bài giảng tăng sinh tiền liệt tuyến lành tính benign prostatic hyperplasia

Faculty of Traditional MedicineĐịnh nghĩa• Tăng sinh TLT lành tính Benign prostatic hyperplasia, BPH là chẩn đoán mô học, đặc trưng bởi tăng sinh của biểu mô tuyến, cơ trơn, và mô liên k

Trang 1

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

TĂNG SINH TIỀN LIỆT TUYẾN LÀNH TÍNHBenign Prostatic Hyperplasia

ThS.BS Võ Thanh Phong

Trang 2

Trang 3

Đại cương

3

Trang 4

Định nghĩa

• Tăng sinh TLT lành tính (Benign prostatic hyperplasia, BPH)

là chẩn đoán mô học, đặc trưng bởi tăng sinh của biểu mô

tuyến, cơ trơn, và mô liên kết trong vùng chuyển tiếp (transition zone) của TLT

• Về mô học, có sự tăng số lượng (hyperplasia) các tế bào biểu mô và tế bào stroma khu vực quanh niệu đạo của TLT

• Hyperplasia ≠ hypertrophy

Source: Foster, Harris E., et al (2018), The Journal of urology 200(3), pp

612-619.

Trang 5

Định nghĩa

• Ứ đọng nước tiểu cấp (acute retention of urine): đau, nhìn

hoặc sờ thấy BQ, khi BN không thể đi tiểu

• Ứ đọng nước tiểu mạn (chronic retention of urine): không

đau, nhìn hoặc sờ thấy BQ sau khi đã đi tiểu

• Tắc nghẽn đường thoát BQ (bladder outlet obstruction):

thuật ngữ dùng chỉ sự tắc nghẽn trong khi đi tiểu, đặc trưng bởi tăng áp lực tống xuất nước tiểu, giảm tốc độ dòng nước tiểu

• Tắc nghẽn do TLT lành tính (benign prostatic obstruction):

tắc nghẽn đường thoát BQ do tăng sinh TLT lành tính

Source: Gravas, S., et al (2017), Eur Urol 71, pp 618-629.

Trang 6

Dịch tễ học

Source: Roehrborn, Claus G (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp 2425-2462.

Trang 7

Yếu tố nguy cơ BPH và LUTS

Giảm BPH và LUTSMốc tham chiếuOR (95% CI)

Rượu 30.1-50 g/dayUống rượu 0 g/day0.59 (0.51-0.70)Đi bộ ≥2 h/tuầnĐi bộ 0 h/wk0.73 (0.63-0.84)Tập luyện 862 kcal/dayTập luyện ≤ 140 kcal/day0.50 (0.3-0.9)

Tăng BPH và LUTSMốc tham chiếuOR (95% CI)

ĐTĐKhông ĐTĐ2.80 (1.10-7.10)ĐH đói > 110 mg/dLĐH đói ≤ 110 mg/dL2.60 (1.01-6.70)THAKhông THA1.29 (1.04-1.61)Vòng eo > 109 cmVòng eo <89 cm2.38 (1.42-3.99)BMI ≤ 40 kg/m2BMI <25 kg/m21.79 (0.90-3.56)WHR≤0.94WHR≤0.851.32 (1.15-1.50)

Trang 8

Cơ chế bệnh sinh

8

Trang 9

• Androgen thúc đẩy tăng sinh, biệt hóa và ức chế apoptosis

• Lão hóa gây ức chế quá trình trưởng thành → tế bào không thể biệt hóa đến giai đoạn cuối cùng → giảm chết tế bào

• TLT có khả năng duy trì đáp ứng với adrogens suốt đời

Trang 10

Faculty of Traditional MedicineSource: Roehrborn, Claus G (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and 10

Trang 11

Mô bệnh học

• Tăng sinh xảy ra đầu tiên ở vùng chuyển tiếp

• Tăng sinh do tuổi không có các nốt

• Sự hiện diện của bao TLT đóng vai trò then chốt trong LUTS

• Cắt bao TLT làm giảm tắc nghẽn đường tiểu, mặc dù thể tích

TLT không đổi

• Tăng lực chủ động và thụ động của mô TLT đều quan trọng trong bệnh sinh BPH

• Kích thích giao cảm làm tăng co thắt, đề kháng → α-receptor

blockers cải thiện rõ rệt triệu chứng

Trang 12

Mô bệnh học

Sự thay đổi tăng thể tích các loại mô trong BHP

Trang 13

Vai trò của androgens

• Androgens không phải nguyên nhân gây ra BPH

• Tại TLT, 5α-reductase chuyển testosterone thành DHT và gây

tác động lên mô TLT

• Nồng độ DPH ở TLT được duy trì và không tăng trong BPH

• Sự phát triển của BPH cần có sự hiện diện của androgens từ tinh hoàn suốt quá trình hình thành, dậy thì, lão hóa

• Giảm androgen làm bất hoạt các gen phụ thuộc androgen đồng thời hoạt hóa các gen gây apoptosis

• 90% androgen của TLT từ tinh hoàn, 10% từ thượng thận

Trang 14

Vai trò của androgens

• DHT có ái tính cao hơn testosterone trên các androgen receptor, phức hợp DHT-receptor cũng ổn định hơn

• Phức hợp DHT-receptor vào nhân, gây tăng tổng hợp protein

• 5α-reductase có 2 type:

oType 1: ưu thế ở các mô ngoài TLT: da, gan

oType 2: ưu thế ở TLT → quan trọng trong sự tăng sinh TLT

• 5α-reductase type 2 có ở tế bào stroma của TLT → tế bào stroma là trung tâm của sự phát triển TLT phụ thuộc androgen

• DHT từ da và gan tác động đến tế bào biểu mô TLT

14

Trang 15

Vai trò của estrogen

• Estrogen đóng vai trò trong bệnh sinh BPH, nhưng chưa rõ

• Các tác động của estrogen lên TLT

Vị trí tác động StromaBiểu mô

Tăng sinh Tăng sinh stroma

Dị sản tế bào biểu mô

Tái bùng lên trong K tiến triển

Rối loạn trong K TLT K tại chỗ

 Di căn K TLT

Trang 16

Tương tác tế bào stroma vs biểu mô

• Tế bào stroma tiết protein (ECM) điều hòa tăng sinh tế bào biểu mô

• BPH có thể do khiếm khuyết thành phần ức chế tăng sinh của tế bào stroma → phá vỡ cơ chế tăng sinh bình thường

• Sự hình thành tuyến mời trong BPH được cho là do “tái thức giấc” của quá trình phôi thai, tế bào stroma thúc đẩy tế bào biểu mô phát triển

Trang 17

Vai trò di truyền

• BPH có tính di truyền

• Tỉ số nguy cơ BPH cần phải phẫu thuật ở người có quan hệ

bậc 1 với người bị BPH cao gấp 4.2 lần so với người bình

Trang 18

Faculty of Traditional MedicineSource: Roehrborn, Claus G (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and 18

Tăng sản TLT

Tắc nghẽn đường thoát BQ

Các nguyên nhân tắc nghẽn non-BPH

Tăng đáp ứng cơ BQ

Triệu chứng đường tiểu dưới

Lão hóa cơ BQBệnh lý thần kinh

Bệnh BQ nguyên phát

Đa niệu

Trang 19

Đáp ứng của BQ

• 1/3 BPH sau phẫu thuật vẫn còn rối loạn tống xuất và dự trữ → BQ thay đổi

• Đáp ứng BQ với tăng áp lực do BPH gồm 2 giai đoạn:

oB1: Gây mất ổn định tống xuất hoặc giảm đồng bộ → liên quan đến tiểu thường xuyên, tiểu gấp

oB2: Gây giảm co thắt tống xuất → giảm lực dòng nước tiểu, gián đoạn, tiểu lâu, tăng tồn lưu nước tiểu

• Có hiện tượng tăng collagen, phì đại cơ

• Tăng khối cơ đáp ứng với tăng áp lực → gây mất ổn định tống xuất và giảm co thắt

Trang 20

Trang 21

Chẩn đoán

21

Trang 22

Trang 23

Trang 24

oĐánh giá cơ vòng hậu môn

• Tìm các dấu hiệu thần kinh

Trang 25

Trang 26

Faculty of Traditional Medicine26

Trang 27

Cận lâm sàng

• Phân tích nước tiểu

oLoại NTT

oLoại K BQ, nhất trên người HTL

• Creatinin HT → nếu tăng làm thêm SÂ

• PSA: nếu không có K TLT, PSA giúp đánh giá đáp ứng với thuốc 5α-reductase inhibitors

Trang 28

Cận lâm sàng

Phân biệt BPH với K TLT

• PSA tăng không đặc hiệu cho K TLT hay BPH

• %freePSA giúp phân biệt tốt hơn K TLT với BPH:

oPSA từ 4-10 ng/mL, %freePSA >25% xác định 95% K TLT

o%freePSA <20% không cần sinh thiết TLT

• cPSA (Complexed PSA): se và sp cao hơn fPSA

• pPSA/proPSA: dạng tiền chất của PSA, đặc hiệu cho K TLT

Trang 29

PSA (Prostate-Specific Antigen)

Phân biệt BPH với K TLT

• Human kallikrein 2 (hK2): là một serine protease liên quan chặt với họ PSA/kallikrein gene hK2 biểu hiện cao trong các mô biệt hóa kém Tỉ lệ hK2 và fPSA tăng khả năng chẩn đoán K TLT

biểu hiện quá mức trong K TLT

• Prostate Health Index (φ): là chỉ số kết hợp 3 test tPSA, fPSA, proPSA được FDA công nhận chẩn đoán K TLT

• φ = (pPSA/fPSA) x PSA1/2 , φ>0.55 → 52.1% K TLT

• φ không phụ thuộc tuổi và thể tích TLT

Trang 30

Biến chứng

• Sỏi BQ: nguy cơ thấp

• BQ mất bù: chưa có bằng chứng việc điều trị trì hoãn gây mất chức năng BQ không hồi phục

Trang 31

Điều trị

31

Trang 32

Thay đổi lối sống

• Hạn chế dịch, đặc biệt trước khi ngủ

• Hạn chế các đồ uống có cafein, cồn, cay

• Hạn chế/theo dõi sát các thuốc: lợi tiểu, chống xung huyết, kháng histamine, chống trầm cảm

• Lên lịch đi tiểu (luyện tập bàng quang)

Trang 33

• Alpha-blockers khuyến cáo hàng đầu để quản lý triệu chứng khó chịu (KC mạnh, BC cao)

• 5ARIs (dutasteride, finasteride) thích hợp và hiệu quả trong

điều trị LUTS có BPH (KC mạnh, BC cao)

• Combination therapy (alpha-blocker + 5ARI) thích hợp và hiệu

quả điều trị LUTS có TLT lớn (>30 or 35 cc) (KC mạnh, BC

• Bn thành công với điều trị kết hợp có thể ngừng alpha-bloker

Nếu tái phát, khởi động lại (KC thường, BC trung bình)

Source: Nickel, J Curtis, et al (2018), Canadian Urological Association Journal

12(10), p 303.

Trang 34

trữ và tống xuất (KC thường, BC thấp)

• Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5Is) tác dụng kéo dài

được khuyến cáo trên LUTS/BPH, đặc biệt kèm theo ED (KC

mạnh, BC cao)

12(10), p 303.

Trang 35

• Desmopressin là điều trị chọn lựa (option) ở LUTS/BPH kèm

tiểu đêm khi tiểu đêm là do đa niệu đi tiểu nhiều lần đêm (KC

thường, BC trung bình)

• Không khuyến cáo thuốc thảo dược dùng như điều trị tiêu

chuẩn cho LUTS/BPH (KC trung bình, BC cao)

12(10), p 303.

Trang 36

• Đáp ứng lâm sàng nhanh và bền vững trong thời gian dài

• Hiệu quả của phenoxybenzamine và Prazosin là tương đương nhau; Prazosin dungnạp tốt hơn

• Các RCT đa trung tâm chứng minh hiệu quả và an toàn của acting α-blockers terazosin, doxazosin, tamsulosin, và sustained-release (SR) alfuzosin

long-• TDP ở người cao tuổi: chóng mặt và hạ áp tư thế → tăng nguy cơ té ngã và gãy xương đùi

• 30% BN có LUTS hoặc BPH có THA Terazosin and doxazosin hạ HA có ý nghĩa trên BN THA

• Không có CCĐ doxazosin đồng sử dụng với các thuốc THA khác

Trang 37

Distribution of α1-adrenergic receptors in the lower urinary tract.

Trang 38

Trang 39

Ức chế androgen

• Thể tích TLT giảm tối đa sau 6 tháng dùng ức chế androgen

• RCT đa trung tâm khẳng định vai trò của finastredie và dutasteride điều trị LUTS/BPH

• Finasteride giảm 20% thể tích TLT

• Finasteride: được chứng minh là an toàn khi dùng lâu dài,

hiệu quả ổn định

• TDP của finasteride nhẹ và liên quan đến chức năng tình dục

• Finasteride hiệu quả trong quản lý tiểu máu do BPH

Trang 40

• Dutasteride hiệu quả và TDP tương dương finasteride

• BN có TLT to hơn, thời gian mắc dài hơn, dutasteride hiệu quả cao hơn tamsulosin

• Các kháng androgen thất bại trong chứng minh hiệu quả

• Kháng GRH cần được nghiên cứu nhiều hơn

Trang 41

Trang 42

So sánh

Source: Whalen, Karen, Finkel, Richard, and Panavelil, Thomas A (2015),

Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology, Wolters Kluwer.

Trang 43

• Dutasteride + tamsulosin (CombAT Study): kiểm soát triệu

chứng dự trữ và tống xuất tốt hơn trong thời gian dài (4y)

Trang 44

Kết hợp thuốc

Trang 45

Kết hợp thuốc