1/7 SIấU M TIM HP VAN HAI L TS BS Vế THNH NHN I. DN NHP Van 2 lỏ ni lin nh trỏi v tht trỏi, giỳp mỏu di chuyn theo mt hng t nh xung tht. Van 2 lỏ bao gm 2 lỏ: lỏ van trc v lỏ van sau. Vo k tõm trng, din tớch m van (MVA: Mitral Valve Area) trung bỡnh khong 4 6 cm 2 . c coi l hp van 2 lỏ khi din tớch m van (MVA) < 2 cm 2 , hp van 2 lỏ nh: 1.5 cm 2 MVA < 2 cm 2 ; hp 2 lỏ trung bỡnh: 1cm 2 MVA< 1.5 cm 2 v hp 2 lỏ nng khi MVA < 1 cm 2 . Phn ln hp van 2 lỏ l do thp tim, mt s rt nh cú th do bm sinh (van 2 lỏ hỡnh dự). ụi khi hp van 2 lỏ cú th l bin chng ca lupus ban , viờm khp dng thp. Hp 2 lỏ cng cú th do mnh sựi ln ca viờm ni tõm mc nhim trựng, vụi hoỏ nng vũng van 2 lỏ, ri lon bin dng di truyn (bnh Fabry). Tn thng van 2 lỏ do thp cú th dn n: (1) dớnh mộp van; (2) dớnh lỏ van; (3) dớnh dõy chng; (4) phi hp c 3 loi t n thng trờn. iI. SIấU M TIM KIU M HP VAN 2 L 1. Mt dng M v gim dc EF ca lỏ trc van 2 lỏ Bỡnh thng lỏ trc van 2 lỏ cú dng M trong thỡ tõm trng. dc EF (úng van 2 lỏ u thỡ tõm trng th hin tc lm trng nh trỏi hoc lm y tht trỏi. Bỡnh thng, nh trỏi c lm trng nhanh nờn van 2 lỏ cú khuynh hng úng li gia tõm trng, vi EF cú dc khong 70 150 mm/s/ Trong hp van 2 lỏ, y tht trỏi chm hn v van 2 lỏ vn m do chờnh ỏp gia nh trỏi v tht trỏi kộo di, do ú dc EF gim v mt súng A, lm cho lỏ van trc cú v úng 1 thỡ v mt dng M (hỡnh 1 v 2). Hp 2 lỏ nng cú dc EF < 10 mm/s. Gim dc EF khụng c hiu cho hp van 2lỏ, cũn cú th gp trong cỏc bnh lý lm gim chun gión tht hoc cung lng tim. AML PML AML PML AML PML AML PML HEẽP 2 LA BèNH THệễỉNG Hp 2 lỏ Bỡnh thng Hỡnh 1 2/7 2. Chuyển động nghịch thường của lá sau van 2 lá  Bình thường, lá sau di chuyển ra sau và là hình ảnh soi gương của lá trước nhưng với biên độ di động nhỏ hơn.  Trong hẹp van 2 lá, lá sau chuyển động nghịch thường ra phía trước, cùng chiều với lá trước (hình 1)  Tuy nhiên, 10-17% trường hợp hẹp 2 lá vẫn có lá sau di chuyển ra sau trong thì tâm trương. 3. Lá van dày  Bình thường bề dày lá van < 2mm.  Trong hẹp van 2 lá, lá van dày và thường b ị vôi hoá. III. SIÊU ÂM TIM 2 CHIỀU Siêu âm tim 2 chiều là phương tiện chính để khảo sát hình thái bộ máy van 2 lá. 1. Hình ảnh phình đầu gối của lá trước thì tâm trương  Trong hẹp van 2 lá, mép van dính lại làm hạn chế cử động bìa van trong khi thân van còn mềm mại, tạo nên hình ảnh phình đầu gối (dạng vòm) của lá trước thì tâm trương (hình 3).  Biên độ mở van giảm trong hẹp van 2 lá. Ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp, van 2 lá vẫn mở kém nhưng nếu lá van bình thường thì không có hình ảnh phình đầu gối. E F E F Hẹp 2 lá Bình thường Hình 2 Hình 3 3/7 2. Dớnh mộp van (hỡnh 4) 3. ỏnh giỏ din tớch m van 2 lỏ Mt ct trc ngang giỳp ỏnh giỏ tt din tớch m van 2 lỏ, o b t do ca lỏ van, vo gia hay cui tõm trng (hỡnh 5). Tuy nhiờn cú mt hn ch do k thut trong nhng trng hp nh mt ct siờu õm khụng ct trn vn l van 2 lỏ, phõn gii ca h thng siờu õm kộm, van 2 lỏ bin dng nhi u, gain quỏ cao, khụng ct ngang b t do ca van 2 lỏ. Mc dự cú cỏc hn ch trờn, nhng cỏc hn ch ny cú th trỏnh c bng cỏch siờu õm cn thn ỳng k thut. IV. SIấU M DOPPLER Siờu õm Doppler giỳp ỏnh giỏ huyt ng trong hp van 2 lỏ. Dũng mỏu qua van 2 lỏ thng c ghi nhn t v trớ u dũ mm. 1. Doppler mu: dũng mỏu qua van 2 lỏ hỡnh ngn la hng v mm tht trỏi, gia mu xanh, phớa ngoi mu l p th v phớa trờn nh mu cam. Dũng mỏu s lch mt bờn nu cú tn thng nng b phn di van. 2. Doppler xung: ca s doppler t ngay di l van 2 lỏ, ni õy dũng mỏu thng trc khi tr thnh dũng xoỏy. Ph doppler cú c im sau: HEẽP 2 LA BèNH THệễỉNG Hp 2 lỏ Bỡnh thng Hỡnh 4 MVA = 0.6 cm 2 MVA = 0.6 cm 2 Hỡnh 5 4/7  Giảm tốc độ dòng tâm trương sau điểm E (thời gian giảm tốc sóng E kéo dài).  Vận tốc đỉnh cao hơn bình thường ( V > 2 m/s).  Sóng A cao nhưng có thể giảm trong trường hợp hẹp 2 lá nặng và mất đi khi có rung nhĩ.  Đánh giá độ chênh áp qua van 2 lá bằng phương trình Bernoulli giản lược.  Đánh giá diện tích lỗ van theo PHT (Pressure Half Time: thời gian nửa áp lực). PHT là thời gian để độ chênh áp đỉnh qua van giảm còn phân nửa và có liên quan đến mức độ hẹp của van 2 lá. Diện tích lỗ van đo bằng doppler dựa vào công thức Hattle: MVO = 220 / PHT  Tuy nhiên, PHT phản ánh độ chun giãn thất trái, nên chịu ảnh hưởng của độ chênh áp lực qua van 2 lá. Do đó đánh giá diện tích mở van theo PHT không còn chính xác trong các trường hợp: hẹp 2 lá kèm hở van ĐMC nặng, trong vòng 24-48 giờ sau nong van bằng bóng, nhịp nhanh xoang (làm sóng E và A nhập lại).  Siêu âm Doppler bị hạn chế trong hẹp 2 lá kèm thông liên nhĩ (hội chứng Lutembacher) vì dòng máu từ nhĩ trái v ừa qua van 2 lá vừa qua nhĩ phải nên độ chênh áp lực qua van không chính xác. V. CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRONG HẸP VAN 2 LÁ 1. Lớn nhĩ trái và huyết khối trong nhĩ trái  Nhĩ trái có thể dãn rất lớn (hình 6) trong trường hợp hẹp khít van 2 lá và kéo dài. Huyết khối thường ở trong tiểu nhĩ trái, nhưng cũng có ở nhĩ trái dọc thành nhĩ hoặc vách liên nhĩ (hình 7). Siêu âm qua thành ngực có thể thấy được huyết khối, nhưng độ nhạy < 50%. siêu âm qua thự c quản có độ nhạy và độ đặc hiệu > 99% trong việc phát hiện huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái. Hình 6 5/7 2. Lớn thất phải và tăng áp động mạch phổi  Siêu âm 2 chiều giúp thấy được thất phải dày và dãn (hẹp 2 lá nặng), chuyển động nghịch thường vách liên thất.  Đánh giá áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) bằng phương trình Bernoulli giản lược: Δ P = PAPs – RAP = 4 (VTR)2 → PAPs = RAP + 4 ( VTR ) 2 Trong đó: RAP: áp lực nhĩ phải, V TR : vận tốc dòng hở 3 lá  Ước lượng áp lực nhĩ phải bằng cách đo đường kính TM chủ dưới (mặt cắt dưới sườn) và sự thay đổi của nó theo hô hấp (Bảng 1). Bảng 1 ĐK TMC dưới (cm) Thay đổi theo hô hấp RAP Nhỏ (<1.5) Xẹp 0-5 mmHg Bình thường (1.5-2) Giảm > 50% 5-10 mmHg Bình thường Giảm < 50% 10-15 mmHg Dãn (>2.5) Giảm < 50% 15-20 mmHg Dãn + dãn TM gan Không thay đổi > 20 mmHg Hình 7 TR Hình 8 6/7 VI. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI BỘ MÁY VAN 2 LÁ THEO BẢNG ĐIỂM WILKINS BIÊN ĐỘ MỞ LÁ VAN ĐIỂM Van mở tốt, chỉ bị giới hạn ở mép van 1 Biên độ mở phần giữa và đáy của lá van bị giới hạn 2 2 lá van di chuyền về phía trước trong thì tâm trương, chủ yếu vùng đáy 3 Không hoặc có di chuyển rất ít các lá van về phía trước 4 ĐỘ DÀY LÁ VAN Gần bình thường (4-5 mm) 1 Dày phần giữa lá van, dày mép van 2 Dày toàn bộ lá van 3 Dày nhiều toàn bộ lá van (> 8-10 mm) 4 DÀY DƯỚI VAN Dày nhẹ các dây chằng ngay dưới lá van 1 Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng 2 Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng 3 Dày nhiều và rút ngắn mọi dây chằng tới cơ trụ 4 VÔI HOÁ LÁ VAN 1 vùng duy nhất tăng sáng 1 Rải rác các vùng tăng sáng ở mép lá van 2 Vôi hoá tới phần giữa van 3 Vôi hoá nhiều ở gần khắp lá van 4 VII. CÁC BƯỚC SIÊU ÂM MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC  Phình đầu gối của lá van trước thì tâm trương  Tính chất lá van: dầy, sợi hoá, vôi hoá  Bề dày lá van  Tính chất dây chằng  Kích thước buồng tim, EF  Chuyển động xoáy hoặc cục máu đông nhĩ trái MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN ĐMC  Tính chất van ĐMC  Khảo sát Doppler dòng máu qua van ĐMP  Đo áp lực ĐM phổi trung bình và áp lực ĐM phổi tâm trương (dòng hở ĐM phổi)  Cục máu đông nhĩ trái  Ap lực ĐM phổi tâm thu (dòng hở 3 lá) MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN 2 LÁ  Tính chất lá van, mép van  Diện tích mở van 2 lá (planimetry) MẶT CẮT 4 BUỒNG TỪ MỎM 7/7  Vận tốc dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái  Diện tích mở van 2 lá theo PHT  Tính chất van 2 lá và bộ máy dưới van  Độ nặng hở 3 lá, PAPs  Hở van 2 lá phối hợp  Chuyển động xoáy hay cục máu đông nhĩ trái TÀI LIỆU THAM KHÀO 1. Harvey Feigenbaum. Echocardiography, 5 th Edition, Lea & Febiger, 1994 2. Catherine M. Otto. Textbook of Clinical Echocardiography, 2 th Edition, W.B.Saunders Company, 2000 . m van (MVA: Mitral Valve Area) trung bỡnh khong 4 6 cm 2 . c coi l hp van 2 lỏ khi din tớch m van (MVA) < 2 cm 2 , hp van 2 lỏ nh: 1.5 cm 2 MVA < 2 cm 2 ; hp 2 lỏ trung bỡnh: 1cm 2 . thì tâm trương. 3. Lá van dày  Bình thường bề dày lá van < 2mm.  Trong hẹp van 2 lá, lá van dày và thường b ị vôi hoá. III. SIÊU ÂM TIM 2 CHIỀU Siêu âm tim 2 chiều là phương tiện. HÌNH THÁI BỘ MÁY VAN 2 LÁ THEO BẢNG ĐIỂM WILKINS BIÊN ĐỘ MỞ LÁ VAN ĐIỂM Van mở tốt, chỉ bị giới hạn ở mép van 1 Biên độ mở phần giữa và đáy của lá van bị giới hạn 2 2 lá van di chuyền về