bài báo cáo chuyên đề tiếp cận trẻ chậm tăng trưởng

Điều này dẫn đến sự thiếu hụt năng lượng, protein hoặc vi chất dinh dưỡng tích lũy, ảnh hưởng tiêu cực đến sự tăng trưởng, phát triển và các kết quả liên quan khác.... Định nghĩa về suy

TIẾP CẬN TRẺ CHẬM TĂNG TRƯỞNG

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG

TỔNG QUAN

• Định nghĩa

Có nhiều định nghĩa về Suy dinh dưỡng công bố trước năm 2013 Sử dụng 5 ĐN khác nhau ở 6 quốc gia

• Định nghĩa chính thức:

cầu dinh dưỡng và lượng ăn vào Điều này dẫn đến sự thiếu hụt năng lượng, protein hoặc vi chất dinh dưỡng tích lũy, ảnh hưởng tiêu cực đến sự tăng trưởng, phát triển và các kết quả liên quan khác.

• Suy dinh dưỡng cấp tính nặng được định nghĩa là tình trạng gầy mòn nghiêm trọng và/hoặc phù nề hai bên Định nghĩa về suy dinh dưỡng cấp tính nặng này giúp phân biệt trẻ gầy còm/phù nề với trẻ thấp còi, vì trẻ thấp còi (mặc dù nhẹ cân) không

phải là ưu tiên chăm sóc lâm sàng cấp tính vì sự thiếu hụt về chiều cao và cân nặng của chúng không thể khắc phục được trong thời gian ngắn Cái tên trước đây là suy dinh dưỡng protein-năng lượng được tránh sử dụng vì nó đơn giản hóa quá mức nguyên nhân phức tạp và đa dạng của tình trạng thiếu hụt.

• Các thuật ngữ khác là marasmus (gầy mòn nghiêm trọng), kwashiorkor (đặc trưng bởi phù nề) và marasmic-kwashiorkor (gầy nặng và phù nề).

TỔNG QUAN

• Dịch tễ học

• Thế giới

• Người ta ước tính có khoảng 16% số ca sinh trên toàn thế giới vào năm 2013 là nhẹ cân Trên toàn cầu, vào năm 2015, 14% trẻ em <5 tuổi bị thiếu cân (cân nặng theo tuổi < −2 SD)

Châu Phi cao nhất toàn cầu về tỉ lệ SDD sau đó là châu Á

• Việt Nam:

Ước tính trên cả nước có 1,3 trẻ dưới 5 tuổi SDD nhẹ cân; 2,1 trẻ SDD thấp còi và 520.000 trẻ suy dinh dưỡng gầy còm Có 20/63 tỉnh thành có mức độ suy dinh dưỡng trẻ em >20%, tức xếp ở mức cao theo phân loại của WHO.

HÌNH TRẺ EM NGHÈO Ở CHÂU PHI

NGUYÊN NHÂN

• Thực thể

• Không thực thể

Phải hỏi bệnh sử và đánh giá toàn diện vì

Liên quan mật thiết giữa trẻ suy dinh dưỡng và có bệnh lý nền

Bảng Tỉ lệ suy dinh dưỡng dựa trên bệnh nền

Nguy cơ về mặt cảm xúc, xã hội và hành vi dẫn tới suy dinh dưỡng

• Gia đình căng thẳng, xung đột hôn nhân, ly hôn, bố mẹ đơn

thân, bạo lực gia đình, cha mẹ quá tập trung sự nghiệp hoặc xa nhà

• Cha mẹ chậm phát triển, tầm vóc thấp

• Gia đình thiếu kiến thức dinh dưỡng hoặc nuôi ăn sai lầm.• Nghèo đói, bị cách ly xã hội

3 nhóm nguyên nhân chính - Ăn vào không đủ

- Hao hụt quá nhiều- Tăng chuyển hóa

SINH LÝ BỆNH

thay đổi về sinh lý và trao đổi chất sẽ diễn ra theo trình tự nhằm bảo tồn năng lượng và kéo dài sự sống Các kho dự trữ chất béo được huy động để cung cấp năng lượng Sau đó, protein trong cơ, da và đường tiêu hóa được huy động.

• Năng lượng được bảo tồn bằng cách giảm hoạt động thể chất và tăng trưởng, giảm chuyển hóa cơ bản và dự trữ chức năng của các cơ

quan, đồng thời giảm phản ứng viêm và miễn dịch

Ảnh hưởng các hệ cơ quan

• Gan khó sản xuất glucose hơn, khiến trẻ dễ bị hạ đường huyết Nó tạo ra ít albumin, transferrin và các protein vận chuyển khác

• Hạ thân nhiệt.

• Tim nhỏ hơn, yếu hơn và cung lượng máu giảm, tình trạng quá tải tuần hoàn dễ dẫn đến tử vong do suy tim.

• Giữ nước và phù nề.

• Mất protein cơ đi kèm với mất kali, magie, kẽm và đồng • Tiêu hóa và hấp thu bị suy giảm.

• Chức năng miễn dịch bị suy giảm, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào

• Thiếu máu

• Biến chứng lâu dài:

• Tầm vóc thấp, khối lượng cơ bắp nhỏ hơn

• Ảnh hưởng phát triển trí tuệ, kết quả học tập kém• Tăng chi phí chăm sóc/ trẻ sơ sinh nhẹ cân

• Tăng chi phí các bệnh mãn tính liên quan SDD bào thai

• Bà mẹ thiếu dinh dưỡng sinh ra thế hệ tương lai cũng thiếu dinh dưỡng

Tiếp cận chậm tăng trưởng

• Hỏi bệnh sử, tiền sử về dinh

dưỡng gia đình, số lượng, chất lượng và tần suất các bữa ăn • Khám thực thể toàn diện, vẽ

đường tăng trưởng, so sánh với biểu đồ tăng trưởng theo tuổi

Cần xác định trẻ tăng trưởng bình thường dù có tầm vóc thấp

Tính chiều cao ước lượng:

Bé trai: [(Chiều cao của mẹ + 5 inch) + Chiều cao của người cha]/2

Bé gái: [Chiều cao của người mẹ + (Chiều cao của người cha − 5 inch)]/2

TĂNG TRƯỞNG BẤT THƯỜNG

Thất bại trong tăng trưởng được định nghĩa là việc đạt được tốc độ tăng trưởng thấp hơn mong đợi đối với độ tuổi và giới tính của trẻ (và sự phát triển ở tuổi dậy thì nếu có) hoặc vượt quá 2 đường phân vị

chiều cao trên biểu đồ tăng trưởng.

CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC

Có bốn chỉ số tăng trưởng chính:

Tốc độ tăng cân ước lượng

Trẻ bú mẹ tăng cân nhanh, mỗi ngày tăng tối thiểu:

- 25gr trong 3 tháng đầu

- 20gr từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 - 15gr từ tháng thứ 10 đến tháng thứ 12

năm trẻ tăng 2 kg Trẻ 6 tuổi nặng 20kg

Chiều cao theo tuổi

• Đường biểu diễn chiều cao phản ánh cuộc sống trong quá khứ và là bằng chứng của tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng kéo dài 2-3th sẽ làm chậm tăng trưởng chiều cao.

• Cân nặng theo chiều cao thấp hoặc gầy còm thường biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính Ngược lại, cân nặng theo chiều cao cao cho thấy thừa cân.

• Có thể ước lượng chiều cao của trẻ khi không có biểu đồ tăng trưởng:

- Trẻ sơ sinh dài khoảng 48-50cm- Năm 1 tăng 20-25cm

- Năm 2 tăng 12cm- Năm 3 tăng 9cm

- Năm 4 tăng 7 cm, lúc 4 tuổi trẻ cao khoảng 1m- Sau 4 tuổi trung bình mỗi năm cao thêm 5cm.

Vòng đầu/ Tuổi

•Đánh giá khối lượng não, đo ngang trước lông mày, hai phía bên phía trên vành tai, phía sau ngang ụ chẩm.

•Tốc độ tăng trưởng vòng đầu:

- Sơ sinh vòng đầu 35cm- 1 tuổi vòng đầu 45cm

- Từ năm thứ 2 đến năm thứ 6 vòng đầu tăng 2-3 cm mỗi năm, lúc trẻ 6 tuổi có vòng đầu 54-55cm (bằng người lớn).

Chu vi cánh tay

• Khối lượng bắp thịt phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng.

• Các phép đo bổ sung hữu ích để theo dõi tiến triển của trẻ suy dinh dưỡng cấp tính là chu vi giữa cánh tay (MUAC) và sức

nắm tay MUAC là một thước đo nhân trắc học đặc biệt hữu ích khi cân nặng có thể bị biến dạng do sử dụng corticosteroid

hoặc tình trạng dịch (ví dụ như cổ trướng, phù nề)

Tỉ lệ đầu/ Thân

• Tỷ lệ phần trên và phần dưới cơ thể (tỷ lệ U/L) đưa ra đánh giá về sự phát triển của thân so với sự phát triển của chi

• Nếu một đứa trẻ phát triển nhanh hơn hoặc chậm hơn dự kiến, nên đo tỷ lệ cơ thể, theo một chuỗi thay đổi có thể dự đoán được trong quá trình phát triển, sẽ rất hữu ích

KHÁM LÂM SÀNG • Khám lâm sàng toàn diện

• Đo và vẽ đường tăng trưởng

Trẻ <2T

• Đối với trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi <2 tuổi, cần đo cân nặng, chiều dài và chu vi vòng đầu.• Chiều dài nằm được đo chính xác nhất bởi hai người (một người định vị trẻ)

• Đầu của trẻ được đặt dựa vào một bảng đo không di động trong mặt phẳng Frankfurt, trong đó khóe mắt bên ngoài thẳng hàng với lỗ thính giác bên ngoài và vuông góc với trục dài của thân Chân phải duỗi thẳng hoàn toàn và bàn chân được giữ vuông góc với mặt phẳng của trẻ nằm ngửa

Trẻ >2T

• Nên đo chiều cao khi đứng mà không cần mang giày, sử dụng thước đo với đầu trong mặt phẳng Frankfurt và phần sau đầu, cột sống ngực, mông và gót chân nằm trên mặt phẳng đứng và song song thước đo.

Cơ quanDấu hiệu

Mặt Mặt trăng (kwashiorkor), vẻ mặt Simian (marasmus)

Mắt Khô mắt, kết mạc mắt nhạt, đốm Bitot (vitamin A), phù quanh mắt

Miệng Viêm góc miệng, viêm vòm, viêm lưỡi, chảy máu nướu (Vitamin C)

Răng Men lốm đốm, răng mọc chậm

Tóc Tóc xỉn, thưa, dễ gãy, giảm sắc tố, dấu hiệu cờ (các dải sáng tối xen kẽ), rụng tóc

Da Lỏng lẻo, nhăn nheo (marasmus) hoặc sáng bóng phù nề (kwashiorkor), khô, tang sừng nang, tăng giảm sắc tố loang lỗ, xói mòn, lành da kém

Móng tay Koilonychia, vết nứt, móng mỏng, mềm

Hệ thống cơ Teo cơ, dấu Chosket hoặc Trousseu (thiếu canxi)

Bộ xương Biến dạng, thường do thiếu canxi, vitamin D, C

Bụng Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, giảm cung lượng tim, bệnh mạch máu nhỏ

Thần kinh Chậm phát triển, mất hoặc giảm phản xạ đầu gối, mắt cá chân, suy giảm trí nhớ

Huyết học Xanh xao, chấm xuất huyết, dễ chảy máu

Hành vi Thờ ơ, cáu kỉnh

BẢNG CÁC DẤU HIỆU CỦA SDD NẶNG

Hình trẻ SDD thể teo đét

Hình trẻ SDD thể phù

CẬN LÂM SÀNG

• Xquang xương: Sự phát triển của bộ xương đại diện cho sinh lý hơn là tuổi tác theo trình tự thời gian Các tiêu chuẩn tham khảo về sự trưởng thành của xương giúp ước tính tuổi xương dễ dàng hơn

• Xét nghiệm cũng hữu ích trong việc đánh giá sự tăng trưởng và có thể được điều chỉnh theo nguyên nhân nghi ngờ dựa trên tiền sử bệnh nhân và khám thực thể Đánh giá ban đầu bao gồm bảng chuyển hóa toàn diện, công thức máu toàn phần, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, hormone kích thích tuyến giáp, thyroxine, bảng celiac và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF)-I và IGF-BP3, là các dấu hiệu thay thế cho tiết hormone tăng trưởng

CHẨN ĐOÁN

•Có 5 biểu đồ chuẩn phân theo giới tính:

(1) Cân nặng theo tuổi

(2) Chiều cao (chiều dài và tầm vóc) theo tuổ(3) Chu vi vòng đầu theo tuổi

(4) Cân nặng theo chiều cao (chiều dài và tầm vóc) của trẻ sơ sinh(5) Chỉ số khối cơ thể theo tuổi.

CHẨN ĐOÁN

• Khuyến nghị sử dụng đường cong tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006 cho trẻ em từ 0-24 tháng tuổi và đường cong tăng trưởng CDC năm 2000 cho trẻ em độ tuổi từ 2-19 tuổi

Biểu đồ tăng trưởng

Giảm tốc độ CC/T hoặc BMI/T Băng ngang đường 3SD Băng ngang đường SD Băng ngang đường 31SD

Lượng dinh dưỡng không đầy

Giảm tốc độ CC/T hoặc BMI/T Băng ngang đường 3SD Băng ngang đường SD Băng ngang đường 31SD

Lượng dinh dưỡng không đầy đủ

BẢNG PHÂN LOẠI SUY DINH DƯỠNG

CHẨN ĐOÁN

• Không phải tất cả sự tăng trưởng giảm đều là bất thường Ở tầm vóc thấp bé trong gia đình, cả trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ và cha mẹ đều nhỏ; sự tăng trưởng diễn ra song song và ngay dưới các đường cong bình thường, tốc độ tăng trưởng tăng đột ngột cũng có thể báo hiệu một tình trạng tiềm ẩn

• Đường cong của WHO mô tả sự tăng trưởng khác với đường cong CDC Đường cong của WHO là các tiêu chuẩn tăng trưởng mô tả cách trẻ em phát triển trong điều kiện tối ưu, trong khi đường cong CDC là các tham chiếu tăng trưởng mô tả cách trẻ phát triển trong một thời gian và địa điểm cụ thể

• Khi đánh giá thanh thiếu niên, phải thận trọng khi áp dụng biểu đồ cắt ngang Sự tăng trưởng trong thời niên thiếu có liên quan tạm thời với thời điểm bắt đầu dậy thì, rất khác nhau Những thay đổi bình thường về thời điểm tăng trưởng có thể

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

• Bổ sung dinh dưỡng

• Bổ sung vitamin tổng hợp và khoáng chất • Kháng sinh dự phòng cho SDD cấp nặng

• Giáo dục cho phụ huynh về cách chăm sóc trẻ, sự phát triển bình thường, cách cho ăn, lựa chọn thực phẩm

Điều trị cụ thể

• Đtrị cấp cứu:

• Bệnh nhi có sốc hoặc các tình trạng cấp cứu khác

• Chống sốc nếu có, chú ý vấn đề quá tải dịch

Giai đoạn ổn định

Giai đoạn trẻ hầu hết được điều trị ngoại trú:

- Nuôi ăn bắt kịp khi trẻ thèm ăn trở lại và tăng cân - Kích thích cảm giác thèm ăn

- Ngừa tái phát: sớm tìm nguyên nhân gây suy dinh dưỡng, cần phối hợp người nhà và cộng đồng để phòng ngừa.

Theo dõi điều trị

• Nếu trẻ không có phản ứng sau 2-3 tháng điều trị ngoại trú xem xét việc nhập viện để bắt đầu nuôi ăn qua ống thông mũi dạ

dày, chẩn đoán thêm và đánh giá xét nghiệm, đánh giá và quan sát việc thực hiện dinh dưỡng đầy đủ cũng như đánh giá sự

tương tác giữa cha mẹ và con cái khi cho ăn.

Phòng ngừa

• Giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ

• Các biện pháp có hiệu quả giảm tử vong trẻ nhỏ và trẻ em, cải thiện tỉ lệ SDD và thiếu vi chất gồm:

• Hành vi vệ sinh (rửa tay với xà phòng)

• Bổ sung vi chất như Vitamin A, sắt cho phụ nữ có thai, bà mẹ và trẻ em

• Xổ giun

• Bù nước trong tiêu chảy

Tài liệu tham khảo

1 American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Failure to thrive In: Kleinman RE, Greer FR, eds Pediatric Nutrition 7th ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2013:663–700

2 Jensen GL Inflammation as the key interface of the medical and nutrition universes: a provocative examination of the future of clinical nutrition and medicine JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30(5):453–463

3 Joosten KFM, Hulst JM Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients Curr Opin Pediatr 2008;20(5):590–596

4 Merritt RJ, Suskind RM Nutritional survey of hospitalized pediatric patients Am J Clin Nutr 1979;32(6):1320–1325 5 Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L, et al Malnutrition in hospitalized pediatric patients Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(10):1118–1122

6 Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients Clin Nutr 2008;27(1):72–76 7 Secker DJ, Jeejeebhoy KN Subjective global nutritional assessment for children Am J Clin Nutr 2007;85(4):1083–1089

8 Abdelhadi RA, Bouma S, Bairdain S, et al Characteristics of hospitalized children with a diagnosis of malnutrition: United States, 2010 J Parent Enteral Nutr 2016;40(5):623–635

9 US Deparment of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau The National Survey of Children with Special Health Care Needs Chartbook 2005–2006 Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2007

10 Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37(4):460–481

11 Myatt M, Khara T, Collins S A review of methods to detect cases of severely malnourished children in the community for their admission into communitybased therapeutic care programs Food Nutr Bull 2006;27(3 Suppl):S7–S23

12 Alam N, Wojtyniak B, Rahaman MM Anthropometric indicators and risk of death Am J Clin Nutr 1989;49(5):884–888

13 Briend A, Maire B, Fontaine O, Garenne N Mid-upper arm circumference and weight-for-height to identify high-risk malnourished under-five children Matern Child Nutr 2012;8(1):130–133 14 Chen LC, Chowdhury A, Huffman SL Anthropometric assessment of energyprotein malnutrition and subsequent risk of mortality among preschool aged Am J Clin Nutr 1980;33(8):1836–1845 15 Waterlow JC, Buzina R, Keller W, Lane JM, Nichaman MZ, Tanner JM The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of groups of children under the age of 10 years Bull World Health Organ 1977;55(4):489–498

16 Becker P, Nieman Carney L, Corkins MR, et al Consensus statement of the academy of nutrition and dietetics/american society for parenteral and enteral nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition) Nutr Clin Pract 2015;30(1):147–161

17 National Center for Health Statistics Health, United States, 2017: With Special Feature on Mortality Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2018

• 18 Larson-Nath C, St Clair N, Goday PS Hospitalization for failure to thrive Clin Pediatr (Phila) 2017;57(2):212–219 19 Puls HT, Hall M, Bettenhausen J, et al Failure to thrive hospitalizations and risk factors for readmission to children’s hospitals Hosp Pediatr 2016;6(8):468–475

• 20 Block RW, Krebs NF, American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect, Committee on Nutrition Failure to thrive as manifestation of child neglect Pediatrics 2005;116(5):1234–1237

• 21 Schroeder DG, Brown KH Nutritional status as a predictor of child survival: summarizing the association and quantifying its global impact Bull World Health Organ 1994;72(4):569–579

• 22 Adair LS, Fall CHD, Osmond C, et al COHORTS Group Associations of linear growth and relative weight gain during early life with

• adult health and human capital in countries of low and middle income: findings from five birth cohort studies Lancet 2013;382(9891):525–534 23 Wachs TD, Georgieff MK, Cusick S, McEwen BS Issues in the timing of integrated early interventions: contributions from nutrition, neuroscience, and psychological research Ann N Y Acad Sci 2014;1308:89–106 24 Prado EL, Dewey KG Nutrition and brain development in early life Nutr Rev 2014;72(4):267–284

• 25 Monk C, Georgieff MK, Osterholm EA Research review: maternal prenatal distress and poor nutrition-mutually influencing risk factors affecting infant neurocognitive development J Child Psychol Psychiatry 2013;54(2):115–130

• 26 Liu J, Raine A, Venables PH, Dalais C, Mednick SA Malnutrition at age 3 years and lower cognitive ability at age 11 years Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(6):593–600

• 27 Campbell F, Conti G, Heckman JJ, et al Early childhood investments substantially boost adult health Science 2014;343(6178):1478–1485

• 28 Wyrick S, Hester C, Sparkman A, et al What role does body mass index play in hospital admission rates from the pediatric emergency department? Pediatr Emerg Care 2013;29(9):974–978

• 29 Hecht C, Weber M, Grote V, et al Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children Clin Nutr 2015;34(1):53–59

• 30 Courtney-Martin G, Kosar C, Campbell A, et al Plasma aluminum concentrations in pediatric patients receiving long-term parenteral nutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;39(5):578–585

• 31 Green Corkins K Nutrition-focused physical examination in pediatric patients Nutr Clin Pract 2015;30(2):203–209 • 32 Pulcini CD, Zettle S, Srinath A Refeeding syndrome Pediatr Rev 2016;37(12): 516–523

• 33 Derumeaux-Burel H MM, Morin L, Boirie Y Prediction of resting energy expenditure in a large population of obese children Am J Clin Nutr 2004;80(6): 1544–1550 • 34 Trehan I, Goldbach HS, LaGrone LN, et al Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition N Engl J Med 2013;368(5):425–435