thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịt định liều của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa khám bệnh bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2023

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhậnđược sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồngnghiệp tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, gia đình và bạn bè Đến nay, báocáo chuyên đề đã được hoàn thành.

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành

tớ là người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gianthực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, cácphòng ban và các thầy cô giáo Trường đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quýbáu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, các đồngnghiệp tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An đã tận tìnhgiúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này.

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn trân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạnbè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 10 những người đã giành cho tôi tình cảmvà nguồn động viên khích lệ.

Nam Định, ngàytháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOANTên tôi là:

Học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I, khóa 10, chuyên ngành Nội người lớn,trường

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự hướngdẫn của Các nội dung, kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa công bố dướibất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu được trích dẫn nhằm phục vụ cho việcphân tích, đánh giá, nhận xét được chính tác giả thu thập từ nhiều nguồn khác nhau cóghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.

Nếu phát hiện có bất cứ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vềnội dung chuyên đề của mình liên quan gì đến việc vi phạm bản quyền, tác quyền màtôi gây ra trong quá trình thực hiện (nếu có).

Nam Định, ngàytháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

1.2.1 Tình hình COPD trên thế giới và Việt nam ……… … 16

1.2.2.Một số nghiên cứu tại Việt Nam …… ……… ………… 16

1.2.3 Hướng dẫn về việc sử dụng bình xịt định liều cho người bệnh COPD 17CHƯƠNG 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20

2.1 Tổng quan về địa bàn thực tế ……… ………20

2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng bình xịt/hít định liều người bệnh mắc bệnhphổi tắc nghẽn mãn tính đang điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa NghệAn 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu ……….22

2.2.2.Kết quả nghiên cứu ………23

CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 31

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ………31

3.2 Thực trạng tuân thủ kiến thức sử dụng bình xịt/hít định liều ………… 32

3.3 Những thuận lợi và khó khăn ……… ……….33

KẾT LUẬN 34

Đề xuất một số giải pháp ……… ……….35Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắtBVĐKCOPDKBCBNBTHPT

Tên đầy đủ

Bệnh viện đa khoaBệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhKhám bệnh, chữa bệnh

Người bệnhTrung học phổ thông

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Thông tin về nghề nghiệp, trình độ học vấn và nơi ở (n=80) ……….24

Bảng 2.2 Thông tin về nơi ở ……….24

Bảng 2.3 Thực trạng kiến thức tuân thủ sử dụng bình xịt định liều ……….26Bảng 2.4 Phân loại sự tuân thủ về kiến thức sử dụng bình xịt ……….28Bảng 2.5 Thực trạng tuân thủ về thực hành sử dụng bình xịt định liều MDI … 25

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về giới tính ………22

Biểu đồ 2.2 Đặc điểm về tuổi ………23

Biểu đồ 2.3 Tuân thủ về thực hành các bước sử dụng bình xịt định liều ……… 25

Biểu đồ 2.4 Kiến thức tuân thủ sử dụng đúng của NB về bình xịt định liều … 28

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) đang là bệnh lý thường gặp, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưngbởi các triệu chứng dai dẳng và giới hạn đường thở hoặc phế nang thường do tiếp xúcvới hạt và khí độc hại kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làmtăng tàn phế và tử vong Hiện nay đang là gánh nặng y tế, kinh tế và có xu hướng giatăng ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 ỞViệt Nam, một nghiên cứu dịch tễ năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới2,2% dân số cả nước Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoahô hấp [37].

-COPD đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ của nhiều quốc gia trên thế giới.Để có thể ngăn chặn sự diễn tiến của bệnh, người bệnh COPD cần phải có sự nhận thứcđúng đắn về tuân thủ điều trị, đặc biệt là việc sử dụng thuốc Trong phác đồ điều trịCOPD, các thuốc dạng xịt đóng vai trò quan trọng do hiệu quả cao và ít tác dụng phụtoàn thân Mỗi thuốc dạng xịt đều có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnhnhân cần có kỹ thuật sử dụng đúng để có hiệu quả tối đa Tuy nhiên, bệnh nhân mắc saisót khi sử dụng các dạng thuốc xịt hiện nay rất phổ biến Tỷ lệ mắc lỗi trong kỹ thuật sửdụng có thể lên tới 90% số bệnh nhân Sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu quảđiều trị của phác đồ thuốc dạng xịt [9].

Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt, tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặcbiệt quan tâm với bệnh mạn tính như COPD Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đãđược chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng caochất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trịcủa bệnh nhân COPD cho kết quả không mấy khả quan Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thựctế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng(70-90%) [9] Trong khi đó, so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ trong điều trị COPDthấp hơn đáng kể.

Theo nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Thu Huyền (2020) cho thấy, 45% ngườibệnh COPD có kiến thức về sử dụng bình hít ở mức độ đạt, 55% người bệnh

ở mức độ không đạt Thực hành về sử dụng bình hít định liều có 15% người bệnh thực hiện mức độ đạt, 85% người bệnh thực hiện mức độ không đạt[4].

Từ những thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt và tuân thủ sử dụngthuốc của bệnh nhân COPD đang là mối quan tâm của các nhà chuyên môn, đặc biệt trongcác chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mô lớn Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có côngbố về thực trạng kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt và tuân thủ điều trị trên bệnh nhânCOPD tham gia chương trình Quốc gia Tỷ lệ sai sót khi

chuyên môn và quản lý chương trình đặt ra Mặt khác, yếu tố nào liên quan tới việcdùng chưa đúng và chưa tuân thủ của bệnh nhân cũng cần được phân tích để phục vụcho công tác tư vấn và can thiệp triển khai tiếp theo trong định hướng của chươngtrình.

Nghệ An là tỉnh nằm ở vị trí trung tâm vùng Bắc Trung Bộ, có địa hình đa dạng,phức tạp, bị chia cắt mạnh bởi các dãy đồi núi và hệ thống sông, suối; cũng là nơi cónhiều phương tiện giao thông, các nhà máy, xí nghiệp,……Nghệ An nằm

trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, có 2 mùa rõ rệt là hè và đông, nhiệt độ mùa hèthường rất cao Đây cũng là nơi có rất nhiều yếu tố làm gia tăng các bệnh đường hôhấp nói chung và COPD nói riêng Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là Bệnhviện Đa khoa hạng I, tuyến cuối cùng về khám, chữa bệnh đa khoa trên địa bàn tỉnhNghệ An đồng thời tuyến cuối khám, chữa bệnh về chuyên ngành Nội khoa, Ngoạikhoa và Sản phụ khoa của khu vực Bắc trung bộ Tại tỉnh Nghệ An, theo thống kêcủa Sở Y Tế tỉnh Nghệ An năm 2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An có1365 người bệnh mắc COPD điều trị ngoại trú Qua đánh giá nhanh về người bệnhCOPD điều trị ngoại trú tại Bệnh viện cho thấy, kiến thức và thực hành sử dụng bìnhxịt/hít định liều phòng cơn của người bệnh còn hạn chế Xuất phát từ vấn đề trên,chúng tôi đã tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử dụng bình xịtđịnh liều của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị ĐaKhoa Nghệ An năm 2023” được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịtđịnh liều của ngườimắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An năm2023

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành sử dụng bình xịtđịnh liều của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị ĐaKhoa Nghệ An

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Sau đây gọi theo tên Quốc tế là COPD) là bệnh hô

hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp daidẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phếnang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá,thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguycơ quan trọng gây bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làmnặng thêm tình trạng bệnh.[1], [3].

Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làbệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắcnghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí nàythường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạtbụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá[1].

Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lêntại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam cho thấy: tỷ lệ mắc COPDchung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữlà 1,1% Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi

ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4% Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,0%[7].

1.1.1.2 Triệu chứng của bệnh [2], [3].

Các triệu chứng của bệnh thường không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh hô hấpkhác cho đến khi có xuất hiện tổn thương phổi và thường trở nên trầm trọng hơn theo thờigian, đặc biệt nếu tiếp tục tiếp xúc với khói thuốc Tổn thương trong tắc nghẽn phổi mạntính ban đầu chủ yếu tập trung ở các nhánh phế quản nhỏ có đường kính < 2mm và nhumô phổi.

Các dấu hiệu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ban đầu có thể bao gồm:- Cảm thấy khó thở, đặc biệt là trong các hoạt động thể chất;

- Thở khò khè;

- Triệu chứng cơ năng:

+ Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của người bệnh COPD đó là: ho, khạc đờm và khó thở khi gắng sức.

+ Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc.

+ Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầutiên Ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thường ho cả ngày.

+ Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tuỳ theo từng người bệnh đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp.

+ Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sựsuy giảm chức năng hô hấp nặng lên

+ Sự giảm sút cân, ăn kém, yếu và suy nhược cơ thể thường gặp trong các giai đoạn tiến triển của bệnh.

+ Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào).

+ Sự co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp.

+ Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những người bệnh có giãn phế nang nặng.

Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho Thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên Có thể có ran nổ.

+ Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mãn: Phù, thổi tâm thunghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi.

Những người mắc bệnh cũng có khả năng trải qua các đợt cấp trong đó các biểu hiệntrên có thể trở nên tồi tệ hơn so với sự thay đổi thông thường hàng ngày và kéo dài ít nhất vàingày Trong những trường hợp nặng có thể phải nhập viện, điều trị kháng sinh, thở máy,corticoid…chức năng hô hấp giảm sút, thời gian sống còn bị rút ngắn lại.

Để đánh giá mức độ khó thở, có thể sử dụng thang phân mức độ theo tác giả Sadoul:- Mức độ 0: Không khó thở khi leo cầu thang

- Mức độ 1: Khó thở khi leo cầu thang từ tầng 2 trở lên- Mức độ 2: Khó thể khi leo dốc

- Mức độ 3: Khó thở khi đi lại tốc độ bình thường trên đường bằng cùng người khác

- Mức độ 4: Khó thở khi đi lại với tốc độ bình thường và thường xuyên phải dừng lạiđể nghỉ

- Mức độ 5: Khó thở khi thực hiện các công việc hàng ngày như mặc quần áo, đánh răng rửa mặt

1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh

Theo GOLD 2019, trên toàn thế giới, yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạntính (COPD) hàng đầu là do hút thuốc lá, thuốc lào Tuy nhiên, vẫn có những bằng chứngrõ ràng từ các nghiên cứu chỉ ra là người không hút thuốc lá vẫn có thể mắc bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính.

Một số yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

- Hút thuốc hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc là nguyên nhân hàng đầu gâybệnh;

Hình 1.1 Khói thuốc lá

- Phơi nhiễm với các phân tử độc hại: bụi nghề nghiệp, hữu cơ và vô cơ;

- Ô nhiễm không khí trong nhà từ sưởi ấm và nấu ăn bằng khối sinh học trong môi trường thông khí kém;

- Ô nhiễm không khí môi trường bên ngoài;- Nhiễm trùng.

1.1.1.4.2 Nhiễm trùng phổi

Nhiễm trùng phổi do COPD có thể gây ra một chuỗi các vấn đề làm suy yếu chức năngphổi như: nhiễm trùng máu, tràn dịch màng phổi, áp xe ở phổi,… Điều này làm sụt giảm sứckhỏe người bệnh nhanh chóng và có thể dẫn đến tử vong trong thời gian ngắn.

1.1.1.4.3 Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Bệnh COPD kéo dài có thể làm tăng nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính.Đây là tình trạng phổi không nhận đủ lượng oxy, hoặc sự tích tụ quá nhiều carbon dioxidelàm hỏng các cơ quan trong cơ thể, đồng thời làm suy giảm oxy máu động mạch, kết quảlàm chậm quá trình phân phối oxy đến các mô.

1.1.1.4.4 Phổi xẹp (tràn khí màng phổi)

Đây là biến chứng viêm phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp nhất và phải luôn cảnhgiác ở bất cứ người bệnh COPD nào Ở bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường dẫn khíkéo dài dẫn đến hiện tượng lượng khí hít vào trong phế nang không được thở ra hết.Lượng khí tích tụ này tăng lên làm cho phế nang bị căng giãn, mỏng dần đi và dễ bị vỡvào khoang màng phổi gây ra tràn khí màng phổi.

1.1.1.4.9 Ung thư phổi

Nguyên nhân chính gây COPD là thuốc lá và thuốc lào, dù là hút thuốc lá chủ độnghay thụ động Vì vậy, người bị COPD có nhiều nguy cơ diễn tiến thành ung thư phổi.Ngoài ra, yếu tố di truyền và việc thường xuyên tiếp xúc với các hóa chất độc hại kháccũng có thể hình thành ung thư phổi.

1.1.1.4.10 Tăng huyết áp động mạch phổi

Phế nang giãn nhiều là tác nhân gây chèn ép các mao mạch phổi dẫn đến tăng áp lựcđộng mạch phổi (ĐMP) Tình trạng thiếu oxy liên tục cũng gây co thắt các tiểu độngmạch và làm tăng áp lực động mạch phổi Biến chứng này khiến cho người bệnh khó thởhơn và làm tiên lượng bệnh nhân COPD xấu hơn.,

1.1.1.5 Dự phòng

Điều trị bệnh nhân COPD để phòng ngừa nhằm giảm tần suất đợt cấp, giảm nguy cơbệnh tiến triển, nhằm giảm nguy cơ tử vong Muốn vậy chúng ta phải có các biện pháp dựphòng, điều trị một cách toàn diện, đều đặn cho tất cả các bệnh nhân COPD từ giai đoạnbệnh đang ổn định bằng các biện pháp sau:

* Phòng bệnh:

- Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào: Là 1 biện pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả nhất vìđã loại bỏ nguyên nhân chính gây bệnh, giảm được tần suất đợt cấp và làm bệnh giảm tiếntriển Tuy khi đã mắc COPD thì bỏ hút thuốc không thể làm bệnh nhân khỏi bệnh nhưngsẽ làm tăng hiệu quả các thuốc điều trị, giảm triệu chứng, chính vì vậy “Bỏ hút thuốc làthì không bao giờ là quá muộn”.

- Cải thiện chế độ dinh dưỡng: Dinh dưỡng cân đối, bổ sung các Vitamin C, E, Anhằm tăng sức đề kháng cơ thể nói chung và tăng cường khả năng bảo vệ của phổi nóiriêng tức là tăng “sức khỏe” của phổi

+- Cần chú ý cải thiện môi trường sống, tránh cho bệnh nhân tiếp xúc với bụi- khói vì đâycũng là một nguyên nhân gây đợt cấp, đặc biệt khi chuyển mùa, khi bệnh nhân tiếp

xúc với bụi khói, sương mù kích thích trực tiếp đường hô hấp có thể dẫn đến đợt cấp của bệnh.

- Tiêm phòng cúm, phế cầu khuẩn Đây là biện pháp dự phòng quan trọng nhằm giảm nguy cơ mắc đợt cấp.

- Tập luyện phục hồi chức năng hô hấp: nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượngcuộc sống,

Thời gian qua, tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An đã triểnkhai bệnh án điều trị ngoại trú cho bệnh nhân bị COPD Người bệnh sẽ được cấp thuốc điềutrị dự phòng, tái khám định kỳ hàng tháng Các thuốc giãn phế quản là cần thiết trong mọitrường hợp bị COPD Nhờ việc điều trị và theo dõi định kỳ, tình trạng người bệnh COPD sẽổn định kéo dài, giảm các đợt bệnh cấp tính, giúp người bệnh nâng cao chất lượng cuộc sống,giảm nguy cơ tử vong do COPD gây ra.

1.1.2 Tổng quan về bình xịt định liều [10],[11]1.1.2.1 Phân loại bình xịt định liều

Thuốc sử dụng đường xông hít với tác dụng kháng viêm và dãn phế quản hiện là cácloại thuốc hiệu quả nhất để điều trị bệnh hen và COPD trên thế giới Sử dụng đúng kỹthuật các loại dụng cụ hít sẽ tối ưu hoá quá trình điều trị và giảm tác dụng phụ của thuốc.Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ đãthực hành đúng chưa là yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành công các bệnh hen vàCOPD.

* Bình xịt định liều (MDI-Metered Dose Innhaler)

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bốthuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chấtsurfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ốngnhựa, có ống ngậm Nó được sử dụng rộng rãi vì là dụng cụ rẻ tiền và có thể cung cấpnhiều loại thuốc hen và COPD khác nhau.

Một nghiên cứu tại Anh cho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15.8% cósử dụng dụng cụ hít tại nhà trong đó có đến 42.8% đang sử dụng MDI Mặc dù được sửdụng rộng rãi như vậy nhưng có rất nhiều bệnh nhân không thể xịt đúng kỹ thuật dụng cụhít này thậm chí nhiều người đã được hướng dẫn cụ thể Những khó khăn khi sử dụngMDI bao gồm sự phối hợp đồng bộ khi ấn và hít, kỹ thuật hít chậm và sâu Al-Showair etal cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD và 92% bệnh nhân hen hít quá nhanh với dụngcụ MDI.

Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng hỗ trợ khácđược dùng kèm là buồng đệm Dụng cụ này khi phối hợp với MDI sẽ giúp bệnh nhân cóthể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở vùng hầu họng hơn mà không cần phảiphối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít Sở dĩ buồng đệm làm được việc này vì nó giảm đượclực quán tính của hạt thuốc trước khi đi vào vùng hầu họng nên giảm được thuốc lắngđọng ở nơi này và tăng tỷ lệ hạt thuốc có kích thước nhỏ (2-5 μm) nên thuốc đi vào sâum) nên thuốc đi vào sâutrong đường hô hấp tốt hơn Sử dụng buồng đệm đã được chứng minh cải thiện hiệu quảhít thuốc qua dụng cụ MDI đặc biệt là đối với những bệnh nhân sử dụng MDI một mìnhkhó khăn.

Một vấn đề cần lưu khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh - ‘cold-Freon’ gây ra do thuốctác động trực tiếp vào thành sau họng Khi gặp hiệu ứng này, bệnh nhân có phản xạ ngưng thởlàm cho dòng khí hít vào không liên tục Điều này ảnh hưởng đến khả năng lắng tụ thuốc ở đườnghô hấp Trước đây các dụng cụ MDI sử dụng chất đẩy CFC (chlorofluorocarbon) có tia thuốc xịtra mạnh và lạnh nên bệnh nhân rất hay gặp hiệu ứng này Ngày nay, các dụng cụ hít được thiết kếvới chất đẩy HFA10 (hydrofluoralkane) có tia xịt yếu hơn, hạt thuốc mịn hơn và ấm hơn nêncũng giảm đáng kể hiệu ứng này.

* Cách sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc* Bình xịt định liều MDI

- Ưu điểm của MDIs: Dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễmkhuẩn.

- Nhược điểm: Cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác thuốc vớihít vào Kiểm tra thuốc trong bình còn hay hết bằng cách: cho hộp thuốc vào trong mộtbát nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước nghĩa là trong bình hoàn toànhết thuốc.

Hình 1.2 Dạng thuốc xịt

Hình 1.3 Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs)Dạng ống hít bột khô (DPI):

Có nhiều dạng ống hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại turbuhaler,accuhaler và handihaler Loại ống hít turbuhaler là dạng ống hít có chứa bột khô với tất cảcác liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bộtđược đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít.

Hình 1.4 Dạng thuốc hít 1.1.2.2 Cách sử dụng bình xịt

Sử dụng bình xịt định liều, một trong các dụng cụ dùng cho thuốc đường xông hítbao gồm các bước sau đây:

1.1.2.2.1 Kiểm tra bình xịt

Phải kiểm tra bình xịt trước khi sử dụng lần đầu tiên hay đã không sử dụng trong 1tuần hoặc lâu hơn Thao tác bao gồm tháo nắp đậy ống ngậm, lắc kỹ bình xịt và xịt 1 nhátvào không khí để đảm bảo bình xịt hoạt động.

- Bước 4: Giữ bình xịt thẳng đứng bằng 2 ngón tay, ngón trỏ để lên đáy ống và ngóncái đặt dưới nơi xịt thuốc, đưa ống ngậm vào miệng, giữa hai hàm răng nhưng không cắn.Khép môi xung quang miệng bình xịt.

- Bước 5: Hít vào qua đường miệng từ từ, sâu, đồng thời ấn đỉnh của bình xịt để phóng thích thuốc.

- Bước 6: Nín thở, lấy bình xịt ra, sau đó tiếp tục nín thở trong 10 giây, thở ra từ từ qua mũi hoặc miệng.

- Bước 7: Lập lại các bước từ 2 - 6 sau 30 giây nếu cần xịt lần nữa.- Bước 8: Đậy nắp bình xịt sau khi sử dụng.

- Bước 9: Súc miệng sau khi dùng thuốc để tránh bị viêm họng, nấm miệng, … (nếu thuốc có thành phần corticosteroid).

Hình 1.5 Cách sử dụng dụng cụ hít

1.1.2.3 Chỉ định khi sử dụng bình xịt (Những sai sót thường gặp khi sử dụng bình xịt định liều)

- Quên mở nắp bình xịt, không lắc bình xịt trước khi sử dụng.

- Không phối hợp hít vào từ từ bằng miệng và tay ấn bình xịt đồng thời.- Hít vào quá nhanh Thời gian hít vào khuyến cáo là khoảng 3 giây.- Không nín thở sau khi hít vào.

- Xịt 2 hay nhiều nhát liên tục không có khoảng nghỉ.- Không súc miệng ngay sau khi xịt thuốc.

1.1.2.4 Vệ sinh bình xịt

- Nên làm sạch bình xịt ít nhất 1 lần/1 tuần- Mở nắp đậy ống ngậm.

- Lau sạch mặt trong và mặt ngoài của ống ngậm và vỏ bọc nhựa bằng vải, giấy lụa hay bông khô.

- Đậy nắp ống ngậm.

1.1.2.5 Cách bảo quản

- Bảo quản dưới 30°C

- Tránh đông lạnh và ánh sáng mặt trời trực tiếp Hiệu quả điều trị của thuốc có thể giảm khi bình bị lạnh.

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Tình hình COPD trên thế giới và Việt nam

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tên Tiếng Anh là Chronic obstructive pulmonarydisease - COPD) là tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính do luồng khí bị tắc

nghẽn ở phổi COPD có thể đe dọa tính mạng, gây khó thở, suy hô hấp và tử vong Theo

số liệu điều tra quốc gia về tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Việt Nam có đến4,2% dân số mắc COPD Tỷ lệ này ngày càng gia tăng do nhiều nguy cơ như tiếp xúc vớicác yếu tố độc hại gồm hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, chất đốt sinh khối (đun nấubằng than, củi…), phơi nhiễm nghề nghiệp (nghề mộc, nghề sơn, dệt may, xây dựng,…),cùng với sự già hóa dân số [2].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính có 251 triệu ca mắc COPD trên toàn cầutrong năm 2016, chiếm khoảng 12% dân số từ 40 tuổi trở lên COPD gây ra 3,2 triệu ca tửvong mỗi năm (tức là khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm) [3] Tại ViệtNam, các ca COPD chiếm tỷ lệ 7,1% ở nam và 1,9% ở nữ từ 40 tuổi trở lên.

Theo nghiên cứu của tác giả Leiva-Fernández F và cộng sự (2012) nghiên cứu can thiệptrên 495 người bệnh chẩn đoán COPD cho biết 75% người mắc COPD thực hiện sai kỹ thuật sửdụng thuốc dạng hít Sau can thiệp còn 17% thực hiện sai kỹ thuật hít[17].

Nghiên cứu của tác giả Piyush Arora và cộng sự (2014) thực hiện tại Ấn Độ đã thựchiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ cho thấy trong số 300người bệnh, có tới 82,3% người bệnh mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ;người bệnh dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI (82,3%),MDIkèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%) Những lỗi thường gặp ởngười bệnh dùng MDI bao gồm “không nín thở” (45,7%), “không thở ra hết sức” (40%)và “không lắc hộp thuốc” (37,1%) Lỗi thường gặp ở người bệnh dùng DPI là “không hítđủ nhanh” (52,3%) và “không hít đủ sâu” (36,9%)[18].

Tác giả Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 103 người bệnh COPDtại Thái Lan cho thấy có 74,8% người bệnh thực hiện ít nhất một bước không chính xác chotất cả các thiết bị MDI là dụng cụ có tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót cao nhất (77,3%) với cácbước thường mắc lỗi là “thở ra hết sức” và “lắc hộp thuốc”[16].

Theo nghiên cứu tác giả Adhikari Baral ở Nepal (2019): Phần lớn người bệnh dùng bình hítcó kiến thức đúng (89,2%) Họ đã nhận thức được dụng cụ hít nên được giữ ở nơi mát mẻ, tránhẩm ướt và 80,4% biết rằng họ nên hít một hơi thật sâu trong khi hít thuốc.

Tuy nhiên, chỉ có 11,7% trong số đó có kiến thức chính xác về việc nín thở trong 10 giâysau khi hít sâu thuốc Thực hành từng bước hít bột khô thông qua bình hít ở người bệnhCOPD Người bệnh thực hiện chính xác nhất là giữ dụng cụ hít nằm ngang (99,5%), sauđó giữ dụng cụ hít thẳng đứng (99%) và mở dụng cụ hít và loại bỏ viên nang rỗng(97,5%) Ngược lại, bước được thực hiện ít chính xác nhất là hít vào và giữ nhịp thở trong10 giây (4,9%).

1.2.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Thọ (2018), nghiên cứu thực trạng và hiệu quả canthiệp truyền thông giáo dục sức khỏe đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại xã Kiến Thiếtvà Kiền Bái, Thành phố Hải Phòng năm 2014 - 2016 Trước can thiệp, không người bệnh nàothực hành tốt về COPD và hầu hết người bệnh không biết các biện pháp thực hành Sau canthiệp thì hiệu quả đã tăng lên rõ rệt, tỷ lệ ngườibệnh thực hành tốt tăng lên 61,9% dùng bìnhxịt định liều đúng từ 10,1% lên 74,8%;accuhaler từ 0,7% lên 46,0%; turbuhaler từ 0% lên48,9% Việc sử dụng đúng dụng cụ accuhaler và turbuhaler chưa tốt, hơn 50% người bệnhthực hành sai ít nhất 1 lỗi,điều này có thể do 2 dụng cụ khó sử dụng hơn, hoặc đó là nhữngdụng cụ ít phổ biến ở cộng đồng [8].

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Mai Lan (2019), trong 65 người bệnh nghiên cứu thìcó tới 58 người bệnh (89,2%) được kê thuốc dạng bình xịt định liều MDI Kết quả đánhgiá sử dụng thuốc dạng MDI cho thấy có 8,62% người bệnh không sai bước nào; có tới27,59% người bệnh sai 1 bước; 17,24% người bệnh sai 2 bước và 10,34% người bệnh sai3 bước Số người bệnh sai sót các bước quan trọng trong sử dụng MDI cụ thể là sai 2bước chiếm tỷ lệ cao nhất (25,86%); tiếp đến là sai một bước (24,14%),số người bệnhđược đánh giá là có kỹ thuật tối ưu chỉ chiếm 10,35%, trong đó kỹ thuật kém chiếm tỷ lệkhá cao với 81,03%, có 38% người bệnh không biết kiểm tra liều còn lại, có 31% sốngười bệnh không súc miệng sau khi hít [5].

Theo nghiên cứu của tác giả Võ Thị Kim Tương, Vũ Văn Kiểu, Nguyễn Thị ThuTrang (2020) cho thấy, tỷ lệ người bệnh mắc ít nhất một lỗi trong sử dụng dạng bình xịtđịnh liều (metered-dose inhaler - MDI) và ống hít bột khô (dry-powderinhaler - DPI) lầnlượt là 85,8% và 78,1% Các lỗi người bệnh thường mắc khi sử dụng MDI là lắc thuốc,thở ra hết sức, phối hợp động tác tay ấn miệng hít, và bước nín thở; với DPI bao gồm thởra hết sức, hít thuốc và nín thở [9].

Trong nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Thu Huyền (2020), kết quả cho thấy trước can thiệpgiáo dục, tỷ lệ người bệnh đạt kiến thức về sử dụng bình hít thấp(45%) và tỷ lệ người bệnh đạtthực hành sử dụng bình xịt định liều thậm chí rất thấp(13,3%) Sau can

thiệp, các tỷ lệ này đã tăng lên đạt lần lượt là 86,6% và 63,3% (Đinh Thị Thu Huyền) [4].

1.2.3 Hướng dẫn về việc sử dụng bình xịt định liều cho người bệnh COPD

Bình xịt định liều (MDI) là thiết bị cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc Bình xịtđược chế tạo ở dạng hộp kim loại, chứa thuốc và chất tạo áp lực Thuốc được chế tạo đểmỗi lần xịt có một lượng thuốc nhất định phóng thích ra Ưu điểm của các thuốc ở dạngbình xịt định liều: dễ mang theo người, khả năng phân phối liều thuốc chính xác, thời gianbảo quản khá lâu, ít nguy cơ nhiễm khuẩn Thế nhưng, các thuốc ở dạng bình xịt định liềucó nhược điểm là để hít được thuốc với liều tối đa cần có sự phối hợp rất chính xác giữađộng tác xịt của tay và động tác hít của miệng Nếu tay đã xịt mà miệng chưa kịp hít hoặcmiệng hít mà tay chưa xịt thì đều gây lãng phí thuốc, mà lại không mang lại hiệu quả điềutrị cần thiết [10], [12].

Để dùng đúng dạng thuốc này, người bệnh cần tuân thủ chặt chẽ những bước sau:Bước 1: Lắc đều bình thuốc bằng cách giữ bình thuốc thẳng đứng, đáy ở trên, miệnghộp thuốc ở dưới, lắc nhẹ bình thuốc 4 - 5 lần Việc lắc đều bình thuốc trước khi xịt giúpthuốc được trộn đều, hoạt động của chất tạo áp lực đẩy đạt tối đa.

Bước 2: Mở nắp bình thuốc (bước 1 và bước 2 có thể đổi thứ tự cho nhau) Phải mởnắp bình thuốc thì mới xịt thuốc ra được Trong thực tế đã xảy ra trường hợp không mởnắp hộp thuốc, do đó việc xịt thuốc không có hiệu quả.

Bước 3: Thở ra thật hết Người bệnh thở ra nhẹ nhàng cho đến thật hết thì nín thở đểbắt đầu bước tiếp theo Đây là động tác làm giảm tối đa lượng khí trong phổi trước khi hítthuốc Nếu không thực hiện tốt động tác này thì sẽ không thể hít và đưa sâu thuốc vàotrong phổi được.

Bước 4: Ngậm kín miệng bình thuốc và xịt Đây là bước rất quan trọng, người bệnh saukhi đã thở ra thật hết, miệng ngậm kín bình thuốc, ngón cái hoặc ngón trỏ đặt sẵn vào đáybình thuốc Thực hiện đồng thời việc nhấn đáy bình thuốc và động tác hít vào chậm, đều vàthật sâu ngậm kín để tránh thoát thuốc khi xịt ra xung quanh Việc phối hợp tốt giữa động tácbấm xịt của tay và hít ngay thuốc là rất quan trọng Nếu việc phối hợp không tốt dễ gây thoátthuốc ra xung quanh Ở động tác này, người bệnh có thể ngồi trước gương và xịt thuốc, nếukhi xịt thuốc mà không thấy thuốc bay ra qua miệng hoặc mũi thì cũng đồng nghĩa với việcphối hợp giữa tay bấm xịt và miệng hít đã tương đối đúng và nhuần nhuyễn Sau khi đã xịtthuốc, cần hít vào chậm, đều và sâu hết sức để đưa lượng lớn nhất của thuốc vào sâu trongđường thở.

Bước 5: Nín thở Ngay sau hít vào chậm, đều và thật sâu, người bệnh cần nín thở, đếmnhẩm trong đầu từ 1 - 10 hoặc cho đến khi thấy tức thở Việc nín thở giúp thuốc có

thời gian lắng đọng lại lên bề mặt niêm mạc đường thở.

Bước 6: Thở ra Người bệnh thở ra chậm và từ từ sau khi đã kết thúc bước 5.Lặp lại quá trình trên khi cần dùng những liều thuốc tiếp theo.

- Cách vệ sinh bình xịt định liều:

Bình xịt định liều cần được vệ sinh đúng cách Để vệ sinh bình xịt định liều cần làmtheo các bước sau: Tháo bình thuốc ra khỏi vỏ, đồng thời tháo bỏ nắp đậy; Đổ liên tụcnước nóng qua vỏ nhựa trong 30 - 60 giây Không rửa hoặc nhấn chìm bình đựng thuốc;Vẩy khô vỏ nhựa hoặc để qua đêm cho khô hoàn toàn Nếu cần dùng ngay, tiến hành vẩykhô, sau đó lắp bình thuốc và xịt bỏ 2 liều đầu tiên.

- Cách xác định bình thuốc đã hết:

Một số thuốc dạng bình xịt định liều có cửa sổ liều ở bên cạnh hộp thuốc, trongtrường hợp này chỉ cần nhìn số ở cửa sổ này, khi về số “0” có nghĩa là không còn liều nàotrong bình xịt Trong trường hợp không có cửa sổ liều bên cạnh, cần ghi ngày bắt đầudùng lên trên vỏ bình thuốc Nếu bệnh nhân dùng đều (chẳng hạn mỗi ngày 3 lần, mỗi lầnxịt 2 liều) khi đó chỉ cần chia số liều mỗi hộp thuốc có (xem trên vỏ hộp thuốc hoặc hỏibác sĩ) cho số ngày dùng là biết trong bình thuốc còn hay hết.

Trường hợp bình xịt định liều chỉ dùng trong tình huống cấp cứu: khi đó, bạn cầnghi ngày dùng lên trên vỏ hộp thuốc, ước tính số liều dùng hàng ngày, sau đó chia đều đểước tính còn thuốc hay hết thuốc Dù chưa hết thuốc trong bình xịt thì bạn vẫn nên thaybình sau mỗi 6 tháng.

Việc sử dụng thuốc đúng cách có vai trò đặc biệt quan trọng, do đó bệnh nhân nênđược hướng dẫn đầy đủ và đúng cách Ngay sau khi được nghe bác sĩ, nhân viên y tếhướng dẫn cách dùng thuốc, người bệnh nên dùng thử ngay trước mặt nhân viên y tế đểkhẳng định việc đã hiểu và làm đúng cách, bên cạnh đó, người bệnh luôn mang theo cácbình thuốc để dùng thử trước mặt bác sĩ ở mỗi lần tái khám.

1.2.4 Thực trạng tuân thủ sử dụng bình xịt định liều của người mắc bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

Chai charn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu Bệnh viện Đạihọc Chiang Mai ở Thái Lan Kết quả: có 200 quan sát kỹ thuật hít đã được thực hiện trên103 bệnh nhân COPD, trong đó 74,8% bệnh nhân thực hiện ít nhất một bước không chínhxác cho tất cả các thiết bị MDI là dụng cụ có tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót cao nhất (77,3%)với các bước thường mắc lỗi là “thở ra hết sức” và “lắc hộp thuốc”.

Theo nghiên cứu tác giả Adhikari Baral ở Nepal (2019): Phần lớn người bệnh dùng bìnhhít có kiến thức đúng (89,2%) Họ đã nhận thức được dụng cụ hít nên được giữ ở nơi mát mẻ,tránh ẩm ướt và 80,4% biết rằng họ nên hít một hơi thật sâu trong khi hít thuốc Tuy nhiên, chỉcó 11,7% trong số đó có kiến thức chính xác về việc nín thở trong 10 giây sau khi hít sâu thuốc.Thực hành từng bước hít bột khô thông qua bình hít

ở người bệnh COPD Người bệnh thực hiện chính xác nhất là giữ dụng cụ hít nằm ngang(99,5%), sau đó giữ dụng cụ hít thẳng đứng (99%) và mở dụng cụ hít và loại bỏ viênnang rỗng (97,5%) Ngược lại, bước được thực hiện ít chính xác nhất là hít vào và giữnhịp thở trong 10 giây (4,9%) [22.] 1

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Thọ (2018), nghiên cứu thực trạng và hiệu quả canthiệp truyền thông giáo dục sức khỏe đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại xã Kiến Thiết vàKiền Bái, Thành phố Hải Phòng năm 2014 - 2016 Trước can thiệp, không người bệnh nào thựchành tốt về COPD và hầu hết người bệnh không biết các biện pháp thực hành Sau can thiệp thìhiệu quả đã tăng lên rõ rệt, tỷ lệ người bệnh thực hành tốt tăng lên 61,9% dùng bình xịt định liềuđúng từ 10,1% lên 74,8%; accuhaler từ 0,7% lên 46,0%; turbuhaler từ 0% lên 48,9% Việc sửdụng đúng dụng cụ accuhaler và turbuhaler chưa tốt, hơn 50% người bệnh thực hành sai ít nhất 1lỗi, điều này có thể do 2 dụng cụ khó sử dụng hơn, hoặc đó là những dụng cụ ít phổ biến ở cộngđồng [16] Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Mai Lan (2019), trong 65 người bệnh nghiên cứu thìcó tới 58 người bệnh (89,2%) được kê thuốc dạng bình xịt định liều MDI Kết quả đánh giá sửdụng thuốc dạng MDI cho thấy có 8,62% người bệnh không sai bước nào; có tới 27,59% ngườibệnh sai 1 bước; 17,24% người bệnh sai 2 bước và 10,34% người bệnh sai 3 bước Số ngườibệnh sai sót các bước quan trọng trong sử dụng MDI cụ thể là sai 2 bước chiếm tỷ lệ cao nhất(25,86%); tiếp đến là sai một bước (24,14%), số người bệnh được đánh giá là có kỹ thuật tối ưuchỉ chiếm 10,35%, trong đó kỹ thuật kém chiếm tỷ lệ khá cao với 81,03%, có 38% người bệnhkhông biết kiểm tra liều còn lại, có 31% số người bệnh không súc miệng sau khi hít [10] Nghiêncứu của tác giả Võ Thị Kim Tương (2020) cho thấy, tỷ lệ người bệnh mắc ít nhất một lỗi trongsử dụng dạng bình xịt định liều (metered-dose inhaler - MDI) và ống hít bột khô (dry-powderinhaler - DPI) lần lượt là 85,8% và 78,1% Các lỗi người bệnh thường mắc khi sử dụng MDI làlắc thuốc, thở ra