bài giảng viêm mũi dị ứng allergic rhinitis

AAO-HNS 2015Viêm mũi dị ứng allergic rhinitis là bệnh gây ra do đáp ứng viêm quatrung gian IgEcủa niêm mạc mũi sau khi tiếp xúc dị ứng nguyên đườnghít.Triệu chứng bao gồm chảy mũi chảy m

Trang 1

VIÊM MŨI DỊ ỨNGAllergic rhinitis

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 3

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

3

Trang 4

Phân loại viêm mũi

Source: Okubo, Kimihiro, et al (2017), "Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017", Allergology International 66(2), pp

Type sung huyết

Type khô mũi

Viêm mũi kích ứng

Vật lý

Hóa học

Tia xạ

Viêm teo niêm mạc mũi

Viêm mũi u hạt đặc

Dị ứngKhông dị ứng

Viêm mũi do hormone, lạnh,

thai, thuốc

VM vận mạch, VM tăng eosinophil

Trang 5

AAO-HNS 2015

Viêm mũi dị ứng (allergic rhinitis) là bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua

trung gian IgEcủa niêm mạc mũi sau khi tiếp xúc dị ứng nguyên đường

hít.Triệu chứng bao gồm chảy mũi (chảy mũi trước hoặc sau), nghẹt

mũi, ngứa mũi, và hắt hơi.

Guideline AR của Nhật Bản 2017

VMDU là bệnh lý dị ứng type 1 của niêm mạc mũi, đặc trưng bởi các đợt

lặp lại của các triệu chứng hắt hơi, nghẹt mũi, chảy mũi.

Trang 6

Hoa Kỳ

• AR là bệnh thường gặp nhất ở người lớn và trẻ em• Thứ 15 trong các bệnh mạn tính thường gặp nhất• 2007 chiếm 14% người trưởng thành, 13% trẻ em

Châu Âu: 17-29 % dân số.

AR làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng gấp đôi chi phí dùng thuốc,

Trang 7

Tiền sử gia đình có cơ địa dị ứngNam giới

Sinh vào mùa phấn hoaCon đầu lòng

Hiện diện kháng thể IgE đặc hiệu

Source: Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD, Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis, Uptodate.

Trang 8

Chương 2

Sinh lý bệnh

8

Trang 9

Cơ địa nhạy cảmTiếp xúc dị nguyên

• Ngoại sinh: phấn hoa, mạt nhà, nấm mốc, côn trùng, thực phẩm, thuốc, hóa chất, động vật, vi khuẩn, virus,…

Trang 10

Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease,

present treatments and future prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.

Trang 11

Chương 3

Chẩn đoán

11

Trang 12

Tại mũi: Ngứa mũi, nghẹt mũi, hắt hơi, chảy mũi (trước hoặc sau).Ngoài mũi: ngứa mắt, ngứa họng, ngứa tai, đau đầu

Chất lượng cuộc sống: mất ngủ, mệt mỏi, kích thích, lo lắng, trầm cảm,

giảm tập trung, tăng động giảm chú ý,…

Trang 13

Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease, present treatments and future

prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.

Trang 14

Phù nề và thâm mi mắt dưới do dãn tĩnh mạchKhám tai mũi họng:

• Niêm mạc mũi xanh hoặc tái nhợt, phù nề xoăn mũi

• Chảy mũi trong thấy qua soi mũi trước hoặc chảy mũi sau thấy qua soi họng sau

• Tăng sinh mô lympho sau họng

• Thụt màng nhĩ, thấy thanh dịch sau màng nhĩ khi có phù nề niêm mạc mũi nhiều, rối loạn chức năng vòi eustache

Trang 15

CLS thường quy bình thường

Eosinophil tăng, IgE trong máu tăng không đủ nhạy để chẩn đoán

Trang 16

• Acute infectious rhinitis• Chronic nonallergic rhinitis• Chronic rhinosinusitis

Trang 17

Chẩn đoán phân biệt

Source: Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD, Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis, Uptodate.

Yếu tố txDị nguyên ngoại sinh, nội sinh

Hít phải chất bay hơi , mùi hôi, thời tiết thay đổi đột ngột

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, rượu, bụi, khói, stress, RL nội tiết, lạm dụng thuốc co mạch

Triệu chứng

Hắt hơi

Chảy mũi trongNghẹt mũi

Hắt hơiChảy mũiNgứa họngNghẹt mũi (+/-)

Nghẹt mũi hoàn toànNước mũi nhầy quánh

Khám Niêm mạc tái nhợtCuốn mũi phù nềHốc mũi nhiều xuất tiết

Niêm mạc mũi tái nhợt

Xét nghiệm dị ứng

Prick test (+)

Định lượng IgE đặc hiệu

Trang 18

Viêm mũi dị ứng theo mùa Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE đối với dị ứng

nguyên theo mùa Độ dài của sự phơi nhiễm theo mùa với

những dị ứng nguyên này phụ thuộc vào vùng địa lý và điều kiện khí hậu

Viêm mũi dị ứng quanh năm

Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE với dị ứng nguyên môi trường không khí quanh năm Các dị ứng nguyên này có thể bao gồm mạt nhà, nấm mốc, dị ứng nguyên từ động vật, hoặc dị ứng nguyên nghề nghiệp

Viêm mũi dị ứng không liên tục

Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE và đặc trưng bởi tần số của phơi nhiễm hoặc của triệu chứng (<4 ngày/tuần hoặc <4 tuần/năm)

Viêm mũi dị ứng dai dẳng Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE và đặc trưng

bởi triệu chứng dai dẳng (>4 ngày/tuần và >4 tuần/năm)

Viêm mũi dị ứng từng đợt Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE có thể xảy ra

nếu người đó tiếp xúc với yếu tố phơi nhiễm mà bình thường không có trong môi trường sống của người đó (như con mèo của nhà hàng xóm).

Trang 19

Trung bình – nặngKhi có ≥1 trong các điều trên

Trang 20

Chương 4

Điều trị

20

Trang 21

Azelastine HCl Olopatadine HClDiphenhydramine HClChlorpheniramine maleate

Beclomethasone dipropionate Triamcinolone acetonideFlunisolide

Mometasone furoateBudesonide

Fluticasone propionateFluticasone furoate

PrednisolonePrednisoneDexamethasoneHydrocortisoneBetamethasoneMontelukast Na

Cromolyn sodium

Hydroxyzine HClLoratadineDesloratidineCetirizine HClFexofenadine HCl

Trang 22

Khuyến cáo AAO-HNS 2015

Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.

1.Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng nên chẩn đoán lâm sàng VMDU khi bệnh nhân có bệnh sử và khám lâm sàng phù hợp với nguyên nhân dị ứng và có ≥1 các triệu

chứng sau: nghẹt mũi, chảy mũi, ngứa mũi, hoặc hắt hơi Chẩn đoán VMDU là thích hợp với nguyên nhân do dị ứng bao gồm, nhưng không giới hạn, chảy mũi trong, nghẹt mũi, nhạt màu của niêm mạc mũi, và mắt đỏ và chảy nước mắt.

Khuyến cáo

2.Test dị ứngBác sĩ lâm sàng nên thực hiện và giải thích, hoặc chuyển đến bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện và giải thích, xét nghiệm dị ứng IgE chuyên biệt (da hoặc máu) cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU mà không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm, hoặc khi chẩn đoán không chắc chắn, hoặc khi cần biết kháng nguyên cụ thể để điều trị trúng đích.

Khuyến cáo

3.Hình ảnh họcBác sĩ lâm sàng không nên thực hiện hình ảnh học thường quy trên bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với chẩn đoán VMDU

Khuyến cáo

4.Yếu tố môi trường Bác sĩ lâm sàng có thể khuyên tránh dị ứng nguyên đã biết hoặc có thể

khuyên kiểm soát yếu tố môi trường (như loại bỏ thú nuôi, dùng hệ thống lọc không khí, bọc lại giường ngủ, và acaricide (hóa chất giết mạt nhà) trên BN VMDU đã xác định dị ứng nguyên liên quan với triệu chứng lâm sàng

Lựa chọn

5.Bệnh mạn tính và bệnh đồng mắc

Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng VMDU và hồ sơ y tế của bệnh nhân, cho tình trạng có liên quan như hen phế quản, chàm da, ngưng thở khi ngủ, viêm kết mạc, viêm mũi xoang, và viêm tai giữa

Khuyến cáo

Trang 23

Khuyến cáo AAO-HNS 2015

Mục khuyến cáoHành độngĐộ mạnh

6.Steroid tại chỗBác sĩ lâm sàng nên khuyến cáo steroid trong mũi (intranasal steroid – INS) cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU mà có triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ

Khuyến cáo mạnh

7.Kháng histamine uống

Bác sĩ lâm sàng nên khuyến cáo kháng histamine uống thế hệ thứ 2/ít tác dụng an thần cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU và than phiền chính là ngứa và hắt hơi

Khuyến cáo mạnh

8.Kháng hostamine trong mũi

Bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị kháng histamine trong mũi cho bệnh nhân có VMDU theo mùa, quanh năm, hoặc từng đợt

Lựa chọn

9.Kháng thụ thể leukotriene uống (LTRAs)

Bác sĩ lâm sàng không nên đề nghị kháng thụ thể leukotriene đường uống khi điều trị đầu tay cho bệnh nhân VMDU

Khuyến cáo (chống)

10.Điều trị kết hợpBác sĩ lâm sàng có thể đề nghị các thuốc phối hợp trên bệnh nhân VMDU không đáp ứng đầy đủ với một thuốc

Lựa chọn

11.Miễn dịch trị liệuBác sĩ lâm sàng nên chỉ định, hoặc chuyển đến bác sĩ có thể chỉ định liệu pháp miễn dịch (dưới lưỡi hoặc dưới da) cho bệnh nhân VMDU có triệu chứng không đáp ứng đầy đủ với điều trị thuốc có hoặc không có liểm soát môi trường

Trang 24

BN yêu cầu sử dụng YHCT Chỉ định châm cứu

mũi dưới khi có tắc nghẽn thông khí mũi dai dẳng (KC12)

Trang 25

Khuyến cáo AAO-HNS 2015:

Cách thêm thuốc thứ 2

25

Trang 26

Hiệu quả các thuốc

Kháng histamine

Không khi đơn

trị liệu

Trang 27

Khí, dung môi nước

Seasonal và perennial AR

Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác

≥22-5 tuổi: 1 nhát mỗi mũi/ngày

6-11 tuổi: 2 nhát mỗi mũi/ngày

≥12 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 1-2 lần/ngày

Viêm họng, chảy máu mũi, ho

Budesonide(Rhinocort AQ) 32 µg/nhát xịt

KhíAR và viêm mũi không dị ứng

≥6≥6 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày hoặc 4 nhát mỗi mũi vào buổi sáng

Viêm họng, chảy máu mũi, ho, co thắt phế quản, kích ứng mũi

Flunisolide(Nasalide hoặc Nasarel), 25 µg/nhát xịt

Dung dịch 0.025%

≥66-14 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, 3 lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày

>14 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 hoặc 3

Chảy máu mũi, viêm họng, ho, cảm giác bỏng rát mũi, có dư vị

Fluticasone propionate(Flonase), 50 µg/nhát xịt

0.05% dạng xịt (dung môi nước)

AR và viêm mũi không dị ứng

≥44 tuổi trở lên: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngàyNgười lớn: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày

Đau đầu, viêm họng, chảy máu mũi, cảm giác bỏng rát mũi, nôn, buồn nôn, ho, triệu chứng hn phế quản

Trang 28

(Nasonex), 50 µg/nhát xịt

Dung môi nước

Seasonal và perennial AR, polyp mũi

≥22-11 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngày

≥12 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày

≥18 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày

Đau đầu, nhiễm siêu vi, viêm họng, chảy máu mũi, ho

Ciclesonide(Omnaris), 50 µg/nhát xịt

Dung môi nước, huyền phù

≥6≥6 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày

Chảy máu mũi, đau đầu, viêm mũi họng, đau tai, đau hầu họng

Fluticasone furoate

(Veramyst), 27.5 µg/nhát xịt

Huyền phùSeasonal và perennial AR

≥22-11 tuổi: 1-2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày>11 tuổi: 2 nhát mỗi mũi mỗi ngày

Chảy máu mũi, đau đầu, đau hầu họng, loét mũi, đau lưng, ho, sốt

Ciclesonide(Zetonna), 37 µg/nhát xịt

Khí dung với hydrofluoroalkane

≥12≥12 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngày

Chảy máu mũi, đau đầu, cảm giác khó chịu ở mũi

Trang 29

Tăng nhạy cảm với cetirizine,

levocetirizine, hoặc hydroxyzine

≥6 tháng 2-5 tuổi: 2.5 mg, 1-2 lần/ngày

6-12 tuổi: 5-10 mg/ngày12-65: 10 mg/ngày

66-76 tuổi: 5-10 mg/ngày≥77 tuổi: 5 mg/ngày

Khô niêm mạc, ứ nước tiểu, an thần

Tăng nhạy cảm với cetirizine,

levocetirizine, hoặc hydroxyzine

≥6 tháng 2-5 tuổi: 1.25 mg/ngày6-11 tuổi: 2.5 mg/ngày≥12 tuổi: 2.5 – 5 mg/ngày

Khô niêm mạc, ứ nước tiểu, an thần

Seasonal ARTăng nhạy cảm với fexofenadine

≥2 tuổi2-11 tuổi: 30mg x 2 lần/ngày

≥12 tuổi: 60 mg x 2 lần/ngày hoặc 180 mg/ngày

Đau đầu

Loratadine(Claritin, Alavert)

Tăng nhạy cảm với loratadine hoặc desloratadine

≥2 tuổi2-5 tuổi: 5 mg/ngày≥6 tuổi: 10 mg/ngày

An thần nếu dùng cao hơn liều khuyến cáo

Tăng nhạy cảm với loratadine hoặc desloratadine

≥6 tháng 2-5 tuổi: 1.25 mg/ngày6-11 tuổi: 2.5 mg/ngày≥12 tuổi: 5 mg/ngày

An thần nếu dùng cao hơn liều khuyến cáo

Trang 30

µg/nhát xịt); dạng xịt dung môi nước

Seasonal ARKhông≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày

≥12 tuổi: 2 nhát x lần/ngày

Vị đắng, chảy máu mũi, đau đầu, an thần

(Astelin) 0.1% solution (137 µg/nhát xịt)

Seasonal AR và viêm mũi vận mạch

Không≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày

≥12 tuổi: 1-2 nhát x lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi ngày

(Astepro) 0.15%

solution (205.5 µg/nhát xịt)

Seasonal AR và viêm mũi vận mạch

Không≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày

≥12 tuổi: 1-2 nhát x lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi ngày

Azelastine plus fluticasone

(Dymista) (137 µg azelastine, 50 µg

fluticasone mỗi nhát xịt)

Seasonal ARKhông≥12 tuổi1 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày

Trang 31

31

Trang 32

Các liệu pháp khác

Miễn dịch trị liệuSCIT (tiêm dưới da) và SLIT (ngậm dưới lưỡi) cho các dị ứng nguyên khác nhauKháng thể kháng IgE đơn dòngOmalizumab

Kháng sự nhạy cảm thần kinh ngoại biên Capsaicin

Rửa nước muốiNước muối sinh lý

Quang liệu phápUV-A, UV-B, tia khả kiếnLiệu pháp sóng (Far infrared therapy)Sóng điện từ

Trang 33

Các liệu pháp khác

Source: Hossenbaccus, Lubnaa, et al (2020), "Towards definitive management of allergic rhinitis: best use of new and

established therapies", Allergy, Asthma & Clinical Immunology 16(1), pp 1-17

Trang 34

Triệu chứng viêm mũi không đáp ứng với steroid xịt mũi và đồng mắc

HPQ hoặc có polyp mũi → montelukast.

Triệu chứng viêm mũi không đáp ứng với steroid xịt mũi + viêm kết mạc dị

ứng → antihistamine nhỏ mắt tốt hơn antihistamine uống.

Trang 37

Chương 1

Đại cương

37

Trang 38

Không có bệnh danh tương đương trong YHCT.

Dựa vào triệu chứng có thể tham khảo các chứng Tỵ cừu, Tỵ tắc

Đại cương

Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai. 38

Trang 39

Nguyên nhân cơ chế

Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai.

Tỳ hư thấp đọng

Phế khí hưPhế kinh uất nhiệt

NGOẠI TÀ

Thận khí hư, vệ ngoại bất cố

Phong hàn

SẢN PHẨM BỆNH LÝ

Huyết ứĐàm thấp

Trang 40

nhiều, sốt ít, đau đầu, mạch

phù khẩn

Tỳ khí hư

Lâu ngày, lúc nặng lúc nhẹ, niêm mạc mũi

sưng, nhạt màu

Huyết ứ

Lâu ngày, không giảm, ngứa mũi, hắt

hơi liên tục, chảy mũi trong, loãng

Phế khí hư

Từng đợt, mũi ngứa, chảy

mũi trong, niêm mạc trắng nhợt

Phế kinh uất nhiệt

Mũi nghẹt, đau, ngứa, miệng khô, họng đau, phiền nhiệt

Thận khí hư

Ngứa mũi, hắt hơi liên tục, bệnh kéo dài,

sợ lạnh, tay chân lạnh

Trang 41

Chương 2

Phân thể điều trị

41

Trang 42

Phân thể

Lục dâm bế khiếu

Trang 43

Triệu chứng: bình thường hay sợ gió, sợ lạnh, hay bị ngoại cảm, gặp

lạnh phát bệnh Phát bệnh: mũi ngứa, hắt hơi, chảy mũi trong, nghẹt mũi, hơi thở ngắn, khan tiếng, tự hãn, sắc mặt trắng, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch hư nhược.

Pháp trị: Ôn bổ phế khí, khứ phong tán hàn

Phương dược: Ngọc bình phong tán + Thương nhĩ tử tán

Phế khí hư, phong hàn xâm nhập