Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Giải Phẫu Và Sinh Lý Các Cơ Thắt Hậu Môn Ở Người Việt Nam Trưởng Thành Và Ứng Dụng Lâm Sàng

Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Giải Phẫu Và Sinh Lý Các Cơ Thắt Hậu Môn Ở Người Việt Nam Trưởng Thành Và Ứng Dụng Lâm Sàng Hệ thần kinh tự chủ gồm các dây thần kinh giao cảm và đối giao cảm đến chi phối cho IAS Các sợi giao cảm phát xuất từ hạch ngực dƣ i tạo thành đám rối hạ vị tr n Các sợi đối giao cảm phát xuất từ thần kinh c ng S2 - S4 tạo thành đám rối hạ vị dƣ i, từ đây cho ra các dây thần kinh trực tràng tr n, giữa và dƣ i chi phối cho ống HMTT Điểm tiếp hợp của các dây thần kinh này nằm trong đám rối cơ thành ruột (myenteric plexus hay đám rối Auerbach) của trực tràng và OHM Các sợi giao cảm làm co IAS thông qua sự kích thích của thụ cảm alpha, và làm giãn cơ qua các thụ cảm adrenergic beta 1, 2 và 3. Kích thích các dây thần kinh đối giao cảm hay thần kinh chậu gây giãn IAS thông qua các tế bào thần kinh chứa nitric oxide nằm ở trong đám rối thành ruột Các tác dụng ức chế và kích thích của các tế bào thần kinh thành ruột tr n cơ trơn của IAS đƣợc tạo n n bởi các tế bào kẽ Cajal, tuy nhi n vẫn còn tranh cãi 4,15 Sự thoái hóa của các tế bào thần kinh thành ruột dẫn đến giãn IAS bất toàn là một dấu hiệu ti u chuẩn của bệnh ph nh đại trực tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung) do không có hoặc thiếu đám rối thần kinh cơ và dƣ i ni m mạc Nhƣ vậy, hệ giao cảm giữ vai trò kích thích (co cơ thắt), còn hệ đối giao cảm ức chế hoạt động co thắt IAS (giãn cơ)  oạt động sinh lý : Cơ thắt hậu môn trong chiếm khoảng 55% - 70% áp lực hậu môn lúc nghỉ, và là một trong các yếu tố quan trọng nhất cho tự chủ hậu môn16. Thông thƣ ng, IAS luôn ở trạng thái co cơ li n tục, chỉ giãn khi đáp ứng v i trực tràng giãn Trƣơng lực căn bản của IAS đƣợc kiểm soát bởi cả hai hệ thống thần kinh nội tại và ngoại lai. T tủy sống làm giảm trƣơng lực cơ của trực tràng khoảng 50%. IAS có sóng chậm xảy ra 6 – 20 lần/phút làm tăng tần suất co cơ hƣ ng về phía dƣ i OHM; và sóng cực chậm (ultraslow waves) xuất hiện < 2 lần /phút, chỉ gặp ở khoảng 5% - 10% ngƣ i b nh thƣ ng Sóng cực chậm gặp ở những ngƣ i có áp lực lúc nghỉ cao, bệnh trĩ và nứt kẽ hậu môn 17. Cơ thắt hậu môn trong li n hệ v i phản xạ ức chế HMTT (Recto-Anal Inhibitory Reflex - RAIR). Phản xạ trong thành cơ tạo n n sự giãn IAS (nhƣ phản ứng giãn trực tràng do tăng lƣợng phân) sau đó là sự hồi phục dần của áp lực hậu môn căn bản Sự có mặt của phản xạ biểu hiện khi đo áp lực HMTT bằng sự giảm tạm th i áp lực hậu môn lúc nghỉ > 25% của áp lực căn bản để đáp ứng v i sự phồng l n nhanh do bơm quả bóng đặt trong trực tràng và sau đó trở lại mức căn bản18. Phản xạ ức chế HMTT qua trung gian hệ thần kinh ruột và không cần sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ƣơng và ngoại bi n, v đƣợc thấy ở cả những ngƣ i bệnh tổn thƣơng cột sống. Tổn thƣơng IAS có thể dẫn đến són phân Mất phản xạ ức chế HMTT là đặc trƣng của bệnh ph nh giãn trực tràng (megarectum) do thiếu hoặc không có hạch thần kinh trong đám rối cơ và đám rối dƣ i ni m mạc thành ruột19. 1.2.2. C t t h u môn ngoài h u môn 1,4,13  Cấu trúc: Cơ thắt hậu môn ngoài (External anal sphincter – EAS) là một phức hợp cơ vân dạng ống bầu dục, đƣợc cấu tạo chủ yếu từ các sợi cơ vân loại 1 co giật chậm (slow-twitch), rất thích hợp để co kéo dài 13. EAS đƣợc mô tả là bao gồm các phần sâu, nông và dƣ i da nhƣng đƣợc coi là một thực thể giải phẫu và chức năng toàn vẹn, độc lập, mặc d các phần của EAS có đặc điểm và phần đính k m khác nhau Si u âm đầu dò hậu môn và chụp cộng hƣởng từ cho thấy các sợi tr n c ng của EAS hòa trộn v i các sợi thấp nhất của cơ mu trực tràng 1/3 tr n, một số sợi cơ bắt chéo phía trƣ c đan xen vào cơ ngang đáy chậu nông và ở phía sau một số sợi đƣợc gắn vào thể hậu môn cụt Phần l n các sợi của 1/3 giữa EAS bao quanh phần dƣ i của IAS và gắn phía trƣ c v i thể đáy chậu, phía sau v i xƣơng cụt qua thể hậu môn cụt Các sợi của 1/3 dƣ i nằm dƣ i mức của IAS và đƣợc ngăn cách v i biểu mô của phần thấp nhất hậu môn bởi l p dƣ i ni m mạc Chiều dài và bề dày của EAS khác nhau giữa hai gi i nữ gi i, phần trƣ c có xu hƣ ng ngắn hơn, thành hơi mỏng hơn, và OHM có thể có dạng h nh nón không đều theo Rociu8 và có sự kết hợp giữa cơ ngang đáy chậu nông và cơ hành xốp v i EAS ở phần dƣ i của đáy chậu nam gi i, EAS có dạng vòng nhẫn đều hơn và tách biệt v i thể đáy chậu, do đó có một mặt phẳng phẫu thuật giữa EAS và đáy chậu.  Cấp máu: EAS đƣợc cung cấp từ các nhánh tận c ng của các mạch trực tràng dƣ i v i một phần nhỏ từ động mạch c ng giữa  Chi phối thần kinh: EAS đƣợc chi phối bởi hai dây thần kinh thẹn phát xuất từ S2 – S4 qua các nhánh thần kinh trực tràng dƣ i dẫn truyền vận động từ hai phần bụng trong và lƣng trong của nhân Onuf trong sừng trƣ c của tuỷ c ng Nó c ng có thể nhận đƣợc các nhánh thần kinh của bốn sợi tủy cùng S2 – S4 khi chúng thoát ra khỏi lỗ c ng và chạy b n dƣ i mạc phủ cơ nâng hậu môn để đến chỗ nối HMTT.  oạt động sinh lý: EAS cấu tạo bởi loại sợi cơ giật–mạnh nhanh (fast-twitch) và chậm (slow-twitch), giúp duy tr trƣơng lực cơ co thắt thƣ ng xuy n lúc nghỉ và co thắt nhanh lúc nhíu hậu môn theo ý muốn 20,21 Hoạt động trƣơng lực cơ li n tục lúc nghỉ và ngay cả trong lúc ngủ đã ghi đƣợc ở các cơ sàn chậu và EAS. EAS là cơ vân duy nhất hoạt động li n tục bởi v các cơ vân khác không có điện lúc nghỉ Trƣơng lực EAS sẽ tăng ở tƣ thế đứng thẳng, khi kích thích quanh hậu môn (phản xạ hậu môn), tăng áp lực nội bụng nhƣ ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva, khi trực tràng giãn v i thể tích nhỏ ban đầu. Mặc dù EAS và các cơ sàn chậu luôn trong tình trạng hoạt động, những cơ này có thể co theo một cách tự ý chỉ khoảng 40 – 60 giây, rồi áp lực và hoạt động điện trong OHM đều trở lại mức căn bản. Khác v i các cơ vân khác của cơ thể, phân phối sợi cơ của EAS biến đổi theo th i gian. trẻ nhỏ, có tình trạng phản xạ tự chủ do sự hiện diện ƣu thế của sợi cơ loại II (co giật mạnh). ngƣ i trƣởng thành, v i sự tăng hiện diện của sợi cơ loại I (co cơ có ý thức), giúp tăng sự tự chủ và nâng đỡ của cơ sàn chậu. Khi tuổi cao, số lƣợng của các sợi cơ loại II lại tăng trở lại. EAS là cơ duy nhất không bị thoái hóa ngay cả khi bị tách r i khỏi thần kinh chi phối 4.

N UYỄN N ỌC ÁN

N ÊN CỨU Ả P ẪU V S N LÝ CÁC CƠ T ẮT ẬU MÔN

Ở N Ư V ỆT NAM TRƯỞN T N V ỨN DỤN LÂM S N

LUẬN ÁN T ẾN SĨ Y ỌC

N - 2022

N UYỄN N ỌC ÁN

N ÊN CỨU Ả P ẪU V S N LÝ CÁC CƠ T ẮT ẬU MÔN

t s u s t

PGS.TS Ngô Xuân Khoa, Phó trưởng phụ trách Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu ho n thiện các thiếu sót trong quá trình phát triển chu ên môn v trực tiếp hướng dẫn tôi ho n th nh luận án.

PGS.TS Lê ình Tùng Bộ môn Sinh lý h c Trư ng i h c Y H Nội - Th trực tiếp hướng dẫn tôi tiến h nh nghiên cứu vận dụng các lý luận v dữ kiện khoa h c ể ho n thiện luận án.

PGS.TS Ngu n Xu n Hùng, nguyên Giám ốc Trung t m Phẫu thuật i trực tr ng - Bệnh viện Việt ức - ngư i th u tiên của tôi trong chu ên ng nh phẫu thuật i trực tr ng - hậu môn; ngư i luôn t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu trong môi trư ng bệnh viện trong v ngo i nước

Ths.Bs CKII Ngu n Th Mến - Khoa Chẩn oán hình ảnh - ngư i gi p tôi hiện thực hoá các ý tưởng nghiên cứu trên chẩn oán hình ảnh v trao i nhiều kiến thức hữu ch về chu ên ng nh s n chậu h c

PGS.TS Ngu n V n Huy, ngu ên trưởng Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i hết l ng gi p dìu d t tôi những bước i u tiên trong chu ên ng nh Giải phẫu h c t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu ứng dụng các kiến thức giải phẫu ngo i khoa trong môi trư ng bệnh viện trong v ngo i nước

PGS.TS Tr n Sinh Vương nguyên trưởng Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i nh hướng cho tôi việc h c tập nghiên cứu khoa h c v t o iều kiện cho tôi ho n th nh luận án.

dìu d t tôi trong lĩnh vực nghiên cứu

Các th cô anh ch em ng nghiệp t i Bộ môn Giải phẫu i h c Y H Nội Bộ môn Giải phẫu i h c Y dược Th nh phố H Ch Minh Trung t m Phẫu thuật i trực tr ng - Bệnh viện Việt ức h trợ tôi r t nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu

T t

ảng ủ Ban giám hiệu v Ph ng Quản l o t o sau i h c, Ban l nh o Bộ môn Sinh lý Bộ môn Ngo i - Trư ng i h c Y H Nội; ảng ủ Ban giám ốc Ph ng t chức cán bộ Ph ng kế ho ch t ng hợp Khoa Chẩn oán hình ảnh v tập thể nh n viên Bệnh viện Hữu ngh Việt ức và Trư ng i h c Y H Nội; Bộ môn Giải phẫu i h c Y dược Th nh phố H Ch Minh Khoa Hậu môn - trực tr ng khoa Chẩn oán hình ảnh - Bệnh viện Y dược Th nh phố H Ch Minh Công t Viet Medic t o iều kiện gi p tôi trong quá trình h c tập v nghiên cứu

T t

Các tình ngu ện viên các bệnh nh n v ngư i th n của h gi p cung c p thông tin về ngư i bệnh ể tôi ho n th nh nghiên cứu n

Các tác giả trong v ngo i nước có các công trình nghiên cứu cung c p dữ liệu cho tôi tham khảo ho n th nh luận án n

Cu , tôi xin g i l i cảm ơn s u s c tới bố mẹ, các con, những

ngư i th n yêu v b n b luôn ộng viên gi p tôi trong công việc v cuộc sống

H Nội ng 10 tháng 10 n m 2022

Ngu ễn Ngọc Ánh

Tôi là NGUYỄN NGỌC ÁNH, nghi n cứu sinh khóa 36 - Trƣ ng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành: Giải phẫu (Khoa học Y sinh), xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣ i sự hƣ ng dẫn

2 Công tr nh này không tr ng lặp v i bất kỳ nghi n cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

ALHM Áp lực hậu môn

ALTT Áp lực trực tràng

ALHMTT Áp lực hậu môn trực tràng

ARA Góc hậu môn – trực tràng (Anorectal angle – ARA)

B VCSC Bất đồng vận cơ sàn chậu ( Pelvic Floor Dyssynergia) BL Bệnh lý

BT B nh thư ng

CHT Cộng hưởng từ

DI Defecation Index – Chỉ số tống phân ường Levator Hiatus opening - Độ mở sàn chậu

ường M Muscular pelvic floor relaxation - Độ hạ xuống của sàn chậu EAS Cơ thắt hậu môn ngoài (EAS – External anal sphincter)

FACL Functional anal canal length – Chiều dài cơ thắt chức năng FDD Functional defecation disorders - Rối loạn đại tiện chức năng HRAM Máy đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao

(HRAM – High resolution anorectal manometry)

HMTT Hậu môn trực tràng

IAS Cơ thắt hậu môn trong (IAS – internal anal sphincter)

MRI Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ OHM Ống hậu môn

ODS Obstructed defecation syndrome - Hội chứng đại tiện tắc nghẽn PCL Pubococcygeal line - Đư ng mu cụt

STC Slow transit constipation – Táo bón chậm nhu động đại tràng STTKT Sa trực tràng kiểu túi (rectocele)

C ƯƠN 1: TỔN QUAN T L ỆU 3

1.1 ại cương giải phẫu sàn chậu và ống hậu môn 3

1 1 1 Phôi thai học sự h nh thành ống hậu môn 4

1 1 2 Đại cương giải phẫu cơ mạc sàn chậu 5

1 1 3 Giải phẫu ống hậu môn 7

1.2 iải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn 12

1 2 1 Cơ thắt hậu môn trong 13

1 2 2 Cơ thắt hậu môn ngoài hậu môn 15

1 2 3 Các cấu trúc cơ sợi của ống hậu môn 17

1 2 4 Cơ mu trực tràng 18

1.2.5 Thể đáy chậu 19

1 2 6 Phản xạ, kiểm soát chức năng hậu môn trực tràng và tự chủ 19

1 2 7 Hoạt động đại tiện 20

1.3 Bệnh lý rối loạn tống phân 22

1 3 1 Mất tự chủ 22

1 3 2 Đại tiện tắc nghẽn 23

1 3 3 Các thể bệnh rối loạn tống phân 25

1.4 Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá cơ thắt hậu môn 29

1 4 1 Chẩn đoán h nh ảnh 29

1 4 2 Đo áp lực hậu môn trực tràng 34

1 4 3 Đo điện cơ thắt hậu môn 37

1 4 4 Các kỹ thuật kích thích thần kinh 37

1.5 Các nghiên cứu trước đâ 38

1 5 1 Các nghi n cứu ngoài nư c 38

1 5 2 Các nghi n cứu trong nư c 44

C ƯƠN 2: Ố TƯỢN V P ƯƠN P ÁP N ÊN CỨU 47

2.1 ối tượng nghiên cứu 47

2.1.3 Nhóm đối tượng có bệnh lý rối loạn tống phân 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 49

2 2 1 Thiết kế nghi n cứu 49

2 2 2 Cỡ mẫu, chọn mẫu 50

2 2 3 Các bư c tiến hành nghi n cứu 53

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 62

2 3 1 Đặc điểm chung của các nhóm nghi n cứu 63

2.3.2 Nhóm nghi n cứu cấu trúc giải phẫu cơ thắt 64

2.3.3 Nhóm nghi n cứu hoạt động chức năng các cơ thắt hậu môn 70

2.3.4 Nhóm đối chiếu lâm sàng bệnh lý rối loạn tống phân 82

2.4 Sai số và cách khắc phục 83

2.5 Xử lý số liệu 84

2.6 ạo đức nghiên cứu 85

C ƯƠN 3: KẾT QUẢ N ÊN CỨU 86

3.1 ặc điểm cấu trúc giải phẫu ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn 86

3 1 1 Đặc điểm chung, chiều dài ống hậu môn, bề dày cơ mu trực tràng 86

3 1 2 Các đặc điểm khác của ống hậu môn tr n xác tươi 87

3.1.3 Một số kích thư c giải phẫu các cơ thắt hậu môn 88

3.1.4 Các đặc điểm khác của ống hậu môn tr n cộng hưởng từ 89

3.2 Các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn 90

3.2.1 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua đo áp lực HMTT 90

3.2.2 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua cộng hưởng từ động học 95

4 1 1 Đặc điểm chung và chiều dài ống hậu môn 118

4 1 2 Cơ thắt hậu môn trong 121

4 1 3 Cơ thắt hậu môn ngoài 122

4 1 4 Cơ mu trực tràng 124

4.2 Các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn 125

4 2 1 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua đo áp lực HMTT 125

4 2 2 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua cộng hưởng từ động học 131

4.3 Các thông số giải phẫu và hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn trong bệnh lý rối loạn tống phân 136

Bảng 2 1 Tóm tắt bảng cỡ mẫu, cách chọn mẫu theo từng nhóm mục ti u 52

Bảng 2 2 Các biến số đặc điểm chung của các nhóm A2, B, C 63

Bảng 2 3 Các biến số, chỉ số nghi n cứu của nhóm nghi n cứu giải phẫu 66

Bảng 2 4 Các biến số, chỉ số nghi n cứu về đo ALHMTT của nhóm B, nhóm C 72

Bảng 2 5 Các biến số và chỉ số nghi n cứu CHT động ở nhóm A2 và C 77

Bảng 3 1 Đặc điểm chung, chiều dài OHM, bề dày cơ mu trực tràng 86

Bảng 3 2 Một số kích thƣ c giải phẫu các cơ thắt hậu môn 88

Bảng 3 3 Đặc điểm của nhóm nghi n cứu đo áp lực HMTT 90

Bảng 3 4 Các kết quả đo ALHMTT ở nhóm b nh thƣ ng 90

Bảng 3 12 Góc hậu môn trực tràng giữa các th ở nhóm bệnh lý 100

Bảng 3 13 Đặc điểm túi sa thành trƣ c trực tràng tr n CHT động ở hai nhóm

Bảng 4 1 Chiều dài ống hậu môn trong các nghi n cứu 119

Bảng 4 2 Phân bố ngƣ i bệnh theo ti u chuẩn Rome trƣ c mổ 138

Biểu đồ 3 2 Áp lực hậu môn (ALHM) trung b nh th nghỉ, nhíu, rặn, ho 92 Biểu đồ 3 3 Áp lực trực tràng (ALTT) th rặn, th ho 93 Biểu đồ 3 4 Thể tích bóng (mL) trung b nh tạo RAIR, nhận cảm trực tràng 93 Biểu đồ 3 5 Sự khác biệt các dạng phối hợp hậu môn-trực tràng ghi nhận

trong th rặn giữa 2 nhóm BL và BT 112

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua chậu hông nữ (A) và chậu hông nam (B) 3

H nh 1 2 Sự phát triển của ống ti u hoá và các cấu trúc có nguồn gốc từ nội bì 4

H nh 1 3 Sự phát triển của ổ nh p 5

H nh 1 4 Hoành chậu hông và ranh gi i đáy chậu trƣ c - sau 6

Hình 1.5 Thiết đồ đứng ngang qua trực tràng - ống hậu môn 8

H nh 1 6 Góc hậu môn trực tràng b nh thƣ ng lúc nghỉ (a), lúc rặn (b) 10

H nh 1 7 Ống hậu môn và hệ thống cơ 13

H nh 1 8 Hệ thống cơ trơn và cơ vân của ống hậu môn 17

H nh 1 9 Túi sa l n thành trƣ c trực tràng 25

H nh 1 10 Hội chứng sa đáy chậu – sa tạng chậu đa khoang 27

H nh 1 11 Minh hoạ hoạt động hậu môn trực tràng tr n sơ đồ cắt dọc 28

H nh 1 12 H nh chụp sa trực tràng kiểu túi (R: rectocele) và ống hậu môn (A:

Hình 2.5 Bóc tách da và vén khối cơ mông l n 57

Hình 2.6 Khối cơ nâng - ống hậu môn 58

H nh 2 7 Khối hậu môn đông lạnh đƣợc cắt thành 4 phần 58

H nh 2 8 Minh hoạ máy đo ALHMTT độ phân giải cao Isolab HR 59

Hình 2.11 Chiều dài ống hậu môn vị trí 3h 65

H nh 2 12 H nh ảnh đo bề dày cơ mu trực tràng ở lát cắt 3h 65

H nh 2 13 H nh ảnh các cơ thắt hậu môn 66

H nh 2 14 H nh ảnh đo chu vi ống hậu môn 66

H nh 2 15 H nh ảnh cộng hưởng từ v ng chậu tr n lát cắt ngang (axial) qua ống hậu môn và các mốc 3h (L: trái) – 6h (NC: đỉnh xương c ng) – 9h (R: phải) – 12h (AP: kh p mu) 70

H nh 2 16 Ống hậu môn và các cơ thắt tr n cộng hưởng từ - Góc HMTT 71

H nh 2 17 H nh ảnh đo chiều dài OHM tr n lát cắt T2 Coronal trong th nghỉ 71

H nh 2 18 H nh ảnh đo bề dày cơ mu trực tràng trong th nghỉ 72

Hình 2.19 Phân loại các dạng bất đồng vận hậu môn-trực tràng theo Rao S 75 Hình 2.20 Các mốc đo của sàn chậu 76

Hình 2.21 Lồng trực tràng theo phân độ Oxford 77

H nh 3 1 OHM mở trong th nghỉ (patulous anal canal); Góc hậu môn – trực tràng 126 trên T2 sagittal 89

H nh 3 2 H nh ảnh túi sa thành trư c trực tràng độ II có ứ gel túi sa, lồng trực tràng – hậu môn (độ II), sa bàng quang độ I, sa Douglas độ I, sa sàn chậu độ III 101

H nh 3 3 Co thắt cơ mu - trực tràng nghịch lý (BĐVCSC): OHM không mở, cơ mu trực tràng ít thay đổi, ứ gel trực tràng 104

Hình 3.4 Kết quả đo ALHMTT của Bui T T 69 tuổi 114

Hình 3.5 Kết quả đo ALHMTT của Tran T T 40 tuổi 115

Hình 3.6 Kết quả đo ALHMTT của Pham Q T 66 tuổi 116

Hình 3.7 Kết quả đo ALHMTT của Ng T T 20 tuổi 117

Hình 4.1 Mô h nh cơ thắt hậu môn ngoài kinh điển (A) và mô h nh dây thắt ―purse – string‖ (B) theo Mittal 124

chu vi; Độ 5: sa ni m toàn chu vi, l p ni m sa tiến t i lỗ trong OHM; Độ 6: sa ni m toàn chu vi, b ni m sa xuống trong OHM; Độ 7: sa ni m toàn chu vi, b ni m sa ra ngoài OHM) 136 H nh 4 3 Đƣ ng mu cụt và điểm mốc của các tạng 146 H nh 4 4 Sơ đồ đƣ ng mu – c ng theo Kruyt và các tạng chậu hông 147 H nh 4 5 Sa Douglas (D) độ 3, có đại tràng trong túi sa (m i t n đen), k m sa

bàng quang (BQ), tử cung (TC), lồng trực tràng – HM (TT) 151

\ ẶT VẤN Ề

Ống hậu môn (OHM) là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp theo trực tràng, xuy n qua đáy chậu để thông ra ngoài qua lỗ hậu môn1,2,3 Trực tràng và ống hậu môn giữ vai trò chứa đựng và kiểm soát đại tiện thông qua cơ chế cơ thần kinh tinh vi do có mạng lư i tế bào thần kinh thân thể và tự chủ dày đặc 4

Các khiếm khuyết giải phẫu và rối loạn hoạt động chức năng cơ thắt hậu môn thuộc nhóm bệnh lý rối loạn chức năng sàn chậu khoang sau như sa trực tràng, lồng trực tràng, sa đáy chậu do tổn thương thể đáy chậu Biểu hiện chính là tình trạng đại tiện không tự chủ hay táo bón và nghẽn đư ng thoát phân, gọi chung là rối loạn tống phân

Rối loạn tống phân bao gồm hội chứng đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome - ODS) hay tắc nghẽn đư ng ra (outlet obstruction) là một nguy n nhân thư ng gặp của táo bón mãn tính 4 Ư c tính trong số các ngư i bệnh đến khám về tiêu hóa thì có khoảng 10-20% có biểu hiện rối loạn tống phân4 Bệnh lý này phức tạp, chẩn đoán và điều trị khó khăn, kéo dài làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở ngư i bệnh mắc táo bón mãn tính thư ng kèm theo trầm cảm 5 Điều trị táo bón mạn tính do đại tiện tắc nghẽn là một thách thức v i các bác sĩ nội – ngoại khoa tiêu hoá Kết quả điều trị tối ưu chỉ có thể đạt khi chẩn đoán được nguy n nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng đại tiện tắc nghẽn, chọn lựa phương thức điều trị phù hợp, giải quyết tình trạng bệnh trong lý thuyết sàn chậu hợp nhất, dựa trên các hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của vùng này 6

Tr n thế gi i, đã có nhiều nghi n cứu về giải phẫu và sinh lý của v ng trực tràng - ống hậu môn thông qua phẫu tích kinh điển và qua các thăm dò cận lâm sàng hiện đại như cộng hưởng từ (CHT) và máy đo áp lực hậu môn trực tràng (HMTT) số hóa độ phân giải cao 7,8 Tại Việt Nam, máy đo áp lực HMTT độ phân giải cao (High resolution anorectal manometry – HRAM) bắt

đầu được sử dụng từ 2010 c ng v i kỹ thuật chụp CHT động học sàn chậu (Dynamic magnetic resonance imaging of pelvic floor) hay CHT động học tống phân (Dynamic magnetic resonance defecography) từ 2007 mở ra những hư ng nghi n cứu m i về giải phẫu sinh lý trực tràng - OHM c ng như các bệnh lý v ng này 4,7,8

Từ đây, chúng ta có thể nghi n cứu một cách sống động và khách quan cấu trúc và các thông số chức năng của các cơ thắt hậu môn, thay đổi của góc hậu môn – trực tràng, đối chiếu các giá trị thông số b nh thư ng để t m hiểu được một vấn đề rất khó khăn tr n lâm sàng là nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các bệnh lý rối loạn đại tiện Nắm được giải phẫu và sinh lý của ống hậu môn là điều kiện ti n quyết cho việc chẩn đoán và điều trị thành công các bệnh lý HMTT, đặc biệt trong bệnh lý rối loạn tống phân Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghi n cứu nào về các giá trị giải phẫu cấu trúc các cơ thắt hậu môn tr n xác tươi, c ng như ghi nhận các thông số giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn thông qua đo áp lực hậu môn trực tràng (ALHMTT) và CHT động học tr n ngư i b nh thư ng không triệu chứng để làm cơ sở cho việc đánh giá các cơ thắt hậu môn ở các ngư i bệnh có bệnh lý v ng HMTT

V các lý do nói tr n, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giải phẫu

và sinh lý các cơ thắt hậu môn ở người Việt Nam trưởng thành và ứng

C ƯƠN 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ại cương giải phẫu sàn chậu và ống hậu môn

Sàn chậu (pelvic floor) được tạo bởi các cơ và mạc, ngăn cách giữa chậu hông bé ở tr n và đáy chậu ở dư i1 Chậu hông bé bao gồm khoang trư c (chứa bàng quang - niệu đạo); khoang giữa (chứa tử cung - âm đạo) và

khoang sau (trực tràng- hậu môn) (Hình 1.1) Hoành chậu hông tạo nên phần

l n sàn chậu, phía trư c có một khuyết hình chữ U cho các cơ quan niệu dục đi qua, phía sau có một lỗ tròn cho trực tràng - ống hậu môn đi từ chậu hông đi qua đến đáy chậu Hoành chậu hông có tác dụng nâng đỡ, duy tr vị trí các tạng chậu hông; kháng lại t nh trạng tăng áp lực ổ bụng (ho, nôn, đại tiện…); kéo xương c ng ra trư c - sau khi rặn; co khít các lỗ của hoành chậu hông

Hình 1.1 Thiết ứng d c qua chậu hông nữ (A) v chậu hông nam (B) “Ngu n: Frank H.Netter 2014” 9

Các cơ mạc sàn chậu có chức năng co thắt và nâng đỡ Rối loạn chức năng sàn chậu (pelvic floor disorders) gồm rối loạn nâng đỡ sàn chậu (sa tạng chậu, sa đáy chậu) và rối loạn co thắt (mất tự chủ, đại tiện tắc nghẽn), biểu hiện nhiều triệu chứng đan xen của cả ba chuyên khoa tiết niệu, sinh dục, tiêu

hoá 4 Trực tràng - ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn nằm trong tổng thể cấu trúc giải phẫu chậu hông - sàn chậu do trong th i kỳ phát triển phôi thai, vùng này có chung một nguồn gốc phôi thai học

1.1.1 Phôi thai h c sự hình thành ng h u môn

Ruột nguy n thủy là một ống kín 2 đầu, gồm 3 đoạn theo hƣ ng đầu -

đuôi là: Ruột trƣ c, ruột giữa và ruột sau (Hình 1.2) Ruột sau (hindgut) t i

màng nh p h nh thành từ tuần thứ tƣ của thai Ruột sau kéo dài t i ổ nh p

(cloaca) và sẽ tạo ra đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại

tràng xích - ma, trực tràng và đoạn tr n ống hậu môn 10

Hình 1.2 Sự phát triển của ống tiêu hoá v các c u tr c có ngu n gốc từ nội

bì A: Tu n thứ 4 B: Tu n thứ 5 “Ngu n: Thomas W Sadler 2018.” 10

Vào tuần thứ năm – thứ sáu của thai, một vách trung mô đƣợc tạo ra trong góc giữa niệu nang và ruột sau và phát triển về phía đuôi phôi gọi là

vách niệu - trực tràng (Hình 1.3), chia ổ nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là

xoang niệu - sinh dục nguy n thủy; Phần sau là ống hậu môn - trực tràng Vào khoảng tuần thứ 7, vách niệu nang tiến đến và dính vào ổ nh p (chỗ dính đó sẽ tạo ra thể đáy chậu sau này) và chia màng nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là màng niệu - sinh dục (bịt xoang niệu - sinh dục) và phần sau là màng hậu

môn (proctodeum) bịt ống HMTT Khoảng tuần thứ 9, màng hậu môn nằm ở

đáy một hố lõm ngoại b , gọi là lõm hậu môn, sau đó rách và trực tràng thông v i b n ngoài V vậy, phần trên OHM được phủ bởi biểu mô có nguồn gốc

nội b (endoderm) còn biểu mô phủ phần dư i có nguồn gốc ngoại b (ectoderm)

Hình 1.3 Sự phát triển của nhớp “Ngu n: Thomas W Sadler 2018.” 10

A: Ruột sau cắm vào phần sau của ổ nh p sẽ là ống HMTT; niệu nang cắm vào phần trư c

của ổ nh p sẽ là xoang niệu – sinh dục Vách niệu – trực tràng có nguồn gốc trung b ngăn

giữa niệu nang v i ruột sau Màng nh p là gi i hạn trư c của ổ nh p B: Vách niệu – trực tràng tiến đến gần chạm vào màng nh p C: Nụ sinh dục dài ra kéo theo c ng niệu – sinh

dục của ổ nh p về phía trư c Màng nh p ti u đi tạo ra lỗ của ruột sau và lỗ của xoang niệu – sinh dục Đỉnh của vách niệu – trực tràng tạo ra thể đáy chậu

1.1.2 ạ i phẫu ạc sàn ch u

ngồi-cụt che phủ lối ra của chậu hông (pelvic outlet) (Hình 1.4)

- Hai cơ nâng hậu môn (levator ani) bám vào thành chậu hông ở phía

ngoại vi và tiếp nối qua đư ng giữa bởi một đư ng đan mô li n kết Nó gồm ba phần1

: (1) Cơ mu-cụt (pubococcygeus) là phần đi từ xương mu t i xương cụt; một số sợi cơ bám vào niệu đạo, vào OHM (cơ mu-hậu môn –

pubo-analis), vào âm đạo của nữ (cơ mu-âm đạo -pubovaginalis), vào thể đáy chậu

(cơ mu-đáy chậu - puboperinealis) Những sợi cơ trong c ng ở nam nâng đỡ cho tuyến tiền liệt được gọi là cơ mu tiền liệt (puboprostaticus) sau OHM,

cơ mu-cụt bám vào đỉnh xương cụt và thể hậu môn - cụt (đư ng đan xơ-cơ

nối OHM v i xương cụt) (2) Cơ mu-trực tràng (puborectalis) từ xương mu,

nằm dư i cơ mu-cụt, chạy ra sau ôm lấy b sau OHM và đan v i những sợi

của cơ b n đối diện (3) Cơ chậu-cụt (iliococcygeus) từ gai ngồi và cung gân

cơ nâng hậu môn chạy vào trong và ra sau bám vào xương cụt và thể hậu môn-cụt

- Cơ ngồi-cụt (ischiococcygeus) từ gai ngồi toả rộng ra bám vào b b n

của hai đốt sống c ng dư ivà hai đốt sống cụt tr n

 á chậu (perineum) che phủ eo dư i - lối ra chậu hông (pelvic outlet)

được đư ng nối hai ụ ngồi đi qua thể đáy chậu (perineal body) chia làm vùng đáy chậu trư c (tam giác niệu dục) và sau (tam giác hậu môn) (Hình 1.4) Hai

tam giác này không nằm tr n một mặt phẳng mà gập góc khoảng 45 độ và di chuyển theo chiều l n xuống khi nhíu hay rặn 4

Hình 1.4 Ho nh chậu hông v ranh giới á chậu trước - sau

“Ngu n: Richard L.D., 201511

, Nguy n Trung Vinh, 2015 4

hành xốp, cơ ngồi hang, cơ ngang đáy chậu nông (đáy chậu trư c); phần nông

cơ thắt hậu môn ngoài, thể hậu môn cụt (đáy chậu sau) (Hình 1.4) L p cơ đáy

chậu giữa gồm các cơ thắt niệu dục, cơ mu tạng, cơ mu trực tràng, cơ ngang đáy chậu sâu, phần sâu cơ thắt hậu môn ngoài, ống cơ nâng hậu môn L p cơ đáy chậu sâu là hoành chậu hông; cung gân cơ nâng (cung gân mạc chậu)

 Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu 4

(1) Khoang trư c (thành trư c âm đạo): Cung gân mạc chậu (đư ng trắng gân), mạc mu cổ, dây chằng niệu đạo chậu (võng âm đạo niệu đạo), dây chằng mu niệu đạo, dây chằng niệu đạo ngoài

(2) Khoang giữa (v ng đỉnh sau): Cung gân mạc trực tràng âm đạo;

Trục treo đáy chậu (suspensary perineal axis) gồm: màng trư c xương c ng,

phức hợp dây chằng chính tử cung c ng, vòng cổ tử cung, mạc trực tràng âm đạo, thể đáy chậu

(3) Khoang sau (khoang HMTT): Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn ngoài; l p cơ dọc kết hợp; mạc treo trực tràng; dây chằng trực tràng b n

1.1.3 Gi i phẫu ng h u môn

Ống hậu môn là đoạn cuối c ng của ống ti u hóa tiếp theo trực tràng

OHM mô học được

định nghĩa là bắt đầu tại đư ng lược và kết thúc ở r a hậu môn R a hậu môn là nơi mà biểu mô lát lót phần dư i OHM liên tục v i da của đáy chậu

V ng dư i chỗ bám của cơ nâng hậu môn được coi là nơi bắt đầu ống

Do đó, khái niệm OHM phẫu thuật là bao gồm OHM mô học và khoảng 2 cm dư i của trực tràng tr n đư ng lược Như vậy, OHM dài khoảng 4 cm, bắt đầu từ vòng tiếp nối hậu môn-trực tràng (anorectal ring), nằm ở 2-3 cm phía trư c-dư i đỉnh xương cụt, chạy xuống dư i và ra sau t i lỗ hậu môn Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn

ngoài và cơ mu trực tràng tạo thành OHM phẫu thuật Chiều dài của OHM phẫu thuật là 4,4 cm ở nam so v i 4,0 cm ở nữ 4

, thành trư c hơi ngắn hơn thành sau Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng tạo thành OHM phẫu thuật Vòng HMTT bao gồm cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng, thư ng có thể s thấy được như một vòng kín, và y u cầu siết chặt cơ, nó di chuyển ra phía trư c Vòng HMTT c ng có thể xác định

được qua si u âm trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ trực tràng (Hình 1.5)

Hình 1.5 Thiết ứng ngang qua trực tr ng - ống hậu môn

“Ngu n: Carmichael 2016” 12

Ống hậu môn được chia thành ba đoạn 3

:

- o n trên (15mm) gi i hạn từ đư ng vòng HMTT đến đư ng lược

Ni m mạc có dạng biểu mô trụ đơn Ni m mạc của phần tr n OHM có 6-10

cột hậu môn, nền được nối v i nhau bằng các nếp van hậu môn, giữa các nếp

van là xoang hậu môn Các van và xoang hậu môn c ng nhau tạo n n ư ng

lược (nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong) Có khoảng 6-10 tuyến hậu

môn (các tuyến Hermann Desfosses) đổ vào các khe nhỏ trong các van hậu môn Phần tr n OHM được cấp máu bởi động mạch trực tràng tr n Mỗi cột hậu môn chứa một nhánh tận của động - tĩnh mạch trực tràng tr n Các mạch máu này l n nhất ở các vị trí trư c phải (11h), sau phải (7h), trái ngoài (3h) của thành OHM, nơi mà l p biểu mô mở rộng vào ba đệm hậu môn (anal cushions) Các đệm hậu môn giúp duy trì đóng OHM, để dịch và hơi không thoát ra ngoài

- o n giữa (15mm) gi i hạn từ đư ng lược đến đư ng trắng, được

gọi là lược hậu môn (anal pecten), được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, chứa nhiều tận c ng của các đầu dây thần kinh thân thể Nó được cấp

máu bởi động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dư i Gi i hạn dư i của đoạn này là đư ng gian cơ thắt (đư ng trắng Hilton) là khoảng nằm giữa cơ thắt hậu môn ngoài (bó dư i da) và b dư i cơ thắt hậu môn trong Đư ng này còn được gọi là đư ng hậu môn – da, nơi chuyển tiếp từ biểu mô

lát tầng không sừng hóa sang biểu mô lát tầng sừng hóa Vùng chu ển tiếp

hậu môn (anal transition zone - ATZ) là v ng tiếp nối giữa biểu mô trụ và

biểu mô vảy nằm quanh đư ng lược và các cột hậu môn, không cố định về ranh gi i, chứa các đảo biểu mô lát mở rộng l n tr n vào biểu mô trụ đơn

- o n da quanh hậu môn ở dư i đư ng trắng, 8mm cuối c ng của

OHM được phủ bằng cấu trúc như da là biểu mô lát tầng sừng hóa, ít các tuyến mồ hôi, tuyến bã hơn B hậu môn (anoderm) bao gồm lược hậu môn và đoạn da

 L ê qua ủa u 13

Ống hậu môn nằm ở phía trư c và dư i đỉnh của xương cụt 2–3 cm, đối diện v i đỉnh của tuyến tiền liệt ở nam gi i Trục của ống hậu môn gập góc so v i trục của trực tràng tạo góc hậu môn - trực tràng (Anorectal angle - ARA),

có thể xem như là mốc để xác định gi i hạn tr n của OHM và vòng HMTT

(Hình 1.6) Góc HMTT mở ra phía sau, khoảng 90 - 110o trong th nghỉ 3, tạo n n do đai quai của cơ mu trực tràng có dạng chữ U vòng quanh phía sau chỗ nối HMTT và kéo nó về phía trư c, cố định nó vào xương mu Cơ mu trực tràng và góc HMTT góp phần giữ toàn bộ phân trong ống ti u hóa, giúp h nh thành cục phân và tham gia vào cơ chế đại tiện Góc HMTT là một "góc động" sẽ trở n n t trong th rặn (tống phân) và nhọn hơn trong th nhíu (giữ phân) Khi cơ thể đứng thẳng, góc này trở n n nhọn hơn (< 80o

Hình 1.6 Góc hậu môn trực tr ng bình thư ng l c nghỉ (a) l c rặn (b)

“ Ngu n: Nguy n Trung Vinh 2015” 4

Phía trư c OHM ở cả hai gi i là trung tâm gân của đáy chậu (thể đáy

chậu), mép xa của hoành niệu dục, vách trực tràng – bàng quang (cân Denonvilliers) Một phần ba giữa phía trư c OHM được gắn bởi mô li n kết dày đặc v i thể đáy chậu, ngăn cách nó v i niệu đạo màng và hành dương vật ở nam hoặc v i phần dư i âm đạo và tiền đ nh âm đạo ở nữ phía b n và phía sau, OHM được bao quanh bởi mô mỡ lỏng lẻo trong hố ngồi-hậu môn; đây là con đư ng tiềm ẩn cho sự lây lan của nhiễm tr ng quanh hậu môn từ b n này sang b n kia phía sau, OHM được gắn v i xương cụt bởi dây

chằng hậu môn cụt, một cấu trúc sợi chun ở đư ng giữa, nhưng có thể mang một số sợi cơ vân và chạy giữa mặt sau của phần giữa của cơ thắt hậu môn ngoài và xương cụt Ngay phía tr n thể hậu môn cụt là chỗ ghép của bản cơ nâng hậu môn, sự hợp nhất của cơ chậu cụt, kết hợp phía trư c v i cơ mu trực tràng Giữa hai cấu trúc này là khoang sau hậu môn tiềm tàng OHM được bao quanh bởi các khoang quanh hậu môn: Khoang dư i da, khoang dư i ni m mạc, khoang quanh hậu môn, khoang li n cơ thắt, các hố ngồi trực tràng

và chậu-trực tràng

Có thể s thấy các gai ngồi ở hai b n bằng ngón tay ở phần tr n OHM, nơi có các dây thần kinh thẹn đi qua Th i gian tiềm tàng của đầu tận c ng vận động cơ của dây thần kinh thẹn (Pudendale nerve motor terminal latency) có thể đo bằng ngón tay đeo găng sử dụng một điện cực để thăm khám

 T ầ p v u 13

OHM được chi phối bởi cả thần kinh tự chủ và thần kinh thân thể

Chi phối thần kinh tự chủ đến ni m mạc phần tr n OHM (giàu các thụ thể cảm thụ nhiệt), cơ thắt hậu môn trong và l p cơ dọc kết hợp Các sợi giao cảm gây giãn cơ phần thấp trực tràng nhưng co l p cơ dọc kết hợp và các sợi cơ thắt hậu môn trong thông qua các thụ thể α-adrenergic Các sợi giao cảm trư c hạch bắt nguồn từ hai đoạn tuỷ thắt lưng dư i, chạy qua chuỗi giao cảm thắt lưng vào hai hạch giao cảm c ng phía tr n, qua dây thần kinh tạng c ng và vào đám rối hạ vị Các sợi đối giao cảm gây ra sự thư giãn của cơ thắt hậu môn trong thông qua các thụ thể muscarinic, kích thích các nơ-ron nitrergic trong cơ giải phóng oxit nitric Các sợi đối giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy cùng S2 đến S4 và đến đám rối hạ vị dư i qua các dây thần kinh tạng chậu Từ đám rối hạ vị dư i, các sợi giao cảm và đối giao cảm chạy c ng v i nhau trong ―đám rối chậu hông‖ và đi vào thành dư i trực tràng phân phối đến các

đám rối thần kinh cơ và dƣ i ni m mạc, nơi hầu hết các sợi tận c ng tiếp nối v i các tế bào kẽ (tế bào Cajal)

Nơi tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy đƣợc gọi là v ng chuyển tiếp hậu môn (anal transition zone - ATZ) Các đầu tận c ng thần kinh bao gồm các cơ quan thụ cảm nhiệt tồn tại trong l p dƣ i ni m mạc xung quanh phần tr n của v ng chuyển tiếp Chúng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tự chủ bằng cách cung cấp một cơ chế ―lấy mẫu‖ chuy n biệt cao để nhận biết các chất thải của đoạn dƣ i trực tràng khi phần tr n OHM giãn ra cho phép các chất trong trực tràng tiếp xúc trực tiếp v i phần tr n ni m mạc OHM 4

Cơ thắt hậu môn ngoài và nửa dƣ i của ni m mạc hậu môn và da quanh hậu môn (đều giàu thụ thể đau và áp lực) nhận đƣợc sự chi phối thần kinh thân thể từ ngành trƣ c của dây thần kinh sống c ng S2, S3 và S4 mà chủ yếu qua nhánh trực tràng dƣ i của dây thần kinh thẹn Một số nhánh đến từ ngành trƣ c của dây thần kinh sống c ng S2 đến S4 trực tiếp chi phối cho OHM bằng cách chạy b n dƣ i mạc phủ cơ nâng hậu môn để đến chỗ nối HMTT Dây thần kinh thẹn xuất phát từ đám rối c ng v i ba rễ tủy c ng II, II, IV, chui qua khuyết ngồi l n đi ra thành b n của hố ngồi - trực tràng, nó cho các nhánh đến mặt dƣ i trực tràng, đáy chậu và cơ quan sinh dục ngoài Cảm giác của OHM đƣợc chi phối theo dây thần kinh trực tràng dƣ i, nhánh của dây thần kinh thẹn

Do chi phối thần kinh khác nhau, phần dƣ i OHM rất nhạy cảm v i đau, nóng, lạnh, xúc giác; phần tr n nhạy cảm v i áp lực nhƣ sức căng của ruột

1.2 Giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn

Ống hậu môn đƣợc bao bọc bởi các cơ thắt hậu môn trong và ngoài, ngăn cách bởi l p cơ dọc kết hợp và có các kết nối phía trên v i cơ dọc trực tràng

và cơ ngang đáy chậu (Hình 1.7) Rãnh gian cơ thắt giữa cơ thắt hậu môn

trong và ngoài có thể dễ dàng s thấy khi gây mê hoặc gây tê tuỷ sống Phức hợp cơ thắt bao gồm khối cơ thắt hậu môn, cơ mu trực tràng và các cơ trong l p nông và sâu của khoang niệu – dục Hệ cơ thắt duy tr tính tự chủ co thắt của OHM và niệu đạo, góp phần nâng đỡ khoang chậu sau nh các bó sợi cơ hòa vào thể đáy chậu ở phía trƣ c và thể hậu môn cụt ở phía sau1,2,3,4,13,14

1.2.1 C t t h u môn trong 1,4,13

 Cấu trúc : Cơ thắt hậu môn trong (Internal anal sphincter – IAS) là

một ống cơ vòng gồm các sợi cơ trơn hƣ ng chếch, li n tục v i l p cơ vòng của trực tràng và kết thúc tại chỗ nối bó nông và bó dƣ i da cơ thắt hậu môn ngoài Bề dày của IAS từ 1,5 đến 3,5 mm, mỏng hơn ở nữ, dày hơn theo tuổi, t y thuộc vào chiều dài và sự căng của OHM Nó c ng có thể dày l n khi sa trực tràng kéo dài và táo bón mãn tính Phần dƣ i IAS đƣợc bắt chéo bởi các

sợi cơ dọc kết hợp đi vào l p dƣ i ni m mạc của phần thấp OHM

Hình 1.7 Ống hậu môn v hệ thống cơ

“Ngu n: Schuenke., 2016 14”; “Netter F 2014 09”

 Cấp máu: Từ các nhánh tận của các mạch trực tràng tr n và dƣ i

 Chi phối thần kinh

Hệ thần kinh tự chủ gồm các dây thần kinh giao cảm và đối giao cảm đến chi phối cho IAS Các sợi giao cảm phát xuất từ hạch ngực dƣ i tạo thành đám rối hạ vị tr n Các sợi đối giao cảm phát xuất từ thần kinh c ng S2 - S4

tạo thành đám rối hạ vị dư i, từ đây cho ra các dây thần kinh trực tràng tr n, giữa và dư i chi phối cho ống HMTT Điểm tiếp hợp của các dây thần kinh này nằm trong đám rối cơ thành ruột (myenteric plexus hay đám rối Auerbach) của trực tràng và OHM Các sợi giao cảm làm co IAS thông qua sự kích thích của thụ cảm alpha, và làm giãn cơ qua các thụ cảm adrenergic beta 1, 2 và 3 Kích thích các dây thần kinh đối giao cảm hay thần kinh chậu gây giãn IAS thông qua các tế bào thần kinh chứa nitric oxide nằm ở trong đám rối thành ruột Các tác dụng ức chế và kích thích của các tế bào thần kinh thành ruột tr n cơ trơn của IAS được tạo n n bởi các tế bào kẽ Cajal, tuy nhi n vẫn còn tranh cãi 4,15 Sự thoái hóa của các tế bào thần kinh thành ruột dẫn đến giãn IAS bất toàn là một dấu hiệu ti u chuẩn của bệnh ph nh đại trực tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung) do không có hoặc thiếu đám rối thần kinh cơ và dư i ni m mạc Như vậy, hệ giao cảm giữ vai trò kích thích (co cơ thắt), còn hệ đối giao cảm ức chế hoạt động co thắt IAS (giãn cơ)

 oạt động sinh lý : Cơ thắt hậu môn trong chiếm khoảng 55% - 70%

áp lực hậu môn lúc nghỉ, và là một trong các yếu tố quan trọng nhất cho tự chủ hậu môn16

Thông thư ng, IAS luôn ở trạng thái co cơ li n tục, chỉ giãn khi đáp ứng v i trực tràng giãn Trương lực căn bản của IAS được kiểm soát bởi cả hai hệ thống thần kinh nội tại và ngoại lai T tủy sống làm giảm

trương lực cơ của trực tràng khoảng 50%

IAS có sóng chậm xảy ra 6 – 20 lần/phút làm tăng tần suất co cơ hư ng về phía dư i OHM; và sóng cực chậm (ultraslow waves) xuất hiện < 2 lần /phút, chỉ gặp ở khoảng 5% - 10% ngư i b nh thư ng Sóng cực chậm gặp ở những ngư i có áp lực lúc nghỉ cao, bệnh trĩ và nứt kẽ hậu môn 17

Cơ thắt hậu môn trong li n hệ v i phản xạ ức chế HMTT (Recto-Anal Inhibitory Reflex - RAIR) Phản xạ trong thành cơ tạo n n sự giãn IAS (như phản ứng giãn trực tràng do tăng lượng phân) sau đó là sự hồi phục

dần của áp lực hậu môn căn bản Sự có mặt của phản xạ biểu hiện khi đo áp lực HMTT bằng sự giảm tạm th i áp lực hậu môn lúc nghỉ > 25% của áp lực căn bản để đáp ứng v i sự phồng l n nhanh do bơm quả bóng đặt trong trực tràng và sau đó trở lại mức căn bản18

Phản xạ ức chế HMTT qua trung gian hệ thần kinh ruột và không cần sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương và ngoại bi n, v được thấy ở cả những ngư i bệnh tổn thương cột sống Tổn thương IAS có thể dẫn đến són phân Mất phản xạ ức chế HMTT là đặc trưng của bệnh ph nh giãn trực tràng (megarectum) do thiếu hoặc không có hạch thần kinh trong đám rối cơ và đám rối dư i ni m mạc thành ruột19

1.2.2 C t t h u môn ngoài h u môn 1,4,13

 Cấu trúc: Cơ thắt hậu môn ngoài (External anal sphincter – EAS) là

một phức hợp cơ vân dạng ống bầu dục, được cấu tạo chủ yếu từ các sợi cơ vân loại 1 co giật chậm (slow-twitch), rất thích hợp để co kéo dài 13

EAS được mô tả là bao gồm các phần sâu, nông và dư i da nhưng được coi là một thực thể giải phẫu và chức năng toàn vẹn, độc lập, mặc d các phần của EAS có đặc điểm và phần đính k m khác nhau Si u âm đầu dò hậu môn và chụp cộng hưởng từ cho thấy các sợi tr n c ng của EAS hòa trộn v i các sợi thấp nhất của cơ mu trực tràng 1/3 tr n, một số sợi cơ bắt chéo phía trư c đan xen vào cơ ngang đáy chậu nông và ở phía sau một số sợi được gắn vào thể hậu môn cụt Phần l n các sợi của 1/3 giữa EAS bao quanh phần dư i của IAS và gắn phía trư c v i thể đáy chậu, phía sau v i xương cụt qua thể hậu môn cụt Các sợi của 1/3 dư i nằm dư i mức của IAS và được ngăn cách v i

biểu mô của phần thấp nhất hậu môn bởi l p dư i ni m mạc

Chiều dài và bề dày của EAS khác nhau giữa hai gi i nữ gi i, phần trư c có xu hư ng ngắn hơn, thành hơi mỏng hơn, và OHM có thể có dạng h nh nón không đều theo Rociu8

và có sự kết hợp giữa cơ ngang đáy chậu nông và cơ hành xốp v i EAS ở phần dư i của đáy chậu nam gi i, EAS có

dạng vòng nhẫn đều hơn và tách biệt v i thể đáy chậu, do đó có một mặt phẳng phẫu thuật giữa EAS và đáy chậu

 Cấp máu: EAS được cung cấp từ các nhánh tận c ng của các mạch

trực tràng dư i v i một phần nhỏ từ động mạch c ng giữa

 Chi phối thần kinh: EAS được chi phối bởi hai dây thần kinh thẹn

phát xuất từ S2 – S4 qua các nhánh thần kinh trực tràng dư i dẫn truyền vận động từ hai phần bụng trong và lưng trong của nhân Onuf trong sừng trư c của tuỷ c ng Nó c ng có thể nhận được các nhánh thần kinh của bốn sợi tủy cùng S2 – S4 khi chúng thoát ra khỏi lỗ c ng và chạy b n dư i mạc phủ cơ nâng hậu môn để đến chỗ nối HMTT

 oạt động sinh lý: EAS cấu tạo bởi loại sợi cơ giật–mạnh nhanh

(fast-twitch) và chậm (slow-twitch), giúp duy tr trương lực cơ co thắt thư ng xuy n lúc nghỉ và co thắt nhanh lúc nhíu hậu môn theo ý muốn 20,21 Hoạt động trương lực cơ li n tục lúc nghỉ và ngay cả trong lúc ngủ đã ghi được ở các cơ sàn chậu và EAS EAS là cơ vân duy nhất hoạt động li n tục bởi v các cơ vân khác không có điện lúc nghỉ Trương lực EAS sẽ tăng ở tư thế đứng thẳng, khi kích thích quanh hậu môn (phản xạ hậu môn), tăng áp lực nội bụng như ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva, khi trực tràng giãn v i thể tích nhỏ ban đầu Mặc dù EAS và các cơ sàn chậu luôn trong tình trạng hoạt động, những cơ này có thể co theo một cách tự ý chỉ khoảng 40 – 60 giây, rồi áp lực

và hoạt động điện trong OHM đều trở lại mức căn bản

Khác v i các cơ vân khác của cơ thể, phân phối sợi cơ của EAS biến đổi theo th i gian trẻ nhỏ, có tình trạng phản xạ tự chủ do sự hiện diện ưu thế của sợi cơ loại II (co giật mạnh) ngư i trưởng thành, v i sự tăng hiện diện của sợi cơ loại I (co cơ có ý thức), giúp tăng sự tự chủ và nâng đỡ của cơ sàn chậu Khi tuổi cao, số lượng của các sợi cơ loại II lại tăng trở lại EAS là cơ duy nhất không bị thoái hóa ngay cả khi bị tách r i khỏi thần kinh chi phối 4

Hệ thống tự chủ 3 v ng của Shafik 20 mô tả cơ chế hoạt động của EAS trong hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện: Vòng tr n gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài Vòng dư i là bó dư i da của cơ thắt ngoài Vòng trên kéo ngang và ra sau; vòng dư i kéo xuống, ra trư c; làm cho OHM đóng kín không cho hơi đi qua Từng vòng ri ng lẻ có thể duy tr tính tự chủ của hậu môn đối v i phân đặc, còn đối v i phân lỏng và hơi th cần cả 3 vòng nguy n vẹn

1.2.3 Các cấu trú s i của ng h u môn 21

Hình 1.8 Hệ thống cơ trơn v cơ v n của ống hậu môn

“Ngu n: Netter F., 2014 09”

L p cơ dọc nằm giữa EAS và IAS, chứa thành phần cơ và sợi chun, l p áo cơ dọc li n hợp và khoang gian cơ thắt v i thành phần mô li n kết của nó Yếu tố cơ được h nh thành bởi sự hợp nhất của các sợi cơ vân từ cơ mu hậu môn (phần trong c ng của cơ mu trực tràng), v i cơ trơn từ cơ dọc của trực tràng Si u âm đầu dò hậu môn và chụp cộng hưởng từ cho thấy các bó hoặc các tấm cơ không hoàn chỉnh kéo dài xuống giữa các cơ thắt hậu môn trong phần tr n OHM ở cả hai gi i và thư ng kết thúc ngay tr n b dư i của IAS phần xa của cơ dọc kết hợp, hầu hết các sợi tiếp tục đi xi n xuống dư i ra

l p hạ b b n dư i rãnh li n cơ thắt, tạo thành các nếp ở v ng da r a hậu môn (cơ nhăn da hậu môn - corrugator cutis ani) Vách ngăn kết thúc bằng sự sắp xếp các sợi giống như tổ ong, giúp tránh bị căng v ng ni m mạc của phần thấp ống hậu môn Điều này có thể giải thích cơn đau apxe dữ dội do mủ hoặc máu đọng ở đây, v thể tích nhỏ dịch có thể nhanh chóng tạo ra áp lực cao trong l p dư i biểu mô Những cơ trơn này c ng đi xuy n qua cơ thắt hậu môn trong để giao nhau trong khoang dư i ni m mạc (cơ Treitz) Bất kỳ sự gián đoạn nào của các cơ này sẽ dẫn đến t nh trạng sa tổ chức đệm hậu môn, tắc nghẽn dòng chảy mạch máu và chảy máu trĩ và huyết khối - đây là cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ có triệu chứng 13

L p cơ dọc kết hợp được bao bọc bởi các sợi thần kinh tự chủ có chung nguồn gốc v i các sợi chi phối IAS

Theo Machi và CS 21, cơ dọc kết hợp có các sợi cơ vân và sợi cơ trơn xoắn vặn, đan xen nằm giữa EAS và IAS, li n quan đến việc rút ngắn c ng

như co nhỏ ống hậu môn trong quá tr nh co cơ thắt (Hình 1.8) Có giả thuyết

cho rằng cơ này đóng vai trò trong tự chủ hậu môn Hơn nữa, Shafik22 đã đưa ra giả thuyết rằng cơ này đóng vai trò trong việc đại tiện Khi cơ mu trực tràng co lại, cơ dọc kết hợp c ng co lại, làm cho OHM ngắn và rộng hơn Giải phẫu của cơ dọc kết hợp li n quan đến IAS và EAS rất quan trọng trong phẫu thuật HMTT vào rãnh gian cơ thắt Nếu tổn thương l p cơ dọc kết hợp có thể bị có thể ảnh hưởng đến chức năng tự chủ của ngư i bệnh Köhler và CS23

báo cáo giảm 29% áp lực hậu môn th nghỉ sau cắt trực tràng gian cơ thắt; áp lực nhíu hậu môn phục hồi như trư c phẫu thuật sau 12 tháng

1.2.4 C u trực tràng

Cơ mu trực tràng là phần quan trọng và khỏe nhất của cơ nâng hậu môn1

Cơ mu trực tràng là bó sợi ở trong nhất của cơ nâng hậu môn, bắt đầu từ xương mu, trải ra màng bịt và gai ngồi đến xương cụt và dây chằng hậu môn-cụt Cơ mu trực tràng là phần cơ bản của vòng hậu môn trực tràng và treo trực tràng vào xương mu phía trư c, liên tục v i phần sâu của cơ thắt hậu môn ngoài, dạng đai

chữ U, nằm dư i và vòng quanh các tạng chậu

Trương lực cơ của cơ nâng hậu môn góp phần tạo nên sự tự chủ Tác động qua lại giữa các cơ sàn chậu và mạc nội chậu có vai trò duy trì hình dạng van một chiều, làm giảm lực căng của các dây chằng vùng chậu nh sự nâng đỡ của bản cơ nâng Cơ chế van một chiều được tạo nên bởi hai lực trái chiều nhau trong vùng chậu lúc nghỉ, đó là lực kéo cổ tử cung ra sau của phức hợp dây chằng chính tử cung cùng và lực kéo bản nâng ra trư c của cơ mu cụt khiến bản nâng nằm ngang hơn giúp khép kín khe cơ nâng và khe niệu dục Chính tác động phối hợp giữa hai lực trái chiều này làm giảm lực căng tr n các dây chằng và các cơ có nhiệm vụ treo nâng các tạng chậu, đây là yếu tố chính giúp duy trì sự tự chủ đồng th i ngăn ngừa sa tạng chậu và sa sàn chậu sau 4,13

1.2.5 Th á u

Thể đáy chậu là một khối cơ xơ giữa phần cuối của thành trư c ống hậu môn và thành sau của niệu đạo màng ở nam và giữa thành sau của âm đạo và OHM ở nữ Thể đáy chậu là giao điểm của EAS, cơ hành xốp, cơ thắt niệu đạo ngoài và cơ nâng hậu môn Các cơ trơn như cơ trực tràng – niệu đạo, cơ

mô tả thể đáy chậu là nằm ở trung tâm giữa tam giác hậu môn và tam giác niệu dục, lấp đầy khoảng trống trư c của phần tr n EAS và được tạo bởi các sợi cơ có nguồn gốc từ cơ dọc kết hợp Thể đáy chậu c ng v i màng đáy chậu nâng đỡ tạng, góp phần vào chức năng cơ thắt của đoạn niệu đạo xa, đoạn 1/3 dư i âm đạo và ống hậu môn

1.2.6 Ph n xạ, ki m soát chứ ă u môn trực tràng và tự chủ

Các cung phản xạ tại chỗ tồn tại trong các đám rối nội thành trực tràng và trong các đoạn tuỷ c ng có yếu tố thần kinh tự chủ và thân thể v sự phối hợp của tự chủ hậu môn và khởi phát đại tiện đòi hỏi phần thấp trực tràng,

để kiểm soát hoạt động của các cơ thắt hậu môn xảy ra ở nhiều cấp độ trong

hệ thần kinh, bao gồm tủy sống, thân não, đồi thị và vỏ não Hoạt động thần kinh không chỉ theo dõi và điều chỉnh việc đại tiện, mà còn cả những hành vi khác tinh vi hơn trong trực tràng và OHM, chẳng hạn như phân biệt phân và hơi trong trực tràng; điều chỉnh tại chỗ về tính chất và khối lượng phân; nhu động tự làm sạch (self-cleansing) trong trực tràng và OHM; phối hợp v i các hoạt động khác của cơ đáy chậu và các cơ thành bụng 4,13

Để giữ cho OHM đóng, áp lực OHM phải cao hơn áp lực trong trực tràng Áp lực OHM nghỉ được duy tr chủ yếu nh hoạt động trương lực của IAS do kết quả của hoạt động trương lực giao cảm Tăng đột ngột áp lực trực tràng, như khi ho, được đáp ứng bằng sự co thắt nhanh của EAS và cơ mu trực tràng thông qua phản xạ tuỷ sống IAS không đóng hoàn toàn OHM; khoảng trống (khoảng 7 mm) được bịt kín bởi các mô mạch máu dư i biểu mô (đệm trĩ) 4

1.2.7 Hoạt ộ ại tiện

Đại tiện là một hoạt động sinh lý có ý thức để đáp ứng v i cảm giác cần cho phân đi qua trực tràng, đòi hỏi sự thư giãn phối hợp của các cơ sàn chậu và cơ thắt hậu môn Quá tr nh này được bắt đầu bởi các cơn co thắt đại tràng hàng loạt đưa phân vào trực tràng Sự căng giãn trực tràng xảy ra dần dần; ít tăng áp lực trong trực tràng v cơ trực tràng giãn ra do phản xạ tại chỗ (bóng trực tràng và cơ nâng hậu môn) hoặc phản xạ tủy sống qua trung gian các sợi giao cảm và đối giao cảm (đáp ứng thích nghi - accommodation response) Trung tâm của phản xạ thích nghi này nằm ở tủy thắt lưng c ng Phản xạ ức chế HMTT có thể li n quan đến việc cho phép các chất trong trực tràng đi xuống phần tr n OHM, nơi thực hiện ―lấy mẫu‖ bằng cách tiếp xúc v i các thụ thể ni m mạc Đáp ứng lấy mẫu (sampling response) là sự giãn tạm th i của phần trên IAS cho phép chất trong trực tràng đến tiếp xúc v i biểu mô chứa cảm giác thân thể của OHM giúp đánh giá bản chất của phân Việc lấy mẫu có ý thức được thực hiện bởi tăng nhẹ và duy trì áp lực nội bụng, và bởi sự kiểm soát tự ý việc tăng hoạt động của EAS Như vậy, phân đặc bị giữ lại

trong khi hơi có thể đi qua, giảm áp lực trực tràng Nếu phân lỏng có trong trực tràng, nó tiếp xúc v i vùng cảm giác của OHM sẽ kích thích hoạt động có ý thức của EAS để duy trì sự kiểm soát cho đến khi đáp ứng thích nghi của trực tràng xảy ra và duy trì tự chủ Việc đại tiện có thể bị tr hoãn bằng cách co thắt li n tục của EAS cho đến khi ngừng co thắt và nhu động trực tràng ngược dòng di chuyển phân ra khỏi trực tràng xa, để hết cảm giác buồn đại tiện

Hoạt động đại tiện bắt đầu bằng thư giãn có ý thức các cơ sàn chậu và EAS, sàn chậu hạ xuống khiến góc HMTT mở rộng Phản xạ giãn IAS và cơ dọc li n hợp cho phép mở OHM Co cơ thành bụng sẽ giúp tống phân ra khỏi trực tràng, nhưng các cơn co thắt đại tràng li n tục sẽ đẩy nhiều phân xuống trực tràng hơn, do đó có thể làm trống toàn bộ đại tràng trái Sau đại tiện, ―phản xạ đóng kín - closing reflex‖ (co EAS và cơ mu trực tràng tạm th i) sẽ khép kín OHM, phục hồi trương lực cơ căn bản của chúng 25

Hagger và CS (2002) 26 c ng khám phá ra các cụm co cơ lan truyền biên độ cao di chuyển xuống trực tràng, xảy ra trư c khi đại tiện và có liên quan đến cảm giác đại tiện khẩn cấp Kích thích điện các dây thần kinh cùng có thể khơi dậy các cơn co này Các cơn co cơ lan truyền biên độ cao là rất cần thiết cho việc tống phân hiệu quả Ngư i bệnh bị chứng tắc nghẽn đại tiện không có sự tăng về tần số, bi n độ của các sóng áp lực lan truyền trư c đại tiện này Các cơn co cơ lan truyền bi n độ cao phát sinh đặc biệt sau khi thức dậy và sau bữa ăn Kết quả của phản xạ dạ dày-trực tràng này làm tăng trương lực thành trực tràng có thể đã góp phần vào việc muốn đại tiện sau ăn

Nhận thức cảm giác và phối hợp sinh lý của các cơ sàn chậu là những thành phần quan trọng của hoạt động đại tiện, phụ thuộc cả hai cơ chế có và không có ý thức Nơi tích hợp và kiểm soát đại tiện nằm tại tủy sống thắt lưng c ng và được điều khiển bởi các trung tâm cao hơn (thân não và vỏ não) Các thay đổi của trục não – ruột này có thể dẫn đến rối loạn chức năng như mất kiểm soát đại tiện có ý thức khi tổn thương tủy sống do gián đoạn kết nối vỏ tuỷ 27

1.3 Bệnh lý rối loạn tống phân

Rối loạn tống phân là thuật ngữ chung d ng để chỉ t nh trạng rối loạn chức năng đại tiện li n quan nhiều đến rối loạn chức năng các cơ thắt hậu môn và v ng sàn chậu, bao gồm mất tự chủ và táo bón hay nghẽn đư ng thoát phân, chiếm khoảng 10- 20% tổng số bệnh nhân đến khám về ti u hóa Đại tiện tắc nghẽn thư ng gặp trên lâm sàng, ảnh hưởng đến ít nhất 18% dân số 28

1.3.1 Mất tự chủ (incontinence)

Mất tự chủ là không có khả năng tr hoãn sự thoát khí, phân lỏng hoặc đặc cho đến một th i điểm mong muốn Nguy n nhân của mất tự chủ đại tiện có thể phân làm nhiều vấn đề li n quan đến: (1) Ti u chảy hoặc quá nhiều phân lỏng gây áp lực trực tràng cao bất thư ng, vượt qua áp lực cơ thắt bình thư ng; (2) Rối loạn chức năng chứa đựng trực tràng: Rối loạn thần kinh tự chủ có thể tạo ra vận động bất thư ng hoặc mất cảm giác b nh thư ng không nhận thức được sự hiện diện của phân; (3) Rối loạn chức năng khép kín ống hậu môn4,25,29

Tổn thương cơ thắt hậu môn có thể do sinh qua đư ng âm đạo do căng giãn, do dụng cụ hoặc do thủ thuật, phẫu thuật Teo cơ thắt hậu môn ngoài có thể xảy ra thứ phát do tổn thương dây thần kinh thẹn trong khi sinh hoặc ở ngư i bệnh tiểu đư ng, ngư i cao tuổi Cơ thắt bị tổn thương không vượt qua được những sóng nhu động b nh thư ng nội thành trực tràng, hoặc có sự kết hợp của tổn thương và rối loạn chức năng trực tràng dẫn đến mất tự chủ hậu môn.

Hoạt động của 3 cấu trúc cơ ri ng biệt cơ thắt hậu môn ngoài, cơ thắt hậu môn trong và cơ mu trực tràng đảm trách việc đóng - mở OHM, duy trì tính tự chủ dư i các trạng thái khác nhau và tính chất phân khác nhau trong trực tràng (khí, dịch và đặc) Nghi n cứu của Bharucha và CS (2005) 30

ở những ngư i bệnh mất tự chủ v i phân nhận thấy thư ng khiếm khuyết chức năng của nhiều hơn một cơ của sự tự chủ hậu môn, và độ nặng của mất tự chủ li n quan đến mức độ tổn thương của ba cơ đảm trách tự chủ Theo báo cáo

của DeLancey và CS (2003) 31

, tỉ lệ 20-35% đứt rách cơ mu trực tràng thư ng gặp sau sinh nhưng không có triệu chứng mất tự chủ v i phân Tuy nhiên, rõ ràng khi triệu chứng mất tự chủ v i phân th khiếm khuyết nhiều cơ sẽ nặng hơn là một cơ

1.3.2 ại tiện t c nghẽn

Bệnh đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome - ODS) có biểu hiện lâm sàng đa dạng, ít đặc hiệu như táo bón, đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, đại tiện không hết phân, phải d ng tay trợ giúp tống phân hay d ng thuốc nhuận tràng, són tiểu hoặc cảm giác nặng mơ hồ, đau hậu môn và sàn chậu 28

thống k tr n 1000 ngư i bệnh táo bón và nhận thấy nguy n nhân táo bón có thể là (1) táo bón chức năng do chế độ ăn thiếu chất xơ, thuốc hay bệnh toàn thân chiếm 59%, (2) do giảm nhu động đại tràng (slow-transit constipation – STC) có thể do thiếu tế bào kẽ Cajal chiếm 13%, (3) hội chứng đại tiện tắc nghẽn chiếm 25%, (4) hội chứng đại tiện tắc nghẽn và đ đại tràng chiếm 3% Năm 1999, khảo sát ở 10018 ngư i của Stewart và CS 33, táo bón chiếm 14,7% trong đó 4,6% là táo bón chức năng, 2,1% hội chứng ruột kích thích (irritable bowel syndrome – IBS), 4,6% hội chứng đại tiện tắc nghẽn, kết hợp giữa hội chứng đại tiện tắc nghẽn và hội chứng ruột kích thích 3,4% Hội chứng đại tiện tắc nghẽn có hoặc không kết hợp v i hội chứng ruột kích thích thư ng gặp ở nữ v i tỉ lệ nữ/ nam là 2,27/ 1,65

Theo Anthony Lembo (2003) 34, hội chứng đại tiện tắc nghẽn hay tắc nghẽn đư ng ra (outlet obstruction) được chia làm 2 loại:

(a) T c nghẽn ư ng ra do rối lo n th n kinh-cơ: Thư ng gặp là bất

đồng vận cơ sàn chậu (viết tắt là BĐVCSC) (pelvic floor dyssynergia) hay co cứng hậu môn (anismus) Ngoài ra có bệnh lý tăng trương lực / ph đại cơ thắt hậu môn trong (achalasia), ph nh giãn đại tràng bẩm sinh (Hirschprung) hoặc

mắc phải, bệnh giảm nhận cảm trực tràng (rectal hyposensibility), bệnh khối phân đặc nghẽn ở trẻ em (encopresis)

(b) T c nghẽn ư ng ra giải phẫu (khiếm khu ết m c d chằng) gồm

các sa trực tràng kiểu túi (rectocele); túi sa v ng đỉnh gồm sa tử cung, túi sa của ruột non (enterocele), đại tràng sigma (sigmoidocele), mỡ mạc nối (peritoneocele), sa mỏm cắt âm đạo (vaginal vault prolapse); sa trong trực tràng (rectal intussusception), sa ngoài trực tràng (external rectal prolapse)

Ngày nay chụp cộng hưởng từ động học sàn chậu và đo áp lực hậu môn trực tràng đã trở thành phương tiện hàng đầu để đánh giá các rối loạn hình thái

c ng như chức năng trong bệnh lý này

Tất cả những t nh trạng này biểu hiện khiếm khuyết các cấu trúc nâng đỡ chậu hông hoặc bất thư ng chức năng của các cơ sàn chậu Nguy n nhân của những khiếm khuyết này có thể là tổn thương đến chi phối thần kinh và các mô mềm của chậu hông có thể xảy ra do hậu quả trực tiếp của sinh con đư ng dư i 35

, chấn thương trực tiếp đến các mô mềm chậu hông, các hoạt động gây ra sự gia tăng áp lực ổ bụng mãn tính và lặp đi lặp lại như béo ph và ho mãn tính Thay đổi sự toàn vẹn cấu trúc và sinh hóa của collagen sẽ ảnh hưởng đến sự vững chắc của các mô li n kết dẫn đến những khiếm khuyết sàn chậu 36,37

Theo Theobald PV và CS 38 có 3 cơ chế gây chứng đại tiện tắc nghẽn: (1) Áp lực từ b n ngoài đ vào gồm u tiểu khung, các túi sa v ng đỉnh âm đạo (mỡ mạc nối, ruột non, đại tràng sigma); (2) Gây thoát lực lòng hậu môn – trực tràng khi rặn: các túi sa trực tràng; (3) Nút chặn: Sa trong trực tràng (Internal rectal prolapse), bất đồng vận cơ sàn chậu gây chứng co cứng hậu môn Nguyên nhân gây hội chứng đại tiện tắc nghẽn của các khiếm khuyết này có tác dụng định hư ng điều trị Sửa chữa bằng các cấu trúc mô tự thân có thể không hiệu quả nếu nghi ng suy yếu tính toàn vẹn của collagen, hư ng đến việc cần thiết sử dụng vật liệu nhân tạo Tương tự, việc sửa các

khiếm khuyết này có thể không đạt được kết quả mong muốn ở ngư i bệnh có tổn thương thần kinh phối hợp

Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) được xác định khi thành trực tràng nhô lồi ra trư c hơn 2 cm lúc rặn, và có thể có trư c hoặc đồng th i v i lồng trong

trực tràng (Hình 1.10) Sa trực tràng kiểu túi là bệnh lý lành tính xảy ra hầu hết

phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sinh đẻ nhiều qua đư ng âm đạo Bệnh thư ng gặp ở tuổi trung ni n, ảnh hưởng nhiều đến công việc và sinh hoạt của ngư i bệnh Bệnh được phát hiện khoảng 20% đến 80% phụ nữ đến khám tại khoa sàn chậu 4

Sa trực tràng kiểu túi có thể chặn lối ra của phân bằng hai cách: (1) nút chặn ống hậu môn và (2) hoạt động như một túi ngách giữ phân Ngư i bệnh bị STTKT thư ng than phiền về t nh trạng đại tiện tắc nghẽn, phải ép đáy chậu hoặc thành sau âm đạo để việc thoát phân được hoàn toàn, có khi phải d ng tay làm giảm túi sa và đẩy khối phân kẹt trở lại đoạn thấp trực tràng 4,39

Hình 1.9 T i sa lớn th nh trước trực tr ng

“ Ngu n: Roger, 2016 40”

 Lồng trực tràng (Rectal intussusception)

Trư c đây, lồng trực tràng, còn được gọi là sa ni m trong trực tràng hay sa trực tràng tiềm ẩn, được coi là giai đoạn đầu của sa trực tràng toàn