dụng xì dầu bổ sung sắt [16] Trong nhóm chứng (nhóm không sử dụng xì dầu bổ sung sắt) độ tuổi từ 19-30 sau thời gian năm nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu chØ gi¶m tõ 35% xng 31,3% so víi lóc ban đầu 17 Maria Nieves Garcia-Casal vào năm 1993 đà làm nghiên cứu bổ sung sắt vào ngô cho đối tợng 7-15 tuổi cho thấy nhóm sử dụng ngô bổ sung sắt có tỷ lệ thiếu máu giảm xuống đáng kể dựa nồng độ Hb từ 19% năm 1992 xuống 10% vào năm 1994 [17] Cũng nh nghiên cứu trên, Mayang Sari cộng đà thực nghiên cứu việc bổ sung sắt vào kẹo trẻ em 4-6 tuổi miền đông Jakata, Indonesia Kết cho thấy sau 12 tuần sử dụng bánh kẹo bổ sung sắt tỷ lệ thiếu máu thiếu máu thiếu sắt giảm xuống rõ rệt từ 50,9% thời điểm trớc can thiệp xuống 8,8% đối tợng nhóm bổ sung [18] Trong tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt nhóm chứng giảm xuống từ 43,3% thời điểm ban đầu xuống 26,7% tuần thứ 12 Hb (g/l) Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm can thiệp, nồng độ Hb nồng độ Ferritin huyết tăng lên T18 so với T0, nhng sau dừng can thiệp, nồng độ Hb SF lại có xu hớng giảm xuống Điều cã nghÜa r»ng, cã mèi quan hƯ thn chiỊu gi÷a viƯc sư dơng n−íc m¾m bè sung s¾t víi viƯc tăng hay giảm nồng độ Hb nồng độ SF máu Chúng đà tìm thấy có mối tơng quan thuận chiều có ý nghĩa thống kê nồng Hb nồng độ SF máu với lợng sắt ăn vào T18, tơng ứng với p < 0,001, r=0,83 (Hình 4) p < 0,05, r=0,77 (Hình 5) p < 0,001; r = 0,83 Lợng sắt ăn vào (mg) Hình Tơng quan nồng độ Hb huyết với lợng sắt ăn vào nhóm bổ sung thời điểm T18 18 SF (mcg/l) p < 0,05; r = 0,77 Lợng sắt ăn vào Hình Tơng quan nồng độ SF huyết với lợng sắt ăn vào nhóm can thiệp thời điểm T18 TfR (mg/l) Khác với nồng độ Hb SF, nồng độ TfR thời điểm T18, nồng ®é TfR gi¶m xng râ rƯt so víi thêi ®iĨm ban đầu Trong qua biểu đồ phơng trình tuyến tính nồng độ TfR với lợng sắt ăn vào cho thấy (Hình 6), có mối tơng quan nghịch nồng độ TfR với lợng sắt ăn vào thời điểm T18 nhóm sử dụng nớc mắm bổ sung sắt với p < 0,05 r=-0,37 p < 0,05; r=-0,37 Hình Tơng quan nồng độ TfR huyết với lợng sắt ăn vào thể nhóm can thiệp thời điểm T18 19 Tãm l¹i sau ngõng can thiƯp, tû lƯ thiÕu máu tăng lên trở lại ban đầu Điều thể rõ rệt qua tiêu đánh giá dự trữ sắt (SF) vận chuyển sắt (TfR) thấy rằng, không đợc sử dụng nớc mắm bổ sung sắt liên tục, tình trạng giảm dự trữ sắt xảy Kết khẳng định cần thiết phải sử dụng nớc mắm bổ sung sắt phòng chống thiếu máu thiếu sắt cách bền vững lâu dài phụ nữ tuổi sinh đẻ Kiến thức, niềm tin thực hành Qua kết nghiên cứu vỊ kiÕn thøc, cho thÊy, sau 18 th¸ng ngõng can thiệp hầu hết nội dung vấn tìm hiểu kiến thức đối tợng có câu trả lời chiếm tỷ lệ cao, tổng số đối tợng có câu trả lời 11 câu chiếm tỷ lệ tới 72,2% Về niềm tin thực hành: Một mục đích quan trọng giáo dục sức khoẻ, xà hội hoá chăm sóc sức khoẻ nhân dân cải thiện hành vi sức khoẻ cá nhân, tập thể cộng đồng xẫ hội Qua kết nghiên cứu cho thấy, sau 18 tháng ngừng can thiệp hầu hết đối tợng (89,2%) có câu trả lời Tuy dừng can thiệp 18 tháng nhng đa số đối tợng nhóm nghiên cứu đề tài có kiến thức, niềm tin thực hành tốt phòng chống thiếu máu thiếu sắt nói chung thông qua sử dụng nớc mắm sắt nói riêng Nh vậy, ngời dân đợc giáo dục truyền thông tốt kiến thức đợc trì tiếp tục cung cấp nớc mắm bổ sung sắt ngời dân sẵn sàng mua sử dụng Về phần ăn Qua phân tích phần ăn đối tợng nghiên cứu thời điểm khác (bảng 6), biến động nhiều thời gian nghiên cứu nhóm can thiệp nhóm chứng Trong nghiên cứu đề tài cho thấy lợng sắt phần ăn nhóm can thiệp 9,9 3,6 g thời điểm T0, T18 lợng sắt tăng lên so với lúc ban đầu (11,4 4,4 g), nh−ng sau ngõng sư dơng n−íc m¾m bỉ sung sắt 18 tháng lợng sắt giảm xuống gần víi T0 (10,5 ± 2,7 g) NÕu so s¸nh víi bảng giới hạn an toàn số vitamin chất khoáng (ngời trởng thành/ngày) nhận thấy lợng sắt nghiên cứu đề tài thấp nhiều so với nhu cầu (15 mg/ngời/ngày) Nh việc bổ sung chất sắt cần thiết 20 Nếu xét lợng tiêu thụ vitamin A, vitamin C, Caroten, trừ lợng vitamin C thời điểm T0 nhóm chứng kết đề tài đạt yêu cầu địa điểm nghiên cứu Tại T18 lợng tiêu thụ vitamin C 158,0 mg/ngày/ngời nhóm can thiệp 134,5 mg/ngày/ngời nhóm chứng, T36 159,5 nhóm can thiệp 97,1 nhóm chứng Có thể nhận thấy lợng tiªu thơ protein cđa nhãm can thiƯp nghiªn cøu đề tài tơng đơng thời điểm nghiên cứu Nhng theo bảng nhu cầu dinh d−ìng cho tõng løa ti (ti tõ 19 - 42) cho thấy đối tợng nghiên cứu thời điểm có lợng tiêu thụ thấp hơn, đạt 90% so với nhu cầu Nghiên cứu đề tài cho thấy, có tăng lợng phần ăn thời điểm khác nhóm đối tợng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt (tại thời điểm ban đầu tiêu thụ lợng 1608,6 511,3, thời T18 1660,3 401,3, thời điểm T36 1754,1 333,6) Vậy lợng thời điểm nghiên cứu đề tài so sánh với tổng điều tra Viện Dinh Dỡng năm 2000 đối tợng nông thôn cho thấy lợng lợng tiêu thụ hàng ngày thấp so với điều tra Nhìn chung, thay đổi phần ăn nhóm đối tợng thời điểm điều tra Sự thay đổi tiêu thụ sắt phần đà phản ánh cho thấy việc bổ sung sắt cần thiết nhằm đạt đợc mức tiêu thụ sắt theo nhu cầu khuyến nghị dinh dỡng VI Kết luận Hiệu dài hạn bổ sung sắt vào nớc mắm tình trạng thiếu máu thiếu sắt Sau 18 tháng sử dụng nớc mắm bổ sung sắt tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt giảm từ 25,5% (tại thời điểm T0) xuống 8,2% (tại thời điểm T18), nhng sau 18 th¸ng ngõng can thiƯp (T36), tû lƯ TMTS lại tăng lên tới 20,4% Tỷ lệ giảm dự trữ sắt thời điểm ban đầu (T0) 21,4%, sau 18 th¸ng can thiƯp (T18) b»ng c¸ch sư dơng n−íc mắm bổ sung chất sắt, tỷ lệ giảm xuống 5,1%, nhng sau 18 tháng ngừng can thiệp (T36), tỷ lệ tăng trở lại 17,3% Tỷ lệ cạn kiện dự trữ sắt sắt có thay ®ỉi theo chiỊu h−íng t−¬ng tù: tõ 9,2% (T0) xng 2,0% (T18) tăng trở lại 8,2% (T36) 21 Đánh giá kiến thức, niềm tin thực hành Tại thời điểm sau 18 tháng ngừng can thiệp đại đa số đối tợng nhóm nghiên cứu đề tài có kiến thức, hành vi thực hành tốt bệnh thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt việc bổ sung sắt Về kiến thức, có tới 72,2% đối tợng nghiên cứu trả lời 11 câu Về niềm tin thực hành, có tới 100% đối tợng nghiên cứu trả lời câu VI Khuyến nghị Việc sử dụng nớc mắm bổ sung sắt thờng xuyên giải pháp có hiệu phòng chống thiếu máu thiếu sắt phụ nữ tuổi sinh đẻ Tuy nhiên, cần phải liên tục, đặn hàng ngày hiệu bền vững Nh đòi hỏi phải có chơng trình bổ sung sắt vào nớc mắm mở rộng cần phải tiếp tục tuyên truyền để ngời dân hiểu tìm mua sản phẩm, Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2008 Chủ tịch Hội đồng khoa học Trởng đơn vị Chủ nhiệm đề tài (Ký tên) (Ký tên) PGS Ts Nguyễn Xuân Ninh Ts Phạm Vân Thúy Cơ quan chủ quản (Ký tên đóng dấu) 22 Tài liệu tham kh¶o Beard J, Stoltzfus R (2001) Iron-deficiency anemia: reexamination of the nature and magnitude of the public health problem Proceedings of the Belmont Conference J Nutr; 131:563–701 McCann JC, Ames BN (2007) An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function Am J Clin Nutr; 85(4):931-45 Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Công Khẩn, Nguyễn Xuân Ninh, Phạm Vân Thuý, Hà Huy Khôi, Trần Thành Đô (2000) Tình hình thiếu máu dinh dỡng Việt Nam qua điều tra đại diện cho vùng sinh thái toàn quốc năm 2000 Tạp chí Y học Thực hành, số (427), tr 2-5 Lotfi M, Venkatesh Mannar MG, Merx RJHM, Naber-van den Heuvel P (1996) Micronutrient fortification of foods Current practices, research, and opportunities Ottawa: The Micronutrient Initiative, c/o International Development Research Centre Hurrell RF (1997) Preventing iron deficiency through food fortification Nutr Rev;55:210–22 Beard JL (2000) Effectiveness and strategies of iron supplementation during pregnancy Am J Clin Nutr; 71(5):1288S-94S Aikawa R, Jimba M, Nguen KC, Zhao Y, Binns CW, Lee MK (2006).Why adult women in Vietnam take iron tablets? BMC Public Health; 6:144 WHO (1992) National strategies for ovecoming micronutrient malnutrition The 89-th session pf the Executive Bpard, Geneva, Thuy PV, Berger J, Davidsson L, Khan NC, Lam NT, Cook JD, Hurrell RF, Khoi HH (2003) Regular consumption of NaFeEDTA-fortified fish sauce improves iron status and reduces the prevalence of anemia in anemic Vietnamese women Am J Clin Nutr; 78(2):284-90 10 Thuy PV, Berger J, Nakanishi Y, Khan NC, Lynch S, Dixon P (2005) The use of NaFeEDTA-fortified fish sauce is an effective tool for controlling iron deficiency in women of childbearing age in rural Vietnam J Nutr; 135(11):2596-601 23 11 Demaeyer EM, Adiels-Tegman M (1985) The prevalence of anemia in the world World health statistic quartery; 302-316 12 Demaeyer EM (1989) Preventing and controlling Iron deficiency anemia through primary health care WHO, Geneva, 8-26 13 World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF), United Nations University (UNU) (1994) Indicators and strategies for Iron deficeincy and Anemia programs Dreaft report of the WHO/UNICEF/UNU consultaion, WHO, Geneva, 5-52 14 Ph¹m Thuý Hoà, Hà huy Khôi, Cao Thu Hơng (1996) Bổ sung sắt, axits folic lên tình trạng dự trữ sắt phụ nữ có thai nông thôn qua định lợng feritin huyết Tạp chí Y học Thực hành, Vol 2, tr 9-10 15 Cao Thị Thu Hơng (2005) Sử dụng bột giàu lợng-vi chất phòng chống thiếu dinh dỡng trẻ em 5-8 tháng tuổi Luận án Tiến sỹ, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng, tr 70-76 16 Chunming C (1999) Current progress of research and development of iron fortified soy sauce in China In: Khai HH, Khan NC, Thuy PV, Malaspina A, Togami T, eds Proceedings of the workshop on control of iron deficiency anemia through food fortification, Hanoi, Vietnam: Medical Publishing House: 227–40 17 Garcia-Casal MN, Layrisse M (2002) Iron fortification of flours in Venezuela Nutr Rev; 60(7 2):S26-9 18 Sari M, Bloem MW, de Pee S, Schultink WJ, Sastroamidjojo S (2001) Effect of iron-fortified candies on the iron status of children aged 4-6 y in East Jakarta, Indonesia Am J Clin Nutr; 73(6):1034-9 24 Phô lôc PhiÕu cam kÕt CAM KÕT tham gia chơng trình Thiếu máu vấn đề dinh dỡng phổ biến giới, gây ảnh hởng đến sức khỏe kinh tế xà hội, đặc biệt trẻ em phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Chiến lợc tăng cờng sắt vào thực phẩm nhằm phòng chống thiếu máu đà đợc thực nhiều nơi giới Đây h−íng míi ë ViƯt Nam ViƯn Dinh d−ìng ®· tiÕn hành chơng trình nhằm cải thiện tình trạng thiếu sắt thông qua sử dụng nớc mắm tăng cờng sắt cách cung cấp miễn phí nớc mắm cho toàn dân xà Minh Tân Kim Thái ăn 18 tháng Sau kết thúc chơng trình (tháng 7/2003), tình trạng huyết học đối tợng phụ nữ đợc chọn làm xét nghiệm đà đợc cải thiện tốt, tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt giảm đáng kể Để tìm hiểu tính bền vững chơng trình, Viện Dinh dỡng tiến hành đánh giá lại tình trạng huyết học đối tợng sau 18 tháng kết thúc chơng trình (không sử dụng nớc mắm bổ sung sắt) Đây hội tốt để đối tợng đợc làm xét nghiệm, kiểm tra lại tình trạng huyết học thân, để có hớng sử dụng biện pháp can thiệp nhằm phòng chống thiếu máu thiếu sắt Đối tợng tình nguyện tham gia cần thực yêu cầu sau: Để bác sỹ lấy máu ven (3.0 ml) làm xét nghiệm kim tiêm lần, đảm bảo vệ sinh Phơng pháp không đau, sau lấy máu bị sng đỏ phải đến khám Trạm Y tế xà Kết xét nghiệm thông báo cho TTYT huyện xà Có thể liên hệ với TTYT huyện, Trạm Y tế xà để đợc giải đáp thắc mắc Các đối tợng tình nguyện tham gia ký cam kết phải thực cam kết Ngày tháng năm 2005 M số ĐT Họ tên ®èi t−ỵng: Ch÷ ký: Địa chỉ: Đội .Th«n X· 25 Phụ lục Phiếu điều tra PHIếU ĐIềU TRA (T36) Vụ Bản, Nam Định Tên ngời điều tra: Ngµy điều tra: - - / 01 /05 Phần Thông tin M· PN: 1000-1999: Xà Minh Tân 2000-2999: Xà Kim Thái Họ tªn: Thôn/đội: Năm sinh (dơng lịch): Trình độ VH: 1=cấp 1; 2=cấp 2; 3=cấp 3; 4=CĐ, TC; 5=ĐH, ĐH; 9=mù chữ Nghề nghiêp: 1=Làm ruộng; 2=Công nhân; 3=Buôn bán; 4=Giáo viên; Khác (ghi rõ): Thu nhập gia đình chị mức (đ/tháng): 1=dới 500.000; 2=500.000- 1,5 triệu Hiện chị có chồng không? 1= có; 2= không (hỏi tiếp câu 10) Hiện chị cã thai kh«ng? 1= cã; 2= kh«ng 10 Chị có (số đẻ sống)? 11 ChÞ cã mÊy d−íi ti? KiÕn thøc: 12 Trong tháng qua chị có uống viên sắt không? 1= cã; 2= không 13 Xin cho biết tác dụng sắt thể: 1=bổ máu; 2=làm tăng thêm máu; 3=giúp chống lại bệnh tật; 4=có lợi cho sức khoẻ; 9=kh¸c (ghi râ) 14 Chị có đợc nghe/biết bệnh thiếu máu không? 1= cã; 2= kh«ng 15 NÕu có, đợc nghe/biết từ nguồn nào? 1=TV, đài; 2=sách, báo; 3=y tế; 4= phụ nữ; 9= khác (ghi rõ) 16 Xin cho biết nguyên nhân thiếu máu: 1=ăn uống thíêu chất sắt: 2=thiếu thức ăn động vật (thịt, cá); 3=Nhiễm giun; 4=không biết; 9=khác (ghi rõ) 17 Xin cho biÕt tác hại thiếu máu 1=hoa mắt, chóng mặt; 2= mệt mỏi; 3= nguy sản khoa (sảy thai; đẻ non; băng huyết; tử vong); 4= giảm khả lao động, học tập; 5= da xanh, ăn không ngon; 8= không biết; 9= khác (ghi rõ) 18 Lµm thÕ nµo để phòng bệnh thiếu máu thiếu sắt: 1=uống sắt; 2=ăn nhiều loại thực phẩm; 3=ăn thực phẩm có bổ sung sắt; 4=tẩy giun, vệ sinh môi trờng; 9=khác (ghi râ) 19 20 21 22 NiỊm tin, th¸i độ (Chị có đồng ý với ý kiến sau không?): Nếu chị hiểu biết tác dụng sắt sức khoẻ chị tự điều chỉnh chế độ ăn cho có đủ sắt 1= có; 2= không Chị ý tìm mua cho gia đình thực phẩm có bổ sung sắt: 1= có; 2= không Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, quen với mùi vị nó: 1= có; 2= không Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, có đủ sắt cung cấp cho nhu cầu thể 26 1= có; 2= không 23 Nếu ăn nớc mắm bổ sung sắt, phòng đợc thiếu máu có sức khoẻ tốt 1= có; 2= không 24 Hiểu biết tác dụng sắt nớc mắm bổ sung sắt quan trọng 1= có; 2= không 25 Cơ thể đợc cung cấp đầy đủ sắt theo nhu cầu từ nguồn thức ăn quan trọng 1= có; 2= không 26 ăn nớc mắm bổ sung sắt để phòng thiếu máu thiếu sắt quan trọng 1= cã; 2= kh«ng 27 Ng−êi xung quanh (bè mĐ anh chị ) ủng hộ việc chị dùng nớc mắm sắt không? 1= có; 2= không 28 Chị tình nguyện dùng nớc mắm sắt hay phải giải thích sau dùng? 1=tình nguyện; 2=phải giải thích 29 30 31 32 Thực hành Số ngời hộ gia đình chị (ăn cïng m©m) Trung b×nh tháng gia đình chị dùng lít nớc mắm? VD: 1,0 Anh chị thờng dùng nớc mắm loại chai hay túi? 1= đóng chai; 2=đóng túi Tại chị thích dùng chai? , 1=đảm bảo chất lợng; 2=bảo quản lâu; 9=kh¸c (ghi râ) 33 T¹i chị thích dùng túi? 1= giá rẻ hơn; 2=có thĨ mua Ýt mét; 9=kh¸c (ghi râ) 34 Chị dùng theo cách chính: 1=nấu, sào; 2= chấm thức ăn; 3=trộn với cơm; 9=khác (ghi rõ) 35 Khi mua NM chÞ cã chó ý đến nhÃn hiệu nhà máy không? 1= có; 2= không 36 Theo chị, nớc mắm quan trọng gì? 1=màu sắc; 2=mùi thơm; 3= vị cá 37 38 39 40 Giá Lít NM chị dùng (nghìn đồng)? VD: 3,0 Chị có tham gia làm xét nghiệm lần cuối (tháng 7/2003) chơng trình không? Chị có thích sử dụng nớc mắm sắt chơng trình không? 1= có; 2= không Nếu thích, sao? 1= màu thích; 2= mùi thơm; 3= vị ngon; 4= tốt cho sức khoẻ; 9=khác (ghi rõ) 41 NÕu không, sao? 1=không thích màu; 2=mùi không hợp, 3=vị không ngon; 4=không có lợi cho sức khoẻ; 9=khác (ghi râ) 42 Để phòng thiếu máu, chị thích dùng viên sắt hay ăn nớc mắm bổ sung sắt hàng ngày? 1=thích uống viên sắt; 2=thích dùng nớc mắm; 9=khác (ghi rõ): 1= có; 2= không 43 Theo chị, sử dụng nớc mắm bổ sung sắt có tốt không? 44 Nếu tốt, nh nào? 1=giảm hoa mắt chóng mặt; 2=giảm đau đầu; 3=sức khoẻ tốt hơn; 4= lao động khoẻ hơn; 9=khác (ghi rõ) 45 NÕu b©y bán nớc mắm bổ sung sắt chị có mua không? 1= có; 2= không 46 Nếu giá nớc mắm có sắt đắt nớc mắm thờng loại chị cã mua kh«ng? 1= cã; 2= kh«ng 47 NÕu cã, với giá đắt (đ/L) chị mua đợc: 1=300đ; 2=500đ; 3=1000đ; 4=1,500đ; 5.=2,000đ; 9= >2,000đ 48 Lý chị sẵn sàng mua đắt hơn: NM ngon; 2=chất lợng đảm bảo; tốt cho sức khoẻ; kh¸c 49 GĐ chị dùng nguồn nớc để ¨n? 27 , 1= n−íc m¸y; 2=giÕng khoan; 3= giÕng đào; 4= nớc ma; 5= ao, hồ, sông 9= khác (ghi rõ) Trong hai tuần vừa qua chị có bị : 1= có; 2= không sốt (trên 24 giê) 1= cã; 2= không ỉa chảy (trên lần/ngày) 1= có; 2= không viêm ®−êng h« hÊp (ho, sỉ mịi, sèt) 1= cã; 2= kh«ng sảy thai, nạo hút thai 1= có; 2= không bị máu nhiều nguyên nhân khác 1= có; 2= không tiêm vắc xin dïng bÊt kỳ loại thuốc khác (nếu có ghi rõ): 1= cã; 2= không 56 Lấy máu ven 57 Cân nặng (kg): VD 45,8 , 58 ChiÒu cao (cm): VD 156,2 , 50 51 52 53 54 55 Phần Khẩu phần ăn 24 qua Bữa ăn Món ăn Thành phần Số lợng/Đơn vị tính (g) 28 Ghi ... nghiên cứu cấp vi? ??n Tên đề tµi Đánh giá tình trạng huyết học kiến thức hành vi đối tượng sau 18 tháng kết thúc chương trình bổ sung sắt vào nước mắm C¬ quan quản lý, chủ trì: Vi? ??n Dinh Dỡng,... thiếu máu thiếu sắt, 10 câu hỏi niềm tin thái độ chơng trình nớc mắm bố sung sắt câu hỏi thực hành sử dụng nớc mắm tăng cờng sắt, kết đánh giá thái độ hành vi 194 đối tợn g sau 18 tháng dừng nghiên... thiếu sắt giảm đáng kể Để tìm hiểu tính bền vững chơng trình, Vi? ??n Dinh dỡng tiến hành đánh giá lại tình trạng huyết học đối tợng sau 18 tháng kết thúc chơng trình (không sử dụng nớc mắm bổ sung sắt)