chuyên xuất huyết phổi

Trên lâm sàng, xuất huyết phổi thể hiện bằng sự xuất hiện của dịchmáu trong khí quản gây nên sự tắc nghẽn đường hô hấp, làm giảm thôngkhí và trao đổi khí, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DIỆU LINH

Chuyên đề

XUẤT HUYẾT PHỔI SƠ SINH

HÀ NỘI - 2022

XUẤT HUYẾT PHỔI SƠ SINH

1 Đại cương

Xuất huyết phổi (Pulmonary Hemorrhage – PH) có thể được địnhnghĩa là sự xuất hiện của hồng cầu trong phế nang hoặc khoảng kẽ hoặc cảhai Trên lâm sàng, xuất huyết phổi thể hiện bằng sự xuất hiện của dịchmáu trong khí quản gây nên sự tắc nghẽn đường hô hấp, làm giảm thôngkhí và trao đổi khí, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc phải đặt ống nội khíquản trong vòng 60 phút từ khi xuất hiện dịch xuất huyết [1] Nếu xuấthuyết phổi có sự tham gia của ít nhất 2 thùy phổi thì được định nghĩa làxuất huyết phổi nặng.

Xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh lần đầu tiên được mô tả vào năm 1855bởi Braun [2], là một biến cố không thường gặp nhưng cũng không hiếmgặp nhất là tại các trung tâm Hồi sức tích cực sơ sinh (Neonatal IntensiveCare Unit – NICU), tỷ lệ gặp là 1 – 12 trẻ trên 1000 trẻ sơ sinh sống [3] và4 – 12% trên những trẻ sơ sinh cực nhẹ cân [4] Xuất huyết phổi thườngxảy ra ở những trẻ có bệnh lý cấp tính cần thở máy trong 2 – 4 ngày đầuđời và thường ở những đứa trẻ có cân nặng dưới 1500g, là những trẻ còntồn tại ống động mạch và được điều trị bằng surfactant Tỷ lệ tử vong ở trẻsơ sinh do xuất huyết phổi rất cao, có thể lên đến 50% ở trẻ sơ sinh cực nhẹcân [5] Việc phòng ngừa và cấp cứu xuất huyết phổi vẫn còn rất nhiều khókhăn Hiện tại, chưa có một phương pháp điều trị nào đặc hiệu cho xuấthuyết phổi ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu đã được thựchiện để tìm ra những phương pháp để nâng cao tỷ lệ sống cho trẻ Chính vìvậy, chúng tôi làm chuyên đề này để tìm hiểu về những yếu tố nguy cơ và

triệu chứng của xuất huyết phổi, các biện pháp điều trị, cách phòng ngừa vàtiên lượng xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh.

2 Sinh lý bệnh, yếu tố nguy cơ

Sinh lý bệnh chính xác của xuất huyết phổi hiện tại vẫn chưa đượcbiết rõ, mặc dù có nhiều giả thuyết được đưa ra như của Cole và cộng sựchỉ ra rằng dịch phổi trong đa phần số ca là phù phổi xuất huyết hơn là máutoàn phần và nguyên nhân có thể là do suy thất trái sau ngạt [6] Gần 20năm sau, West và cộng sự chỉ ra rằng sự suy của các thành mao mạch phổicó thể làm vỡ các thành nội mô mao mạch và kết quả có thể làm xuất huyếtvào phế nang West đã mô tả 3 lý do có thể tham gia vào quá trình này: sứccăng của thành mao mạch theo đường kính ngang có thể làm tăng áp suấtxuyên màng; sức căng của bề mặt phế nang củng cố sự căng phồng củamao mạch; sức căng của phế nang theo chiều dọc do kết quả của viêm phổi[7] Tuy nhiên, giả thuyết được công nhận nhiều nhất là sự giảm kháng lựcđộng mạch phổi có thể làm tăng luồng shunt từ trái sang phải của ống độngmạch (Patent Ductus Arteriosus – PDA), làm tăng dòng máu lên phổi.Amizuka và cộng sự chứng minh rằng có yếu tố kháng surfactant xuất hiệntrong dịch phổi ở những trẻ sơ sinh có xuất huyết phổi, gợi ý rằng việc bấthoạt surfactant là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết phổi [8].Hiện tại, có bằng chứng rằng việc hoạt hóa bạch cầu trung tính từ trong tửcung có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết phổi ở những trẻ đẻ non có suy hôhấp [9].

Các nguyên nhân gây xuất huyết phổi có thể phân vào các nhóm:

- Do thoát mạch: tăng sức căng bề mặt phế nang do thiếu surfactanttrong bệnh màng trong, bất hoạt surfactant; tăng sức căng thànhmao mạch…

- Tổn thương thành phế nang lan tỏa: các thuốc gây độc tế bào,nhiễm trùng, các bệnh mô liên kết gây xuất huyết phế nang, suyhô hấp, thở máy áp lực dương, liệu pháp surfactant…

- Đường dẫn khí: sự xâm nhiễm bạch cầu trung tính ở thành phếnang…

- Tại tim: thất trái chưa có khả năng đáp ứng cho việc tăng thể tíchtuần hoàn hệ thống và giảm kháng lực mạch máu phổi sau sinh,suy thất trái do ngạt, giảm sức cản mạch phổi làm tăng dòngshunt trái phải của ống động mạch tăng dòng máu lên phổi…- Các bệnh lý toàn thân: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, hạ thân

nhiệt, toan chuyển hóa…

- Các nguyên nhân khác: chấn thương, dị tật bẩm sinh như khối uhoặc bất thường hệ mạch máu phổi…

Như vậy, có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến phát triển xuấthuyết phổi ở trẻ sơ sinh, đó là:

- Yếu tố nguy cơ từ mẹ như mổ đẻ ngôi mông, mẹ dùng cocainetrong lúc mang thai, mẹ tăng huyết áp thai kỳ, rau bong non, dùngkháng sinh trong thời kỳ mang thai, tiền sản giật, tiền sử đẻ non,sảy thai hoặc thai lưu Việc sử dụng corticoid trước sinh có thểphòng được nguy cơ xuất huyết phổi [10].

- Trẻ đẻ non có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây nên xuất huyết phổinhư bất thường hệ hô hấp (thiếu oxy, ngạt, hội chứng suy hô hấp,

hít phân su, tràn khí màng phổi, bơm surfactant hoặc bất cứ tìnhtrạng nào cần thở máy), thở máy, PDA có shunt trái phải, rối loạnđông máu nội mạc rải rác (Disseminated IntravascularCoagulation – D.I.C), hạ thân nhiệt, đa thai, ngộ độc oxy, rối loạnchu trình ure, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông máu, trẻ nam, đahồng cầu, chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine GrowthRestriction – IUGR), hỗ trợ, hỗ trợ trao đổi oxy qua màng ngoàicơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO)…- Trẻ gần đủ tháng hoặc đủ tháng có thể gặp yếu tố nguy cơ: hạ

huyết áp, yêu cầu thông khí áp lực dương trong phòng đẻ, hítphân su…

Trong đó, mối liên quan giữa PDA và PH đã ghi nhận rất nhiều trongy văn và đang tiếp tục được nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập hồi cứu củaMartin và cộng sự cho thấy sự liên quan rất lớn giữa còn ống động mạch vàtăng dòng máu lên phổi với xuất huyết phổi sơ sinh và việc đóng ống bằngthuốc làm giảm nguy cơ xuất huyết phổi ở sơ sinh [11]

Ngoài ra, mối liên quan giữa việc bơm surfactant với xuất huyết phổicũng rất được quan tâm Một vài nghiên cứu phân tích cho thấy kết quả tráingược về xuất huyết phổi trước bơm surfactant và sau bơm surfactant Sựkhác biệt này còn phụ thuộc vào các nguyên nhân khác nhau của xuất huyếtphổi và các loại surfactant được sử dụng Trong năm 1993, một nghiên cứuphân tích gộp được thực hiện trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chothấy phương pháp bơm surfactant làm tăng nhẹ nguy cơ bị xuất huyết phổi(Nguy cơ tương đối – Relative Risk – RR là 1,47, khoảng tin cậy 95% -95% Confidence Interval – 95% CI dao động từ 1,05 – 2,07, không chứa

1) Giả thuyết cho việc này là do cải thiện độ giãn nở phổi (lungcompliance) sau bơm surfactant, kết quả làm giảm kháng lực động mạchphổi, làm tăng dòng shunt trái phải qua PDA, làm tăng nguy cơ gây xuấthuyết phổi [12]

Một yếu tố nguy cơ xuất huyết phổi có thể gặp khá nhiều ở nước talà hạ thân nhiệt Trong phòng thí nghiệm, việc hạ thân nhiệt có thể làm tăngsự ngưng tập tiểu cầu và gây giảm tiểu cầu, quá trình này sẽ tiếp diễn vàtăng lên cho đến khi trẻ được làm ấm [12] Kết quả của quá trình này là cóthể xuất huyết nhiều cơ quan Sự làm ấm nhanh và tích cực có thể làm rútngắn thời kỳ giảm tiểu cầu và cải thiện tiên lượng cho trẻ sơ sinh nontháng.

3 Triệu chứng3.1 Lâm sàng

Dấu hiệu đặc trưng của xuất huyết phổi trên trẻ sơ sinh non tháng làsự xuất hiện đột ngột của dịch hồng hoặc máu tươi được hút từ nội khíquản Sau khoảng vài phút đến vài giờ, trẻ có nhu cầu tăng các thông sốmáy thở và thở gắng sức hơn Nếu tình trạng xuất huyết phổi vẫn tiếp tục,trẻ sẽ tăng các biểu hiện ngừng thở, nhợt nhạt, càng ngày càng tím, nhịptim nhanh và tụt huyết áp

ngực có thể thấy hình ảnh khối mờ, hình ảnh kính mờ hoặc hìnhảnh “phổi trắng” nếu là xuất huyết nặng.

Hình 3.1 Xquang bệnh nhân xuất huyết phổi.

- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, rốiloạn đông máu và những rối loạn kèm theo khác.

- Siêu âm tim: thấy hình ảnh ống động mạch, đánh giá luồng shuntqua ống, đánh giá chức năng tim, đặc biệt là chức năng thất tráivà các bất thường khác.

Hình 3.2 Siêu âm ống động mạch shunt trái phải.- Các xét nghiệm khác:

+ Apt test nếu nghi ngờ máu từ mẹ

+ HCT trong máu nội khí quản: nếu gần như máu tĩnh mạch thìnó là biểu hiện của xuất huyết phổi thực sự mà nguyên nhânthường là do chấn thương, do máu từ mẹ hoặc chảy máu các tạng;nếu thấp hơn trong máu tĩnh mạch 15 – 20% thì thường là dịchphù xuất huyết, gặp trong đa phần các ca xuất huyết phổi nhưPDA, bơm surfactant, suy tim trái hoặc các nguyên nhân khác.+ Có thể làm thêm xét nghiệm chuyển hóa; siêu âm thóp: tìm xuấthuyết não hoặc thiếu oxy não…

3.3 Biến chứng

Biến chứng sớm của xuất huyết phổi thường gặp viêm phổi, loạn sảnphế quản phổi (Broncho Pulmonary Dysplasia – BPD), xơ phổi, nhiễmkhuẩn huyết và có thể dẫn đến tử vong.

Biến chứng muộn của xuất huyết phổi được quan tâm đó là chậmphát triển tâm thần kinh Một nghiên cứu theo dõi sự phát triển tâm thần ởthời điểm 20 tháng tuổi (theo tuổi hiệu chỉnh) ở trẻ sơ sinh non tháng, chothấy những trẻ có xuất huyết phổi sống sót có tỷ lệ gặp xuất huyết não độIII/IV cao hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (28% với 17%, p =0,53), nhưng có sự khác biệt rõ hơn về tỷ lệ thiếu máu não thất do thiếu oxy(17% với 0%, p = 0,06) Trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu này,Tomaszewska và cộng sự đã tìm ra rằng các chỉ số phát triển và tâm lýtrung bình của nhóm xuất huyết phổi thấp hơn so với nhóm không xuấthuyết phổi, tuy nhiên, cũng chưa có ý nghĩa thống kê.

4 Điều trị

Việc điều trị xuất huyết phổi được dựa trên các yếu tố sau: việcngừng xuất huyết phổi, cải thiện chỉ số Oxygenation Index – OI, sự tái phátcủa xuất huyết phổi, tử vong và các biến chứng lâu dài Về điều trị, cácđiều trị cơ bản vẫn được tiến hành là duy trì đường thở, hô hấp, tuần hoàn,cụ thể là thở máy, hút nội khí quản, điều chỉnh dịch truyền, dinh dưỡng hỗtrợ, thuốc an thần.

Mục tiêu điều trị:

- Giảm và ngừng xuất huyết phổi.- Xác định căn nguyên gây xuất huyết phổi.- Cải thiện khí máu và suy các cơ quan.Nguyên tắc điều trị:

- Hỗ trợ hô hấp.- Hỗ trợ tuần hoàn.

- Điều trị triệu chứng khác.- Điều trị nguyên nhân.4.1 Hỗ trợ hô hấp

Xuất huyết phổi gây ra tình trạng tắc nghẽn đường thở do các cụcmáu đông và giảm trao đổi khí trong phổi làm biến đổi khí máu Vì vậy,việc cần thực hiện ngay đó là giải phóng đường thở và hỗ trợ về hô hấp,nhất là trong các trường hợp chảy máu phổi nặng

- Hút nội khí quản: Việc hút nội khí quản nên được thực hiện ngayđể giải phóng các cục máu đông tránh tắc ống Sử dụng loại ốnghút nội khí quản cũng như đo độ dài của ống trước khi hút là mộtviệc cần thiết để tránh chấn thương thêm cho trẻ, giảm bớt tìnhtrạng chảy máu Thường dùng loại ống 6,5F cho ống nội khí quản2,5mm và ống 8,0F cho ống nội khí quản số 3,0mm và 3,5mm.- Điều chỉnh thông số máy thở:

Phương pháp cơ bản là tăng áp lực dương cuối thì thở ra(Possitive End Expiratory Pressure – PEEP) lên 6 –

giảm tình trạng xuất huyết Mặc dù vậy, việc tăng PEEP

Nên tăng áp lực trung bình đường thở (Mean AirwayPressure – MAP) bằng cách tăng PEEP hoặc tăng PIP vớimong muốn đảo ngược hoặc làm chậm xuất huyết phổi do

phù phổi Có thể tăng PIP lên tối đa 30cmH O nếu cần2

thiết Máy thở với tần số cao (High-Frequency Oscillatory

[13] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Ko và cộng sự năm

trên những trẻ có chỉ số OI mức trung bình đến cao, cònnhững trẻ có chỉ số OI ở ngưỡng thấp hơn thường không cósự cải thiện cụ thể [14] Năm 2004, nghiên cứu của Turkivà cộng sự lại thấy rằng có sự khác biệt ở các chỉ số OI ởnhóm không đáp ứng lại cao hơn nhóm đáp ứng [15] Điềunày trái ngược với nghiên cứu của Ko, tuy nhiên nghiêncứu của Turki chỉ thực hiện tại thời điểm sau 3 giờ sử dụngHFO và bệnh nhân trong nghiên cứu này có chỉ số OI và

lâm sàng nặng hơn, có thể đó là lý do tại sao tỷ lệ đáp ứngcủa nghiên cứu này thấp hơn Như vậy, HFO có thể sửdụng trên những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân và có xuất huyếtphổi nặng.

- Surfactant cũng được sử dụng trong điều trị xuất huyết phổi, làdựa trên những quan sát được trên động vật và thực nghiệm chothấy việc xuất hiện hemoglobin, màng hồng cầu, lipid và proteinlàm tăng sức căng bề mặt phế nang, gây ra bất hoạt surfactant thứphát Việc sử dụng surfactant có thể cải thiện chỉ số OI và chỉ số

AaDO2 rõ rệt [16], [17] Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu ngẫunhiên có đối chứng nào được thực hiện để kiểm tra sự cải thiệnnày Hiện nay, surfactant vẫn được sử dụng như là một biện pháphỗ trợ sau khi điều chỉnh máy thở không thành công, với liều từ100 – 200mg/kg, dùng 1 liều duy nhất.

- Adrenalin qua nội khí quản cũng vẫn được sử dụng trong điềutrị do tác dụng co mạch máu của nó và liều sử dụng thường là0,1ml/kg adrenalin pha loãng 1:10000 Mặc dù vậy, phương phápnày vẫn còn gây tranh cãi do chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiêncó đối chứng nào chứng minh được rõ những tác dụng này.Nghiên cứu của Bhandari và cộng sự cho thấy việc sử dụng tăngáp lực đơn độc với việc tăng áp lực kết hợp với dùng adrenalinkhông cải thiện tỉ lệ tử vong [18], thậm chí trong nhóm sử dụngadrenalin nhu cầu tăng PIP còn cao hơn nhóm sử dụng tăng áp lựcđơn thuần, tuy nhiên, nghiên cứu chưa thể hiện được các chỉ số

lâm sàng.

- Steroids hiện tại chưa có nghiên cứu cụ thể về tác dụng của nótrong điều trị xuất huyết phổi ở sơ sinh Có vài nghiên cứu trên tửthi trẻ sơ sinh, tìm thấy tình trạng viêm mạn tính tại phổi của trẻsơ sinh có xuất huyết phổi và một vài ca lâm sàng xuất huyết phổiđiều trị methylprednisolon với cải thiện tốt [19] Liều thườngdùng là solumedrol liều 1mg/kg mỗi ngày và ngừng điều trị sau 4tuần [19].

phổi, kết hợp với toan hô hấp Chưa có một mức nhất định về thời điểm bắtđầu sử dụng bicarbonate để điều trị toan chuyển hóa ở trẻ sơ sinh Có vàinghiên cứu bắt đầu điều chỉnh khi pH <7,25, BE < -6mmol/l [20], điềuchỉnh đến khi pH > 7,3, không dùng bicarbonate với trẻ có toan hô hấp.Tuy nhiên, việc điều chỉnh toan chuyển hóa bằng bicarbonate vẫn cònnhiều tranh cãi về tăng nguy cơ tử vong và xuất huyết não ở trẻ, việc truyềnbicarbonate nên bolus hay truyền dài Truyền khối hồng cầu nếu trẻ có dấuhiệu thiếu máu.

Cần điều trị nguyên nhân xuất huyết phổi nếu tìm được nguyên nhân.Nếu còn ống động mạch shunt trái phải, cần phải đánh giá luồng shunt quaống, xem xét đóng ống bằng thuốc và phẫu thuật thắt ống động mạch.Truyền tiểu cầu nếu có giảm tiểu cầu Nếu rối loạn đông máu có thể tiêmvitamin K1, truyền huyết tương tươi và yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa(Activated Recombinat Factor – rFVII) trong Hemophilia A và B Huyếtkhối tĩnh mạch não là biến chứng nghiêm trọng của rFVIII được ghi nhận ởngười trưởng thành nếu dùng với liều cao, tuy nhiên chưa được ghi nhận ởtrẻ sơ sinh Nếu trẻ dùng thuốc gây độc tế bào nên được dừng thuốc ngay.Nếu do chấn thương hoặc dị tật thì phải hội chẩn ngoại khoa

Các phương pháp đang được nghiên cứu thêm là Tolazoline vàHemocoagulase Tolazoline là một chất đối kháng alpha adrenergic vàthuốc giãn mạch không chọn lọc, được sử dụng trên 1 trẻ sơ sinh đủ thángvà xuất huyết phổi, thấy có cải thiện spO2 ngay sau 3 phút và cai máy sau16 giờ [21] Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng chứng và chưa được khuyếncáo rộng rãi Hemocoagulase là thuốc làm đông máu, là hỗn hợp các enzymcó nguồn gốc từ nọc rắn Bothrops atrox ở Brazil Hiện tại, nghiên cứu của

5 Ahmad K A, Bennett M M, Ahmad S F, et al (2019) Morbidityand mortality with early pulmonary haemorrhage in preterm neonates 104(1), F63-F68.

6 Cole V A, Normand I, Reynolds E, et al (1973) Pathogenesis ofhemorrhagic pulmonary edema and massive pulmonary hemorrhage in the

7 West J B, Mathieu-Costello O J T L (1992) Stress failure of

8 Amizuka T, Shimizu H, Niida Y, et al (2003) Surfactant therapy inneonates with respiratory failure due to haemorrhagic pulmonary oedema.162 (10), 697-702.

9 Mehta R, Petrova A J A o D i C-F, Edition N (2006) Intrauterineneutrophil activation is associated with pulmonary haemorrhage in preterm

10 Berger T M, Allred E N, Van Marter L J J J o P (2000).Antecedents of clinically significant pulmonary hemorrhage among

11 Kluckow M, Evans N J T J o p (2000) Ductal shunting, high

12 Raju T N, Langenberg P J T J o p (1993) Pulmonary hemorrhage

13 Poddutoor P K, Chirla D K, Sachane K, et al (2011) Rescue high

470.