Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Hình Thái Vỡ Xương Sọ Và Mối Liên Quan Với Tổn Thương Nội Sọ Do Tai Nạn Giao Thông Đường Bộ

Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Hình Thái Vỡ Xương Sọ Và Mối Liên Quan Với Tổn Thương Nội Sọ Do Tai Nạn Giao Thông Đường Bộ gang nền sọ *Vỡ xƣơng hình tròn. Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau. Cơ chế hình thành là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sống hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàm dưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổn thương vỡ nền sọ). Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thương đường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất. Đường vỡ lan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng. *Vỡ xƣơng bên đối diện: Là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặp cùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào nền cứng. Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xương bên đối diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm (vùng chẩm). Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn thương bên đối diện là 24%.15 1.5. Các tổn thƣơng nội sọ 1.5.1. Máu tụ ngoài màng cứng MTNMC là những khối máu tụ nằm giữa phía ngoài màng cứng và mặt trong xương sọ. Khoảng thời gian từ lúc chấn thương gây MTNMC đến khi có biểu hiện lâm sàng do chảy máu vào nội sọ thường ngắn – chủ yếu là sau vài giờ nhưng cũng có số ít trường hợp sau vài ngày mới có triệu chứng. Và có rất ít ca lâm sàng báo cáo về trường hợp MTNMC mạn tính. Máu tụ ngoài màng cứng là tổn thương do tác động trực tiếp, hay gặp trong ngã cao và trong tai nạn giao thông. Hiếm gặp ở người già và trẻ em (dưới 2 tuổi) do ở các nhóm tuổi này màng cứng dính chặt vào xương sọ.16 Về cơ chế, máu tụ ngoài màng cứng được hình thành khi xương sọ bị tác động đè ép làm bề mặt của xương sọ bị uốn cong vào bên trong gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ đồng thời làm rách mạch máu màng não, chủ yếu là động mạch tại điểm va chạm. Máu tụ ngoài màng cứng có liên quan chặt chẽ với tổn thương vỡ xương sọ tuy nhiên ở trẻ em thì không nhất thiết phải có vỡ xương sọ do xương mềm, có độ đàn hồi cao nên sau khi bị lún vào trong xương có xu hướng trở về vị trí ban đầu và không gây vỡ xương nhưng có thể gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ nên vẫn gây ra máu tụ ngoài màng cứng mặc dù không có vỡ xương sọ, nhưng phần lớn khối máu tụ thường có kích thước nhỏ. Khối máu tụ ngoài màng cứng thường dày, hình tròn, nằm ở một bên của hộp sọ hay gặp nhất là ở xương thái dương do tổn thương động mạch màng não giữa. Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch. Theo nghiên cứu của Chu Tấn Sỹ vị trí MTNMC hay gặp nhất là ở xương thái dương (40%) do tổn thương động mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch, xương vỡ… hiếm gặp hơn là máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não trước và màng não sau (vùng hố sau).17 Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch. Thông thường khối máu tụ lớn dần nhưng thường phải sau 4-8h. Khoảng tỉnh có ở 1/3 số nạn nhân trước khi xuất hiện các triệu chứng rầm rộ của hội chứng choán chỗ, tuy nhiên cũng gặp những trường hợp tụ máu ngoài màng cứng gây chết nhanh trong vòng 30 phút kể từ sau khi bị chấn thương mà nguyên nhân chủ yếu là do dịch chuyển của não do chấn thương kết hợp với chèn ép thân não do máu tụ ngoài màng cứng gây nên. Trường hợp vỡ xương sọ thành nhiều mảnh có thể góp phần làm giảm áp lực đè ép trong não từ khối máu tụ và do vậy nạn nhân có thể được cứu sống. Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính hiếm gặp, các dấu hiệu và triệu chứng thường âm thầm, kín đáo, kéo dài nhiều ngày và sau đó đột ngột trở nên trầm trọng, có thể gây chết. Giả thiết được đưa ra là do rách tĩnh mạch tuy nhiên cũng có một số trường hợp tổn thương rách động mạch màng não cũng đã được chứng minh mặc dù để tìm ra được điểm chảy máu không phải là chuyện dễ. Các triệu chứng MTNMC thường có ngay từ thời điểm bị chấn thương, mặc dù có thể rất mờ nhạt như đau đầu, buồn nôn, buồn ngủ... Máu tụ ngoài màng cứng mãn tính có thể kết hợp với vỡ xương sọ. Hay gặp nhất ở trẻ lớn và người trẻ tuổi. Điều này được cho là do màng cứng có thể dễ bị bóc tách từ hộp sọ ở nhóm người này. Nhiều tác giả cho rằng, tụ máu ngoài màng cứng được xem là mạn tính khi tổn thương xuất hiện sau chấn thương trong khoảng 48-72 h cá biệt có người kéo dài đến 18 ngày.

NGUYỄN TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI VỠ XƯƠNG SỌ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG NỘI SỌ

DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

NGUYỄN TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI VỠ XƯƠNG SỌ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG NỘI SỌ

DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Với tấm lòng của một người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới PGS.TS Dương Đại Hà và TS Lưu Sỹ Hùng hai thầy đã trực

tiếp hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Em xin gửi tới toàn thể thầy cô và các anh chị em bác sỹ, kỹ thuật viên tại Bộ môn Y Pháp - Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Giải phẫu bệnh tế bào – Pháp Y Bệnh viện HN Việt Đức lời cảm ơn đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện về mọi mặt cho em trong suốt thời gian thực hiện luận án

Em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên em trong suốt thời gian thực hiện

Tôi là: Nguyễn Tuấn Anh nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Khoa học Y sinh- Y pháp, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Dương Đại Hà và TS Lưu Sỹ Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021

Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên

Nguyễn Tuấn Anh

CMNT : Chảy máu não thất TNGTĐB : Tai nạn giao thông đường bộ TNGT : Tai nạn giao thông

MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng XHKDN : Xuất huyết khoang dưới nhện MTNMN : Máu tụ nhu mô não

TTTTKLT : Tổn thương trục thần kinh lan tỏa

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình TNGT đường bộ 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 6

1.2 Sự hình thành và phát triển của công tác giám định y pháp trong các vụ TNGTĐB 9

1.2.1 Trên thế giới 9

1.2.2 Tại Việt Nam 10

1.3 Giải phẫu sọ não 10

1.5.3 Chảy máu khoang dưới nhện 34

1.5.4 Máu tụ trong nhu mô não (MTNMN) 36

1.5.5 Chảy máu não thất 37

1.5.6 Dập não 37

1.6.1 Nghiên cứu về dịch tễ học 42

1.6.2 Các nghiên cứu về vỡ xương sọ, tổn thương nội sọ 44

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 48

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 48

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 48

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu 48

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 49

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 49

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 52

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 52

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 52

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 52

2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu 53

2.4 Sai số và cách khống chế 55

2.5.1 Tổng hợp kết luận của bản giám định Y pháp 55

2.5.2 Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 55

2.5.3 Lập phần mềm nhập các số liệu 55

2.5.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 55

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 55

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ tổn thương vỡ xương sọ do TNGTĐB 57

3.1.3 Nơi xảy ra tai nạn 59

3.1.4 Thời gian sống sau tai nạn 59

3.1.5 Loại hình tai nạn 60

3.1.6 Đội mũ bảo hiểm 61

3.1.7 Sử dụng rượu bia 61

3.1.8 Nguyên nhân tử vong 62

3.2 Các chỉ số liên quan đến vỡ xương sọ 63

3.4 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ và tổn thương nội sọ 74

3.4.1 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương MTNMC 70

3.4.2 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương MTDMC 73

3.4.3 Liên quan vỡ xương sọ với xuất huyết khoang dưới nhện 75

3.4.4 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương dập não 77

3.4.5 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương phù não 79

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ của vỡ xương sọ do TNGTĐB 83

4.1.1 Tuổi và giới 83

4.1.2 Loại hình tai nạn 85

4.1.3 Thời gian xảy ra tai nạn 86

4.1.4 Nơi xảy ra tai nạn 87

4.1.5 Thời gian tử vong từ khi xảy ra tai nạn 88

4.1.6 Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu 89

4.1.7 Đội mũ bảo hiểm 91

4.1.8 Nguyên nhân tử vong 92

4.2 Đặc điểm vỡ xương sọ 93

4.2.1 Hình thái vỡ xương sọ 93

4.2.2 Vị trí vỡ xương sọ 94

4.2.3 Liên quan giữa cơ chế tác động với vỡ xương sọ 96

4.3 Các đặc điểm tổn thương nội sọ 99

4.3.6 Tổn thương chảy máu não thất 106

4.4 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ với các tổn thương nội sọ 109

4.4.1 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ với MTNMC 109

4.4.2 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ với MTDMC 110

4.4.3 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ với xuất huyết khoang dưới nhện 113 4.4.4 Mối liên quan giữa vỡ xương sọ với dập não 114

4.5 Xét nghiệm mô bệnh học Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN 120 KHUYẾN NGHỊ 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Thời gian xảy ra TNGTĐB theo giờ trong ngày 58

Bảng 3.2 Thời gian sống sau tai nạn 59

Bảng 3.10 Liên quan giữa cơ chế tác động và các hình thái vỡ xương 64

Bảng 3.11 Liên quan cơ chế tác động và vị trí tổn thương xương sọ 65

Bảng 3.19 Hình thái tổn thương dập não 69

Bảng 3.20 Phù não và tổn thương kèm theo 69

Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 70

Bảng 3.22 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương MTNMC 71

Bảng 3.23 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTNMC 72

Bảng 3.24 Liên quan hình thái vỡ xương với MTDMC 73

Bảng 3.25 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTDMC 74

Bảng 3.28 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương dập não 77

Bảng 3.29 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương dập não 78

Bảng 3.30 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương phù não 79

Bảng 3.31 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương phù não 80

Bảng 3.32 Liên quan hình thái vỡ xương với chảy máu não thất 81

Bảng 3.33 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương chảy máu não thất 82

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi và giới của các nạn nhân 57 Biểu đồ 3.2 Nơi xảy ra tai nạn 59

Hình 1.1 Tỷ lệ chết do TNGT theo nhóm tuổi và mức thu nhập 4

Hình 1.2 Biểu đồ Dân số, Số người chết do TNGT, Số phương tiện giao thông 5

Hình 1.3 Tỷ lệ người chết vì TNGT theo địa lý 5

Hình 1.4 Biểu đồ tỷ lệ tử vong do TNGT theo mức thu nhập 6

Hình 1.5 Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên 13

Hình 1.19 Chảy máu khoang dưới nhện 36

Hình 1.20 Thoát vị gây dập nhu mô não 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vỡ xương sọ là tổn thương hay gặp trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB) Về định nghĩa vỡ xương sọ là sự phá huỷ một hoặc nhiều xương của hộp sọ Trong chấn thương sọ não nặng, mảnh xương vỡ có thể bị di chuyển và làm tổn thương mạch máu ở màng não hoặc xé rách màng não dẫn đến chảy máu hoặc tổn thương não, nhiễm trùng, động kinh, mất trí sau chấn thương… và nặng hơn là tử vong

Tỷ lệ vỡ xương sọ trong các nghiên cứu lâm sàng là 44/100000, phần lớn là vỡ đơn giản (53%), vỡ xương hở, vỡ nền sọ trong khoảng từ 12% - 19% Trong số các loại tai nạn thương tích, tỷ lệ vỡ xương sọ do TNGTĐB là 38% chiếm khoảng 50% trong số các hình thái chấn thương sọ não (CTSN).1

CTSN có nhiều nguyên nhân nhưng hay gặp nhất là tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB) CTSN gây hậu quả nặng về sức khỏe, kinh tế gia đình và xã hội, là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ ba sau ung thư, tim mạch nhưng là nguyên nhân hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45 Hàng năm tại Mỹ có 1,6 triệu nạn nhân CTSN trong đó 52 000 tử vong, 90.000 mang di chứng thần kinh suốt đời.2 Ở Việt Nam CTSN do tai nạn giao thông đường bộ có tốc độ gia tăng nhanh chóng với tỷ lệ 79,28%, tỷ lệ tử vong là 25/100.000.3,4

Số liệu thống kê tại bệnh viện Việt Đức mỗi năm khám và điều trị từ 5000 – 8000 nạn nhân, tử vong khoảng 500 – 700; bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) điều trị 15.000 – 20.000 nạn nhân CTSN hàng năm và tử vong khoảng 1000 – 1500 trường hợp.3

Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các

thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt hơn

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến chất lượng giám định không cao Đã có nhiều vụ việc giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trường hợp CTSN có vỡ xương sọ cùng các tổn thương nội sọ, do vậy đã gây không ít khó khăn cho công tác điều tra xét xử và đặc biệt là góp phần tìm ra những nguyên nhân cùng giải pháp nhằm làm giảm bớt số vụ tai nạn giao thông

Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái vỡ xương sọ và mối liên quan với tổn thương nội sọ do tai nạn giao thông đường bộ” với mục tiêu:

1 Đặc điểm hình thái vỡ xương sọ và tổn thương nội sọ trong những trường hợp tử vong do tai nạn giao thông đường bộ

2 Phân tích mối liên quan giữa vỡ xương sọ với các tổn thương nội sọ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tình hình TNGT đường bộ

Tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB) là TNGT xảy ra đối với những phương tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ hay trên đường chuyên dùng và đối với người đi bộ

1.1.1 Trên thế giới

Cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 thế giới đã chứng kiến sự gia tăng nhanh chóng của các loại phương tiện giao thông Tăng trưởng mạnh nhất là các loại phương tiện giao thông đường bộ, mỗi năm thế giới lại sản xuất thêm hàng triệu xe gắn máy, ô tô đủ mọi chủng loại Trong khi đó, kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ chưa đảm bảo về quy mô và chất lượng, đặc biệt ở các nước kém phát triển và đang phát triển TNGTĐB ngày càng tăng về số lượng và mức độ nghiêm trọng không chỉ gây thiệt hại lớn về kinh tế mà còn ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe, tinh thần của con người Đặc biệt, TNGTĐB đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu mà các quốc gia trên thế giới đều phải đối mặt vì thế mà tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khẳng định “Tai nạn giao thông đã trở thành một đại dịch của nhân loại”.2

Năm 2013 WHO đã tiến hành khảo sát toàn diện tình hình TNGT trên thế giới và đưa ra một bản báo cáo đầy đủ về bức tranh TNGT toàn cầu Đây là cơ sở để thực hiện Chương trình “Hành động thập kỷ an toàn giao thông giai đoạn 2011 - 2020” của Tổ chức này.2

Mặc dù vậy, số vụ TNGT hàng năm trên toàn cầu vẫn không ngừng tăng lên Mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,24 triệu người chết và 50 triệu người bị thương do TNGT Như vậy, trung bình mỗi ngày khoảng 3.400 người chết vì TNGT trên đường bộ Trong đó, những người ở độ tuổi từ 15 đến 44 chiếm 59% và 77% số người chết là nam giới.2

Hình 1.1 Tỷ lệ chết do TNGT theo nhóm tuổi và mức thu nhập 2

(nguồn WHO 2013)

Số liệu nghiên cứu cũng chỉ ra phân bố TNGT trên phạm vi toàn cầu dựa trên tiêu chí mức thu nhập, các nước có mức thu nhập trung bình có tỉ lệ người chết do TNGT cao nhất (20,1 người chết/100.000 dân), thấp nhất là các nước có mức thu nhập cao (8,7 người chết/100.000 dân), trong khi tỉ lệ người chết do TNGT trung bình trên thế giới hiện là 18 người chết/100.000 dân (hình 1.1) Trên thực tế các nước có mức thu nhập trung bình có số lượng phương tiện giao thông chiếm 52% tổng số toàn cầu, còn các nước có mức thu nhập cao chiếm 47%, như vậy số lượng gần ngang nhau (hình 1.2).2 Điều đó cho thấy, số người chết do TNGT không tỉ lệ với số lượng phương tiện mà do các nguyên nhân quan trọng khác như: trình độ dân trí, hiểu biết luật giao thông, ý thức tham gia giao thông và kết cấu hạ tầng giao thông

Hình 1.2 Biểu đồ Dân số, Số người chết do TNGT, Số phương tiện giao thông 2 (nguồn WHO 2013)

Hình 1.3 Tỷ lệ người chết vì TNGT theo địa lý 2

(nguồn WHO 2013)

Về phân loại theo phương tiện tham gia giao thông cho thấy, một nửa số trường hợp chết do TNGT là người đi bộ (23%), người đi xe đạp (22%) và người đi xe gắn máy (5%) - WHO gọi đây là những “đối tượng tham gia giao thông dễ bị tổn thương” Trong khi đó, tỉ lệ lái xe ô tô và hành khách chết do TNGT chiếm 31%, còn lại 19% là các đối tượng tham gia giao thông khác.5 Ở

các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình, tỉ lệ người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy tử vong khi tham gia giao thông cao hơn nhiều lần so với các nước thu nhập cao Điển hình như ở hầu hết các nước Châu Phi, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Châu Phi có 38% trường hợp chết do TNGT là người đi bộ và 36% trường hợp chết do TNGT ở khu vực Tây Thái Bình Dương là người đi xe gắn máy (Hình 1.4)

Hình 1.4 Biểu đồ tỷ lệ tử vong do TNGT theo mức thu nhập 2

(nguồn WHO 2013)

Trước những diễn biến phức tạp về TNGT từ năm 1962 và liên tục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia thành viên cùng tham gia giải quyết vấn đề WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới Từ năm 2007, tuần lễ ATGT được tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm đúng mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực trạng TNGT

1.1.2 Tại Việt Nam

Nhiều nhà nghiên cứu xã hội và dư luận đều xác định, tai nạn giao thông ở một số quốc gia, trong đó có Việt Nam, có mức độ thảm khốc hơn cả

những cuộc chiến tranh thời hiện đại, nếu đem so sánh về số người thương vong, thiệt hại kinh tế - xã hội và nỗi đau tinh thần cho người ở lại Theo Peden và cộng sự, tai nạn giao thông ở Việt Nam hiện đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và thương tật.6

Xe máy chiếm đến 95% tổng số phương tiện giao thông tại Việt Nam nên người đi xe máy là đối tượng có nguy cơ bị tai nạn giao thông cao nhất Theo WHO, CTSN là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tật cho người đi xe máy tại Việt Nam Hiện nay vẫn chưa có số liệu dịch tễ tại cộng đồng cũng như cơ sở dữ liệu cụ thể tại bệnh viện về CTSN ở người đi xe máy tại Việt Nam Tuy nhiên, có vẻ như những hậu quả do CTSN gây ra tại Việt Nam là rất lớn, liên quan đến số người đội mũ bảo hiểm còn hạn chế cũng như do xe máy là phương tiện giao thông chính Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ tử vong do TNGT là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT, số người thương tật vĩnh viễn gấp 2- 3 lần số tử vong TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân/ ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương tích (750/ ngày).6 Trẻ em không những là nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT gây ra mà còn là nạn nhân gián tiếp khi cha mẹ các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam mỗi năm là 900 triệu USD.5 Theo thống kê từ Bộ Công an, từ năm 2009 đến tháng 5-2019, toàn quốc xảy ra 326.299 vụ TNGTĐB, làm chết 97.721 người, bị thương 329.756 người Riêng năm 2018 xảy ra 18.499 vụ, làm chết 8.079 người, bị thương 14.732 người Như vậy, trong 10 năm qua, bình quân mỗi năm có gần 10.000 người chết vì tai nạn giao thông, trong đó đa số người bị tai nạn đang trong độ tuổi lao động, gây nhiều hệ lụy cho xã hội.7

Có nhiều nghiên cứu khác nhau, từ cả các chuyên gia trong và ngoài nước, giải mã các nguyên nhân về tình trạng tai nạn giao thông ở Việt Nam Về cơ bản, có thể phân chia thành các nhóm nguyên nhân:

 Do nhận thức, trách nhiệm, văn hóa của một bộ phận không nhỏ người tham gia giao thông không tốt

 Do quản lý an toàn giao thông của các cơ quan nhà nước còn nhiều hạn chế, các chế tài chưa đủ sức răn đe đối với người vi phạm luật an toàn giao

thông

 Công tác quản lý về hoạt động giao thông vận tải còn bất cập

 Năng lực, chất lượng công tác quản lý nhà nước về an toàn giao thông, kinh doanh vận tải, quản lý kỹ thuật phương tiện, bảo vệ cơ sở hạ tầng giao thông chưa tốt

 Do kết cấu hạ tầng giao thông, phương tiện giao thông còn yếu kém, lạc hậu

Với sự vào cuộc mạnh mẽ của toàn hệ thống chính trị và ý thức tham gia giao thông được nâng lên của người dân, tình hình tai nạn giao thông đang có xu hướng cải thiện Theo báo cáo của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia, 6 tháng đầu năm 2019, tai nạn giao thông đã giảm cả 3 tiêu chí: Tổng số xảy ra 8.385 vụ tai nạn giao thông (giảm hơn 7%), làm chết 3.810 người (giảm hơn 7,5%), bị thương 6.358 người (giảm hơn 9,6%); cả nước có 47 tỉnh, thành phố giảm được số người chết do tai nạn giao thông so với cùng kỳ năm 2018[8] Đây được đánh giá là mức giảm sâu nhất trong nhiều năm qua Tuy nhiên, trong một xã hội hiện đại, những con số trên là khó chấp nhận, khi mỗi ngày trong số những người tham gia giao thông tại Việt Nam sẽ có khoảng hơn 20 người chết và hàng trăm người bị thương tật hoặc mang các di chứng thần kinh suốt đời

1.2 Sự hình thành và phát triển của công tác giám định y pháp trong các vụ TNGTĐB

1.2.1 Trên thế giới

Mặc dù lịch sử của chuyên ngành giám định y pháp được hình thành rất lâu đời từ khoảng 2.200 năm trước công nguyên, nhưng quy định cụ thể của luật pháp về giám định các trường hợp tử vong liên quan đến TNGTĐB lại được bắt nguồn từ các công ty bảo hiểm mà đạo luật “Lord Campbell’s Act” 1843 của nước Anh và sau đó được áp dụng

Kể từ khi chiếc ô tô đầu tiên trên thế giới ra đời tại nước Anh, 10 ngày sau khi xuất xưởng chính xe này đã cán chết một người nhưng khi đó việc GĐPY chỉ được tiến hành theo yêu cầu của các công ty bảo hiểm, trong thời gian này các thầy thuốc đồng thời cũng kiêm luôn nhiệm vụ điều tra Ngày 18-3-1928 lần đầu tiên trên tờ “London times” đã đăng tải việc cơ quan công an điều tra các vụ tai nạn do các xe tải đã làm chết 20 người vì không có phương tiện bảo hiểm an toàn ở thành xe chở hàng, đặc biệt là đối với các xe chở khách

Từ những năm 1925 đến năm 1930 đã có những đạo luật quy đinh về ATGT và xử phạt người vi phạm ở Anh – Mỹ và các nước Bắc Âu Sau đó là rất nhiều điều lệ bổ sung cho luật giao thông, ATGT, kể cả những quy định về GĐPY đối với các trường hợp bị tai nạn

Trong những thập kỷ gần đây do sự bùng nổ về dân số, sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông làm cho tình hình TNGT ngày càng phức tạp Các quốc gia trên thế giới đã đề ra nhiều biện pháp như: Tuyên truyền giáo dục ý thức người tham gia giao thông, có các chế tài đủ sức răn đe đối với người vi phạm, nâng cấp đường xá, phát triển mạnh mẽ mạng lưới y tế cấp cứu… từ đó làm giảm thiểu các vụ tai nạn giao thông

1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, việc GĐPY được tiến hành ngay từ những năm đầu của thế kỷ XX dưới thời Pháp thuộc nhưng chủ yếu là kiêm nhiệm, năm 1919 môn học Y pháp được chính thức đưa vào giảng dạy tại Trường Đại Học Y Hà Nội, chỉ hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập 2-9-1945 nhà nước ta đã có quy định về công tác giám định Y pháp

Trước tình hình gia tăng về số vụ TNGTĐB ở nước ta trong những năm gần đây, cùng với việc xây dựng bộ luật hình sự, nhà nước ta đã có rất nhiều những nghị định của Chính phủ và trong thông tư số 02/TTLN ngày 07/01/1999 của Bộ nội vụ - Viện kiểm sát nhân dân tối cao – Tòa án nhân dân tối cao quy định giám định Y pháp các trường hợp bị thương và bị tử vong nhằm tìm các nguyên nhân và biện pháp để làm giảm tối đa số vụ TNGTĐB xảy ra

Việc giám định y pháp đối với các nạn nhân tử vong hoặc bị thương nhằm: - Xác định nguyên nhân tử vong

- Đánh giá cơ chế hình thành thương tích trên cơ thể nạn nhân do vật gì gây ra, lực tác động

- Các yếu tố liên quan như bệnh lý có sẵn, xét nghiệm rượu trong máu, các chất kích thích (ma túy) hoặc độc chất, v.v…

Từ đó giúp cá cơ quan chức năng giải quyết vụ việc cũng như đề ra các biện pháp nhằm giảm TNGTĐB

1.3 Giải phẫu sọ não

1.3.1 Hệ thống da đầu

Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, Mạc trên sọ, mô liên kết lỏng lẻo, vỏ xương sọ

- Da đầu: Có nhiều tóc và tuyến bã

- Mô liên kết dưới da đầu cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạch máu và thần kinh phong phú

- Mạc trên sọ: Dính rất chặt vào bản ngoài xương sọ

- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh thông thương với các xoang tĩnh mạch trong sọ bằng các tĩnh mạch cầu nối

- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ Ngoại trừ ở các đường khớp thì phần còn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớp xương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hình dạng của xương tương ứng vì dịch không thể thoát ra khỏi đường khớp

1.3.2 Hộp sọ

Hộp sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động

Não được bao bọc bởi khối xương sọ não là một hộp xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai xương thái dương.8

Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não

1.3.3 Não

Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và các bán cầu tiểu não.8

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa hộp sọ Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe não ngang Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái

Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não và hồi não Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành năm thùy: Thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền.8

Các bán cầu đại não được cấu tạo bằng chất xám và chất trắng Trong mỗi bán cầu có một não thất bên

Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III

Thân não gồm trung não, cầu não và hành não Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và tim mạch Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao.8

Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy hạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.8

1.3.4 Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất

Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bời hệ thống màng não và dịch não tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màng mềm.8

Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặt ngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi dưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ảo) Giữa màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng Ở màng này có nhiều hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên Hạt này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi Màng mềm nằm trong cùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não Màng mềm cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch não tủy

Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang màng não.8

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoài màng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp là động mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng ở trong khoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thường không vượt qua rãnh khớp

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện Khi có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan tỏa vào trong các phần sâu nhất của màng cứng và thường lan tỏa

Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện

Hình 1.5 Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên 8

Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm.8 Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni , các nhung mao của màng nhện và được tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn

1.3.5 Hệ thống động mạch não

Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máu hình thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài, hai

ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền.8

Ở vùng nền não các động mạch tạo nên vòng động mạch (đa giác Willis) Vòng ĐM này quây chung quanh yên bướm nên dễ tổn thương Vì vậy, các CTSN có kèm tổn thương xương đá và các xương vùng sàn sọ nên cảnh giác các tổn thương mạch máu đi kèm

Nhánh ĐM màng não giữa của ĐM cảnh ngoài chạy ở vùng thái dương và rất dễ tổn thương khi có nứt vỡ xương thái dương và gây MTNMC

ĐM ở màng cứng gồm ba động mạch cấp máu là ĐM màng não trước, ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau.8

1.3.6 Hệ thống tĩnh mạch não

Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM não Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới Các xoang TM đổ vào hai nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm sọ.8

1.4 Cơ chế hình thành dấu vết thương tích sọ não

Trong GĐYP, CTSN do TNGTĐB được chia thành hai nhóm dựa trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là:

- Tổn thương do va đập ( các tổn thương cơ học) - Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột

* Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhân hoặc

do đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch, gốc - Tụ máu trong não

- Dập não, chảy máu dưới nhện, phù não

*Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: Hình thành do đầu nạn

nhân chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau dẫn tới chuyển động không đồng bộ giữa giữa hộp sọ và não bộ, giữa các phần của não bộ làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mức hoặc xé rách Tổn thương hay gặp là:

- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnh mạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não)

- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương sau khi đầu bị va chạm vào một vật cố định) Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ chuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ Tuy nhiên dưới góc độ của Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa

1.4.1 Cơ chế vỡ xương sọ

1.4.1.1 Định nghĩa vỡ xương sọ

- Vỡ xương sọ là sự phá huỷ về cấu trúc xảy ra ở một hoặc nhiều xương sọ hậu quả của chấn thương sọ não.9

- Độ dày bình thường của xương sọ khoảng 4-15mm (phụ thuộc vào vị trí được đo), và sự có mặt của vỡ xương sọ là dấu hiệu có lực lớn tác động vào xương sọ Vỡ xương xảy ra khi vượt quá giới hạn đàn hồi của xương, phụ thuộc vào lực tác động, điểm tác động (độ dày của vỡ xương sọ), độ dày của tóc và hướng tác động

1.4.1.2 Cơ chế

Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó có bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹt dưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động Khi bị tác động, xương sọ có xu hướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngoài do lực lan

truyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngoài (hình 1.6) Vùng xương bị đẩy ra ngoài có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm va chạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọ bị lồi ra ngoài Đường vỡ xương sọ thường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bị đẩy lồi ra ngoài Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướng đẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từ nơi hình thành sẽ chạy theo hướng về phía trung tâm của điểm va chạm cũng như lan ra xung quanh theo chiều ngược lại Đường vỡ xương sọ có thể hoặc không lan tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm va chạm đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố như:

- Độ dày của tóc - Độ dày của da đầu

- Hình dạng và độ dày của xương sọ

- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm

- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạn nhân va đập vào

Hình 1.6 Cơ chế vỡ xương sọ 9

- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã từ cao phụ thuộc vào độ cứng hay mềm của bề mặt vật tác động Nếu vật tác động mềm, không cứng thì phần lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác động vào đầu nạn nhân một cách đáng kể Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tác động làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thể theo hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lực tác động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng và làm giảm khả năng gây vỡ xương sọ Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡ hộp sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao, với những ghi nhận từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này có thể làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác - Theo Pekka SauKo và Bernard Knight (bệnh học pháp y của Knight, Arnold xuất bản năm 2004) đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ, và ghi nhận rằng đầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg Một vỡ xương đơn có thể xảy ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N - 105N) với lực tác động trực diện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra vỡ xương đường thẳng hay phức tạp Lực tác động vào đầu được hấp thu trong khoảng 0,0012s trong đó 0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s còn lại tác động lên hộp sọ Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn nhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ Như đã nêu ở trên lực tối thiểu làm vỡ xương sọ phải từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình thể của vật tác động.9

- Trên thực tế vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hoàn toàn không có tổn thương mô não, nhiều trường hợp tử vong có thể xảy ra do tổn thương nặng ở mô não nhưng không có vỡ xương hộp sọ.9

1.4.2 Phân loại vỡ xương sọ

 Phân loại vỡ xương sọ trên lâm sàng

- Theo đặc điểm: Vỡ xương sọ kín, vỡ xương sọ hở

- Theo hình dạng: Vỡ xương hình thẳng, hình sao, hình tròn, hình mạng

nhện…

- Theo vị trí: Vỡ vòm sọ, vỡ nền sọ, vỡ xương thái dương, vỡ xương

chẩm…

- Theo mức độ nặng nhẹ: Vỡ rạn, vỡ theo đường khớp (bai khớp), vỡ lún,

vỡ bản lề, vỡ phập phồng (ping – pong skull fractures), bẹp biến dạng đầu - Vỡ xương sọ do tai biến sản khoa

- Rạn vỡ xương sọ tiến triển (Growing skull fractures)

 Phân loại vỡ xương sọ trong giám định Y pháp

Trong giám định Y pháp vỡ xương sọ được chia làm các hình thái

*Vỡ xương đơn thuần: Gồm các hình thái

- Vỡ xương hình đường thẳng: Là các đường vỡ phổ biến nhất chỉ cần lực tác động nhẹ đường vỡ có thể hình thành Thường vỡ bản ngoài trước, khi lực tác động mạnh hơn có thể gây vỡ cả bản trong Các đường vỡ xương hình đường thẳng thường có đặc điểm:

 Tại vùng trán Đường vỡ hướng vào trần ổ mắt

 Tại vùng Thái dương Đường vỡ thường hướng vào tầng sọ giữa  Tại vùng chẩm Đường vỡ hướng vào lỗ chẩm hoặc hố sau

- Vỡ hình sao: Là loại vỡ xương sọ gồm nhiều đường vỡ hướng ra ngoài từ tâm điểm va cham Với hình thái này lực va chạm mạnh hơn so với vỡ xương hình đường thẳng

- Vỡ hình mạng nhện Là hình thái vỡ xương gồm nhiều đường vỡ hướng ra ngoài và được nối với nhau bởi đường ngang hoặc vòng tròn (lực va đập mạnh hơn)

- Vỡ thành nhiều mảnh Do lực va đập manh hoặc đè ép bởi vật nặng - Nguyên nhân khi đầu va đập với vật cứng diện rộng dù ở tốc độ chậm cũng có thể tạo nên đường vỡ xương đơn thuần, ví dụ nạn nhân bị ngã đập đầu xuống vỉa hè Nếu tốc độ va đập tăng lên thì cũng đồng nghĩa với lực va đập mạnh lên và có thể gây ra đường vỡ lún xương hình tròn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở ngay vùng va đập, làm biến dạng hình thể bên ngoài của vùng va đập do có xu hướng bị lõm vào trong Nếu tốc độ va đập và lực tác động mạnh hơn nữa có thể tạo ra đường vỡ xương hình sao và tại vùng bị tác động có thể thấy vỡ lún xương sọ Khi xương sọ bị vỡ lún, tại vùng tác động bản trong xương sọ bị vỡ và lan ra xung quanh bắt đầu từ vị trí bị tác động Vỡ bản ngoài xương sọ thường bắt đầu ở xa nơi tác động và lan theo bản ngoài xương sọ tới vùng bị tác động và kết hợp với các đường vỡ xương xuất phát từ vùng bị tác động

Hình 1.7 Vỡ xương theo đường thẳng 10 Hình 1.8 Vỡ xương hình sao 10

Hình 1.9 Vỡ xương mạng nhện 10 Hình 1.10 Vỡ lún xương sọ 10

*Vỡ lún xương sọ: Nếu đầu nạn nhân bị tác động mạnh bởi vật có bề

mặt tác động nhỏ, hẹp hoặc bị vật tác động có diện rộng nhưng khi tác động chỉ khu trú trên một vùng nhỏ hẹp trên đầu nạn nhân thì tổn thương da đầu thường không tương xứng với tổn thương hộp sọ, có thể có vỡ lún xương sọ kèm mảnh vụn nhưng bên ngoài ít gặp tụ máu, rách da đầu Cơ chế vỡ xương sọ là do khi bị lún vào trong, bản trong của xương sọ bị biến dạng làm vỡ xương thứ phát do bản xương bị uốn cong quá mức, ví dụ điển hình là vỡ lún xương sọ do bị đánh mạnh vào đầu bằng búa cho thấy không có đường vỡ xương hình đường thẳng nào lan đến hoặc đi từ vùng vỡ lún xương sọ Nếu lực tác động không đủ lớn để làm vỡ bản ngoài và bản trong xương sọ thì tổn thương sẽ chủ yếu ở bản ngoài xương sọ Vỡ bản ngoài xương sọ thường lan rộng hơn so với bản trong nhưng thường thì tổn thương vỡ lún xương sọ thường là tổn thương phức hợp và có liên quan đến tổn thương rách dập da đầu với một tỷ lệ nhỏ có biến chứng động kinh

*Vỡ nền sọ

Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp, được tạo thành từ 5 xương Những xương đó là xương trán, mảnh sàng của xương sàng, xương bướm, xương chẩm, và các phần xương đá của xương thái dương

Chúng thường được chia thành 3 phần:  Tầng trước nền sọ

 Tầng giữa nền sọ  Tầng sau nền sọ

Tầng trước nền sọ được tạo thành từ các xoang cạnh mũi, mảnh sàng và trần ổ mắt Nó được lót ở trước bởi xương trán và sau bởi cánh nhỏ của xoang bướm Vùng hoặc vòm giữa được tạo thành từ xương bướm và xương thái dương Về phía trước, cánh nhỏ của xương bướm và xương đá phía sau tạo thành vòm này Cuối cùng, vùng sau được tạo thành từ lỗ lớn, lồi cầu, và các phần của xương đá, với các giới hạn về phía trước bởi thành sau của xương đá và phía sau bởi các rãnh xoang ngang

Vỡ tầng trước nền sọ trước chiếm 70% trong vỡ nền sọ Tuy nhiên phần yếu nhất của nền sọ là vùng giữa Gãy xương chỉ xảy ra ở đó trong 20% các trường hợp, 5% gãy xương gặp ở vùng sau.11

 Vỡ tầng trước nền sọ

Theo phân loại của Damianos vỡ xương tầng trước nền sọ được chia ra thành 4 loại

- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng không có sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này

- Loại 2 là gãy xương trán sàng với các thành của xoang trán và xoang sàng Không có sự tham gia của mảnh sàng

- Loại 3 là gãy xương trán bên, với xoang trán bên đến thành trên của ổ mắt - Loại 4 là một gãy xương hốn hợp của bất kỳ gãy 3 xương trước đó

 Vỡ tầng giữa nền sọ

Theo phân loại cổ điển của Ulrich chia vỡ tầng giữa nền sọ thành hai loại dựa vào đặc điểm vỡ xương thái dương là theo chiều dọc và chiều ngang,

với 80-90% là theo chiều dọc và 10-20% theo chiều ngang Tuy nhiên, phân loại này ít có mối tương quan với lâm sàng nên đã được sửa đổi Lý do đằng sau điều này là hầu hết gãy xương là loại hỗn hợp Vì vậy, một phân loại mới được chú ý là nhóm có chấn thương mê đạo xương và nhóm không có chấn thương mê đạo xương Phân loại này cho phép phát hiện hình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng Với nhóm không chấn thương mê đạo sàng là 91,5% gãy xương và nhóm có chấn thương mê đạo sàng chiếm 8,5% Ngoài ra, 60,5% mất thính lực, có thể chia thành 57,7% điếc dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp.12

Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kesser năm 2006 nghiên cứu trên 234 bệnh nhân gãy xương thái dương cho thấy tổn thương dây thần kinh mặt tăng 5 lần, tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8 lần rò rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng Cũng giống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hoàn toàn hoặc liệt nhẹ chức năng thần kinh mặt, với chỉ 6% tổn thương thần kinh trong chấn thương không tổn thương mê đạo sàng.13

 Vỡ tầng sau nền sọ

Đây là nơi ít khi xảy ra gãy xương, nhưng được chia thành 2 phần chính là vỡ lỗ lớn và vỡ xương chẩm Nghiên cứu của Narayan Yoganandan, Frank A Pintar 2004 trong 5 năm, vỡ lỗ lớn ít gặp với chỉ 9/25000 hoặc 0.39% được ghi nhận vỡ lỗ lớn.14 Vỡ lồi cầu xương chẩm có xu hướng là chấn thương do tác dụng của vật tày với lực lớn Chúng được chia thành 3 loại

 Loại 1- nén trục với sự tán nhỏ lồi cầu xương chẩm Đây là loại chấn thương có xu hướng ổn định

 Loại 2- đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu xương chẩm Các dây chằng xung quanh có xu hướng được nguyên vẹn

 Loại 3- giật mạnh ra, các dây chằng bị rách cùng với vỡ xương

Hình 1.11 Sơ đồ các đường khớp nền sọ 8

A: Đường khớp bướm sàng B: Đường khớp bướm trán

C: Đường khớp trai trán (phần trai của xương thái dương và xương trán) D: Đường khớp thái dương đỉnh E: Góc bướm thái dương

F: Đường khớp đá đỉnh G: Đường khớp đỉnh chẩm

H: Đường khớp giữa mỏm nền xương chẩm và thân xương bướm

I: Đường khớp giữa xương đá và cánh lớn xương bướm

J: Đường khớp đá chẩm

Hình 1.12 Một số đường vỡ xương nền sọ 9

Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trực tiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên) Tuy nhiên không phải mọi trường hợp đều theo quy luật này

 Một số đường vỡ nền sọ 9

- Loại A: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán - Loại B: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán - Loại C: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngoài tai (1 – 1’ là đường phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)

- Loại D: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm - Loại E: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm - Loại F: Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm Xảy ra đường 1- 1’ hoặc 2-2’

* Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề):

Làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rời nhau, tạo thành một bản lề tại đường vỡ Thông thường người ta chia loại vỡ này thành 3 loại Trong 3 loại này loại I hay gặp nhất với cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên

của đầu hoặc hiếm gặp hơn là do tác động trực tiếp vào chỏm cằm, có thể thấy dấu hiệu của chấn thương bầm tụ máu, rách da chỏm cằm nhưng không nhất thiết phải có gãy xương hàm dưới, đường vỡ đi theo bờ xương đá qua hố yên (sella turcica) sang xương đá bên đối diện Loại II đi từ bờ sau xương đá qua hố yên và loại III chạy ngang qua tầng sọ trước sang bên đối diện nhưng không đi qua hố yên (hình 1.13)

Hình 1.13 Vỡ ngang nền sọ 10

*Vỡ xương hình tròn

Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau Cơ chế hình thành là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sống hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàm dưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổn thương vỡ nền sọ)

Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thương đường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất Đường vỡ lan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng

Hình 1.14 Vỡ xương hình tròn 10

*Vỡ xương bên đối diện:

Là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặp cùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào nền cứng Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xương bên đối diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm (vùng chẩm) Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn thương bên đối diện là 24%.15

Hình 1.15 Vỡ xương bên đối diện 10