Khảo Sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tại khoa nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Thứ ba - 29/05/2012 07:10 Dược sĩ : Tôn Đức Qúy. Dược sĩ : Bùi Hoàng Dương. Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐẶT VẤN ĐỀ. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới( NKHHD) như : viêm phế quản cấp, viêm phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD ) là 1 trong những nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao khiến bệnh nhân phải nhập viện. Việc điều trị các bệnh này có nhiều đặc điểm khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Theo đó việc sử dụng kháng sinh có thể được khuyến cáo hoặc không. Khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh là nơi tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân mắc các bệnh : viêm phế quản cấp, viêm phổi, COPD. Ngoài ra từ thực tế bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tỉnh cũng đã được đầu tư công nghệ để có thể nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nhằm mục đích hợp lý , an toàn và hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh ở những đối tượng khác nhau trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới nói riêng và các bệnh nhiễm khuẩn nói chung, khoa Dược bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh đã tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học : “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tại khoa Nội tổng hợp bệnh viên Đa khoa Hà Tĩnh” với mục đích : - Đánh giá tình hình xét nghiệm nuôi cấy và làm kháng sinh đồ trong điều trị 1 số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. - Đánh giá liều dùng kháng sinh cho các bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Từ đó đưa ra đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả. PHẦN I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 1.Đối tượng nghiên cứu. 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh sau : (xem những chuẩn đoán của bác sĩ điều trị là đúng 100%). + Viêm phế quản cấp. + Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. + Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thời gian điều trị : trong khoảng thời gian 1-5-2010 đến 10-9-2010. 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. • Bệnh nhân đang trong lộ trình điều trị ung thư. • Các NKHHD trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân đang điều trị lao phổi. • Viêm phổi mắc phải bệnh viện. • Các bệnh nhân chuyển khoa hoặc về khi chưa có quyết định của bác sĩ. 2. Phương pháp nghiên cứu. 2.1 Phương pháp nghiên cứu và cách lấy mẫu. - Nghiên cứu hồi cứu mô tả. - Lựa chọn ngẫu nhiên 82 bệnh án của các bệnh nhân tại khoa Nội tổng hợp thỏa mãn các điều kiện trên. - Thu thập thông tin vào 1 mẫu phiếu thống nhất. 3. Một số tiêu chuẩn đánh giá. Đặc điểm về mẫu nghiên cứu. - Tuổi, giới tính. - Bệnh mắc kèm. - Các bệnh nkhhd nghiên cứu. - Độ thanh thải creatinin. Đánh giá sử dụng kháng sinh. - Danh mục kháng sinh sử dụng. - Kháng sinh phải chỉnh liều khi bệnh nhân chức năng thận giảm. - Nuôi cấy vi sinh, kháng sinh đồ. - Sự thay đổi phác đồ. - Liều dùng. - Thời gian sử dụng kháng sinh. - Hiệu quả điều trị. 4. Phương pháp xử lý số liệu. Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý trên máy tính theo phần mềm Word 2003, Excel 2003. PHẦN II. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN. Nghiên cứu bệnh án của 82 bệnh nhân NKHHD tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh thỏa mãn điều kiện như trên chúng tôi thu được kết quả như sau : 2.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu. 2.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính. Chúng tôi phân độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu dựa vào sự liên quan giữa tuổi và mức độ suy giảm chức năng thận theo đánh giá của Tổ chức thận Hoa kỳ. Theo cách phân loại này, đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân được thống kê theo bảng sau. Bảng 1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi. Nhóm tuổi n Tỉ lệ (%). <40 1 1.2 40 – 49 3 3.7 50 -59 5 6.1 60 - 70 25 30.5 > 70 48 58.5 Tổng 82 100. Nhận xét : - Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân 60-70 tuổi chiếm 30.5%, bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 58.5%. - Người già chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu, điều này là phù hợp với dịch tễ của các bệnh nghiên cứu. 2.1.2 Bệnh mắc kèm. Bảng 3 : Bệnh mắc kèm. Số bệnh mắc kèm n Tỉ lệ (%). 1 35 42.7 2 15 18.3 > 2 4 4.9 Không có. 28 34.1 Tổng 82 100 Nhận xét : - 65,9 bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh kèm theo bệnh được nghiên cứu( COPD, viêm phế quản cấp, viêm phổi mắc phải cộng đồng). - Do bệnh nhân chủ yếu là người già nên việc ngoài bệnh nghiên cứu còn mắc thêm những bệnh khác là hợp lý. 2.1.3 Tỉ lệ các bệnh NKHHD trong mẫu nghiên cứu. Bảng 4: Tỉ lệ các bệnh NKHHD trong mẫu nghiên cứu. Nhận xét : - 57.3% mẫu nghiên cứu là bệnh nhân COPD, 29.3% là viêm phổi mắc phải cộng đồng. - Mẫu nghiên cứu được chuẩn đoán viêm phế quản cấp chiếm tỉ lệ thấp hơn (13.4%). 2.1.4 Độ thanh thải creatinin. Trong số 82 hồ sơ bệnh án thì có 25 hồ sơ không có cân nặng của bệnh nhân nên không thể đánh giá độ thanh thải creatinin được chiếm 30.5%. Kết quả độ thanh thải creatinin của 57 bệnh nhân còn lại như sau. Bảng 5 : Đánh giá về độ thanh thải creatinin. Nhận xét : - 31.6% mẫu nghiên cứu có CLcr nằm trong khoảng 21 – 30 (ml/phút), 50.9% mẫu nằm trong khoảng 31 – 50 (ml/phút). - Phần lớn bệnh nhân là người già, chức năng thận suy giảm. - 93% bệnh nhân có mức CLcr theo khuyến cáo của Dược thư Việt Nam và nhà sản xuất là phải chỉnh liều 1 số kháng sinh khi sử dụng. 2.2 Đánh giá về sử dụng kháng sinh. 2.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng. Từ nghiên cứu bệnh án của 82 bệnh nhân, chúng tôi thống kê được các kháng sinh sử dụng và tần suất sử dụng như sau. Bảng 6 : Danh mục và tần suất sử dụng các kháng sinh. Hoạt chất Số bệnh nhân sử dụng Tỉ lệ(%). Ceftazidim 47 57.3 Ceftriaxon 8 9.7 Amikacin 5 6.1 Cefotaxim 18 21.9 Cefixim 1 1.2 Cefoperazon + sulbactam 1 1.2 Ciprofloxacin 23 28 Metronidazol 3 3.6 Netilmicin 1 1.2 Spiramycin + metronidazol (rodogyl) 1 1.2 Nhận xét : - Có 10 loại kháng sinh được sử dụng. - Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3. - Các kháng sinh được sử dụng với tần suất lớn như ceftazidim (57.3%), ciprofloxacin(28%), cefotaxim(21.9%) là những kháng sinh phải lưu ý chỉnh liều khi bệnh nhân suy giảm chức năng thận. 2.2.2 Kháng sinh phải chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận. Bảng 7 : Kháng sinh phải chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận. Số kháng sinh phải chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận. Tổng số loại kháng sinh sử dụng. Tỉ lệ(%). 6 10 60 Nhận xét : - 60% loại kháng sinh bệnh nhân sử dụng là phải chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận và đây cũng là những kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất ceftazidim (57.3%), ciprofloxacin(28%), cefotaxim(21.9%) 2.2.3 Khảo sát sử dụng nuôi cấy vi sinh, kháng sinh đồ. Bảng 8 : Đánh giá về tình hình nuôi cấy vi sinh, kháng sinh đồ. Số bệnh nhân sử dụng nuôi cấy, kháng sinh đồ. Số mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ(%). 28 82 34 Kết quả nghiên cứu hồ sơ nhập viện trong tháng 7, tháng 8, tháng 9 kết quả như sau : Bảng 9 : Kết quả nuôi cấy vi sinh, kháng sinh đồ trong tháng 7, 8, 9. Số bệnh nhân sử dụng nuôi cấy, kháng sinh đồ. Số mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ(%). 21 36 58 Nhận xét : - 34% mẫu nghiên cứu có sử dụng nuôi cấy vi sinh, làm kháng sinh đồ khi có kết quả dương tính. - Tỉ lệ mẫu nghiên cứu trong tháng 7, 8, 9 có sử dụng nuôi cấy vi sinh, làm kháng sinh đồ là 58%. Đây là kết quả của sự kết hợp giữa khoa Nội tổng hợp và Dược lâm sàng khoa Dược để việc sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả hơn. 2.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị. Bảng 10: Phác đồ điều trị. Lí do Số lượt thay đổi Tỉ lệ(%). Theo đặc điểm lâm sàng 9 64 Theo kháng sinh đồ. 3 21 Khoa dược hết thuốc. 2 14 Tổng 14 100 Nhận xét : - Ngoài lý do khách quan là khoa Dược hết thuốc và bệnh nhân được thay thế bằng thuốc khác cùng hoạt chất thì các bác sĩ khoa nội cũng đã theo dõi kỹ triệu chứng lâm sàng, kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân để quyết định việc thay đổi phác đồ điều trị. 2.2.5 Liều dùng trên nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Trong số 57 bệnh nhân có thể đánh giá được độ thanh thải creatinin thì có 53 bệnh nhân cần chỉnh liều các kháng sinh mà bệnh nhân đó sử dụng chiếm 93%. Bảng 11: Đánh giá về việc chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Số bệnh nhân không được chỉnh liều kháng sinh. Số bệnh nhân cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin. Tỉ lệ(%). 7 53 13.2 Trong số 7 bệnh nhân không được chỉnh liều kháng sinh thì 100% là dùng quá liều theo Dược thư Việt Nam và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất. Bảng 12 : Đánh giá về loại kháng sinh không được chỉnh liều. Loại kháng sinh không được chỉnh liều Số bệnh nhân sử dụng Tỉ lệ(%). Ceftazidim 6 85.7 Ciprofloxacin 2 28.6 Nhận xét : - Số bệnh nhân không được chỉnh liều kháng sinh khi chức năng thận suy giảm trên tổng số bệnh nhân phải chỉnh liều là 13.2%. - Chủ yếu kháng sinh bị quá liều là ceftazidim, chiếm 85.7%. 2.2.6 Thời gian sử dụng kháng sinh. Một trong những nguyên tắc sử dụng kháng sinh là phải đủ thời gian quy định. Điều này tránh hiện tượng kháng kháng sinh. Kết quả khảo sát thời gian sử dụng kháng sinh được trình bày trong bảng sau. Bảng 13 : Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị. Thời gian. Trung bình ( ngày ). Thời gian nằm viện. 10.77 Thời gian sử dụng kháng sinh. 10.1 Nhận xét : - Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 10.1 ngày, đây cũng là khoảng thời gian nằm trong khuyến cáo khi dùng kháng sinh( 7-10 ngày). 2.2.7 Hiệu quả điều trị. Hiệu quả điều trị được đánh giá theo quyết định của bác sĩ và được ghi lại trong bệnh án. Khảo sát chỉ tiêu này chúng tôi thu được kết quả như sau. Bảng 14 : Hiệu quả điều trị. Nhận xét : • 90% mẫu nghiên cứu được đánh giá đạt kết quả tốt( đánh giá qua dấu hiệu lâm sàng) khi bệnh nhân xuất viện. PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ. 3.1 Kết luận. 3.1.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu. -Tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi ( 60 tuổi trở lên) gặp trong mẫu nghiên cứu là rất cao (89%). Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Huệ ở bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội và của Hoàng Thị Minh Hiền ở bệnh viện Đức Giang - Hà Nội. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm dịch tễ học của những bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới mà đề tài nghiên cứu. -Người già là đối tượng đặc biệt, có đặc điểm sinh lý và bệnh lý khác so với những đối tượng khác. Suy giảm chức năng của các cơ quan, đặc biệt là thận ảnh hưởng trực tiếp đến việc dùng thuốc của các đối tượng này. Việc đánh giá CLcr của bệnh nhân để quyết định liều dùng thuốc của bệnh nhân là rất quan trọng. Để đánh giá Clcr thì phải sử dụng các chỉ số : tuổi, cân nặng, creatinin. Trong nghiên cứu 100% các hồ sơ bệnh nhân đều có ghi tuổi và creatinin, 30.5% không được ghi cân nặng dẫn đến không đánh giá được Clcr của 30.5% mẫu nghiên cứu này. Khi mà hầu hết tài liệu hiện hành đều hướng dẫn chỉnh liều cho bệnh nhân theo Clcr đặc biệt là các kháng sinh có độc tính với thận như Cephalosporin, aminosid thì việc không đánh giá được Clcr gây khó khăn khi quyết định liều. - Kết quả nghiên cứu ở khoa cấp cứu của bệnh viện Bạch Mai Hà Nội năm 2009, cũng chỉ có 35% bệnh nhân được ghi cân nặng ở bệnh án. Có thể nguyên nhân là bệnh nhân vào khoa cấp cứu thường bệnh nặng và không có thời gian và điều kiện để theo dõi cân nặng của bệnh nhân. -Mẫu nghiên cứu người già chiếm tỉ lệ rất cao nên tỉ lệ mắc kèm ít nhất 1 bệnh là cao 65.9%. Điều này dẫn đến phải phối hợp rất nhiều thuốc để điều trị là cần thiết. 3.1.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh. -Khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn thì việc chỉ định xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ là cần thiết. Từ tháng 5 tỉ lệ sử dụng xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ là 34%. Trong 3 tháng 7, 8, 9 khi bệnh viện được đầu tư trang thiết bị xét nghiệm hiện đại, có sự phối hợp giữa các bác sĩ khoa Nội tổng hợp và Dược lâm sàng khoa Dược thì tỉ lệ xét nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ đặt tỉ lệ 58%. Điều này góp phần sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả. -Trong số 10 loại kháng sinh được sử dụng thì có 6 kháng sinh cần chỉnh liều khi bệnh nhân suy giảm chức năng thận, đây lại là những kháng sinh tần suất sử dụng rất cao ceftazidim (57.3%), ciprofloxacin(28%), cefotaxim(21.9%). Đây là 1 điều các khoa lâm sàng cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh, tránh việc dùng quá liều. -Thời gian điều trị bệnh và thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào các triệu chứng lâm sàng. Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 10.1 ngày, đây cũng là khoảng thời gian nằm trong khuyến cáo khi dùng kháng sinh( 7-10 ngày). Thời gian sử dụng kháng sinh ít hơn thời gian nằm viện chứng tỏ đã có sự theo dõi chặt chẽ triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân để dừng kháng sinh khi đã đạt hiệu quả điều trị mong muốn. - Hiệu quả điều trị của nhóm bệnh nghiên cứu đặt kết quả rất tốt 90%( đánh giá qua lâm sàng). Đây là kết quả rất khả quan phản ánh hiệu quả điều trị tốt của khoa Nội tổng hợp trong 1 số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới mà đề tài nghiên cứu. 3.2 Kiến nghị. 3.2.1 Bệnh nhân vào điều trị phải được theo dõi cân nặng và ghi vào hồ sơ điều trị. 3.2.2 Khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn và quyết định dùng kháng sinh thì phải cho lấy mẫu bệnh phẩm( đờm, máu…) nuôi cấy vi sinh. Cập nhật kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ kịp thời để đối chiếu với phác đồ điều trị đang sử dụng, thay đổi phác đồ khi cần thiết. 3.2.3 Đối với những bệnh nhân chức năng thận suy giảm thì phải đánh giá Clcr để quyết định liều dùng kháng sinh hợp lý. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Dược lý học. Tập 1, 2. Trường Đại học Dược Hà Nội. 2. Dược lâm sàng. Trường Đại học Dược Hà Nội. 3. Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều trị. Bộ Y Tế. 4. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, 2. Bộ Y Tế. 5. Bài giảng bệnh học khoa nội. Tập 1, 2. Nhà xuất bản Y học. 6. Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng. 7. Dược thư Việt Nam năm 2009. 8. Luận văn : Khảo sát tình hình sử dụng ceftriaxon, cefotaxim ở bệnh viện Đức Giang – Hà Nội. 9. Luận văn : Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viêm phổi người lớn ở khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội. 10. Khảo sát tương tác bất lợi trong việc sử dụng một số kháng sinh ở bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội. 11. Therapeutic guidelines antibiotic. 12. Sanford guide to antimicrobial therapy 2009. 13. The renal drug reference guide. 14. http://www.mims.com 15. http://benhhoc.com 16. http://diendanykhoa.com 17. http://www.thuocbietduoc.com.vn . Khảo Sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tại khoa nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Thứ ba - 29/05/2012 07:10 Dược. nhiễm khuẩn nói chung, khoa Dược bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh đã tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học : “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. hấp dưới tại khoa Nội tổng hợp bệnh viên Đa khoa Hà Tĩnh” với mục đích : - Đánh giá tình hình xét nghiệm nuôi cấy và làm kháng sinh đồ trong điều trị 1 số bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. -