Nghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thận

Nghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thậnNghiên cứu Ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da Đường hầm nhỏ Điều trị sỏi thận

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS TRẦN VĂN HINH2 PGS.TS PHẠM QUANG VINH

HÀ NỘI - 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể các thầy hướng dẫn.

Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có gì sai, tôixin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Lê Huy Ngọc

1.1.1 Vị trí, hình thể, liên quan và ứng dụng lâm sàng 3

1.1.2 Giải phẫu hệ thống đài bể thận 7

1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận 10

1.3.2 Lịch sử tán sỏi thận qua da ít xâm lấn 19

1.3.3 Xu hướng phát triển tán sỏi thận qua da 21

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ.231.4.1 Định nghĩa thuật ngữ 23

1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định 24

1.4.3 Các bước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL trong phẫu thuật 26

1.4.4 Kết quả điều trị 29

1.4.5 Phân loại tai biến, biến chứng của phẫu thuật Mini-PCNL 35

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ MINI-PCNL 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu 40

2.2.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu 40

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 44

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 44

2.3.2 Dự kiến chỉ định và chống chỉ định Mini-PCNL 48

2.3.3 Quy trình kỹ thuật Mini-PCNL 49

2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ… 55

2.3.5 Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm dự kiến chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật Mini-PCNL 62

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 62

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 63

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 64

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 64

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 66

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ 70

3.2.1 Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại 69

3.2.2 Kết quả về đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật 70

3.2.3 Kết quả theo dõi, điều trị sau tán 72

3.2.4 Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo 74

3.2.5 Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện 75

3.2.6 Kết quả điều trị tái khám sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng 75

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHƯƠNG PHÁP MINI-PCNL 79

3.3.1 Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm chỉ định 79

3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị với một số yếu tố kỹ thuật mini-PCNL 90CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 93

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 93

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 94

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ 98

4.2.1 Phẫu thuật thành công và thất bại 98

4.2.2 Kết quả sạch sỏi, sót sỏi sau tán 98

4.2.3 Các phương pháp điều trị bổ sung sau tán 103

4.2.4 Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật 104

4.2.5 Thời gian phẫu thuật và nằm viện 109

4.2.6 Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện 110

4.3 GÓP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HÀM NHỎ 111

4.3.1 Góp phần xây dựng trên từng nhóm chỉ định và kết quả điều trị 111

4.3.2 Góp phần xây dựng quy trình kỹ thuật Mini-PCNL 122

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮTPhần viết tắtPhần viết đầy đủ

AUA American Urological Association

Hiệp hội Tiết niệu Mỹ

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CIRFs Clinically insignificant residual fraggments

Các mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm sàng

EAU European Association of Urology

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu

ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Tán sỏi thận ngoài cơ thể

GFR Glomerular Filtration Rate

KUB Kidney ureter bladder

X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Micro – PCNL Micro-Percutaneous Nephrolithotomy

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ

Minimally Invasive-Percutaneous Nephrolithotomy

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

PCNL Percutaneous Nephrolithotomy

Phần viết tắtPhần viết đầy đủ

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da

Chức năng thận tương đối

RIRS Retrograde transureteral nephrolithotripsy

Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng

Tai biến, biến chứngTrung bình

Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acidTM

Tĩnh MạchTrường hợp

TMTKMP Tràn máu tràn khí màng phổiTSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNQND Tán sỏi niệu quản ngược dòng

TSTQD Tán sỏi thận qua da

Phần viết tắtPhần viết đầy đủ

UIV Urographie Intra Veinous

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

UMP Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm rất nhỏ

VUNA The Vietnam Urology and Nephrology Association

Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bảng phân loại Clavien – Dindo 35

2.1 Đánh giá kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện 61

3.1 Tiền sử bệnh và sỏi trong một số trường hợp đặc biệt 65

3.2 Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu 66

3.3 Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước tán sỏi 67

3.4 Đặc điểm sỏi trên phim KUB 68

3.5 Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại 69

3.6 Vị trí đài thận được chọc dò tạo đường hầm 70

3.7 Thời gian phẫu thuật Mini-PCNL theo từng bước 71

3.8 Kết quả xét nghiệm máu trước và sau tán sỏi ngày thứ 1 72

3.9 Đánh giá sạch sỏi sau tán lần 1 và phương pháp điều trị bổ sung sau tán 73

3.10 Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo 74

3.11 Kết quả sạch sỏi sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng 75

3.12 So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi 1 tháng 76

3.13 So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi hơn 3 tháng 76

3.14 So sánh chức năng thận trên UIV trước và sau tán 1 tháng 77

3.15 So sánh chức năng và mức lọc cầu thận xạ hình thận trước và sau tán sỏi hơn 3 tháng 77

3.16 So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán 1 tháng 78

3.17 So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán hơn 3 tháng 78

3.18 Kết quả sạch sỏi ngay sau tán sỏi lần 1 theo kích thước sỏi 79

3.19 Kết quả tai biến - biến chứng theo kích thước sỏi 80

3.20 Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo kích thước sỏi 80

3.21 Kết quả lượng dịch rửa trong tán sỏi, mức thay đổi Hb máu sau tán sỏi và thời gian tán sỏi theo diện tích bề mặt sỏi 81

BảngTên bảngTrang

3.22 Kết quả sạch sỏi ngay sau tán lần 1 theo vị trí, hình thái 81

3.23 Một số tai biến – biến chứng theo vị trí, hình thái sỏi thận 82

3.24 Kết quả điều trị chung theo vị trí, hình thái sỏi thận 83

3.25 Kết quả sạch sỏi sau tán sỏi lần 1 theo số lượng viên sỏi 83

3.26 Kết quả tai biến – biến chứng theo số lượng viên sỏi 84

3.27 Kết quả điều trị chung theo số lượng viên sỏi 84

3.28 Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang sỏi 85

3.29 Kết quả mức độ cản quang sỏi liên quan đến thời gian tán sỏi và mức độ thay đổi Hb sau tán sỏi 85

3.30 Kết quả sạch sỏi theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm 86

3.31 Kết quả TBBC theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm 86

3.32 Kết quả biến chứng sốt sau tán sỏi theo chỉ số nitrit niệu 87

3.33 Kết quả sạch sỏi theo tiền sử mổ mở thận cùng bên 87

3.34 Chỉ định theo tiền sử mổ mở liên quan đến thời gian tán sỏi và mức độ thay đổi Hb sau tán sỏi 88

3.35 Kết quả thời gian tán sỏi, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu sau tán sỏi theo BMI 88

3.36 Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo BMI 89

3.37 Số lần chọc dò với mức độ ứ nước thận trên siêu âm 90

3.38 Số lần chọc dò thận với BMI 90

3.39 Thời gian tán sỏi với 1 số tai biến - biến chứng 91

4.1 Kết quả sạch sỏi của các tác giả trong và ngoài nước 102

4.2 Tỷ lệ tai biến, biến chứng theo các nghiên cứu 105

4.3 Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu 106

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ TH

3.1 Phân bố nhóm tuổi BN 64

3.2 Phân loại chỉ số khối cơ thể 65

3.3 Phân loại mức độ ứ nước thận trên siêu âm 67

3.4 Phân loại chức năng thận bên được tán sỏi 69

3.5 Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện 75

4.1 Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi 100

Y3.1 Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau tán 92

3.2 Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi Hb máu sau tán 92

DANH MỤC HÌNH

1.1 Trục của thận và các góc nghiêng, xoay của thận 3

1.2 Cấu trúc bên trong thận phải 4

1.3 Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận 5

1.4 Liên quan mặt sau thận 6

1.5 Hướng chọc kim để tránh đại tràng 7

1.6 Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận 8

1.7 Trục của đài thận 9

1.8 Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc vào đài 2 9

1.9 Phân bố động mạch thận 10

1.10 Động mạch phân chia trong thận 11

1.11 Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên X-quang và sau khi làm tiêu bản ăn mòn 12

1.12 Phân loại sỏi thận theo Rocco F 14

1.13 Phân loại GSS 15

1.14 Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi thận qua da 21

1.15 Chỉ định các phương pháp TSTQD theo kích thước sỏi thận 25

1.16 Tư thế bệnh nhân nằm tán sỏi thận qua da 27

1.17 Chọc dò và nong tạo đường hầm dưới X-quang 27

1.18 Chọc dò vào đài - bể thận theo mặt cắt dọc của thận 28

1.19 Chọc dò vào đài - bể thận theo mặt cắt ngang của thận 28

2.1 Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật Mini-PCNL 41

2.2 Ống kính nội soi thận và nội soi niệu quản của hãng Karl Storz và bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận 42

2.3 Soi bàng quang đặt catheter niệu quản và cố định vào chân BN 50

2.4 Chọc dò đài bể thận theo mặt cắt dọc trục của thận 51

2.5 Nội soi thận và tán sỏi (A); Lấy các mảnh sỏi ra ngoài (B) 53

2.6 Đặt JJ xuôi dòng (A); Đặt dẫn lưu thận ra da (B) 544.1 Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận phải, can thiệp nút mạch 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước tính từ 1 - 13% dân số [1].Việt Nam là nước nằm trong vành đai sỏi trên thế giới , có tỷ lệ bệnh sỏi tiếtniệu khá cao 3 – 12% trong cộng đồng, bệnh chiếm tỉ lệ 35 - 50% bệnh lý tiếtniệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuổi thường gặp từ 30 - 60, tỉlệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [2].

Trước đây, điều trị ngoại khoa sỏi thận là mổ mở Với sự phát triển củakhoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời: phẫuthuật tán sỏi thận qua da (Percutaneos Nephrolithotomy: PCNL), tán sỏi thậnngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: ESWL), tán sỏi thậnqua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral ephrolithotripsy:RIRS) và một số kỹ thuật nội soi trong hoặc ngoài phúc mạc lấy sỏi, đã làmcho tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận giảm xuống < 5% [3] Mỗi phương pháp phẫuthuật có ưu, nhược điểm riêng và phù hợp cho từng loại sỏi và vị trí sỏi trênhệ tiết niệu Theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệphội tiết niệu Mỹ (AUA) (2020) tán sỏi thận qua da (TSTQD) là phương phápđược lựa chọn đầu tiên (hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng) để điều trị sỏithận có kích thước lớn (> 2cm), kể cả sỏi san hô [4], [5], [6].

Tán sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn (Standard - Percutaneousnephrolithotomy: S-PCNL) được Fernstrom I và Johansson B mổ tả lần đầutiên vào năm 1976, sau đó nó đã được xác nhận là phương pháp điều trị sỏithận hiệu quả và an toàn, qua đó TSTQD đường hầm tiêu chuẩn trở nên phổbiến trên toàn thế giới [7] Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp nàylà sử dụng vỏ bọc Amplatz khá lớn (24–30 Fr) dẫn tới tỉ lệ tai biến, biếnchứng tương đối cao như tổn thương nhu mô thận, chảy máu, đau sau tán, kéodài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị bệnh [8]

Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật cùngvới kinh nghiệm của phẫu thuật viên đã dẫn tới sự thay đổi đáng kể kíchthước đường hầm theo xu hướng nhỏ đi nhằm làm giảm tỷ lệ các tai biến,biến chứng trên Trường hợp thực hiện tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ(Minimally Invasive Percutaneos Nephrolithotomy: Mini-PCNL) đầu tiênđược thực hiện bởi Jackman S V trên trẻ em và người lớn vào năm 1998, vớikích thước đường hầm 11 Fr và 13 Fr [9], [10] Kể từ đó rất nhiều tác giả đãtriển khai thực hiện phương pháp Mini-PCNL thay thế một phần cho tán sỏiS-PCNL với kết quả sạch sỏi tương đương nhưng có tỷ lệ tai biến, biến chứngchảy máu thấp hơn và có thời gian nằm viện ngắn hơn [11], [12].

Tại Việt Nam, phương pháp TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL)điều trị sỏi thận mới được ứng dụng trong thập kỷ gần đây Đầu tiên tại Bệnhviện Việt Đức vào năm 2015, tiếp đến Bệnh viện Bình Dân năm 2016 [13],[14] Đến nay, rất nhiều Bệnh viện trên toàn quốc đã thực hiện phương phápnày với kết quả bước đầu rất khả quan [15], [16], [17] Tuy nhiên, phươngpháp Mini-PCNL là một kỹ thuật phức tạp, sau một thời gian triển khai ứngdụng đến nay vẫn chưa đạt được sự đồng thuận, thống nhất về tính hiệu quả,an toàn cũng như về mặt chỉ định và quy trình kỹ thuật phù hợp với hoàn cảnhhiện tại là những vấn đề mà nhiều tác giả quan tâm, bàn luận Vì vậy cần thựchiện nhiều nghiên cứu đa trung tâm hơn nữa để xác nhận tính hiệu quả và antoàn, cung cấp thêm cơ sở lựa chọn phương pháp tối ưu trong điều trị sỏi thận.Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điềutrị sỏi thận” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da

đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103.

2 Góp phần xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da

đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNGTRONG KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA

1.1.1 Vị trí, hình thể, liên quan và ứng dụng lâm sàng

1.1.1.1 Vị trí, hình thể

Thận là tạng đặc, người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâuđỏ, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống,phía trước cơ thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 – 3 cm Trụcdọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài Cực dưới thậnđẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo mộtgóc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.1 A, B, C) Thận diđộng đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khihít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 – 3 cm) [18].

Hình 1.1 Trục của thận và các góc nghiêng, xoay của thận

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và cộng sự (2020) [18]

Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạchmáu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởibao xơ thận Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùngtủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi Đỉnh tháp là nhú thận hướng vềxoang thận (Hình 1.3).

Hình 1.2 Cấu trúc bên trong thận phải

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và cộng sự (2020) [18]

Lớp mỡ quanh thận được bọc kín bởi một lớp cân thận gọi là cânGerota được tạo bởi 2 lá: lá phía sau chắc và ranh giới rõ ràng (mạcZuckerkandl) Hai lá trước và sau của cân Gerota chia khoang sau phúc mạcthành 3 khoang: khoang cạnh thận sau; khoang giữa quanh thận; khoang cạnhthận trước Lá trước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thậnkhông thông nối nhau (Hình 1.3) Như vậy trong quá trình phẫu thuật, dịchtưới rửa thoát ra ngoài hoặc máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhưng khônglan qua khoang thận đối bên [19].

Hình 1.3 Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận

* Nguồn: theo Drake R.L và cộng sự (2005) [20]

1.1.1.2 Liên quan

Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan,

góc đại tràng phải và ruột non Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái,mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non.

Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách,

bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.

Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm Bó

mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủdưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái).

Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2

tầng Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi,xương sườn 11 – 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2tới xương sườn Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng vàcơ ngang bụng (Hình 1.4) [21], [22].

Hình 1.4 Liên quan mặt sau thận

* Nguồn: theo Skandalakis J.E (2004) [22]

1.1.1.3 Ứng dụng lâm sàng trong chọc dò thận

* Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn

11, 12 và phổi – màng phổi Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước(đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạychếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn11 ở đường cạnh sống Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảngliên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đườngcạnh sống ở mức giữa T12 và L1 Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằngsườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấphơn xương sườn 12 khoảng 1cm Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằngsườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn12 cách cột sống khoảng 6 cm [21], [22].

Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màngphổi Theo Munver R và cộng sự (CS) (2001), Lang E và CS (2009) nguy cơtổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và 29% ởbên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế nằmngửa [23], [24] Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12: nênchọc về phía ngoài, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở thì thở

vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới xươngsườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn.

* Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên

thận trái liên quan với lách Do đó, chọc dò vào cực trên thận có thể tổnthương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, láchto Tuy nhiên hiếm gặp [25].

* Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K.D và CS (1987)

nghiên cứu trên 90 phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cả tư thế nằm ngửa vànằm sấp Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở mặt sau thận có ý nghĩa (singnificantretrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ởcực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận bên phải (80%) [26] Vì vị trícủa đại tràng phổ biến là không vượt qua 1/3 ngoài của thận ở phía sau nêncác tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượtquá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào đại tràng (Hình 1.5) [27].

Hình 1.5 Hướng chọc kim để tránh đại tràng

* Nguồn: theo Hopper K.D và CS (1987) [26]

1.1.2 Giải phẫu hệ thống đài bể thận

1.1.2.1 Cấu trúc, phân loại

Trong hệ thống đài bể thận, các đài nhỏ hứng nước tiểu từ nhú thận đểđổ vào hai hay ba đài lớn, trước khi nhập vào bể thận Mỗi đài nhỏ có thể

nhận một hay nhiều nhú thận, đặc biệt ở các cực trên và dưới của thận nhậncàng nhiều nhú thận Các đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng dọc nằm ở mặt trướcvà mặt sau thận, có thể gặp trường hợp 1 đài nhỏ dưới cùng hay trên cùngnằm ở đường giữa Mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết mọi trường hợp đềucó đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có Bể thận nóichung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp với niệuquản thường đổ 1cm dưới bờ dưới rốn thận (Hình 1.6) [27].

Hình 1.6 Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A) và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B)

* Nguồn: theo Smith A.D và CS (2012) [27]

1.1.2.2 Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật

Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong kỹ thuật TSTQDkhi tiếp cận đài nhỏ có sỏi Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.7) [18]:

+ Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sauhướng ra bên với trục 200.

+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 700,đài trước hướng ra bên với trục 200.

Hình 1.7 Trục của đài thận

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và CS (2020) [18]

Miller J và CS (2013) nghiên cứu 100 thận, chụp CLVT dựng hìnhkhông gian 3 chiều của hệ thống bài xuất để tìm đài thận phù hợp cho tiếp cậntừ phía sau Thấy rằng: nhóm đài trên chủ yếu phân bố trên mặt phẳng đứngngang (95%); nhóm đài giữa phân bố theo mặt phẳng trước - sau là 100%;nhóm đài dưới phân bố trước - sau 95%, 3% phân bố trên mặt phẳng đứngngang và 2% phân bố hỗn hợp Tác giả cũng ký hiệu các đài nhỏ dưới theothứ tự 1, 2, 3 so với với trục dọc giữa tính từ trong ra ngoài Đài 1 chủ yếuhướng về trước (75%); đài 2 chủ yếu hướng về sau hoặc trên mặt phẳng đứngngang (92%) Chỉ có 10 thận có đài thứ 3, trong đó 6 hướng về sau Kết luận:nên chọc vào đài 2 (Hình 1.8) [28].

Hình 1.8 Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc vào đài 2

* Nguồn: theo Miller J và CS (2013) [28]

Cách nhận biết các đài thận hướng ra sau là chụp X-quang ở các tư thếthẳng, nghiêng nhờ xoay C-arm quanh bệnh nhân; hoặc chụp X-quang cóbơm thuốc cản quang và không khí trong khi mổ ở tư thế nằm sấp, khí sẽ ưuthế ở các đài phía sau - là cách nhanh chóng và đơn giản.

1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận

1.1.3.1 Động mạch thận

Mỗi thận đều được cấp máu từ một, cũng có thể từ 2-3 động mạch(ĐM) chính xuất phát từ ĐM chủ bụng từ ngang đốt sống thắt lưng từ L1 đếnL2 Đến rốn thận, ĐM phân chia thành 5 nhánh ĐM phân thuỳ cấp máu chotừng vùng thận, các nhánh tận không nối với bất kỳ ĐM nào khác Do đó, nếubị bít tắc hoặc tổn thương ĐM này thì toàn bộ vùng thận được cấp máu sẽ bịmất chức năng do mất khả năng nuôi dưỡng (Hình 1.9) [18]

Hình 1.9 Phân bố động mạch thận

* Nguồn: theo Netter F H (2007) [29]

Các nhánh ĐM phân thuỳ này phân chia vào thận theo 2 mặt trước vàsau, trong đó có 4 nhánh trước đi ra mặt trước cấp máu cho vùng phân thuỳđỉnh, trên, giữa và dưới ở mặt trước và 1 nhánh đi ra mặt sau thận là ĐM phânthuỳ sau chi phối phân thuỳ sau gồm 2 hạ phân thuỳ sau trên và sau dưới,những nhánh ĐM phân thuỳ sau khi phân chia đến các nhánh tận trước và

sau sẽ gặp nhau ở bờ ngoài sau (phía sau bờ ngoài thận khoảng 1cm) từ đỉnhkéo xuống cực dưới thận tạo thành một đường có ít mạch máu nhất gọi làđường Brödel hay còn gọi là đường vô mạch [18].

Các nhánh ĐM phân thuỳ tiếp tục phân chia thành các động mạch thuỳở vị trí cổ đài và tiếp tục phân nhánh sâu hơn đi vào nhu mô thận là đoạnchuyển tiếp gọi là ĐM liên thuỳ chạy quanh cột Bertin trước khi trở thành cácđộng mạch vòng cung tại chỗ nối tháp thận với vỏ thận Động mạch vòngcung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳngnày là các ĐM liên tiểu thuỳ từ đây, động mạch phân thành các nhánh nhỏ đivào tiểu cầu thận (Hình 1.10) [18].

Hình 1.10 Động mạch phân chia trong thận

* Nguồn: theo Elkoushy M A và CS (2020) [18]

1.1.3.2 Tĩnh mạch thận

Không giống như ĐM thận chia ra các nhánh tận, tĩnh mạch (TM) thậnkhông có các nhánh phân thuỳ, hệ thống TM thận lại có các vòng nối tự do lưuthông phong phú giữa các nhánh TM với nhau, mới đầu từ mạng lưới maomạch hình thành TM hình sao ở vùng vỏ Các TM hình sao cùng với TM thẳngtrong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi Các TM cung

nối thông với nhau thành TM lưới, sau đó TM chạy tùy hành theo ĐM đi ra rốnthận Hệ thống TM thận được nối thông với nhau trong mỗi nửa thận (trướchoặc sau) nhờ 3 vòng nối: vòng nối TM hình sao, vòng nối TM cung và vòngnối TM gian thùy Nối thông giữa hai nửa thận do TM thùy ở cổ đài (cung TMsâu) Do đó ở quanh cổ đài thận rất giàu mạch máu [21], [27], [30].

1.1.4 Ứng dụng lâm sàng trong chọc dò thận

Nghiên cứu so sánh trên thận đồ và tiêu bản ăn mòn: chọc dò dướihướng dẫn X-quang Giữ nguyên vị trí kim chọc, thực hiện và đánh giá trêntiêu bản ăn mòn (Hình 1.11) [27]

Hình 1.11 Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên X-quang và sau khilàm tiêu bản ăn mòn (phía trước thận phải)

* Nguồn: theo Smith A.D và CS (2012) [27]

So sánh chọc qua các vị trí của thận: cổ đài, bể thận, nón đài; đài trên,đài giữa và đài dưới:

+ Chọc qua cổ đài thận: Tỷ lệ tổn thương mạch máu khi chọc qua cổđài trên, giữa, dưới lần lượt là 67,6%, 38,4%, 68,2%; trong đó tỷ lệ tổnthương ĐM lần lượt là: 26,5%, 23,1%, 13,6% Thường là nhánh của ĐM phânthùy sau.

+ Chọc trực tiếp vào bể thận: có thể gây tổn thương nhánh mạch sau bể.

1.2.1 Phân loại sỏi thận theo S (stone)

Theo các tác giả Rocco F (1984), phân chia sỏi thận theo vị trí, hìnhthái sỏi hoàn toàn dựa trên phim X-quang [31] Đây là hệ thống phân loạikinh điển được sử dụng thuận tiện trong mổ mở và đơn giản, dễ áp dụng trongphẫu thuật TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) tại Việt Nam

C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau [31]:- C1: sỏi bể thận đơn thuần.

- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.

- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặckhông có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.

- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuốngđài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kếthợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.

- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.

a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d và e - sỏi C4; f- sỏi C5

Hình 1.12 Phân loại sỏi thận theo Rocco F

* Nguồn: theo Rocco F và CS [31]

Nhiều nghiên cứu trong nước như: Hoàng Long và CS (2017), Lê ĐìnhVũ và CS (2019), Đỗ Trường Thành (2018) và CS, Vũ Ngọc Quyết (2021),thực hiện Mini-PCNL cho thấy tình trạng sạch sỏi tương quan với phân loạisỏi theo S (stone) Tỷ lệ sạch sỏi: S0 (sỏi đài dưới đơn thuần) là 100%; S1(C1) từ 92 - 100%; S2 (C2) từ 85 - 97%; S3 (C3) từ 75 - 89%; S4 (C4) từ 65 -72% và S5 (C5) từ 56 - 75% Các tác giả trên không tìm thấy sự tương quancủa phân loại sỏi thận theo cách này với các tai biến, biến chứng của phẫuthuật [15], [16], [32], [33].

1.2.2 Phân loại GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system)

Do Thomas K và CS (2011) đề xuất Đánh giá toàn bộ sỏi thận quansát được trên phim X-quang Chia thành 4 mức độ, tỷ lệ sạch sỏi giảm dần từđộ I đến độ IV (Hình 1.13) [34]

Hình 1.13 Phân loại GSS

* Nguồn: theo Thomas K và cộng sự (2011) [34]

+ Độ I (GSS I): Một viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giảiphẫu bình thường.

+ Độ II (GSS II): Một viên sỏi đài trên thận, giải phẫu bình thường.Nhiều viên sỏi, giải phẫu bình thường Một viên sỏi, giải phẫu bấtthường.

+ Độ III (GSS III): Nhiều viên sỏi, giải phẫu bất thường Sỏi ở túi thừađài thận Sỏi bán san hô.

+ Độ IV (GSS IV): Sỏi san hô hoàn toàn Sỏi ở BN có tật nứt đốt sốnghoặc tổn thương tủy sống.

Giải phẫu bất thường được định nghĩa: giải phẫu thận bất thường, giảiphẫu hệ thống đài bể thận bất thường, hoặc chuyển lưu nước tiểu qua 1 đoạnruột (các trường hợp này việc tiếp cận trong mổ gặp khó khăn).

Nghiên cứu cho thấy tình trạng sạch sỏi tương quan với mức tăng của

GSS: tỷ lệ sạch sỏi với GSS I là 81%; GSS II là 72,4%; GSS III là 35% và GSSIV là 29% Loại sỏi thận của GSS càng cao thì khả năng sử dụng thêm các kỹthuật hỗ trợ kèm theo là càng nhiều Các tác giả đã không tìm thấy sự tươngquan của thang điểm này với các tai biến, biến chứng của phẫu thuật [34].

1.2.3 Một số phân loại khác

* Phân loại của CROES (CROES scoring system):

Do Smith A và CS (2013) đề xuất dựa trên cơ sở dữ liệu của CROES.Các yếu tố để tính toán bao gồm: Diện tích bề mặt sỏi Vị trí sỏi Tiền sử đãđiều trị trước đó Sỏi san hô hay không phải dạng san hô Số lượng sỏi Kinhnghiệm phẫu thuật viên (số trường hợp mổ trung bình mỗi năm) Mỗi yếu tốđược tính điểm, tổng điểm của tất cả các yếu tố sẽ dùng để tiên lượng khảnăng sạch sỏi theo bảng hướng dẫn [35].

* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal StoneComplexity scoring system)

Do Jeong C.W và CS (2013) đề xuất để tiên lượng tỷ lệ sạch sỏi sau

mổ với một đường hầm Tác giả tính điểm cho mỗi vị trí của thận có sỏi nhưsau: Bể thận - 1 điểm Đài thận lớn: đài lớn trên - 2 điểm; đài lớn dưới - 3điểm Đài nhỏ trên: phía trước - 4 điểm; phía sau - 5 điểm Đài nhỏ giữa: phíatrước - 6 điểm; phía sau - 7 điểm Đài nhỏ dưới: phía trước - 8 điểm; phía sau- 9 điểm Đánh giá dựa vào phim CLVT không tiêm thuốc cản quang trên haimặt phẳng đứng dọc và ngang Điểm S-ReSC được tính bằng trung bình cộngcủa các vị trí Nhóm điểm số thấp (1 - 2), nhóm điểm số trung bình (3 - 4),nhóm điểm số cao (5 - 9) có tỷ lệ sạch sỏi tương ứng là 96%, 69%, 28,9% (p< 0,001) [36].

* Phân loại S.T.O.N.E (S.T.O.N.E scoring system)

Do Okhunow Z và CS (2013) đề xuất, dựa trên phim CLVT Gồm 5yếu tố: Kích thước sỏi (S - stone size: tính bằng diện tích bề mặt sỏi); độ dài

đường hầm (T - tract length: tính bằng khoảng cách từ da đến trung tâm viênsỏi); mức độ ứ nước của thận (O - obtruction); số lượng đài thận có sỏi (N -number of involved calices); tỷ trọng sỏi tính theo đơn vị HU (HounfieldUnit) (E - essence or stone density) Các yếu tố trên được tính điểm theo mộtbảng hướng dẫn Tổng điểm càng cao thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [37].

1.3 ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬNQUA DA

1.3.1 Sơ lược lịch sử phát triển tán sỏi thận qua dađường hầm tiêu chuẩn

* Thế giới:

Nền tảng cơ sở để phát triển TSTQD đường hầm tiêu chuẩn (Standard Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) là vào năm 1941, khi Rupel vàBrown lần đầu tiên báo cáo 1 trường hợp sỏi thận được lấy thành công thôngqua một đường hầm mở thận ra da trước đó [38] Đến năm 1955, GoodwinW và CS sau khi tiêm thuốc cản quang vào thận đã tạo một đường hầmxuyên qua da vào thận để điều trị một trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn.Điều này dẫn đến nhận thức rằng một đường hầm qua da có thể được sử dụngnhư một kênh đi vào trong thận tiếp cận sỏi Tuy nhiên, ban đầu việc lấy sỏithận bằng đường hầm qua da không được coi là biện pháp điều trị thực thụ[39].

-Mãi đến năm 1976, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Fernström I và bác sĩTiết niệu Johansson B đã phối hợp cùng nhau thực hiện lần đầu kỹ thuật S-PCNL dưới hướng dẫn X-quang thông qua nong đường hầm qua da vào thậnvới kích thước từ 22-32 Fr (1mm = 3Fr) Hai ông thông báo lấy sỏi thànhcông cho 3 trường hợp, từ đó kỹ thuật S-PCNL mới được thừa nhận là mộtphương pháp điều trị thực thụ [7] Tuy vậy, thời kỳ này chỉ lấy sỏi nhỏ dochưa có phương tiện tán sỏi Đến năm 1977, Kurth và CS thông báo trường

hợp đầu tiên dùng năng lượng thủy điện lực tán vỡ sỏi rồi lấy các mảnh vỡqua đường hầm [40].

Trong những năm 1980, với sự phát triển của khoa học công nghệ, ứngdụng năng lượng siêu âm, thủy điện lực trong tán sỏi, phương pháp S-PCNLtrở nên phổ biến ở châu Âu nhờ những thành tựu tiên phong của Alken P vàCS ở Đức, Marberger M tại Áo và Wickham J E A và Miller ở Vương quốcAnh Năm 1983, Wickham J E A tổ chức hội nghị quốc tế tại London (Anh)với các báo cáo tổng cộng khoảng 600 trường hợp được làm kỹ thuật S-PCNL Đây được coi là hội nghị TSTQD lần thứ nhất trên thế giới, hội nghịđã khẳng định vai trò của phương pháp S-PCNL Tới năm 1984, tại Mainz(Đức) các tác giả trình bày kỹ thuật S-PCNL hơn 3000 trường hợp với tỉ lệthành công hơn 90% Từ đây kỹ thuật S-PCNL chính thức được công nhận làmột phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn có hiệu quả [41].

Năm 1985, Segura J.V trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tánsỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn,hiệu quả, có thể thực hiện được ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mởsỏi thận, sỏi san hô Phương pháp này dần trở thành một trong những lựa chọnđiều trị ban đầu cho rất nhiều trường hợp sỏi thận, qua đó phương pháp S-PCNL trở nên phổ biến trên toàn thế giới [8].

Nghiên cứu đa trung tâm của Rosete J và CS (2011) trên 5803 trườnghợp đánh giá sạch sỏi bằng phim X-quang hệ niệu không chuẩn bị sau tán lần1 là 73,4%, tỷ lệ điều trị bổ sung bằng nội soi niệu quản tán sỏi; S-PCNL lần2; tán sỏi ngoài cơ thể lần lượt là 1,4%; 6,9% và 6,2% Tỷ lệ truyền máu là5,7%, sốt sau tán sỏi 10,5%, tử vong 0,03% [42].

* Việt Nam:

Tại Việt Nam, TSTQD đường hầm tiêu chuẩn lần đầu tiên được Bs VũVăn Ty và CS thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân năm 1997, sau đó dần phát

triển ở nhiều Bệnh viện (BV) và trung tâm niệu khoa trên cả nước Năm 2009,Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phương pháp S-PCNLtrong điều trị sỏi thận ở BV Việt Đức, tác giả Hoàng Văn Tùng và CS (2009)thực hiện S-PCNL điều trị sỏi thận tại BV Trung ương Huế, tác giả Lê SĩTrung và CS (2012) thực hiện S-PCNL tại BV Việt Pháp Hà Nội, tác giả KiềuĐức Vinh (2021), Lê Đình Nguyên (2021), thực hiện phương pháp S-PCNLtại BV Trung ương Quân đội 108,… Đánh giá cao hiệu quả và an toàn củaphương pháp này, có kết quả điều trị chung là: sạch sỏi sau tán lần 1 (65-97,5%), truyền máu (4,6-7,2%), nút mạch (0,4-1,1%), sốt sau tán (4,3-21,8%),tổn thương tạng (0-1,1%), tử vong (0%) [43], [44], [45].

1.3.2 Lịch sử tán sỏi thận qua da ít xâm lấn

Sau hơn 20 năm kể từ khi có phương pháp S-PCNL, cùng với sự pháttriển của khoa học kỹ thuật, sự cải tiến về phương tiện dụng cụ thu nhỏ đườnghầm vào thận, ứng dụng năng lượng tán sỏi laser tán vỡ được tất cả các loạisỏi cùng với kinh nghiệm không ngừng gia tăng của phẫu thuật viên, với mụcđích là hạn chế tối đa TBBC chảy máu, ít tổn thương nhu mô thận, thời giannằm viện ngắn và an toàn cho người bệnh mà vẫn đạt tỷ lệ sạch sỏi cao saután Đến năm 1997, Helal M và CS là những người đầu tiên thực hiện “thunhỏ” đường hầm để mở thận ra da do bế tắc hệ niệu bên dưới thận trên mộtbệnh nhân nữ 2 tuổi, cân nặng 10 kg, sử dụng ống thông Hickman có đườngkính nhỏ 15 Fr sau khi nong đường hầm tới 16 Fr dưới ống soi 10 Fr tiếnhành gắp sỏi thành công [46]

Tuy nhiên, trường hợp thực hiện TSTQD với đường hầm “thu nhỏ” đầutiên được thực hiện bởi Jackman S V và CS trên trẻ em sử dụng bộ nongkích thước tối đa 11 Fr vào năm 1998 Nghiên cứu này tiến hành trên 7 BNnhi từ 2 đến 6 tuổi, cân nặng từ 5 đến 24 kg với thể tích sỏi trung bình 1,2cm³ Kết quả đánh giá khả quan với thời gian phẫu thuật TB là 203 phút, thể

tích máu mất TB là 25 ml, tỉ lệ sạch sỏi 6/7 BN (85,7%) sau 12 tuần theo dõi,thời gian nằm viện 6 ngày [9] Khái niệm TSTQD đường hầm nhỏ “Mini-PCNL” hoặc “Mini-Perc” được Jackman S.V và CS mô tả lần đầu cũng vàonăm 1998 [10] Kỹ thuật mới này có kích thước thước đường hầm 13 Fr, sửdụng ống soi niệu quản 6,9 – 7,7 Fr được thực hiện trên 9 BN người lớn, tuổitừ 40 - 73 tuổi (TB là 57 tuổi), diện tích sỏi TB là 2 cm2 với thời gian phẫuthuật TB, mất máu TB, mức giảm hematocrit lần lượt là 176 phút, 83 ml và6,6% Thời gian nằm viện TB 1,7 ngày, tỷ lệ sạch sỏi 8/9 BN (88,9%) khitheo dõi sau tán trung bình 3,8 tuần, không có TBBC đến kỹ thuật hoặc truyềnmáu So với S-PCNL, kỹ thuật Mini-PCNL có tỷ lệ thành công ban đầu tươngtự ở những BN được chọn và có thể mang lại lợi ích về mặt cầm máu và thờigian nằm viện ngắn [10]

Theo tiến bộ này, một ống soi thận thu nhỏ 12 Fr với kênh làm việc 6,7Fr được thiết kế đặc biệt dành cho Mini-PCNL ở người lớn lần đầu tiên đượcLahme S và CS sử dụng tại Đức năm 2001 [47] Sau đó, phương pháp Mini-PCNL được áp dụng cho người lớn và dần trở thành một lựa chọn điều trịhiệu quả trong thời gian gần đây ở các trung tâm tiết niệu trên thế giới [48].

Phương pháp TSTQD xâm lấn tối thiểu (Minimally InvasivePercutaneous Nephrolithotomy: MIP) lần đầu được mô tả bởi Nagele U vàCS là vào năm 2008 với khái niệm “thu nhỏ” TSTQD sử dụng các dụng cụnhỏ hơn và giảm kích thước đường hầm ≤ 20 Fr [49] Năm 2011, Desai M R.mô tả kỹ thuật tạo đường hầm bằng kim nhỏ 4,85 Fr gọi là Micro-PCNL vớimục đích thiết lập một đường ban đầu quy trình một bước hoàn hảo nhìn trựctiếp khi chọc vào thận, tránh được nhiều TBBC phát sinh từ việc luồn dây dẫnvà nong đường hầm [50] Đến năm 2013, Desai J đề cập thuật ngữ Ultra-Mini-PCNL với kích cỡ đường hầm 13 Fr Kỹ thuật này sử dụng ống soi thận6 Fr, kênh làm việc 3,5 Fr được thiết kế đặc biệt cho phép lấy mảnh sỏi nhỏ

sau tán bằng cách tạo ra dòng xoáy nước đẩy các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài quaAmplatz mà không cần dùng rọ hay dụng cụ để gắp sỏi [51] Năm 2016, ZengG và CS mô tả kỹ thuật tạo đường hầm siêu cực nhỏ gọi là Super-Mini-PCNL với kích thước đường hầm từ 10-14Fr, kỹ thuật sử dụng ống soi thậnthu nhỏ 7 Fr, có kênh làm việc 3,3 Fr có trường nhìn phẫu thuật rõ hơn và sửdụng áp lực bơm nước thúc đẩy mảnh sỏi được tán nhỏ ra ngoài [52] Nóichung, MIP từ trước đến nay được hầu hết các phẫu thuật viên hiểu là kỹthuật TSTQD có kích cỡ đường hầm ≤ 20 Fr [11], [48], [53] Các mốc lịch sửcủa phương pháp tán sỏi thận qua da (Hình 1.14).

Hình 1.14 Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi thận qua da1.3.3 Xu hướng phát triển tán sỏi thận qua da

Tuy phương pháp S-PCNL đã khẳng định vai trò với hiệu quả và độ antoàn nhưng yêu cầu phải tạo đường hầm vào thận lớn (24-30 Fr) Điều này tỉlệ thuận với mức độ tổn thương nhu mô thận lớn hơn, đau sau tán và TBBCchảy máu trong và sau tán nhiều hơn so với khi nong với đường hầm vào thậnnhỏ hơn (≤ 22 Fr) [48], [50], [51], [53].

Desai J và CS (2013) nghiên cứu 62 BN được tán sỏi thận bằng đườnghầm siêu nhỏ (Ultra-Mini-PCNL) với kích thước sỏi < 20 mm (trung bình16,8 mm), kết quả sạch sỏi sau 1 tháng là 86,66% Tác giả đã kết luận rằngđây là phương pháp hiệu quả và an toàn đối với sỏi có kích thước nhỏ vàtrung bình [51] Năm 2017, Desai M R và CS nhìn lại thập kỷ sử dụng kỹ

thuật MIP với kích thước sỏi tới 20 mm, thấy rằng khi thu nhỏ đường hầm, cóthời gian tán dài hơn, có mối liên quan tỉ lệ nghịch giữa kích thước đườnghầm và thời gian tán [53] Liu Y năm 2018 báo cáo 79 BN được thực hiệnSMP (12-14 Fr) và 257 BN được thực hiện Mini-PCNL với sỏi thận từ 2 - 4cm cho thấy thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt, tỷ lệsạch sỏi tương đương nhau tại thời điểm 1 ngày và 1 tháng sau tán, trong khithời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm SMP (2,6 ± 1,4 và 5,2 ± 1,8 ngày), tỷ lệkhông đặt ống thông cao hơn ở nhóm SMP (84,9% và 47,9%), tỷ lệ biếnchứng chung ở nhóm SMP thấp hơn đáng kể (16,4% và 41,1%) [54] ZhongW và CS năm 2021 báo cáo 50 BN được thực hiện SMP và 50 BN được thựchiện Mini-PCNL với kích thước sỏi thận từ 2-5 cm cho thấy thời gian tán sỏiở nhóm Mini-PCNL dài hơn (49,6 ± 19,5 và 34,9 ± 14,2 phút), thời gian phẫuthuật, thời gian nằm viện ở nhóm SMP ngắn hơn trong khi tỷ lệ sạch sỏi và tỷlệ TBBC không có sự khác biệt [55]

Để giảm một số TBBC, hiện nay ở các trung tâm tiết niệu có xu hướngứng dụng đường hầm nhỏ hơn để TSTQD Theo Ahmad A A và CS năm2017, thì MIP đang dần trở nên phổ biến và các phẫu thuật viên tiết niệu khithực hiện khoảng 100 ca S-PCNL sẽ có xu hướng chuyển sang MIP Số lượngbài báo y khoa ghi nhận trên thư viện y khoa Pubmed về MIP tăng dần thểhiện cho thấy xu hướng phổ biến của phẫu thuật này [56].

Tại Việt Nam, phương pháp Mini-PCNL với đường hầm từ 16,5-18 Frđược tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca và CS thực hiện đầu tiên vào năm 2015 tạiBệnh viện Việt Đức, tiếp đến tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS (2016)tại Bệnh viện Bình Dân [13], [14] Đến nay, có rất nhiều tác giả báo cáo vềMini-PCNL trên toàn quốc cho kết quả sạch sỏi cao sau tán từ 65-100% vàTBBC thấp < 10% [15], [16], [17], [32] Tác giả Nguyễn Minh Thiền và CS(2015) báo cáo 50 BN được thực hiện TSTQD bằng kim nhỏ (Micro-Perc).

Kết quả sỏi đơn giản, kích thước TB: 17,97 ± 0,54 mm (12-30 mm), tỉ lệ sạchsỏi ngay sau tán là 94% Nhóm tác giả thực hiện phẫu thuật, đâm kim số 16gauge (4,84Fr), sau đó nong đến 8 Fr, soi vào bể thận quan sát trực tiếp và tánvụn sỏi bằng laser Điểm nổi bật trong nghiên cứu này là thời gian phẫu thuậtgiảm đáng kể, mức độ đau giảm hẳn và BN có thể xuất viện trong ngày [57].Nguyễn Văn Ân và CS năm 2018 điều trị sỏi thận bằng phương pháp TSTQDđường hầm siêu nhỏ (Ultra-Miniperc) cho 22 BN, kích thước sỏi TB là 15,05± 3 mm (10-20 mm), thời gian phẫu thuật TB là 109,5 ± 19,6 phút Tỉ lệ sạchsỏi trong tán là 77,3% và sau 1 tháng là 81,8% [58].

Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát thiết kế tốt hơnchắc chắn là cần thiết để phác thảo vai trò cụ thể của các kỹ thuật MIP có thậtsự tốt hơn khi so sánh với S-PCNL Đường hầm càng nhỏ thì càng bất lợitrong tán và lấy sỏi thận ra ngoài nhất là với sỏi thận kích thước lớn Tổnghợp nhiều nghiên cứu thấy rằng: một số nghiên cứu chứng minh Mini-PCNLcó thời gian phẫu thuật dài hơn và tỷ lệ phải truyền máu ít hơn so với S-PCNL Tuy nhiên, các nghiên cứu tổng hợp không cho thấy có sự khác biệt vềtỷ lệ sạch sỏi và các TBBC khác của phẫu thuật [53], [59], [60].

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ1.4.1 Định nghĩa thuật ngữ

Đầu tiên thuật ngữ TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) đượcJackman S.V sử dụng năm 1998, ban đầu được hiểu là các phương phápTSTQD có đường hầm kích thước từ 11 - 20 Fr [9], [10] Trải qua quá trìnhphát triển của kỹ thuật TSTQD, căn cứ trên kích thước đường hầm, ngày naycác thuật ngữ: Standard-PCNL; Mini-PCNL; Ultra-Mini-PCNL; Micro-PCNLđã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng nhưng vẫn còn sự chồng chéonhau trong phân chia kích thước đường hầm Chưa có sự thống nhất về cáchphân loại, mỗi thuật ngữ tương ứng với kích cỡ đường hầm qua da vào thận là

bao nhiêu Hiện nay, đa số các tác giả đều thống nhất Micro-PCNL có kích cỡđường hầm ≤ 10 Fr, Ultra-Mini-PCNL sử dụng kích cỡ đường hầm từ 11 - 13Fr, Standard-PCNL (S-PCNL) có kích cỡ đường hầm từ 24 - 30 Fr Riêng vềMini-PCNL còn có sự khác nhau trong việc định nghĩa Các nghiên cứu củanhững tác giả trước 2017, trong nhiều báo cáo thì phương pháp Mini-PCNLcó kích thước đường hầm từ 14 - 20 Fr [9], [10], [56], [61].

Năm 2017, Ruhayel Y và CS (2017) phân tích có hệ thống 2945 bàibáo, 18 nghiên cứu, thống nhất cách phân loại các phương pháp của TSTQD.Về cơ bản không có sự khác biệt với các tác giả khác Riêng Mini-PCNLđược định nghĩa là các kỹ thuật có đường hầm kích thước từ 14 - 22 Fr [48].Chúng tôi hoàn toàn ủng hộ cách phân loại này Vì nếu theo cách phân loạicủa các tác giả khác, thì đường hầm 22 Fr không biết thuộc phân loại S-PCNLhay Mini-PCNL.

Tất cả các báo cáo cho tới nay đều định nghĩa Mini-PCNL có kíchthước đuờng hầm tối đa 20 Fr Vì thế chúng tôi đề xuất sử dụng thống nhấtcách phân loại của Ruhayel Y và CS (2017) theo kích thước đường hầm:Standard-PCNL (S-PCNL) từ 24-30 Fr; Mini-PCNL từ 14-22 Fr; Ultra-Mini-PCNL từ 11-13 Fr; Micro-PCNL ≤ 5 Fr; Super-mini-PCNL từ 10-14Fr [48].Các tác giả trong nước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL có kích thước đườnghầm từ 16,5-20 Fr [13], [14], [15], [16], [17], [32].

1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định

Về nguyên tắc, tất cả các loại sỏi thận đều có thể tán sỏi thận qua da.Theo kiến nghị của Lahme S (2020), chỉ định các phương pháp TSTQD điềutrị sỏi thận cơ bản dựa trên kích thước viên sỏi (Hình1.15) [62].

Hình 1.15 Chỉ định các phương pháp TSTQD theo kích thước sỏi thận

* Nguồn:theo Lahme S (2020)[62]

Theo Hội tiết niệu châu âu (EAU) năm 2020, Hội tiết niệu Hoa Kỳ(AUA) năm 2020, Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam (VUNA) năm 2015 đãđưa ra chỉ định và chống chỉ định của phương pháp Mini-PCNL cũng gầntương tự S-PCNL [4], [5], [63] Cụ thể như sau:

 U thận ác tính. Phụ nữ có thai.

 Có ruột xen vào bất thường (vùng mặt sau thận) Thận mất chức năng.

 Các trường hợp thận trọng:1 Dị dạng, dị tật cột sống.

2 Bất thường của thận: thận lạc chỗ, thận móng ngựa, trên thận ghép.3 Bất thường giải phẫu mạch máu thận có nguy cơ chảy máu nặng nếucan thiệp.

1.4.3 Các bước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL trong phẫu thuật

Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước, không có nhiều khác biệt vềcác bước thao tác giữa kỹ thuật Mini-PCNL và S-PCNL [4], [5], [15], [63],[64] Gồm có 4 bước sau:

* Bước 1: Nội soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng

BN nằm ngửa tư thế sản khoa Đặt ống thông catheter niệu quản ngượcdòng lên đến bể thận có sỏi Mục đích: Dẫn nước (nếu định vị chọc dò vàothận dưới hướng dẫn của siêu âm) hoặc bơm thuốc cản quang (nếu định vịchọc dò bằng X-quang) lên hệ thống đài - bể thận để làm căng và định hìnhđài bể thận trong khi chọc kim vào thận Ống catheter niệu quản ngăn cảnnhững mảnh sỏi không di chuyển xuống niệu quản khi đã tán nhỏ Ngoài raống thông catheter niệu quản còn có tác dụng bơm nước muối sinh lý vào đàibể thận để đẩy các mảnh sỏi vụn ra ngoài sau khi tán sỏi xong.

* Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm và đặt Amplatz vào đài thận

Tư thế BN nằm tán sỏi: Tư thế kinh điển cho TSTQD là nằm sấp hoàntoàn (prone), đệm gối ngực - vai và dưới bụng ngang hố thận (Hình 1.16 A).Tư thế này đã được chấp nhận là tư thế tiêu chuẩn (Standard) cho TSTQD vớitính an toàn đã được chứng minh khi đi vào mặt sau thận Một số tác giả ápdụng tư thế BN nằm ngửa (supine) (Hình 1.16 B) hoặc nằm nghiêng (lateral)trong khi thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL (Hình 1.16 C).

Hình 1.16 Tư thế bệnh nhân nằm tán sỏi thận qua da

* Nguồn: theo Hoznek A (2020) [65]

Chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận (có thể định hướng bằng siêuâm hoặc X-quang), đây là bước quan trọng nhất quyết định thành công haythất bại của kỹ thuật TSTQD (Hình 1.17)

Hình 1.17 Chọc dò và nong tạo đường hầm dưới X-quang

* Nguồn: theo Pal S.K (2022) [66]

Theo tác giả Chu C và CS (2016), có 2 cách tiếp cận hệ thống đài bểthận dưới hướng dẫn siêu âm [64] Cụ thể như sau:

+ Cách 1: Chọn mặt cắt theo trục dọc của thận (Hình 1.18)

Đặt đầu dò siêu âm song song với trục thận, chọn mặt cắt theo trục dọccủa thận Từ đó chọn mặt cắt phù hợp có thể thấy hết được thận, bể thận vàmặt nên cắt ngang qua sỏi Vị trí kim chọc dò được đặt ở trên hoặc dưới đầudò tùy vào đài thận mà ta muốn tiếp cận.