Bctt dls lnmt

Dược lâm sàng là một trong những môn học cần thiết của ngành Dược. Mục tiêu chính của Dược lâm sàng là đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý và an toàn nhất.

Trang 1

Vì vậy, nhà trường đã tổ chức cho chúng em đi thực tập ở Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Hóc Môn, nhằm giúp chúng em hiểu rõ hơn về chuyên ngành mà mình đang theo học, bước đầu giúp chúng em nâng cao trình độ chuyên môn của mình.

Em xin chân thành cảm ơn các Y – Bác sĩ ở Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hóc Môn vàThầy/ Cô trường Trung Cấp Bách khoa Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho chúng em có cơ hội thực tập, tiếp xúc thực tế với bệnh nhân, hiểu được việc sử dụng thuốc và phối hợp các thuốc trong điều trị bệnh, giúp em hoàn thành tốt đợt thực tập này.

Mặc dù đợt thực tập này không dài nhưng em đã cố gắng học hỏi đúc kết, song vẫn không tránh khỏi những sai sót Vì vậy, em mong nhận được đóng góp ý kiến của quý Thầy/ Cô để em ngày càng hoàn thiện hơn.

Trang 2

2.2.3.1.Tổng phân tích tế bào máu 5

2.2.3.2.Kiểm tra nhanh Kháng nguyên SARs - CoV - 2 5

2.2.3.3.Siêu âm gối trái 5

2.2.3.4.X-Quang gối trái 6

2.2.3.5.X-Quang bàn chân trái 6

2.2.3.6.X-Quang cẳng chân trái 6

3.3.Nhận xét phối hợp thuốc và sử dụng thuốc trong đơn, đưa ra chế độ điều trị hợp lí nhất 12

3.4.Tương tác thuốc trong đơn 13

3.5.Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc 13

3.6.Lời khuyên cho bệnh nhân về chế độ ăn và thể dục 13

IV.KẾT QUẢ 14

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN 15

Trang 3

I SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOAI.1 Khoa Ngoại A

I.2 Khoa Dược

Trang 4

II HỒ SƠ BỆNH ÁNII.1 Thông tin ban đầu

 Bệnh nhân: Trần Tuấn Đạt Giới tính: Nam

 Ngày sinh: 10/02/1989

 Địa chỉ: 368/1A, Bạch Đằng, Phường 14, Quận Bình Thạnh, Thành phố Hồ Chí Minh.

 Vào viện: 15 giờ 00 phút, ngày 21/03/2022, khoa Cấp cứu.

Chuyển vào khoa Ngoại A: 16 giờ 00 phút, ngày 21/03/2022. Ngày xuất viện: 30/03/2022

 Lý do vào viện: Vết thương bàn chân trái.

 Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai đi xe máy va chạm bàn chân trái, chảy máu nhiều => Nhập viện.

 Tiền sử bệnh: Không có.

 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

II.2 Khám lâm sàngII.2.1 Toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Chi ấm, mạch quay rõ.

 Da niêm hồng. Sinh niệu ổn. Thể trạng:

- Chiều cao: 162 cm.- Cân nặng: 72 kg.

II.2.2 Các cơ quan

 Tuần hoàn: Tim đều, mạch quay rõ. Hô hấp: Phổi trong.

 Tiêu hóa: Bụng mềm.

 Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa ghi nhận bất thường. Thần kinh: Cổ mềm

 Cơ Xương Khớp: Chưa ghi nhận bất thường.

 Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt: Chưa ghi nhận bất thường.

 Mắt, Dinh Dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Trang 5

II.2.3 Cận lâm sàng

II.2.3.1 Tổng phân tích tế bào máu

II.2.3.3 Siêu âm gối trái

Kết luận: Tụ dịch dưới da mặt trong gối trái, tràn dịch gối trái lượng nhiều.

Trang 6

II.2.3.4 X-Quang gối trái

Kết luận: Không phát hiện bất thường.

II.2.3.5 X-Quang bàn chân trái

II.2.3.6 X-Quang cẳng chân trái

II.4 Chẩn đoán Điều trị

 Vết thương loét da bàn chân gót chân bàn chân trái. Tiên lượng: Trung bình.

 Hướng điều trị: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thương gót chân trái.

II.5 Điều trị

Diclofenac 70 mg x 1 lọ,

tiêm bắp.

Zimmer gối trái.

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Vết thương gót chân trái, dịch thấm băng.Mạch mu bàn chân trái rõ, sưng đau nhiều.

Mạch: 80 lần/ phút.Nhiệt độ: 37C.

Huyết áp: 120/70 mmHg.

(2)Ceftriaxon 1 gam x 2

lọ, truyền tĩnh mạch chậm lúc 8 giờ và 20 giờ.

Paracetamol 1 gam/

100ml x 2 chai, truyền tĩnh mạch lúc 8 giờ và 20 giờ.

Meloxicam 7.5 mg, 1

viên x 2 lần, uống lúc 8 giờ và 20 giờ.

Vitamin C 500 mg, 1

viên uống lúc 8 giờ.

Alphachoay 2 viên x 3

Trang 7

lần/ ngày, uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 20 giờ.

*Siêu âm phần mềm gối trái.

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Vết thương ít dịch , không đỏ, đỡ đau.Mạch mu bàn chân trái rõ, sưng đau nhiều.

Mạch: 82 lần/ phút.Nhiệt độ: 37C.

Tatanol 500 mg, 1 viên x

3 lần, uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 20 giờ.

Vitamin C 500 mg, 1

viên uống lúc 8 giờ.

Alphachoay 2 viên x 3

Trang 8

lần/ ngày, uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 20 giờ.

Trang 9

III PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

III.1 Nhận định các chỉ số xét nghiệm và tình trạng bệnh nhân

Dựa vào chỉ số xét nghiệm, ta thấy:

o Bạch cầu (WBC) tăng: 17650 /µL ( tăng trong đa số các trường hợpnhiễm khuẫn, nhiễm độc).

o Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

o Siêu âm gối trái: Tụ dịch dưới da mặt trong khớp gối trái, tràn dịchkhớp gối trái lượng nhiều.

III.2 Các thuốc sử dụng: Chỉ định, Tác dụng phụ, Chống chỉ định.

Ceftriaxon 1g:

Chỉ định:

 Nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu,

 Viêm màng não, nhiễm trùng máu, bệnh lậu. Viêm xương, da.

Trang 10

Tác dụng phụ: Suy thậnChống chỉ định:

 Mẫn cảm với Beta lactam, Cephalosporin. Phụ nữ có thai.

 Trẻ em dưới 30 tháng tuổi.

Gentamycin 80mg:

Chỉ định:

 Nhiễm trùng phế quản, phổi.

 Nhiễm trùng tiết niệu, tiêu hóa, xương. Viêm màng não, nhiễm trùng huyết, bỏng.

Tác dụng phụ:

 Suy gan, suy thận.

 Rối loạn chức năng thính giác. Dị ứng.

Chống chỉ định:

 Suy gan, suy thận.

 Phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi.

Meloxicam 7.5 mg:

Chỉ định: Viêm khớp, sưng khớp cấp tính, mạn tính.Tác dụng phụ:

 Loét dạ dày. Dị ứng.

 Mẫn cảm. Loét dạ dày. Suy gan, suy thận.

 Phụ nữ có thai, cho con bú.

Chỉ định:

 Viêm xương khớp, viêm đa khớp. Đau lưng, viêm đa dây thần kinh. Đau sau phẫu thuật.

Tác dụng phụ:

 Loét dạ dày, tá tràng.

 Rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, đau đầu.

Trang 11

 Loét dạ dày, ta tràng. Phụ nữ có thai, cho con bú. Thiểu năng gan, thận nặng.

Paracetamol 500mg:

Chỉ định:

 Giảm đau,  Hạ sốt.

Chỉ định: Giảm tình trạng sưng đỏ và đau liên quan đến nhiễm trùng, loét, phẫu

thuật, chấn thương.

Tác dụng phụ: Dị ứng.Chống chỉ định: Mẫn cảm.

 Sỏi thận.

 Thiếu men G6PD. Liều trên 1 gam/ ngày.

III.3 Nhận xét phối hợp thuốc và sử dụng thuốc trong đơn, đưa ra chế độđiều trị hợp lí nhất.

Trang 12

 Ngày 21/03/2022, ngày đầu sau mổ:

Dùng Ceftriaxon 1g vì vết thương sau mổ rất dễ nhiễm khuẩn, cần ngăn chặn

sự nhiễm trùng.

Gentamycin 80mg x 1A (tiêm bắp), thuốc dùng hợp lí, kết hợp với Ceftriaxon

chống nhiễm khuẩn sau mổ.

Paracetamol 1g/ 100ml x 1 chai (truyền tĩnh mạch), sử dụng hợp lí vì bệnh

nhân đau nhiều sau mổ, nếu bớt đau sẽ chuyển sang dạng uống.

Diclofenac 75mg x 1A (tiêm bắp) sử dụng hợp lí, vì cần giảm đau kháng viêm

sau mổ.

 Ngày 22/03/2022, ngày thứ 2 sau mổ:

Tiếp tực sử dụng Ceftriaxon 1g vì vết thương còn thấm nhiều dịch và chưa

Gentamycin 80mg x 1A (tiêm bắp), kết hợp với Ceftriaxon chống nhiễm

khuẩn sau mổ.

Tiếp tực sử dụng Paracetamol 1g/ 100ml là hợp lí vì vết thương còn sưng đỏ,

bệnh nhân than còn đau.

Meloxicam 7,5mg sử dụng hợp lí, vì cần kết hợp kháng viêm giảm đau cho

bệnh nhân.

Vitamin C 500mg sử dụng hợp lí, vì bệnh nhân cần tăng sức đề kháng sau

chấn thương, phẫu thuật.

Alphachoay sử dụng hợp lí giúp giảm sưng nề vết thương, tan bớt dịch ở gối

*Đề nghị: Bổ sung thuốc Omeprazol 20mg, ngày 2 lần, sáng 1 viên, tối 1 viên để

phòng ngừa đau loét dạ dày khi sử dụng Meloxicam.

 Ngày 23/03/2022, ngày thứ 3 sau mổ:

Tiếp tực sử dụng Ceftriaxon 1g để chống nhiễm khuẩn sau mổ.

Tatanol 500mg, 1 viên x 3 lần/ ngày (uống lúc 8 giờ, 14 giờ, 20 giờ), bệnh

nhân bớt đau nên chuyển sang dạng uống.

Meloxicam 7,5mg, 1 viên x 2 lần, uống lúc 8 giờ và 20 giờ, sử dụng hợp lí,

tiếp tục kháng viêm giảm đau cho bệnh nhân.

Vitamin C 500mg sử dụng hợp lí, vì bệnh nhân cần tăng sức đề kháng sau

chấn thương, phẫu thuật.

Alphachoay sử dụng hợp lí giúp giảm sưng nề vết thương, tan bớt dịch ở gối

*Đề nghị: Bổ sung thuốc Omeprazol 20mg, ngày 2 lần, sáng 1 viên, tối 1 viên để

phòng ngừa đau loét dạ dày khi sử dụng Meloxicam.

 Ngày 24-29/03/2022, tiếp tục duy trì toa thuốc như trên là hợp lí, giúp vết

thương sau mổ mau khô, lành, giảm đau nhứt và tăng cường đề kháng chobệnh nhân.

Trang 13

 Ngày 30/03/2022, vết thương lành, khô, nên bệnh nhân được xuất viện.

Toa thuốc về nhà cho sử dụng tiếp tục thuốc giảm đau, kháng viêm

Tatanol 500mg, Meloxicam 7.5mg, kèm Vitamin C và Anphachoay để

giảm sưng đỏ tại vết thương và giúp tăng đề kháng là hợp lí.

III.4 Tương tác thuốc trong đơn

Toa thuốc nhìn chung không có tương tác, chỉ lưu ý nên sử dụng thêm thuốc dạdày để phòng ngừa đau dạ dày.

Dặn bệnh nhân uống thuốc sau ăn.

Tatanol 500mg nên uống nhiều nước, tránh tác dụng phụ của thuốc, thuốc bào

chế dạng viên nén phóng thích chậm nên khi uống nên nuốt cả viên, không đượcnhai hay bẻ đôi viên thuốc.

Anphachoay có thể uống nhưng dặn bệnh nhân nên ngậm dưới lưỡi để có tác

dụng nhanh và hiệu quả tốt.

III.5 Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc

 Ceftriaxon 1g: thuốc tiêm theo chỉ định Bác sĩ. Gentamycin 80mg: thuốc tiêm theo chỉ định Bác sĩ. Paracetamol 1g: uống lúc đau, lúc sốt.

 Diclofenac: uống trong hay sau bữa ăn. Meloxicam 7.5mg: uống sau khi ăn. Vitamin C: uống vào buổi sáng. Tatanol: uống lúc đau, lúc sốt.

 Alphachoay: dùng lúc nào cũng được, nếu bệnh nhân có vấn đề về dạ dày,

nên ngậm dưới lưỡi hoặc uống sau ăn

III.6 Lời khuyên cho bệnh nhân về chế độ ăn và thể dục

 Rửa vết thương mỗi ngày.

 Ăn uống điều độ, đủ chất dinh dưỡng. Uống nhiều nước.

 Tuân thủ điều trị theo chỉ định bác sĩ. Tái khám theo hẹn.

 Tập luyện thể dục nhẹ nhàng, nâng cao sức khỏe.

Trang 14

IV.KẾT QUẢ

Qua chuyến thực tập tại khoa Ngoại A của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hóc Mônlần này, em đã học được những kiến thức quý báu từ các Bác sĩ, Điều dưỡng, Dược sĩtrong khoa Ngoại A và khoa Dược của Bệnh viện Em đã học được cách sắp xếp thuốcsao cho hợp lí, dễ lấy, dễ kiểm tra và cách bảo quản thuốc sao cho đúng, không bị nấmmốc, hết hạn dùng hay hư tổn.

Bên cạnh đó, em cũng được tiếp xúc với bệnh án của các bệnh nhân, nhờ đó em đãhiểu hơn về cách phối hợp, sử dụng thuốc sao cho an toàn hợp lí, đạt hiệu quả cao trongviệc điều trị bệnh tật

Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu nhà trường và các thầy cô trongkhoa Dược, trường Trung cấp Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh cùng tập thể Cán bộy tế trong Khoa Ngoại A, Khoa Dược Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Hóc Môn đã hướngdẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành báo cáo này.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 04 năm 2022.

Lê Ngọc Minh Thắng

Trang 15

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN