thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy của điều dưỡng tại bệnh viện phổi nghệ an năm 2023

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng quản lýĐào tạo Trường đã tạo điều kiện cho em được học tập, nâng cao sự hiểu biết và phấnđấu trong thời gian học tập tại trường và hoàn thành chuyên đề này.

Em xin được cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các phòng chức năng cùngtập thể Khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc, Bệnh viện Phổi Nghệ An đã tạo điều kiệnthuận lợi và giúp đỡ em trong suốt thời gian làm chuyên đề.

Em xin chân thành cảm ơn thầy hướng dẫn TS - Người thầy đã dành rất nhiều tâm huyếtvà hướng dẫn chỉ bảo cho em hoàn thành chuyên đề này.

Cuối cùng, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, ngườithân, đồng nghiệp… đã quan tâm, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình em thựchiện chuyên đề này.

Nghệ An, ngày tháng 11 năm 2023HỌC VIÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà em đã nỗ lựckhảo sát đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quátrình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn củathầy Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Nghệ An, ngày tháng 11 năm 2023HỌC VIÊN

DANH MỤC VIẾT TẮT

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

Áp lực đường thở dương tính ở hai mức độCOPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)Áp lực dương tính liên tục

HĐK Hút đờm kínMKQ Mở khí quảnNB Người bệnhNKQ Nội khí quản

NIV (Noninvasive Ventilation)Thở máy không xâm nhậpTKNT Thông khí nhân tạo

SpO2 (Saturation of peripheral oxygen)Độ bão hòa của oxy trong máu ngoại vi

PEEP (Positive end-expiratory pressure)Áp lực dương cuối kỳ thở ra

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC VIẾT TẮT iii

1.1.4 Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP 6

1.1.5 Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy 6

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

1.2.1 Hút đờm trên người bệnh thở máy: 7

1.2.2 Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của việc hút đờm: 8

1.2.3 Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy 9

1.2.4 Một số đề tài liên quan đến Quy trình kỹ thuật hút đờm kín 14

Chương 2 16

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 16

2.1 Giới thiệu sơ lược Bệnh viện phổi Nghệ An 16

2.2 Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnhthở máy của điều dưỡng tại Bệnh viện phổi Nghệ An 19

2.2.1 Đối tượng và Phương pháp 20

2.2.2 Kết quả đánh giá 20

Chương 3 27

BÀN LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PÁP 27

3.1 Phân tích những ưu điểm và tồn tại hạn chế 27

3.1.1 Ưu điểm 27

3.1.1 Tồn tại 27

3.2 Nguyên nhân tồn tại 28

3.3 Đề xuất giải pháp tăng cường tuân thủ thực hiện quy trình hút đờm 29

KẾT LUẬN 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO 32

PHỤ LỤC 34

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

TrangBảng 2.1 Phân bố điều dưỡng theo độ tuổi và giới tính (n=19) 20Bảng 2.2 Phân bố điều dưỡng theo trình độ đào tạo (n=19) 21Bảng 2.3 Thống kê số lần quan sát thự hiện quy trình hút đờm kín qua ống 21nội khí quản theo trình độ đào tạo

Bảng 2.5 Chuẩn bị người bệnh và người điều dưỡng (n=250) 22Bảng 2.6 Thực hiện kỹ thuật hút đờm kín (n=250) 23Bảng 2.7 Mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với thực hiện quy trình 24hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy của Điều dưỡng

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hệ thống hút đờm kín 3

Hình 1.2 Sơ đồ và cấu tạo máy thở 4

Hình 1.3 Sonde hút hở không có cửa sổ bên 8

Hình 1.4 Sonde hút hở, có cửa sổ bên 8

Hình 1.5 Sonde hút kín 8

Hình 2.1: Bệnh viện Phổi Nghệ An 16

Hình 2.2 Sơ đồ cơ cấu tổ chức Bệnh viện phổi Nghệ An 17

Hình 2.3 Khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc Bệnh viện phổi Nghệ An 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Công việc hàng ngày không thể thiếu của Điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh(NB) thở máy có xâm nhập là đảm bảo đường thở thông thoáng, trong đó có kỹ thuật hútđờm Hút đờm là một kỹ thuật cơ bản rất quan trọng ở NB có can thiệp nội khí quản(NKQ), mở khí quản (MKQ) trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đườngthở cho NB Hút đờm không đúng kỹ thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề (tổnthương đường hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ…) Đặc biệt đối với các trườnghợp NB có tổn thương phổi nặng, liệt cơ hô hấp, việc làm gián đoạn đường thở còn làmtăng nguy cơ tử vong cho người bệnh Hút đờm nhằm giải phóng các chất tiết đường hôhấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứđọng đờm dãi.

Việc hút đờm trên những người NB đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến sựthay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe dọatính mạng của NB, đặc biệt là NB nặng như: người bệnh bị mắc các bệnh lây nhiễmqua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A, B… NB viêm phổi ARDS, viêm phổivirus, uốn ván thở máy, suy đa tạng, giảm bạch cầu…

Trước đây chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy thở ra khỏi NB,do vậy làm ngắt quãng quá trình thở máy và làm mất PEEP (Positive End ExpiratoryPressure) gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của NB, do vậy việc hút đờm phải đượcđược áp dụng theo quy trình hút đờm Thường thời gian một lần hút đờm không quá 15 giâyđể tránh việc ngắt máy thở khỏi NB quá lâu Tuy vậy NB vẫn phải chịu gián đoạn thở máy vàmất PEEP làm xẹp lại các phế nang có xu thế đóng Điều này khá nguy hiểm đối với các NBcó tổn thương phổi nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao (PEEP > 10cm) Hơnnữa do sonde hở nên việc cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm nhiễm khuẩn sonde vàlàm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện Ngày nay, với sự ra đời của sonde hút kín đã manglại nhiều tiện ích và khắc phục được những nhược điểm của sonde hút đờm hở, góp phần hạnchế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị Trong suốt quá trìnhhút đờmNB vẫn được nối với máy thở nên không bị gián đoạn thời gian thở máy và khôngmất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu NB hơn.

Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa năng được đựng trongmột cái túi bằng nhựa mỏng trong suốt, thiết kế liền thân, thao tác tiện dụng đạt độkín cao khi đóng nắp Mặc dù ống hút này được thiết kế để sử dụng trong 24 - 72 giờnhưng có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng ống hút này an toàn khi sử dụngtrong khoảng thời gian dài hơn Hút kín được áp dụng cho NB cần có sự thông khí cơhọc để hỗ trợ cho hệ thống hô hấp của họ bởi vì nó cho phép cung cấp oxy liên tụctrong khi hút dịch, và giảm nguy cơ bão hòa oxy thấp Mặc dù thủ thuật này khôngđòi hỏi phải dùng găng tay vô khuẩn, xong nên dùng găng tay thường để tránh lâynhiễm bệnh từ dịch cơ thể.

Đã có một số đề tài, chuyên đề trong nước về ống hút đờm kín, lợi ích khi sửdụng ống hút đờm kín hay so sánh ngẫu nhiên về sử dụng ống hút đờm hở và ống hútđờm kín trên NB thở máy và chứng minh được ống HĐK có hiệu quả hơn hút đờmhở cho NB thở máy trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tại khoa Hồi sức cấp cứu - Chống độc Bệnh viện Phổi Nghệ An đã và đang ápdụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, tuy nhiên các đề tài nghiêncứu về vấn đề này còn hạn chế, để tìm hiểu về thực trạng tuân thủ quy trình hút đờmkín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện Phổi NghệAn tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khíquản cho người bệnh thở máy của điều dưỡng tại Bệnh viện phổi Nghệ An năm2023” với hai mục tiêu

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho ngườibệnh thở máy của Điều dưỡng tại Bệnh viện Phổi Nghệ An năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy tại Bệnh viện Phổi Nghệ An.

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Hút đờm kín

Hút đờm kín là một kỹ thuật hút đờm qua ống Nội khí quản hoặc Mở khí quản

ở người bệnh có thở máy bằng một hệ thống kín với đặc điểm không cần tháo máythở khi hút Quy trình khép kín hoàn toàn với rất nhiều ưu điểm so với phương pháphút đờm thường quy.

Hình 1.1 Hệ thống hút đờm kín

1.1.2 Thở máy

Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằngmáy khi NB không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu vềcung cấp oxy và thải khí CO2 [7].

Hình 1.2 Sơ đồ và cấu tạo máy thở

Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực.Có hai phương thức thông khí nhân tạo:

Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫntruyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực với môitrường ngoài Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi NB trong thì hít vào Đến thì thở ra,máy thở để áp lực ngoài lồng ngực NB bằng áp lực ở môi trường Nhờ sức đàn hồi của phổivà lồng ngực NB, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí

từ phổi ra ngoài Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiệnkhông còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [5].

Thông khí nhân tạo áp lực dương: là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đườngthở trung tâm Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nangnhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lựctrong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trungtâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang Thông khí nhân tạo có thể thaythế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của NB Phương thức này áp dụng cho hầuhết các loại máy thở hiện nay [2].

1.1.3 Các phương thức thở máy

* Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗtrợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản Thông khí nhân tạođược thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, là một bước tiến mớitrong hồi sức cấp cứu, đặc biệt trong đợt cấp COPD Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, đặcbiệt là viêm phổi Với các ưu điểm như NB dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duytrì các sinh hoạt cá nhân, có thể thở tại nhà.

Các kiểu (mode) thở không xâm nhập áp lực dương:

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): NB tựthở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, áp lực đường thở dương tính ở haimức độ): IPAP là áp lực đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực đường thở thì thở ra,chênh lệch giữa hai áp lực là áp lực hỗ trợ, PS.

TKNT xâm nhập còn được gọi là TKNT truyền thống Nghĩa là thông khí đượcthực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản(MKQ) Ngược lại TKNT không xâm nhập áp lực dương (NPPV) là thông khí đượcthực hiện qua mặt nạ.

*Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo xâm nhập được thực hiện qua một ốngnội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ).

Các kiểu (mode) thở xâm nhập áp lực dương:

Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous mandatory ventilation [CMV]).

Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittentmandatory ventilation [IMV]) Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho đasố NB thở máy.

Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation = SIMV).

Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation).

Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway pressure).

Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway pressure).

1.1.4 Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP

Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dươngđể tạo chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi NB, thì thở ra áp lực bằng không dưới tácđộng của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực NB tạo một áp lực dương nhỏ để khí từphổi NB đi ra ngoài Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế nang cân bằng với áp lựcbên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại.

Vai trò của PEEP: Trong trường hợp NB có tổn thương phổi nặng (ARDS) Có nhiềuphế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại Vì vậy các thầy thuốc phảiduy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của NB để giúp các phế nang nàykhông đóng lại, thậm chí còn giúp mở những phế nang đã đóng rồi Áp lực dương ở này gọilà PEEP (Positive End Expiratory Pressure) PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăngdiện tích trao đổi oxy và tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khảnăng trao đổi oxy của phổi NB Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các NB nặng, cóARDS, cần hạn chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dunggây mất PEEP.

1.1.5 Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy

Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98% Trên thực tế,SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong ngưỡng đoSpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ60-90mmHg [6] Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể đánh giá một cáchtương đối áp lực riêng phần của oxy trong máu NB.

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Hút đờm trên người bệnh thở máy:

* Các vấn đề khi hút đờm trên người bệnh thở máy:

Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của NB Trong khi ởngười bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lạilà dương Hơn nữa đối với NB thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên cónhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thởvào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ticủa máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữamáy thở và NB đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau liều cao, thậm chí thuốcgiãn cơ với NB Vì thế phản xạ ho khạc của NB bị ức chế dẫn đến tình trạng không thảiđược các chất tiết đường hô hấp Nhiều NB do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mấtcác phản xạ này Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên Trước đây do sửdụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra khỏi NB Do vậy trongsuốt quá trình hút đờm, NB không được thở máy Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lạilàm mất đi áp lực dương trong phổi NB (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nangảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của NB Chính vì thế trong các quy trình hútđờm cho NB đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút Hiệnnay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín Với loại sonde này, khôngcần ngắt NB khỏi máy thở NB vẫn được tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờmvà khả năng mất PEEP thấp hơn nên thời gian hút đờm tình trạng NB không còn quátrầm trọng như trong trường hợp dùng sonde hút đờm hở.

* Tổng quan về các loại sonde hút đờm:

Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồnquan ống nội khí quản (NKQ) hoặc canun mở khí quản (MKQ) vào các tiểu phế quảnđể hút các chất tiết đường hô hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau đượcáp dụng trên lâm sàng.

Hình 1.3 Sonde hút hở không có cửa sổ bên

Hình 1.4 Sonde hút hở, có cửa sổ bên

+ Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho nhân viên cho người tiếp xúc, cho các người bệnh xung quanh.

- Luôn đảm bảo oxy cho người bệnh - Phòng xẹp phổi do ứ đọng.

- Làm giảm sự mất áp lực của đường thở * Chỉ định và chống chỉ định

- Bệnh nhân giảm bạch cầu.

- Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống nội khí quản, mở khí quản1.2.3 Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy

Hút đờm ở các NB thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trongkhí, phế quản NB đang thở máy Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫnkhí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của NB tốt hơn Nó giải phóng cácđờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi Ngoài ra nó cònkích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quảnhoặc phế quản lớn hơn Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi NB cóthể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi NB, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vôtrùng nghiêm ngặt Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khácnhau trên NB thở máy.

* Các ưu điểm và hạn chế của hút đờm kín: * Ưu điểm

Thay đổi tình trạng huyết động của NB ít hơn Khi thực hiện hút đờm dãi choNB, máy thở không phải tháo ra nên NB vừa được hút vừa được thở máy Trong suốtquá trình hút NB vẫn được thở hỗ trợ bằng máy không bị gián đoạn, nhịp thở, nhịptim, mạch… thay đổi không đáng kể NB cũng ít bị kích thích, ho sặc sụa khi hút nhưkhi hút bằng ống hút dùng một lần.

Quy trình khép kín hoàn toàn: Bộ HĐK được thiết kế liền thân, đạt độ kín caokhi đóng nắp, thao tác tiện dụng Thân ống bằng nhựa trong suốt, có vạch định mứcđể đo độ chính xác khi đưa ống vào khí quản của NB.

Hệ thống đảm bảo vô trùng tuyệt đối: Khi sử dụng hệ thống hút đờm kín, sẽ làmgiảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới với môi trường trung gian cũng làmgiảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy.

Hạn chế làm giảm oxy trong quá trình hút, đặc biệt trong những trường hợp thởmáy cần sử dụng PEEP cao, thở máy tần số cao (HFO),… Thời gian lưu ống HĐKhiện nay trung bình từ 24 – 72 giờ, đảm bảo được sự vô khuẩn và an toàn cho NBcũng như cho người Điều dưỡng.

Giảm sự thay đổi nhịp thở, khí máu động mạch, giảm giá thành BN nằm ICU > 2 ngày.Khi dùng ống HĐK, Điều dưỡng chỉ cần sử dụng một đôi găng tay sạch ( còn gọi là găng taychăm sóc) để thao tác hút, giá hiện nay một đôi găng tay sạch là:1.100 đồng, rẻ hơn găng tayvô khuẩn khi dùng ống hút một lần (3.650 đồng/ đôi) Trung bình, một ngày hút cho NB 6-8lần, chưa kể đến hút những lúc NB có tăng tiết đờm dãi hay diễn biến Nếu dùng ống HĐKhút đờm cho NB khoảng 8 lần/ngày thì chi phí găng tay sạch hết khoảng 8.800 đồng, còndùng ống hút hở dùng một lần cho NB 8 lần/ngày sẽ hết 29.200 đồng Tiết kiệm chi phí20.400 đồng/NB/ngày Một tháng, trung bình tại khoa có 34 NB thở máy có xâm nhập, nếusử dụng đồng bộ ống HĐK sẽ tiết kiệm được 693.600 đồng; đây mới chỉ là phép tính cho vậttự tiêu hao riêng về găng tay phải sử dụng khi làm thủ thuật hút đờm Vì cho đến hiện nay,theo thông tư số 27/2013/TT-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục vật tư y tế thuộcphạm

vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì những vật tư y tế như găng tay, sonde hút…không được thanh toán riêng Như vậy, khi dùng ống HĐK sẽ làm giảm bớt đi chi phíhao phí khoa phòng.

Về tên gọi theo danh mục được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, thì quy trìnhHĐK thuộc thủ thuật loại 3, được thanh toán 295.000 đồng/lần hút, trong khi đó quytrình hút đờm hở dùng ống sonde một lần được thanh toán 10.00 đồng….

* Quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện Phổi Nghệ An

Bệnh viện Phổi Nghệ An căn cứ vào Quyết định số 1904 /QĐ-BYT về việcban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu vàChống độc ”năm 2014 để thực hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tạikhoa Hồi sức tích cực-chống độc.

- Chai nước muối rửa

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh- Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

- Xô đựng dung dịch khử khuẩn sơ bộ (nếu cần)- Khăn bông (hoặc khăn giấy)

- Trải khăn dưới cằm người bệnh

- Tăng ôxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút.

4 Hồ sơ bệnh án: Có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnhIV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ

2 Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án

- Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2.3 Thực hiện kỹ thuật

3.1 Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường.

3.2 Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.

3.3 Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực người bệnh.3.4 Bật máy hút điều chỉnh áp lực Tăng oxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút

3.5 Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút.

3.6 Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.

3.7 Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút.

3.8 Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào.

3.9 Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái.

3.10 Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng sạch ống hút kín.

3.11 Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín.

3.12 Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho người bệnh.

3.13 Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung

dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa.

3.14 Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300.3.15 Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm.

3.16 Thu dọn dụng cụ, rửa tay.

3.17 Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:

- Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra

- Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút- Tên người làm thủ thuật.

V THEO DÕI – NHỮNG LƯU Ý TRONG KHI HÚT * Theo dõi trước, trong và sau khi hút:

Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định).

* Lưu ý trong khi hút:

-Vừa hút vừa động viên người bệnh.

-Chỉ bơm rửa trong trường hợp bệnh nhân có đờm đặc.-Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong.

- Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá 15”, giữa các lần hút cho bệnh nhân thở máy lại 30”- 1phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút

-Thực hiện kỹ thuật phải đảm bảo đúng quy trình.

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong khi hút, nếu mạch chậm < 40 l/phút phải ngừng hút tăng oxy 100%.

-Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Tổn thương niêm mạc – chảy máu khí, phế quản

Do kỹ thuật hút thô bạo, áp lực máy hút cao, người bệnh rối loạn đông máu

3 Thiếu oxy, giảm oxy máu

- Do thời gian hút quá lâu hoặc không tăng oxy 100% trước khi hút- Bệnh nhân đang phải thở vì PEEP cao

- Ngừng hút, tăng oxy 100%,

- Theo dõi sắc mặt, SpO2 của người bệnh, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.

- Điều chỉnh thời gian hút hợp lý nếu cần hút lại sau đó.4 Nhiễm trùng

Do không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn

Xử trí: Điều chỉnh lại việc thực hiện các nguyên tắc vô khuẩn theo đúng quy trình

6 Ngừng tuần hoàn Xử trí:

Ngừng hút, phối hợp với bác sỹ để xử lý cấp cứu hồi sinh tim phổi 7 Cácbiến chứng khác: Co thắt thanh quản, nhịp chậm phản xạ, loạn nhịp tim, tăng huyếtáp, hạ huyết áp

Xử trí:

- Ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định

- Theo dõi sắc mặt, SPO2 của người bệnh trong suốt quá trình hút.- Gọi hỗ trợ, báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.1.2.4 Một số đề tài liên quan đến Quy trình kỹ thuật hút đờm kín

Có một số nghiên cứu nước ngoài về tác động của việc hút đờm đến sức cản đường thởvà PEEP nội sinh như nghiên cứu của Jean Guglielminotti và cộng sự, nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp giảm sự thất thoát thể tích,không gây sụt giảm SpO2 đáng kể và không gây biến chứng đối với các bệnh nhân dungphương thức thở máy thể tích Nghiên cứu của Maurizio Cereda và cộng sự cũng cho kết quảtương tự Còn đa số các nghiên cứu