bài giảng viêm mũi xoang mạn

Yếu tố ký chủGiải phẫuTắc nghẽn lỗ thông thứ phát sau chấn thương hoặc nhiễm trùng trước đó → nguyên nhân gây VMX mạnKhông có sự liên quan giữa các bất thường giải phẫu như bóng khí cuốn

VIÊM MŨI XOANG MẠNYHHĐ

Chương 1

Đại cương

Phân loại viêm mũi

Type sung huyết

Type khô mũi

Viêm mũi kích ứng

Vật lý

Hóa học

Tia xạ

Viêm teo niêm mạc mũi

Viêm mũi u hạt đặc

Dị ứng Không dị ứng

Viêm mũi do hormone, lạnh,

thai, thuốc

Định nghĩa

EPOS: Viêm mũi xoang mạn được xác định trên LS và CLS là sự viêmcủa mũi và các xoang cạnh mũi trên 12 tuần.

VMDUVMX cấpVMX mạn

YHCTYHHĐ

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

Điểm chính

VMX mạn có polyp: được xem là bệnh lý không nhiễm trùng, nguyên

nhân không rõ kết hợp cơ địa

VMX mạn không có polyp: đặc trưng bởi hiện tượng viêm kéo dài, là

hậu quả lui bệnh không hoàn toàn của viêm mũi xoang cấp

Điểm chính

Viêm trong VMX mạn

Yếu tố ký chủ

-Di truyền-Sinh lý

-Cấu trúc giải phẫu

-Khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh-Khiếm khuyết miễn dịch thích nghi

Yếu tố vi sinh

-Nấm-Vi trùng-Biofilm

Yếu tố môi trường

-Thuốc lá

-Chất ô nhiễm-Dị ứng nguyên

Yếu tố vi sinh

Vi trùng

Mũi, xoang ở người bình thường cũng không vô trùng.

biofilm và gây VMX mạn

Biofilm là cấu trúc có tổ chức chặt chẽ, vi trùng được bọc trong chất nền ngoại bào, giúp bảo vệ vi trùng kháng lại sức đề kháng của ký chủ và kháng sinh

Sự phóng thích vi trùng cách hồi của biofilm có thể là cơ chế chính dẫn đến VMX mạn

Yếu tố vi sinh

Siêu vi

Nhiễm siêu vi thúc đẩy quá trình hình thành VMX mạn, COPD, hen

Nhiễm siêu vi làm gián đoạn hàng rào biểu mô hô háp trên → vai trò trong VMX mạn

Sự giảm tiết các phân tử miễn dịch bẩm sinh (1) làm tăng số lượng vi trùng (2) Kết hợp với sự suy yếu hàng rào cơ học dẫn đến đáp ứng quá mức của hệ miễn dịch thích nghi và bẩm sinh (3) Cytokin của tế bào biểu mô TSLP và BAFF được xem là then chốt trong

Yếu tố môi trường

Độc chất môi trường ảnh hưởng VMX mạn nhưng nhân-quả chưa rõThuốc lá làm giảm hiệu quả điều trị sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Độc chất gây tổn thương hàng rào biểu mô, hình thành biofilm và kích hoạt tiết cytokine tiền viêm

Các chất gây dị ứng và viêm mũi dị ứng đóng vai trò yếu tố hỗ trợ trong VMX mạn

Yếu tố ký chủ

Giải phẫu

Tắc nghẽn lỗ thông thứ phát sau chấn thương hoặc nhiễm trùng trước đó → nguyên nhân gây VMX mạn

Không có sự liên quan giữa các bất thường giải phẫu như bóng khí cuốn

mũi giữa, tế bào Haller trong VMX mạn → Các thay đổi giải phẫu có vai

trò không đáng kể trong VMX mạn

Các tế bào biểu mô liên kết với nhau bằng kiên kết bịt và liên kết dính → rất dễ bị phá hủy bởi các protease ngoại lai do nấm, vi trùng, dị ứng nguyên tiết ra

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Tế bào biểu mô

TB biểu mô khi bị tổn thương phóng thích các phân tử đề kháng của ký chủ → VMX mạn, các phân tử này giảm đáng kể

Protein S100: giảm viêm, liên kết hàng rào biểu mô bảo vệ ký chủProtein PLUNC: kháng sự hình thành biofilm, giảm viêm

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Eosiophil liên quan đến sự hình thành polyp

Eosinophil bị kích hoạt bởi các cytokine của Th2, bổ thể, IL-25, IL-33, superantigen

Eosinophil khi được kích hoạt sẽ phóng hạt chứa các hóa chất trung gian gây phù nề

Eosinophil đáp ứng với glucocorticoid

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Neutrophil đóng vai trò chính trong VMX mạn không có polyp

Sự tích tụ của neutrophil tại niêm mạc có vai trò chủ yếu của kích thích từ vi trùng lên PRRs và IL-8 do tế bào biểu mô tiết ra

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Mast cell

IgE kích hoạt tế bào mast phóng hạt dẫn đến tiết các hóa chất trung gian

histamin, serotonin, proteoglycan, serine protease, eicosanoid, chemokine và cytokine gây phù nề, tổn thương hàng rào cơ học

Tế bào mast trong VMX mạn có polyp có tầm quan trọng cao

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Đại thực bào (Macrophage)

Đại thực bào M1 bị hoạt hóa bởi cytokine của Th1, trong khi M2 bị kích hoạt bởi cytokine của Th2

Trong VMX mạn có polyp, eosinophil tiết CCL23 làm gia tăng ĐTB trong niêm mạc

ĐTB M2 tiết CCL18 tác dụng hóa hướng động tế bào nhiều chân, tế bào T nguyên thủy và tế bào Th2

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch bẩm sinh

Tế bào nhiều chân (Dendritic dell)

TB nhiều chân bắt giữ kháng nguyên và phóng tiết hóa chất trung gian gây viêm, kích hoạt cả MD bẩm sinh và thích nghi

Tế bào lympho bẩm sinh (ILC)

ILC bị hoạt hóa tiết ra cytokine giúp định hình MD bẩm sinh và thích nghiILC đáp ứng với các yếu tố hóa hướng động từ các tế bào ở niêm mạc, bao gồm cả tế bào biểu mô

Đáp ứng qua Th1 kháng lại virus và vi khuẩn nội bào

Đáp ứng qua Th2 liên quan đến các cytokine IL-4, IL-5, IL-13 và tế bào đáp ứng là eosinophil → kháng lại ký sinh trùng

Đáp ứng qua Th17 liên quan đến IL-17A và tế bào đáp ứng là neutrophil → kháng lại vi khuẩn ngoại bào

Sau khi gắn với kháng nguyên, lympho T tiết ra các cytokine đặc trung cho từng dòng và tác động đến các tế bào đích

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch thích nghi

Khi hàng rào niêm mạc bị phá vỡ, tế bào biểu mô và ILC hình thành đáp ứng miễn dịch bảo vệ với hiện tượng viêm ở nhiều mức độ

Th1 khi đáp ứng tiết ra TNF-α, TNF-β, INF-γ có vai trò:

• Hoạt hóa đại thực bào

• Làm chuyển lympho B sang dạng sản xuất igg• Tăng cường sự trình diện kháng nguyên của ĐTB• Gây viêm tại chỗ và hoạt hóa neutrophil

Th2 khi đáp ứng tiết ra IL-4, IL-5, IL-13

• Tích tụ, hoạt hóa, tăng sự tồn tại của eosinophil• Chuyển lớp globulin miễn dịch sang IgE, IgG4• Tăng sản xuất chất nhầy

• Hoạt hóa ĐTB

Yếu tố ký chủ

Miễn dịch thích nghi

VMX mạn liên quan đến đáp ứng thích nghi quá mức và kéo dàiVMX mạn không polyp liên quan đến con đường Th1 và neutrophilVMX mạn có polyp liên quan đến con đường Th2 và eosinophil

Giảm biểu hiện của FOXP3, một yếu tố phiên mã quan trọng của Treg, kèm sự giảm TGF-β → liên quan VMX mạn có polyp

Tại niêm mạc, các lympho B tăng sinh, biệt hóa và chuyển dạng sản xuất các globulin miễn dịch (IgA, IgG, IgE)

Yếu tố ký chủ

Tái tổ chức mô

Tái tổ chức mô (tissue remodeling) là sự biến đổi các thành phần cà cấu trúc bình thường của mô, đặc trưng dưới đáp ứng stress như viêm mạn tính

Trong VMX mạn, các thay đổi gồm xơ hóa, thay đổi biểu mô, dày màng đáy, tăng sản tế bào đài, phù dưới biểu mô và thấm nhập tế bào viêm

ECM (chất nền ngoại bào) là mạng lưới collagen và non-collagne bao quanh tế bào đường hô hấp ảnh hưởng đến hành vi tế bào (tăng sinh, di cư, biệt hóa, tồn tại)

Trong VMX mạn, ECM bị phù nề, xơ hóa

Yếu tố ký chủ

Tái tổ chức mô

Giảm TGF-β có vai trò then chốt trong tái tổ chức mô

Tái tổ chức xương cũng xuất hiện trong VMX mạn, có thể liên quan đến osteopontin (OPN) và periostin

Chương 3

Chẩn đoán

Lâm sàng

4 triệu chứng kinh điển của VMX mạn:

• Chảy mũi đục mũi trước hoặc sau• Tắc mũi

• Đau mặt, căng, nặng

• Giảm hoặc mất khứu giác

Các triệu chứng khác: mệt mỏi, suy nhược, ho, rối loạn giấc ngủ, đau

tai, chóng mặt, đau răng, hôi miệng, rối loạn phát âm, hoặc kích ứng mũi hoặc họng

Lâm sàng

Ấn đau các điểm đau xoang

• Điểm hố nanh (Điểm mặt trước xoang hàm): Ngang cánh mũi ra phía

Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều YTNC và bệnh lý liên quan VMX mạn• Viêm mũi dị ứng

• Suy yếu khả năng thanh thảo chất nhầy niêm mạc mũi• Nhiễm virus

• Các bệnh hệ thống

Cận lâm sàng

Soi mũi trước

Đánh giá một phần tình trạng niêm mạc mũi và có sự hiện diện polyp trong khoang mũi hay không

Bị giới hạn quan sát nên không ưu thế trong VMX mạn

Nội soi mũi

Quan sát trực tiếp toàn bộ khoang mũi, đánh giá các khe mũi chính, xem xét dẫn lưu từ khe mũi, lấy mẫu cấy vi sinh từ xoang, xác định có polyp hay không

Chẩn đoán

Chẩn đoán có viêm niêm mạc mũi khi có 1/3 điểm sau đây:

1 Chảy mũi nhầy mủ (không trong) hoặc phù nề trong ngách mũi giữa hoặc vùng sàng

2 Polyps trong khoang mũi hoặc ngách mũi giữa

3 Hình ảnh học chứng minh dầy niêm mạc, hoặc mờ các xoang cạnh mũi một phần hoặc hoàn toàn (CT/MRI)

Chẩn đoán

Chẩn đoán có viêm mũi xoang mạn khi chứng minh có hiện tượng viêm

niêm mạc mũi và có ít nhất 2/4 triệu chứng sau đây kéo dài trên 12 tuần:1 Chảy mũi nhầy mủ ở mũi trước hoặc mũi sau

2 Tắc mũi/nghẹt mũi

3 Đau vùng mặt, nặng và/hoặc căng4 Giảm hoặc mất khứu giác

Chẩn đoán

Chẩn đoán

7A.Chẩn đoán CRS hoặc ARS tái phát

Bác sĩ nên phân biệt CRS và ARS tái phát với những đợt riêng biệt của ABRS và nguyên nhân khác

Khuyến cáo

7B.Xác nhận khách quan của chẩn

đoán CRS

Bác sĩ nên xác nhận chẩn đoán lâm sàng CRS với bằng chứng khách quan của viêm mũi xoang, có thể sử dụng soi mũi trước, nội soi mũi, hoặc CT

Khuyến cáo mạnh

8.Các yếu tố bổ sung

Bác sĩ nên đánh giá bệnh nhân CRS hoặc ARS tái phát với đa bệnh lí mạn tính mà bổ sung vào quản lý, như hen, xơ nang, tình trạng suy giảm miễn dịch, bất động lông chuyển

Khuyến cáo

9.Kiểm tra dị ứng và chức năng miễn dịch

Bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm về dị ứng và chức năng miễn dịch để đánh giá bệnh nhân có CRS hoặc ARS tái phát

Lựa chọn

10.CRS với polyp Bác sĩ nên xác nhận hiện diện hoặc vắng mặt của polyp mũi trên bệnh nhân CRS

Khuyến cáo

Chẩn đoán phân biệt

Đau vùng mặt: Có thể là migrain, đau đầu căng cơ, đau đầu cụm Trong các

bệnh này, đau đầu trội hơn các triệu chứng khác, hình ảnh không có bệnh lý xoang Có thể dồng mắc các dạng đau đầu trên với VMX mạn

Viêm mũi không kèm viêm xoang: Chảy mũi trước hoặc sau có thể là triệu

chứng của VMDU theo mùa, VMDU dai dẳng, VM vận mạch, viêm mũi do thuốc hoặc liên quan đến thuốc Tuy nhiên các bệnh này không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VMX mạn và dịch tiết ít khi là đục

Trào ngược họng thanh quản: là biến thể của GERD, acid dạ dày trào lên họng

hoặc thanh quản Các triệu chứng liên quan: ợ nóng, đau họng

Rối loạn về khứu giác: bệnh lý xoang và cận xoang là nguyên nhân gây giảm

Phân loại

Đặc điểmAFRS(8-12%)

VMX mạn có polyp(20-33%)

VMX mạn không polyp(60-65%)

Polyp 2 bên mũiCó (hầu hết các ca) Có – Cần thiết để chẩn đoán Không – Loại trừ polyp cần thiết để chẩn đoán

Chất nhầy dị ứng Có – Cần thiết để chẩn

Bệnh hô hấp liên quan

Hen phế quản hiện diện gần 40%

Không dung nạp Aspirin và hen phế quản hiện diện trong gần 15%

Bằng chứng dị ứng nấm qua trung gian IgE

Có – Cần thiết để chẩn

Dấu hiệu cảnh báo

Nhiễm virus hô hấp trên tái phát

Bệnh lý hệ thống (như viêm đa mạch máu u hạt Wegener, viêm đa mạch máu u hạt eosinophil Churg-Strauss, sarcoidosis)

Bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn xoang

Do thủ thuật điều trị (biến chứng phẫu thuật xoang nhiều lần)

Chương 4

Điều trị

Mục tiêu điều trị

1 Kiểm soát phản ứng viêm và phù nề niêm mạc mũi2 Duy trì sự thông khí và sự dẫn lưu xoang đầy đủ3 Điều trị tiệt trừ các vi sinh vật nếu có hiện diện4 Giảm số đợt kịch phát cấp

Nước muối sinh lý nội mũi

Rửa mũi với nước muối sinh lý làm giảm chảy mũi sau, loại bỏ chất tiết, cuốn trôi các dị ứng nguyên và chất gây kích ứng

Có thể rửa trước kh dùng các thuốc nội mũi, để làm sạch niêm mạc trước khi dùng thuốc

Rửa mũi với ít nhất 200 mL nước muối sinh lý đã làm ấm ở mỗi bên mũi, 1 hoặc nhiều lần/ngày

Tư thế rửa xoang

Xoang trán và xoang sàng

Xoang hàm

Xoang bướm

Glucocorticoid nội mũi

Cả dạng xịt và dạng nhỏ mũi đều hiệu quả điều trị duy trì trong nhiều type VMX mạn

Dạng nhỏ mũi đến được khe mũi giữa, nơi thường có polyp, tốt hơn dạng xịt

Nếu Bn vẫn còn tắc mũi khi dùng dạng xịt có thể chuyển sang dạng nhỏCác glucocorticoid dạng xịt: budesonide, fluticasone propionate, mometasone furoate, triamcinolone acetonide, ciclesonide, beclomethasone dipropionate, and

Glucocorticoid nội mũi

Tối ưu hóa hiệu quả glucocorticoid xịt mũi:

• Dùng các chế phẩm dạng dùng 1 liều mỗi ngày giúp giảm biên chứng (triamcinolone acetonide, budesonide, fluticasone propionate, mometasone furoate, fluticasone furoate)

• Làm sạch mũi với nước muối sinh lý trước khi xịt

• Hơi cúi đầu, tránh ngửa đầu ra sau vì làm thuốc đi xuống họng• Tránh hướng xịt vào vách mũi vì gây tổn thương và chảy máu mũi

Glucocorticoid uống

Tác dụng

• Làm giảm mức độ nặng và phù niêm mạc kháng trị trong VMX mạn không polyp

• Làm giảm kích thước polyp trong VMX mạn có polyp

• Tối thiểu hóa viêm niêm mạc trong viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS)

Các liệu pháp khác

Một số liệu pháp khác chưa được chứng minh hiệu quả• Kháng nấm đường uống hoặc nội mũi

• Probiotics

VMX mạn không polyp

Khuyến cáo nước muối sinh lý rửa mũi, corticosteroid nội mũi, hoặc cả 2

để giảm triệu chứng (AAO-HNS)

Nên kéo dài 1-3 tháng, nếu thất bại thêm glucocorticoids uống kết hợp kháng sinh uống (Grade 2B)

• Prednisone 20 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 20 mg/ngày x 5 ngày• Kháng sinh 3-4 tuần, có thể lên đến tuần (hoặc 7 ngày sau khi hết

triệu chứng)

• Prednisone 20 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày,

tiếp với 10 mg mỗi ngày x 5 ngàyKhông đáp ứng đầy đủ cần phẫu thuật

Đề nghị kháng sinh uống 3-4 tuần cho bệnh nhân trước đó chưa điều

trị, có kèm đau mặt, hiện diện mức khí dịch trên CTscan, hoặc chảy mũi

VMX mạn có polyp

Điều trị duy trì với glucocorticoid nội mũi (Grade 2B)

Kiểm soát triệu chứng không đầy đủ với điều trị duy trì bằng glucocorticoid nội mũi → thêm Antihistamines và antileukotriene

VMX mạn có polyp kèm với bất dung nạp aspirin → điều trị giải mẫn cảm aspirin (Grade 2C)

Không đáp ứng với điều trị trên, dùng thuốc sinh học: đều dạng tiêm• Dupilumab: Kháng IL-3 IL-4, được FDA chấp thuận

Kháng sinh kinh nghiệm

Amox-clavu 1000/62.5mg 2 viên x 2 lần/ngày

VIÊM MŨI XOANG MẠNYHCT

Chương 1

Đại cương

Khái niệm

Viêm mũi xoang được đề cập trong YHCT với các chứng tỵ uyên

Tố Vấn – Giải tinh vi luận gọi là tỵ sấm, sấm tức là rỉ ra, nhỏ giọtPhổ tế phương gọi là não tả

Chứng trị yếu quyết gọi là lưu thế, có nghĩa là chảy nước mũiY học nhập môn gọi là não sa

Ngoại khoa chính tông gọi là não lậu

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân gây bệnh

Phế khí hưPhế âm hư

NGOẠI TÀ

SẢN PHẨM BỆNH LÝ

Huyết ứĐàm thấpKhí trệ

CHẤN THƯƠNG

Thận khí hư, vệ ngoại bất cố

Can đởm uất nhiệt

Tỳ hư thấp đọng

Phong hànPhong nhiệt

Phong hàn

Niêm mạc nhạt màu, chảy mũi trong, sợ lạnh nhiều,

sốt ít, đau đầu, mạch

phù khẩn

Tỳ khí hư

Lâu ngày, lúc nặng lúc

nhẹ, niêm mạc mũi sưng, nhạt

Khí huyết ứ

Lâu ngày, không giảm,

ngứa mũi, hắt hơi liên

tục, chảy mũi trong,

Phế khí hư

Từng đợt, mũi ngứa, chảy mũi trong, niêm

mạc trắng nhợt

Đơm kinh có nhiệt

Niêm mạc sưng đỏ, chảy mũi vàng đặc, miệng đắng,

họng khô

Tỳ hư tân khuy

Họng khô đau, niêm mạc mũi

khô, teo niêm mạc

Chảy nước mũi đục vàng

Nhiệt ở tỳ, đởm

Chảy mũi đặc dính, lượng nhiều

Tỳ hư không vận hóa thủy thấp

Chảy mũi xanh, đặc, mùi hôi, bệnh lâu

Phế tỳ hư, hư hỏa thiêu đốt

Biện chứng mũi:

Biện giảm khứu giác

Giảm khứu giác

Mới mắc, mũi tắc không ngửi được mùi,

Ngửi mùi không tinh, trong mũi có nhầy đặc

Thấp trọc, khí huyết ngưng trệ

Chương 3

Phân thể điều trị

Phân thể

1.Can đởm uất nhiệt

2.Thanh dương bất thăng3.Tỳ hư nội thấp sinh đàm4.Thận cập tủy hải không hư

1 Can đởm uất nhiệt

Triệu chứng: Tắc mũi không nặng, nước mũi vàng xanh, đôi lúc có máu,

đặc, nhiều, không sợ lạnh, đau đầu kịch liệt, táo bón, bứt rứt, tâm phiền dễ giận, khát nước muốn uống, rêu vàng, mạch huyền Khám mũi niêm mạc đỏ, ứ dịch tiết

Pháp trị: Thanh can tả hỏa giải uấtBài thuốc: Đơn chi tiêu dao tán

2 Thanh dương bất thăng

Triệu chứng: Nước mũi chảy không nhiều, nhưng chảy thường xuyên,

nước mũi ít, dính, hoặc vàng hoặc trắng, mũi tắc, tai mắt cũng giảm nghe nhìn, toàn thân mệt mỏi, tay chân yếu, ăn kém, miệng nhớt, đầu nặng đau, rêu vàng trắng, dính nhớt, mạch nhược vô lực

Pháp trị: Bổ trung ích khí thăng dươngBài thuốc: Bổ trung ích khí thang

3 Tỳ hư nội thấp sinh đàm

Triệu chứng: Tắc mũi dai dẳng, nước mũi nhiều, hỉ mũi nhiều, chảy mũi

dày dính, màu trắng hơn vàng, giảm hoặc mất khứu giác, đau đầu ít, chủ yếu nặng đầu, tứ chi vô lực, khí đoản, phân lỏng, tiêu hóa kém, sắc mặt không tươi, lưỡi bệu có dấu ấn răng Khám mũi có niêm mạc nhợt, có polyp

Pháp trị: Kiện tỳ trừ thấp hóa đàm

Bài thuốc: Sâm linh bạch truật tán hợp với Nhị trần thang