chuyên đề thận tiết niệu tăng calci niệu

Calci trong máuCalci bên ngoài xương chỉ chiếm lượng nhỏ < 1% và được trao đổi liêntục và nhanh chóng trong các nơi dự trữ calci khác nhau, với chức năng thiết yếunhư truyền tín hiệu bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DIỆU LINHChuyên đề thận – tiết niệu

TĂNG CALCI NIỆU Mã học viên: 02210425

Cao học Nhi – khóa 30

HÀ NỘI - 2022

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Rickets with Hypercalciuria Còi xương giảm phosphat huyết ditruyền kết hợp với tăng calci niệu

cotransporter Chất đồng vận chuyển Natri –phosphat loại IIa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ năm 1953, Albright và cộng sự đã đưa ra định nghĩa tăng calci niệu vôcăn để mô tả những bệnh nhân có bệnh lý sỏi thận tái diễn do tăng calci niệu màkhông có tăng calci máu Nguyên nhân gây tăng calci niệu rất phức tạp vì bài1

tiết calci qua nước tiểu là kết quả của sự tác động lẫn nhau giữa ba cơ quanchính: tiêu hóa, xương và thận Các cơ quan này bị chi phối bởi các chất như1,25-dihydroxyvitamin D3 (1,25-(OH)2D3), hormon tuyến cận giáp –Parahormon (PTH), calcitonin, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FibroblastGrowth Factor - FGF-23),… Thông thường, tổn thương nguyên phát ở cơ quannào sẽ cơ thể sẽ bù đắp ở hai cơ quan còn lại Tuy nhiên, tăng calci niệu có thểvô căn hoặc thứ phát do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tăng calci niệu thường được coi là yếu tố nguy cơ dễ nhận thấy nhất củabệnh sỏi calci niệu, nó cũng liên quan đến cơ chế gây loãng xương Như vậy, ýnghĩa của xét nghiệm calci niệu sẽ chủ yếu liên quan đến 2 biểu hiện lâm sàngnày Hiện nay, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu ở trẻ em ngày càng tăng, đồng thời sự giảmtrọng lượng xương mà cơ chế là mất xương vẫn chưa được nhận biết rõ ràng.Trong khi đó, khối lượng xương ở thời kỳ trẻ nhỏ và thanh thiếu niên là yếu tốquyết định nên sức khỏe xương của người trưởng thành Vì vậy, bác sĩ Nhi rấtcần có kiến thức và khả năng chẩn đoán và theo dõi bệnh Nhi có tăng calci niệu Từ những lý do trên, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề này với hai mụctiêu:

1 Tìm hiểu những nguyên nhân, cơ chế gây tăng calci niệu.

2 Mô tả được những đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnhnhân có tăng calci niệu.

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

1 Định nghĩa

Định nghĩa về tăng calci niệu tương đối phức tạp Theo định nghĩa củaPak và cộng sự trong trong tạp chí Thận học thế giới (Kidney International) năm2011, tăng calci niệu là lượng calci bài tiết qua nước tiểu hàng ngày lớn hơn275mg ở nam giới và lớn hơn 250mg ở nữ giới Tuy nhiên, định nghĩa này đã2

bỏ qua nhiều yếu tố về tuổi, chức năng thận, cân nặng.

Một định nghĩa khác của Martinez và cộng sự năm 2019, tăng calci niệu làsự bài tiết nước tiểu hàng ngày trên 4mg/kg trọng lượng cơ thể Định nghĩa này3

tương đối phù hợp với trẻ nhỏ, nhưng không phù hợp với trẻ lớn và người lớn,đặc biệt là những người thừa cân, béo phì.

Hiện tại, một định nghĩa có ý nghĩa hơn với các bác sĩ Nhi Khoa là tỷ lệcalci/creatinin niệu ngẫu nhiên dưới 0,2mg calci/creatinin là bình thường, dưới4

0,18mg calci/creatinin là tối ưu Định nghĩa này mang đến nhiều ưu điểm: trẻkhông phải lấy nước tiểu 24 giờ sau mỗi lần khám chỉ để theo dõi tăng calciniệu, điều mà rất khó làm với trẻ nhỏ

Việc sử dụng định nghĩa nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và điềukiện của cơ sở, cũng như khả năng lấy nước tiểu 24 giờ của trẻ Để có kết quả tốiưu, có thể cố gắng tiếp cận tất cả các định nghĩa trên và tập trung điều trị vào kếtquả tồi nhất trong số đó

Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh có xu hướng bài tiết calci qua nước tiểu cao hơn vànồng độ creatinin niệu thấp hơn, do vậy, tỷ lệ calci/creatinin niệu bình thườngkhác nhau theo lứa tuổi :5

Bảng 1 Tỷ lệ calci/creatinin niệu bình thường thường theo lứa tuổi.

2 Sinh lý điều hòa calci

2.1 Phân phối calci trong cơ thể

Hình 1 Phân bố calci trong cơ thể.2.1.1 Calci trong xương

Calci phân phối trong cơ thể dưới dạng ion tự do hoặc phức hợp liên kếtcủa nó Phần lớn calci nằm trong xương (> 99%) dưới dạng phức hợp calci-phosphat, chủ yếu là hydroxyapatite [Ca10(PO ) (OH) ]4 62 , với hai mục đích chính:cung cấp sức mạnh của xương và dự trữ để duy trì nguồn calci để hỗ trợ chonhững hệ thống sinh học phụ thuộc calci và duy trì nồng độ calci máu trong giớihạn bình thường.

2.1.2 Calci trong máu

Calci bên ngoài xương chỉ chiếm lượng nhỏ < 1% và được trao đổi liêntục và nhanh chóng trong các nơi dự trữ calci khác nhau, với chức năng thiết yếunhư truyền tín hiệu bên ngoài với nội bào, dẫn truyền xung thần kinh và co cơ.Calci trong máu một phần liên kết với protein (khoảng 45%), đặc biệt là albuminngoài ra còn globulin trong huyết thanh, calmodulin và các protein liên kết calcikhác, và một phần liên kết với phosphate (PO ) và citrate Còn khoảng 45%4 5

calci dưới dạng tự do và đó chính là dạng hoạt tính sinh học của calci Mặc dùchỉ có calci tự do có thể đi vào trong tế bào để hoạt hóa các hoạt động trong tếbào, nhưng đa phần các phòng xét nghiệm trả kết quả calci toàn phần.

Nồng độ calci toàn phần trong máu là 2,12 – 2,62 mmol/l (8,5 –10,5mg/dl), nếu dưới ngưỡng này được coi là giảm calci máu, nếu cao hơnngưỡng này được coi là tăng calci máu Nồng độ calci ion trong máu nằm trongkhoảng 1,16 – 1,31mmol/l (4,65 – 5,25mg/dl).

Khi nồng độ protein, đặc biệt là albumin thay đổi, nồng độ calci toàn phầncó thể thay đổi, trong khi nồng độ ion calci có thể duy trì ở ngưỡng ổn định.Trong quá trình tiêm truyền tĩnh mạch, mất nước hoặc cô đặc máu có thể làmtăng nồng độ albumin huyết thanh và làm tăng giả nồng độ calci toàn phần Mỗi1g/L albumin giảm (so với giá trị 40g/L) sẽ làm giảm 0,02 mmol/l nồng độ calcitoàn phần đo được Công thức tính calci huyết tương hiệu chỉnh là:

Calci toàn phần đo được + (40 – albumin huyết tương đo được) x 0,02 Hệ số hiệu chỉnh đối với globulin là 0,004 mmol/L cho mỗi 1 g/Lglobulin Mặc dù vậy, sự thay đổi calci máu toàn phần khi albumin tăng hoặcgiảm cũng có thể chính xác

Ngoài ra, sự thay đổi pH máu có thể làm thay đổi hằng số cân bằng giữaphức hợp albumin – calci, kể cả khi có nồng độ albumin máu bình thường Toanhóa máu làm giảm liên kết, kiềm máu làm tăng liên kết này Chính vì vậy, sựthay đổi lớn về protein hay pH trong máu cần phải làm thêm xét nghiệm đo nồngđộ ion calci trong máu để xác định chính xác mức độ calci trong máu.

2.1.3 Calci trong tế bào

Nồng độ calci trong tế bào chất của tế bào là khoảng 10 mol/l, trong khi-6

nồng độ calci trong dịch ngoại bào xấp xỉ 10 mol/l Điều này tạo ra một gradient-3

nồng độ gấp 1000 lần qua màng sinh chất, giúp calci có xu hướng đi từ ngoàivào trong tế bào Ngoài ra, nó còn tạo nên một điện tích màng âm khoảng 50mV.Do đó, tế bào phải chống lại các gradient điện và hóa học này qua màng sinhchất để duy trì nồng độ calci trong tế bào Một số cơ chế được sử dụng để ngănquá trình chết tế bào do tăng nồng độ calci trong tế bào gồm: đẩy calci khỏi tếbào bằng các bơm calci và kênh calci được điều khiển dựa trên năng lượng phụthuộc ATP và bởi các chất vận chuyển trao đổi Na+ - Ca2+; calci trong tế bào cóthể liên kết với protein trong tế bào chất, lưới nội chất (Endoplasmic reticulum)và ti thể Calci liên kết ở những vị trí này tạo thành hệ đệm Calci nội bào và duytrì nồng độ Calci giúp làm trung gian truyền tín hiệu của thụ thể màng, điều hòamột loạt các hệ thống sinh học.

2.2 Hormon điều chỉnh cân bằng nội môi calci

Nồng độ calci trong dịch ngoại bào được duy trì với một giới hạn vì sựquan trọng của ion Calci trong chức năng tế bào như sự phân chia tế bào, kếtdính tế bào và tính toàn vẹn của màng sinh chất, tiết protein, co cơ, kích thích tếbào thần kinh, chuyển hóa glycogen và đông máu Sự điều hòa calci được thựchiện qua các hormon bao gồm PTH và 1,25(OH) D, đóng vai trò trung tâm trong

điều hòa Calci máu Chúng sẽ tác động lên một hoặc nhiều cơ quan là xương,ruột và thận để thay đổi vận chuyển calci.

2.2.1 Hormon tuyến cận giáp

Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormon - PTH) được sản xuất bởicác tuyến cận giáp; nó làm tăng Calci máu thông qua gắn và hoạt hóa thụ thểPTH type 1 (PTH1R) ở 2 cơ quan đích chính là xương và thận Yếu tố chínhkiểm soát sự bài tiết PTH là calci ion hóa trong huyết tương, kích thích thụ thểcảm nhận calci trên màng tế bào của tế bào chính tuyến cận giáp để ức chế bàitiết PTH gây tăng calci máu và thúc đẩy bài tiết PTH khi hạ calci máu Việc sảnxuất PTH bị ức chế bởi 1,25 (OH) D 23

PTH được dự trữ trong các hạt tiết của tế bào cận giáp và được giải phóngkhi calci huyết thanh thấp PTH trong tuần hoàn dưới 2 dạng: PTH nguyên vẹncó hoạt tính sinh học và mảnh PTH không có hoạt tính sinh học Thời gian bánhủy của PTH nguyên vẹn trong huyết tương chỉ là vài phút, trong khi đó, sựthanh thải các mảnh PTH ở thận chậm hơn Do đó, trong điều kiện không tăngcalci máu, có 80% PTH trong tuần hoàn là các mảnh không hoạt động, chỉ có20% là PTH nguyên vẹn có hoạt tính sinh học Khi Calci máu giảm, tỷ lệ PTHnguyên vẹn được giải phóng trong tuần hoàn tăng lên, còn khi Calci huyết tăng,PTH nguyên vẹn giảm xuống Các mảnh PTH được tạo ra từ tuyến cận giáp,cũng được hình thành do sự phân cắt protein của PTH nguyên vẹn ở ngoại vi,chủ yếu tỏng các tế bào Kupffer của gan.

Tại xương, PTH hoạt động trên một thụ thể của màng tế bào nguyên bào,kích hoạt adenylate cyclase và tăng cAMP nội bào, làm tăng tính thấm của tếbào đối với calci Tại thận, PTH hoạt động trên một thụ thể màng ống thận, kíchhoạt adenylate cyclase và tăng cAMP nội bào, do đó làm giảm tái hấp thu

phosphate ở ống lượn gần (cũng như HCO3-) PTH cũng làm tăng tái hấp thucalci ở ống lượn xa và kích thích chuyển đổi 1α -hydroxylase của 25hydroxycholecalciferol (25 (OH) D3) thành 1,25 (OH)2 D3, do đó tác động giántiếp lên đường tiêu hóa bằng cách tăng hấp thu calci.

Calcitonin là một hormone polypeptide 32 axit amin có trọng lượng phântử là 3500 và thời gian bán hủy dưới 10 phút Nó được tiết ra bởi các tế bào Ccủa tuyến giáp khi calci huyết tương lớn hơn 2,45 mmol/L (tức là lượng calci ionhóa trong huyết tương là 1,15 mmol/L) Do đó, vai trò chính của nó dường nhưlà kiểm soát tình trạng tăng calci huyết Gastrin, glucagon và chất chủ vận beta-adrenergic cũng kích thích bài tiết calcitonin và có thể góp phần kích thíchcalcitonin làm giảm calci huyết tương trong bệnh cấp tính Calcitonin hoạt độngbằng cách ức chế gần như hoàn toàn sự tái hấp thu xương của tế bào hủy xương,làm giảm nồng độ calci và photphat trong huyết tương mà không làm thay đổinồng độ magie huyết tương.

2.2.2 Vitamin D

Vitamin D (D đề cập đến D2 hoặc D3) được sản xuất trong da hoặc đượctiêu hóa cùng với thức ăn đến vòng tuần hoàn, để liên kết với protein liên kếtvitamin D trong huyết thanh và đến các vị trí dự trữ (chủ yếu là chất béo và cơ)và các mô khác, đặc biệt là gan, nơi nó được chuyển đổi thành 25-hydroxyvitamin D (25 [OH] D; calcifediol) nhờ hoạt động của enzym CYP2R125-hydroxylase, mộ thành phần của họ cytochrome P450 oxidase Vitamin D 25(OH) D là dạng tuần hoàn chính của vitamin D và không hoạt động về mặt sinhhọc trừ khi nồng độ trong huyết thanh của nó đạt đến mức độc hại sau khi ănnhiều lượng vitamin D, chủ yếu 25 (OH) D được dùng để dự trữ vitamin D3.Phép đo của nó trong huyết thanh được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng

vitamin D của một người Nó được chuyển đổi thành 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)bởi CYP27B1 1α -hydroxylase trong tế bào ống thận của phần xa của ống lượngần và ống thẳng 1,25 (OH)2 D3 là dạng vitamin D có hoạt tính, nó được tạo ratrong có liên quan đến kiểm soát calci và cân bằng nội môi của xương Hoạt tínhsinh học của 1,25 (OH)2 D3 lớn hơn 500-1000 lần so với tiền chất 25 (OH) D3của nó và có thời gian bán hủy là 15 giờ.

Hình 2 Chuyển hóa vitamin D.

CYP27B1 được điều chỉnh chặt chẽ chủ yếu bởi PTH, yếu tố tăng trưởngnguyên bào sợi 23 (FGF23), và bởi chính 1,25 (OH) 2 D PTH kích thích vàFGF23 và 1,25 (OH) 2 D ức chế enzym CYP27B1 Hơn nữa, canxi và phosphathuyết thanh tăng lên ức chế hoạt động của CYP27B1 bằng cách ngăn chặn PTHvà FGF23 tương ứng Cơ chế chính xác mà PTH kích thích và FGF23 ức chếenzym CYP27B1 vẫn chưa rõ ràng 1,25 (OH) 2 D hạn chế hoạt động củaCYP27B1 bằng cách ức chế và kích thích sản xuất PTH và FGF23 tương ứng, vàcũng bằng cách giảm sự phóng thích của nó vào tuần hoàn theo các cơ chế khácnhau Hormone tăng trưởng, insulin và prolactin cũng kích thích hoạt động của

1α-hydroxylase Mức bình thường của 25 (OH) trong huyết tương nằm trongD3

khoảng 40 -160 nmol/L và mức 1,25 (OH) D23 bình thường nằm trong khoảng 40- 150 pmol/L.

Cơ chế hoạt động của 1,25 (OH) 2 D tương tự như cơ chế hoạt động củacác hormone steroid khác Tất cả các hoạt động đều được thực hiện qua trunggian liên kết với thụ thể vitamin D (VDR), có trong hầu hết các mô của cơ thể.Tác dụng chính của 1,25 (OH) D23 là tăng calci và photphat dịch ngoại bào bằngcách trực tiếp tăng hấp thu calci và photphat từ ruột Nó thực hiện điều này bằngcách liên kết với thụ thể steroid để thay đổi phiên mã mRNA, với các mRNAđược sản xuất kiểm soát sự hình thành các protein calbindin-D nội bào Trongruột, sự gia tăng nồng độ calbindin-D9k và calbindin-D28k có liên quan đến sựgia tăng vận chuyển calci, mặc dù cơ chế chính xác về cách chúng tạo điều kiệnthuận lợi cho việc vận chuyển calci vẫn chưa được biết rõ Các proteincalbindin-D cũng có thể làm tăng khả năng hấp thụ magie, kẽm, coban và stronticủa ruột 1,25 (OH) D23 cũng tạo điều kiện cho quá trình khoáng hóa xương bìnhthường bằng cách cung cấp đủ nồng độ calci và photphat cho các trung tâm calcihóa Nó cũng khử khoáng chất tạo xương bằng cách tăng hoạt động PTH và cóthể làm tăng tái hấp thu calci ở ống lượn xa bằng cách điều chỉnh mức calbindin-D28k nội bào.

2.3 Vai trò của ruột, thận và xương trong việc duy trì cân bằng nộimôi calci

2.3.1 Ruột

Ở một người trưởng thành, nếu 1.000 mg Ca được đưa vào chế độ ăn uốngmỗi ngày, khoảng 200 mg Ca sẽ được hấp thụ trong ruột, và khoảng 10 g Ca sẽđược lọc hàng ngày qua thận Phần lớn Ca sẽ được tái hấp thu, với khoảng 5

mmol (200 mg) được bài tiết qua nước tiểu Tuy nhiên, sự bài tiết Ca bìnhthường trong 24 giờ có thể thay đổi trong khoảng 2,5 đến 7,5 mmol (100 và 300mg mỗi ngày) Nếu chu chuyển xương “cân bằng”, khoảng 500 mg Ca được táihấp thu từ xương mỗi ngày và lượng tương đương được lắng đọng Phần Calcihấp thụ từ thức ăn có thể dao động từ 20 đến 60%, thay đổi theo độ tuổi vàlượng Calci ăn vào Do đó, tỷ lệ hấp thụ Calci thực cao ở trẻ em đang lớn, vàtrong độ tuổi dậy thì.

Khoảng 90% sự hấp thu Calci thường xảy ra ở tá tràng và hỗng tràng Sựvận chuyển Calci qua biểu mô ruột bao gồm cả quá trình hoạt động bão hòa phụthuộc năng lượng, qua trung gian tế bào, được điều chỉnh phần lớn bởi 1,25(OH) 2 D, và diễn ra theo con đường thụ động hoặc con đường chủ động xuyên8

tế bào phụ thuộc năng lượng Đường thụ động (con đường nội bào) phụ thuộcvào gradient nồng độ của calci dọc theo biểu mô ruột Trong khi đó con đườngchủ động để hấp thụ calci ở ruột phải chịu sự kiểm soát phiên mã khá nghiêmngặt của 1,25 (OH)2 D3 , thể hiện một cơ chế thích ứng quan trọng khi thiếucalci Hấp thụ Ca qua tế bào chủ động ở ruột thường chiếm 10–15% lượng thứcăn Giảm lượng Ca trong khẩu phần có thể làm tăng sản xuất 1,25 (OH) 2 D, sauđó có thể làm tăng các protein tham gia vận chuyển, dẫn đến tăng cường hấp thuCa phân đoạn và bù đắp cho sự giảm trong khẩu phần Do đó, hấp thu Ca phânđoạn có thể tăng từ 55 đến 70% ở trẻ em và thanh niên và từ 20 đến 45% ở namgiới và phụ nữ lớn tuổi.

Hình 3 Hấp thu calci tại ruột.2.3.2 Thận

Thận đóng một vai trò quan trọng trong cân bằng nội môi calci bằng cáchđiều chỉnh sự bài tiết calci Hơn 95% lượng calci lọc qua thận được tái hấp thudọc theo ống thận Ống lượn gần tái hấp thu 65% lượng Calci đã lọc theo cơ chếthụ động, cùng với việc vận chuyển số lượng lớn các chất hòa tan như natri vànước.9 Tăng calci niệu đã được quan sát thấy trong các rối loạn ảnh hưởng đếnống lượn gần, như hội chứng Lowe, bệnh Wilson, bệnh Tyrosinemia loại 1 vàbệnh dữ trữ glycogen loại 1a Khoảng 20% Ca đã lọc được tái hấp thu trong lớpvỏ ngành lên của quai Henle Trong ngành lên quai Henle, PTH liên kết vớiPTH1R,10 và tăng cường tái hấp thu Ca bằng cách tăng hoạt động của chất đồngvận chuyển Na/ K/2Cl thúc đẩy tái hấp thu NaCl và kích thích tái hấp thu Ca vàMg của tế bào Do đó, sự hấp thụ calci ở ống thận phụ thuộc vào sự hấp thụnatri, điều này rất quan trọng trong việc quản lý chế độ ăn uống với bệnh nhâncó chứng tăng calci niệu Thụ thể cảm nhận Ca cũng có trong ngành lên quaiHenle, nơi tăng Ca dịch ngoại bào có thể liên kết và hoạt hóa phospholipase A2,do đó làm giảm hoạt động của chất đồng vận chuyển Na/K/2Cl và của kênh K

đỉnh, và giảm dần tái hấp thu Calci Do đó, Calci dịch ngoại bào tăng lên sẽ đốikháng với tác dụng của PTH trong đoạn nephron này và trên thực tế, Calci dịchngoại bào có thể tham gia như một hormone trong việc điều hòa cân bằng nộimôi của chính nó.

Khoảng 10 - 15% Calci đã lọc được tái hấp thu ở ống lượn xa, ống nối vàphần đầu ống góp, nơi sự chuyển Calci vào tế bào ống thận thông qua TRPV5,sự vận chuyển của Calci qua tế bào từ đỉnh sang bề mặt đáy liên quan đến cácprotein như calbindin-D28K, và sau đó đẩy Calci tích cực từ tế bào vào máuthông qua kênh Na/Ca PTH kích thích rõ rệt sự tái hấp thu Calci trong ống lượnxa chủ yếu bằng cách tăng cường hoạt động của chất trao đổi Na/Ca thông quacơ chế trung gian AMP vòng Ngoài PTH và 1,25 (OH)2 D3 , cân bằng axit-bazơ, thuốc lợi tiểu và estrogen ảnh hưởng đến các kênh calci này Gần đây,klotho và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) được cho là nhữngnhân tố mới trong quá trình chuyển hóa calci.

2.3.3 Xương

Ở xương, vai trò sinh lý chính của PTH dường như là duy trì cân bằng nộimôi Calci bình thường bằng cách liên kết với PTH1R trên các tế bào thuộc dòngnguyên bào xương và tăng cường giải phóng cytokine, chất kích hoạt thụ thể củaphối tử nhân tố nhân kB (NF-kB),11 sau đó liên kết với thụ thể của nó, RANK,trên tiền chất hủy cốt bào và tế bào hủy xương, tăng cường sự hình thành các tếbào hủy xương trưởng thành từ các tiền chất và tăng cường hoạt động kháng cựcủa các tế bào hủy xương hiện có, đặc biệt là trong vỏ xương PTH cũng có thểlàm giảm protein tạo xương, osteoprotegerin, tạo thành một phức hợp khônghoạt động, do đó làm giảm hoạt động của tế bào tạo xương Người ta cũng cho12

rằng PTH có thể giải phóng khoáng chất ở bề mặt xương theo cách thức không

phụ thuộc vào tế bào hủy xương bằng cách điều chỉnh độ hòa tan của nó PTHcũng có thể có tác dụng đồng hóa thông qua hoạt động của nó trên các tế bào tạoxương, chủ yếu trên xương bè.

Vitamin D cần thiết cho quá trình khoáng hóa bình thường của xươngthông qua việc tăng cường hấp thụ calci và photphat ở ruột và duy trì các ion nàytrong giới hạn tạo điều kiện cho sự lắng đọng hydroxyapatite trong chất nềnxương Một chức năng trực tiếp chính của 1,25 (OH) D cũng có thể là tác động23

trực tiếp lên xương để tăng cường quá trình hủy để tăng cường sự tăng sinh, biệthóa và hoạt hóa của hệ thống hủy xương Mức 1,25 (OH) 2 D cao cũng có thể ứcchế quá trình khoáng hóa 1,25 (OH)2 D3 nội sinh và ngoại sinh cũng được báocáo là có vai trò đồng hóa trong cơ thể sống.14

3 Biểu hiện lâm sàng một số bệnh lý và hội chứng lâm sàng liên quan tăng calci niệu

3.1 Bệnh Dent

Bệnh Dent hiện là tên được chấp nhận cho một nhóm các bệnh rối loạnống thận di truyền, gồm sỏi thận gen lặn liên kết nhiễm sắc thể X với suy thận;còi xương giảm phosphate huyết do liên kết nhiễm sắc thể X và protein niệutrọng lượng phân tử thấp vô căn liên quan đến thận hư tăng calci do đột biến ởgen CLCN5 nằm trên Xp11.22 mã hóa kênh clo 5 (Chloride Channel 5 - CLC-

nghiên cứu Khiếm khuyết CLC-5 dẫn đến sự điều hòa bất thường của các chấtchuyển hóa PTH và vitamin D do giảm khả năng tạo các protein trọng lượngphân tử thấp như thụ thể PTH của khoang, protein liên kết vitamin D…16