đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2023

Vì vậy người bệnh và người nhà của họ cần được tư vấn kiến thức về thủ thuật cũng như các kiến thức dự phòng sau can thiệp để họ bớt lo lắng và yên tâm tuân thủ điều trị.Tuy nhiên, nhiều

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Error! Bookmark not defined.

1.1.2 Tổng quan về can thiệp mạch vành 4

1.1.3 Chỉ định thuốc sau can thiệp mạch vành 5

1.1.4 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 6

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 13

2.1 Sơ lược về Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 13

2.2 Phương pháp thực hiện 14

2.3 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp mạch vành 17 2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 17

2.3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành qua da 21

Chương 3 BÀN LUẬN 26

3.1.Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành qua da. 28

KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Điều dưỡng viên

Người bệnh Nhân viên y tế Tổ chức Y tế thế giới Can thiệp mạch vành

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Bảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 19 Bảng 2.2 Tình trạng bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 2.3 Tỉ lệ bệnh ở những người có bệnh đi kèm 20 Bảng 2.4 Phương pháp can thiệp và thời gian sau can thiệp 21 Bảng 2.5 Tỉ lệ khám định kì của đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 2.6 Mức độ tuân thủ chế độ thuốc của đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 2.7 Mức độ tuân thủ chế độ ăn uống của đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.8 Mức độ tuân thủ chế độ hoạt động thể lực của đối tượng nghiên 25 cứu

Bảng 2.9 Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu tuân thủ thay đổi lối sống theo 26 hướng dẫn của thầy thuốc

Biểu đồ 2.1 Tỉ lệ thuốc và các loại thuốc trong đơn thuốc được chỉ 21 định khi người bệnh xuất viện và hiện tại

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một bệnh lý tim mạch gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Hàng năm, số ca tử vong do bệnh động mạch vành là hơn 7 triệu trường hợp (chiếm 12,8% tổng số các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân), 515.000 trường hợp tại Hoa Kỳ và 600.000 trường hợp tại các nước Châu Âu Tại Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế bệnh động mạch vành cũng là 1 trong 6 nguyên nhân tử vong thường gặp [3].

Bên cạnh đó, gánh nặng kinh tế xã hội do chi phí cho điều trị và chăm sóc do bệnh mạch vành vô cùng nặng nề, tại Anh năm 2009 ước tính chi phí cho bệnh mạch vành lên đến 6,7 tỷ bảng Anh mỗi năm Còn tại Mỹ năm 2015 chi phí cho điều trị bệnh mạch vành là 182 tỷ đôla và ước tính con số này có thể lên tới 223 tỷ đôla vào năm 2030 [3], [11].

Cho đến nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành Hiện nay, phương pháp can thiệp động mạch vành qua da đã được thực hiện ở nhiều trung tâm tim mạch và đang được triển khai ở các đơn vị tim mạch khác nhau trong toàn quốc mang lại rất nhiều hiệu quả điều trị cho người bệnh Tuy nhiên, nguyên tắc điều trị của bệnh lý động mạch vành là ngoài việc điều trị giai đoạn cấp hoặc can thiệp tại chỗ sang thương, người bệnh còn cần sự điều trị lâu dài nhằm tiếp tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động mạch vành Riêng ở nhóm người bệnh đã được can thiệp mạch vành qua da bằng phương pháp đặt stent thì lại có thêm nguy cơ thuyên tắc stent nên càng cần điều trị chặt chẽ hơn để phòng ngừa biến chứng nguy hiểm này Vì vậy người bệnh và người nhà của họ cần được tư vấn kiến thức về thủ thuật cũng như các kiến thức dự phòng sau can thiệp để họ bớt lo lắng và yên tâm tuân thủ điều trị.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh bệnhmạch vành còn rất thấp, chỉ khoảng một nửa số người bệnh động mạch vành tuân thủ điều trịđối với tất cả các loại thuốc lúc xuất viện Việc không tuân thủ điều trị sẽ làm tăng nhập viện,tăng tái phát bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tổn thất về kinh tế Dođó vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh mắc các

bệnh nói chung, đặc biệt đối với người bệnh sau can thiệp động mạch vành nói riêng luôn là một trong những vấn đề cần thiết và quan trọng.

Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành được tiến hành ở một số bệnh viện tuyến trung ương nhưng hiện có rất ít các nghiên cứu được thực hiện ở tuyến dưới nói chung và tuyến tỉnh, thành phố nói riêng Các nghiên cứu đã được thực hiện đa phần mới chỉ đánh giá về thực trạng tuân thủ thuốc nói riêng thu được tỷ lệ tuân thủ là 63,4% -79,4%, tỷ lệ người bệnh đã tuân thủ không hút thuốc lá là 51,1% và tỷ lệ người bệnh có thực hiện tập thể dục là 66,9%[1],[4].

Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, số lượng người bệnh sau can thiệp động mạch vành qua da đến khám và điều trị ngày một tăng lên và đầu năm 2023 hiện có gần 300 người bệnh đang được lập hồ sơ bệnh án và điều trị ngoại trú Tuy nhiên, bệnh việnvẫn chưa có nghiên cứu nào một cách hệ thống nhằm mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2023”.

Mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2023

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Tổng quan về bệnh mạch vành

* Khái niệm, phân loại, triệu chứng, hậu quả, chăm sóc

Bệnh mạch vành (BMV) là loại bệnh tim phổ biến nhất Trên thế giới, BMV là nguyên nhân tử vong hàng đầu và được dự đoán vẫn còn như vậy trong 20 năm tới Bệnh mạch vành là nguyên nhân tiên phát của tử vong ở các nước phát triển nhưng cũng đang trở thành vấn đề chính ở các nước đang phát triển Cùng với bệnh mạch máu não, BMV chiếm 64% tử vong do tim mạch Mỗi năm, khoảng 3,8 triệu nam và 3,4 triệu nữ tử vong do BMV Vào năm 2020, bệnh lý này gây ra tổng cộng 11,1 triệu trường hợp tử vong toàn cầu Ở nam giới, BMV gây ra một trong bốn đến một trong sáu tất cả trường hợp tử vong[3],[11].

Bệnh tim mạch vành (BTMV) là tên gọi cho một số bệnh tim do mạch máu vành tim bị nghẽn bởi các mảng xơ vữa, dẫn đến tình trạng cơ tim bị thiếu dưỡng khí Lưu lượng máu và oxy đến tim giảm gây ra các cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tổn thương vĩnh viễn ở tim Các tên gọi khác của bệnh này là bệnh mạch vành, bệnh động mạch vành, bệnh tim do xơ vữa động mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ (thiếu máu cơ tim)[3].

Cơn đau thắt ngực là dấu hiệu nhận biết sớm nhất và là triệu chứng điển hình của bệnh động mạch vành Đau có thể thoáng qua, gây khó thở nhưng có khi bó chặt, thắt nghẹt, đè ép trong lồng ngực Đau có thể sau xương ức, tim, giữa ngực hoặc lan lên vai, cổ, cánh tay bên trái Thời gian cơn đau xuất hiện thường rất ngắn, 10 – 30 giây hoặc vài phút Một số trường hợp, cơn đau kéo dài trên 15 phút, không có dấu hiệu thuyên giảm thì có khả năng đã bị nhồi máu cơ tim[3].

Triệu chứng bệnh mạch vành sớm nhất: Cơn đau thắt ngực là dấu hiệu nhận biết sớm nhất và là triệu chứng điển hình của bệnh động mạch vành Đau có thể thoáng qua, gây khó thở nhưng có khi bó chặt, thắt nghẹt, đè ép trong lồng ngực Đau có thể sau xương ức, tim, giữa ngực hoặc lan lên vai, cổ, cánh tay bên trái Thời gian cơn đau xuất hiện thường rất ngắn, 10 - 30 giây hoặc vài phút Một số trường hợp, cơn đau kéo dài trên 15 phút, không có dấu hiệu thuyên giảm thì có khả năng đã bị nhồi máu cơ tim.

Một số triệu chứng bệnh tim mạch vành khác: - Người bệnh thấy hồi hộp, hụt hơi.

- Thường xuyên chóng mặt, hoảng hốt.

- Mệt ở ngực, xuất hiện cơn đau ngực kèm theo buồn nôn.

* Có nhiều nguyên nhân gây bệnh động mạch vành Tuy nhiên được chia thành 2 nhóm:

- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

+ Tuổi tác: Động mạch ở người lớn tuổi rất dễ bị tổn thương và trở nên hẹp hơn. + Giới tính: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành cao hơn nữ giới + Tiền sử gia đình: Nếu có người thân mắc bệnh tim mạch, đột quỵ thì nguy cơ bạn cũng mắc các bệnh này cao hơn.

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: + Cao huyết áp.

+ Hút thuốc, rượu bia.

+ Tăng cholesterol máu (lượng mỡ trong máu cao) + Tiểu đường, kháng insulin.

+ Thừa cân, béo phì +Lười vận động.

* Cách phòng ngừa bệnh mạch vành hiệu quả

- Một lối sống lành mạnh sẽ giúp bạn phòng ngừa và cải thiện tình trạng bệnh động mạch vành tốt hơn Theo đó, người bệnh nên:

+ Bỏ thuốc lá, hạn chế sử dụng rượu bia.

+ Ăn uống lành mạnh, nhiều rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt… và giảm ăn mặn,

+ Thư giãn, nghỉ ngơi, tránh căng thẳng kéo dài.

- Theo dõi và điều trị triệt để các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, mỡ máu.

- Tuân thủ các hướng dẫn điều trị của bác sĩ Ngoài ra, người bệnh cần dự phòng tái phát bệnh.

- Khám sức khỏe định kỳ nhằm phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thường ở tim cũng như những căn nguyên tiềm ẩn gây bệnh tim mạch vành Chẩn đoán sớm bệnh và chữa trị ngay từ đầu không chỉ tăng khả năng hồi phục, tránh bệnh tiến triển nặng mà còn tiết kiệm nhiều chi phí và thời gian điều trị.

1.1.2 Tổng quan về can thiệp mạch vành

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là kỹ thuật dùng một loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa một bóng nhỏ vào trong lòng mạch bị tắc rồi nong, sau đó dùng thiết bị cắt mảng xơ vữa và đặt một giá đỡ bằng kim loại đặc biệt (stent) giúp lòng mạch giảm khả năng tái hẹp.

Tại Việt Nam, ca can thiệp động mạch vành đầu tiên được tiến hành năm 1995 bởi các bác sĩ tại Viện Tim mạch Quốc gia dưới sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp Đến nay, đã có rất nhiều người bệnh ở Việt Nam đã được can thiệp động mạch vành Hiện nay có 2 loại stent mạch vành: stent thường và stent phủ thuốc Stent thường ra đời vào năm 1986 và nhanh chóng được ứng dụng vào thực tế, tuy nhiên sau một thời gian sử dụng thì 20 - 30% có hiện tượng tái hẹp trong stent Năm 2001 stent thuốc ra đời, đầu tiên là stent phủ Sirolimus (Cypher), sau đó là stent phủ Paclitaxel (Taxus năm 2004), kế đó là stent phủ Everolimus (Xience V năm 2008) Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng stent phủ thuốc có hiệu quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tái hẹp so với stent thường tuy nhiên lại có nguy cơ tái hẹp muộn đối với loại stent này [22] So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệ biến chứng ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp hay cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở người bệnh đau thắt ngực ổn định [25] Tuy nhiên không phải cứ can thiệp đặt stent xong là giải quyết được tất cả và người bệnh không cần phải theo dõi điều trị vì nguy cơ huyết khối sau can thiệp cao[24],[20].

1.1.3 Chỉ định thuốc sau can thiệp mạch vành

Ở những người bệnh mắc bệnh ĐMV dù đã được đặt stent vẫn phải tiếp tục điều trị nội khoa lâu dài bằng các loại thuốc cơ bản đã được chứng minh nhằm tiếp tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động mạch vành, tác động vào các tổn thương chưa được can thiệp và toàn bộ hệ thống ĐMV

nói chung Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và một số khuyến cáo khác thì việc điều trị phòng ngừa thứ phát sau can thiệp đặt stent mạch vành cụ thể như sau [1],[11],[22].

* Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với người bệnh sau can thiệp động mạch vành và hiện nay hầu hết người bệnh sau can thiệp tại Việt Nam được sử dụng thuốc theo khuyển cáo của Hội tim mạch học Việt Nam [9]

* Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Khi người bệnh dùng thuốc cần chú ý một số tác dụng phụ của thuốc như đau

cơ, đau đầu, chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/ tiêu chảy hoặc nổi mẩn đỏ

* Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II

- Dùng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) lâu dài đối với người bệnh có suy tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính.

- Dùng thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II nếu người bệnh không dung nạp ức chế men chuyển.

Người bệnh cần theo dõi một số triệu chứng có thể xảy ra sau khi sử dụng thuốc như ho (ho khan), hạ huyết áp, chóng măt, thay đổi vị giác,

* Thuốc ức chế thụ thể beta

Được chỉ định cho tất cả người bệnh cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT nếu không có chống chỉ định và sẽ được dùng liên tục lâu dài.

* Nitroglycerin

Nitroglycerin được khuyến cáo dùng để trị triệu chứng thiếu máu cơ

tim * Thuốc chẹn thụ thể canxi

Thuốc chẹn thụ thể canxi khuyến cáo cho trị triệu chứng thiếu máu cơ tim khi ức chế beta bị chống chỉ định hoặc gây ra tác dụng phụ.

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Tổng quan về tuân thủ điều trị ở người bệnh sau can thiệp mạch vành1.2.1.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Sự tuân thủ điều trị là mức độ mà người bệnh thực hiện theo các hướng dẫn được quyđịnh và tập trung vào tính thường xuyên mà người bệnh dùng thuốc của họ theo quy địnhtrong khi họ đang điều trị[21],[14] Sự tuân thủ điều trị liên quan đến

giảm các biến chứng tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong, tái nhập viện và giảm chi phí chăm sóc sức khoẻ [24],[16],[10] Do đó, tuân thủ điều trị là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc và dự phòng tái phát cho người bệnh mạch vành Có rất nhiều định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau:

-Theo Sackett [23] thuật ngữ 'tuân thủ' có thể được định nghĩa là: “mức độ hành vi của người bệnh (về uống thuốc, tuân theo chế độ ăn uống hoặc những thay đổi lối sống khác) trùng với lời khuyên y tế”.

- Theo định nghĩa của Hentinen và cộng sự, sự tuân thủ là một quá trình chăm sóc tích cực, có trách nhiệm, trong đó cá nhân làm việc để duy trì sức khoẻ của mình với sự hợp tác chặt chẽ với nhân viên chăm sóc sức khoẻ[25].

- Brown và các cộng sự đã xem xét vấn đề tuân thủ theo một góc độ khác đó là: "sử dụng đúng thuốc, tuân thủ đúng hẹn với bác sĩ trị liệu"[21].

-Theo Horowitz tuân thủ được định nghĩa là mức độ hành vi của một người phù hợpvới các khuyến cáo y khoa cho điều trị được cả bác sĩ và người bệnh đồng ý[60].

- Vivian tuyên bố rằng giữa điều dưỡng và người bệnh có một mối quan hệ hỗ trợ lẫn nhau trong đó điều dưỡng nên giúp người bệnh thúc đẩy sự tuân thủ trong khi người bệnh tham gia vào quá trình tuân thủ điều trị [19].

-Hội đồng Quốc gia về Thông tin và Giáo Dục cho bệnh nhân (NCPIE) trong báo cáo năm 1995 đã xác định sự tuân thủ là "sự tuân theo kế hoạch điều trị bằng thuốc đã được phát triển và đồng ý bởi người bệnh và chuyên gia y tế của họ.

- Theo WHO (2003) 'tuân thủ' là: mức độ hành vi của một người (dùng thuốc, tuân theo một chế độ ăn uống được đề nghị và / hoặc thực hiện thay đổi lối sống) phù hợp với các hướng dẫn điều trị của các chuyên gia y tế

Mỗi định nghĩa được trình bày ở trên đều chỉ nêu ra một số khía cạnh riêng của tuânthủ điều trị tuy nhiên chưa được toàn diện Định nghĩa của Horowitz, NCPIE còn mang tínhchất chung chung không cụ thể Còn theo Brown chỉ nói đến hành vi tuân theo về thuốc haytheo Vivian, Hentinen và cộng sự chỉ nhắc tới sự đồng thuận của người bệnh và nhân viên ytế trong việc thực hiện các khuyến cáo về điều trị nói chung.

Tuy nhiên từ các định nghĩa trên tuân thủ điều trị có thể được hiểu là hành vi của ngườibệnh thực hiện theo lời khuyên của chuyên gia y tế trong việc uống thuốc, thay đổi lối sốngnhư tập luyện thể dục, ăn uống phù hợp Như vậy thì định nghĩa của WHO (2003) là phù hợpnhất trong nghiên cứu này đó là tuân thủ điều trị liên quan

đến mức độ mà người bệnh dùng thuốc, tuân theo một chế độ ăn uống được đề nghị và / hoặc thực hiện thay đổi lối sống phù hợp với các hướng dẫn điều trị của các chuyên gia y tế.

1.2.1.2 Các nội dung cần tuân thủ ở người bệnh sau can thiệp mạch vành Hiện nay,

can thiệp tim mạch đã góp phần cứu sống, nâng cao chất lượng cuộc

sống cho rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, để giúp phục hồi nhanh chóng và phòng ngừa các rủi ro sau khi can thiệp, người bệnh không thể bỏ qua những lưu ý quan trọng về cách chăm sóc, dinh dưỡng và chế độ vận động như sau:

TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN

Cần báo ngay bác sĩ nếu có dấu hiệu bất thường:

Ý thức lơ mơ, tri giác kém, gọi hỏi trả lời lẫn, đột ngột yếu liệt, nói ngọng, nói khó; Rét run; Da, niêm mạc nhợt; Đau ngực đột ngột chuyển biến tăng lên dữ dội, vã mồ hôi, khó thở tăng dần; Căng tím, đau quá mức xung quanh vị trí can thiệp; Tê bì hoặc mất cảm giác chân/tay can thiệp; Máu chảy thấm băng ép; Tấy đỏ, đau rát da, phồng rộp da vùng ngực, lưng…

Hướng dẫn chăm sóc chung:

Tuân thủ sự hướng dẫn của nhân viên y tế

Chế độ dinh dưỡng

Uống đủ nước theo hướng dẫn; Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tăng cường rau xanh, hoa quả tươi để tránh táo bón; Các chế độ ăn khác không khác biệt so với ngày thường.

Chế độ vận động, sinh hoạt

Nghỉ ngơi tại giường tuyệt đối với thời gian từ 2-8 giờ đầu sau thủ thuật sinh hoạt vệ sinh tại giường trong thời gian này; Vận động nhẹ nhàng trong 24-48 giờ đầu sau thủ thuật.

Chăm sóc vị trí chọc mạch can thiệp

Không tự ý nới hay tháo băng ép; Tránh để ướt bẩn băng ép vị trí can thiệp để tránh vị trí nhiễm trùng; Không bôi kem, thuốc mỡ hay bất kì thứ gì lên vết thương.

Với bệnh nhân có vị trí chọc động mạch quay cánh tay (vùng cổ tay)

Không sử dụng vùng cổ tay để nâng vật nặng trên 1 kg trong vòng 7 ngày kể từ ngàylàm thủ thuật; Không vận động gắng sức trong vòng 2 ngày sau thủ thuật; ngay

cả với trò chơi như: cầu lông, golf, tennis…; Không làm việc với các dụng cụ yêu cầu cần sự chính xác và linh hoạt của tay như lái xe, vật dụng sắc nhọn như dao, kéo… trong tối thiểu 2 ngày sau thủ thuật.

Với bệnh nhân có vị trí chọc động mạch đùi

Không nâng vật nặng hơn 4,5kg hoặc kéo đẩy các vật nặng khi làm việc khoảng 7 ngàysau thủ thuật; Không nên vận động gắng sức trong khoảng 5 ngày sau thủ thuật, bao gồm cảcác hoạt động vui chơi, thể thao; Ấn giữ vùng vết chọc mạch khi ho, hắt hơi, rặn trong vòng7 ngày sau thủ thuật; Tránh căng cơ đùi trong khi đại tiện trong vòng 7 ngày sau thủ thuật đểphòng ngừa chảy máu ở vị trí luồn ống thông.

SAU RA VIỆN

Chế độ tái khám:

Bệnh nhân tái khám định kỳ hàng tháng, thời điểm tái khám 1 ngày trước khi hết thuốc theo đơn; Nếu xuất hiện bất thường: Đau ngực, khó thở, choáng ngất, chảy máu khó cầm, đau bụng, đại tiện phân đen cần tái khám ngay;

Chế độ dùng thuốc:

Tuyệt đối tuân thủ chế độ dùng thuốc theo đơn bác sĩ, không được tự ý bỏ thuốc, giảm bớt thuốc, thay đổi thuốc;

(Nếu tự ý ngừng thuốc, giảm bớt thuốc hoặc thay đổi thuốc có nguy cơ gây tắcmạch cấp, tử vong)

Đặc biệt: Bệnh nhân đặt stent động mạch vành bắt buộc dùng 2 loại thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 1 năm đầu, sau đó duy trì 1 loại thuốc kháng tiểu cầu suốt đời, chỉ ngừng hoặc giảm thuốc khi có chỉ định của bác sĩ; Nếu có bất thường khi dùng thuốc, có thể liên hệ bác sĩ điều trị để được tư vấn.

Chế độ sinh hoạt

Vận động nhẹ nhàng, tập thể dục phù hợp với tình trạng thể lực của bệnh nhân; Tránh căng thẳng, không khiêng, mang vác vật nặng gắng sức trong vòng 1 tháng đầu sau can thiệp.

Chế độ dinh dưỡng

Ăn thức ăn đầy đủ dinh dưỡng, dễ tiêu; Hạn chế mỡ, tạng động vật: Tiết canh, lòng lợn, trứng; Tùy tình trạng bệnh nhân có bệnh nhân như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim để có chế độ phù hợp.

1.2.2 Thực trạng tuân thủ của người bệnh

1.2.2.1 Trên Thế giới

Nghiên cứu của Wissam A Jaber (2005) được thực hiện ở 7.745 người bệnh đã được PCI từ tháng 1/1998 đến 12/2004 Các thuốc được cho lúc xuất viện là thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế beta, UCMC Kết thúc nghiên cứu có 1824 người bệnh tử vong, tái nhồi máu cơ tim và bị các biến cố tim mạch khác[17] Về việc dùng thuốc có 26 người bệnh không dùng thuốc hoàn toàn, 507 người bệnh còn dùng 1 loại thuốc, 1.739 người bệnh dùng 2 loại thuốc, 3.321 người bệnh dùng 3 loại, 2.178 còn dùng 4 loại thuốc Ở nhóm người bệnh dùng từ 3 đến 4 loại thuốc thì nguy cơ tử vong thấp hơn nhóm chỉ dùng 1 loại thuốc hoặc không dùng loại nào (các tỷ lệ là 8,9%; 7,5%; 13%; p= 0,014) Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ điều trị thuốc phù hợp sau can thiệp động mạch vành qua da sẽ góp phần cải thiện được tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát.

Nghiên cứu của Choudhry (2009) nhằm tìm sự tuân thủ điều trị trong vòng 1 năm sau nhồi máu cơ tim Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tuân thủ điều trị đối với Statin và ức chế beta có cải thiện trong những năm về sau[24] Tỷ lệ tuân thủ đối với Statin là 38,6% năm 1995 và 56,2% năm 2003, đối với cả 3 loại thuốc Statin, ức chế beta, ƯCMC hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II là 29,1% năm 1995 và 46,4% năm 2003.

Nghiên cứu thuần tập của Michael Ho và cộng sự (2009) đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc trên 15.767 người bệnh mạch vành theo dõi trong 6 tháng thu được kết quả như sau: trên người bệnh sau nhồi máu cơ tim 48,6% không tuân thủ với Beta blocker, 42,4% không tuân thủ với Statin, 49,3% không tuân thủ với Angiostein II; trên người bệnh sau can thiệp động mạch vành 52,5% không tuân thủ với Beta blocker, 50,1% không tuân thủ với Statin, 52,9% không tuân thủ với Angiostein II; còn trên người bệnh sau phẫu thuật bắc cầu động mạch 51% không tuân thủ với Beta blocker, 46,1% không tuân thủ với Statin, 47,8% không tuân thủ với Angiostein II Hậu quả của không tuân thủ điều trị là tăng tỷ lệ biến cố tim mạch, tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong [16].

Nghiên cứu của Philippe Latry và cộng sự (2012) tại Pháp về sự tuân thủ điều trịthuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da cho thấy trong 634người bệnh thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% ngườibệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can

thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp [17].

1.2.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Tâm (2018) về thực trạng tuân thủ điều trị và xác định các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ở 260 người bệnh tham gia nghiên cứu đạt 76,2% Trong đó, tỷ lệ tuân thủ thời gian dùng thuốc thường xuyên đạt 97,3%, tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn ít muối trong hầu hết các bữa ăn là 85,4%, tỷ lệ người bệnh không còn uống hoặc rất ít khi uống rượu bia là 90,8%, tỷ lệ người bệnh tuân thủ chế độ luyện tập thể dục thường xuyên là 65,4%, tỷ lệ người bệnh không còn hút thuốc lá là 82,3% Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố trình độ học vấn, thu nhập, giới tính, trầm cảm và kiến thức của người bệnh về bệnh động mạch vành với mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh [12]

Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) về tuân thủ điều trị trên 514 người bệnh sau can thiệp mạch vành tại TP Hồ Chí Minh tại thời điểm 1năm sau can thiệp cho thấy tỷ lệ tuân thủ của người bệnh với các thuốc điều trị như sau: Aspirin 88,6%, Clopidogrel 86,4%, ức chế beta 87,4%, ức chế men chuyển 87,4%, thuốc điều trị rối loạn lipid máu 86,8%, tuân thủ điều trị đủ 5 loại thuốc này là 79,4% Bên cạnh đó 51,1% người bệnh có hút thuốc lá đã tuân thủ ngừng hút, 66,9% người bệnh có thực hiện tập thể dục hoặc chơi thể thao Các lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc: do nhận thức chưa đúng (25,3%), do vấn đề chi phí điều trị (22,2%), do tác dụng phụ của thuốc (17,2%), do điều trị bệnh khác (17,2%) và do các nguyên nhân khác (18,1%) [4].

- Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) đánh giá thực trạng tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở 175 người bệnh nhồi máu cơ tim sau can thiệp mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy 9,7% người bệnh ngừng thuốc trong tháng đầu tiên, 22% người bệnh ngừng thuốc sau 6 tháng Tại thời điểm 12 tháng có 75,4% người bệnh còn dùng thuốc và sau 12 tháng chỉ còn 46,3% người bệnh tiếp tục sử dụng thuốc [13].

Tóm lại từ kết quả của các nghiên cứu chỉ ra mặc dù tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành trong những năm gần đây có tăng lên so với những năm trước tuy nhiên vẫn còn khá nhiều người bệnh không tuân thủ Tình trạng này còn tồn tại do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nếu không được cải thiện sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng do việc không tuân thủ điều trị tương ứng với tỷ lệ các biến cố tim mạch ngày càng tăng, tăng tỷ lệ tái hẹp và tử vong trên những người bệnh này [18].

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Sơ lược về Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là bệnh viện đa khoa tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An Đến nay, bệnh viện được xếp hạng 1 trực thuộc Bộ Y tế Đây là một bệnh viện được đánh giá là hiện đại bậc nhất trong khu vực Đông Nam Á với các hệ thống trang thiết bị tiên tiến nhất được đầu tư một cách đồng bộ và khép kín.

Bệnh viện có tất cả 60 khoa, phòng, trung tâm bao gồm: + Ban Giám đốc và 08 phòng chức năng;

+ 09 khoa Cận lâm sàng;

+ 36 khoa Lâm sàng; (có 03 khoa trực thuộc Trung tâm tim mạch; 02 khoa trực thuộc Trung tâm Bệnh nhiệt đới)

+ 07 trung tâm gồm có: Trung tâm tim mạch (gồm 03 khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực, Nội tim mạch 1 và Nội tim mạch 2), Trung tâm đột quỵ, Trung tâm dịch vụ tổng hợp, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Trung tâm Bệnh nhiệt đới (gồm 02 khoa Vi rút ký sinh trùng, Nhiễm khuẩn tổng hợp); Trung tâm xét nghiệm; Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến.

Nhân lực có 1316 người, trong đó:

+ Bác sĩ: 455 người, (Phó giáo sư: 01 người; tiến sĩ: 09 người; CK2: 27 người; CK1: 99 người; thạc sĩ: 67 người; bác sĩ nội trú: 19 người; bác sĩ: 233 người).

+ Điều dưỡng: 594 người, (sau đại học: 09 người, đại học: 117 người, cao đẳng: 409 người, trung học: 59 người)

+ Hộ sinh: 61 người, (đại học: 01 người, cao đẳng: 60 người) + Còn lại là dược sĩ, kỹ thuật viên và chuyên môn y tế khác

Hình ảnh 2.1 Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An 2.2 Phương pháp thực hiện

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những người bệnh mắc bệnh động mạch vành đã được can thiệp động mạch vành qua da, được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đến khám và điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2023.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh đã được can thiệp đặt stent mạch vành hiện đang khám và điều trị ngoại trú định kỳ tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Người bệnh không thể tham gia nghiên cứu do mắc các bệnh về thần kinh hay trí nhớ khiến đối tượng trả lời không chính xác.

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ trong 02 tháng chúng tôi thu được là 94 trường hợp Trong đó có 88 trường hợp đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu trong chuyên đề được thu thập thông qua phương pháp phỏng vấn gián tiếp bằng hình thức tự điền dựa trên bộ câu hỏi có sẵn (phụ lục 1) tại phòng khám ngoại trú Sau khi người bệnh được khám và được hướng dẫn đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng (nếu cần), trong thời gian đợi lấy thuốc người bệnh sẽ được phát phiếu điều tra trong thời gian 30 phút và có sự hướng dẫn.

* Quy trình thu thập dữ liệu:

+ Bước 1: Lấy danh sách người bệnh, lịch khám bệnh, tham khảo hồ sơ bệnh án Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.

+ Bước 2: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn được giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp, tính bảo mật thông tin và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký vào bản đồng thuận và được phổ biến hình thức tham gia nghiên cứu sau đó được hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong phiếu điều tra.

+ Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phát bộ câu hỏi tự điền và có sự hướng dẫn của điều tra viên.

+ Bước 4: Sau khi có toàn bộ thông tin, nghiên cứu viên kiểm tra toàn bộ dữ liệu Và các số liệu được mã hóa, nhập vào một bảng tính và máy tính chuẩn bị cho việc phân tích dữ liệu.

* Dựa trên bộ công cụ có sẵn đo lường tuân thủ điều trị thuốc của Morisky (2008) [50] và căn cứ vào nội dung các khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

[64],[48] chúng tôi tiến hành xây dựng bộ công cụ đo lường tuân thủ điều trị trên đối tượng người bệnh sau can thiệp mạch vành Từ bộ công cụ đo lường tuân thủ điều trị thuốc của Morisky gồm có 8 câu hỏi chúng tôi phát triển bộ công cụ gồm có 24 câu hỏi: 9 câu về tuân thủ điều trị thuốc và 15 câu hỏi về nội dung tuân thủ chế độ ăn

100% có tham gia

Giải thích

100% không tham gia tái khám

Từ 40% trở lên không tham gia tái khám Từ 60% trở lên có tham gia tái khám Từ 80% trở lên có tham gia

B16: đánh giá tuân thủ chế độ ăn; B17,18: đánh giá tuân thủ không hút thuốc lá, rượu bia; B19, 20: đánh giá tuân thủ luyện tập thể dục thể thao; B21- B24: đánh giá tuân thủ kiểm soát cân nặng, giảm căng thẳng) Mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang điểm 4 (từ 0-3) với các mức độ: không bao giờ, thỉnh thoảng, thường xuyên, luôn

Thường xuyên/ Từ 80% có tham gia tương đối đều

Luôn luôn/ đều đặn 100% có tham gia

2.3 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp mạch vành 2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Tuổi cao nhất của nhóm đối tượng nghiên cứu là 91 tuổi và thấp nhất là 37 tuổi, Hầu hết người bệnh sống cùng người thân (93,1%) chỉ có 1 số ít sống 1 mình.

* Đặc điểm về bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.2 Tình trạng bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu Nội dung Tần số Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ mắc bệnh/không mắc bệnh kèm theo

Biểu đồ 2.1 cho thấy tỷ lệ NB can thiệp mạch vành có mắc bệnh khác kèm theo gấp hơn 5 lần tỷ lệ Nb không mắc bệnh kèm theo.

Khác (suy tim, tai biến

viêm dạ dày, gout) Nhận xét:

Trong số 74 đối tượng có mắc bệnh đi kèm đa phần người bệnh có 1 bệnh đi kèm với tỉ lệ 64,7% Trong các bệnh đi kèm, tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 58,1%.

* Phương pháp can thiệp và thời gian sau can thiệp.

Bảng 2.4 Phương pháp can thiệp và thời gian sau can thiệp

- Phương pháp can thiệp chủ yếu được áp dụng là stent phủ thuốc với tỉ lệ 85,3% các trường hợp Thời gian sau can thiệp ở nhóm đối tượng nghiên cứu phần lớn là từ 6 tháng trở lên (79,6%).

3.1.4 Các loại thuốc được chỉ định khi người bệnh xuất viện và hiện tại