Sáng kiến kinh nghiệm: Ứng dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh

Điều trị đau sau mổ đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của phẫu thuật. Bởi lẽ đau có thể gây ra những rối loạn về hô hấp, tuần hoàn, chuyển hoá, nội tiết, nặng nề hơn có thể gây tử vong. Đau sẽ làm hạn chế vận động và làm cho người bệnh cảm thấy sợ hãi gây ra những stress tâm lý. Đặc biệt đau không được điều trị có thể làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính mà người bệnh phải chịu đựng suốt đời. Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác và tinh thần, còn giúp bệnh nhân sớm lấy lại cân bằng về tâm sinh lý rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau còn mang ý nghĩa nhân đạo trong y học 1. Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ trong đó có phương pháp giảm đau Gây tê ngoài màng cứng đã và đang được áp dụng rộng rãi cho các phẫu thuật từ ngực trở xuống ( Phẫu thuật cắt vú, Phẫu thuật tim ,u trung thất,cắt dạ dày, đại tràng, cắt gan,..).Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã được áp dụng như là một phương pháp thực hành chuẩn có hiệu quả tốt và mức độ thỏa mãn bệnh nhân cao: giải quyết giảm đau kịp thời tạo tâm lý thoải mái cho người bệnh, không phải chờ đợi khi đang đau. Đặc biệt, chất lượng giảm đau vượt trội, bệnh nhân ngồi dậy và vận động sớm sau mổ do đó giảm biến chứng do bệnh nhân nằm lâu (viêm phổi, tắc mạch, loét, ...), hiếm gặp biến chứng do quá liều thuốc2,3. Tại Bệnh viện đa khoa cũng đã sử dụng phương pháp này vào giảm đau trong và sau nút mạch u xơ tử cung, giảm đau trong đẻ... nhưng chưa được thường xuyên liên tục và chưa có đánh giá nào về hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện sáng kiến: “Ứng dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh .................. năm 2024” .

NỘI DUNG SÁNG KIẾNĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị đau sau mổ đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của phẫu thuật Bởi lẽ đau có thể gây ra những rối loạn về hô hấp, tuần hoàn, chuyển hoá, nội tiết, nặng nề hơn có thể gây tử vong Đau sẽ làm hạn chế vận động và làm cho người bệnh cảm thấy sợ hãi gây ra những stress tâm lý Đặc biệt đau không được điều trị có thể làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính mà người bệnh phải chịu đựng suốt đời

Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác và tinh thần, còn giúp bệnh nhân sớm lấy lại cân bằng về tâm sinh lý rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau còn mang ý nghĩa nhân đạo trong y học [1].

Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ trong đó có phương pháp giảm đau Gây tê ngoài màng cứng đã và đang được áp dụng rộng rãi cho các phẫu thuật từ ngực trở xuống ( Phẫu thuật cắt vú, Phẫu thuật tim ,u trung thất,cắt dạ dày, đại tràng, cắt gan, ).Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã được áp dụng như là một phương pháp thực hành chuẩn có hiệu quả tốt và mức độ thỏa mãn bệnh nhân cao: giải quyết giảm đau kịp thời tạo tâm lý thoải mái cho người bệnh, không phải chờ đợi khi đang đau Đặc biệt, chất lượng giảm đau vượt trội, bệnh nhân ngồi dậy và vận động sớm sau mổ do đó giảm biến chứng do bệnh nhân nằm lâu (viêm phổi, tắc mạch, loét, ), hiếm gặp biến chứng do quá liều thuốc[2],[3].

Tại Bệnh viện đa khoa cũng đã sử dụng phương pháp này vào giảm đau trong và sau nút mạch u xơ tử cung, giảm đau trong đẻ nhưng chưa được thường xuyên liên tục và chưa có đánh giá nào về hiệu quả của phương

pháp này Vì vậy chúng tôi thực hiện sáng kiến: “Ứng dụng gây tê ngoài

màng cứng để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện đa khoatỉnh năm 2024”

TỔNG QUAN1.1 Sinh lý cảm giác đau [1], [4],[5]

1.1.1 Định nghĩa đau

Đau là một cảm giác đặc biệt, khác với các cảm giác khác Cảm giác này thông báo cho não biết kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ kích thích đó Cảm giác đau là một cảm giác phức tạp.

Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như về cảm xúc do tổn thương có thực ở mô hoặc được cho là có tổn thương như thế gây ra [1].

Theo định nghĩa về đau được nhiều người chấp nhận thì đau mang tính chủ quan, có liên quan với kinh nghiệm đã thu được trong cuộc sống và bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau (truyền thống, văn hóa, tôn giáo …) Đau có thể xuất hiện ở mọi nơi trong cơ thể, có rất nhiều tính chất như đau nông, đau sâu, đau âm ỉ, đau chói, đau đột ngột, đau tại chỗ, đau xuyên ra chỗ khác [4]…

1.1.2 Receptor đau

1.1.2.1 Vị trí

Receptor đau ở da và ở các mô là những đầu tự do của dây thần kinh Chúng được phân bố rộng trên lớp nông của da, niêm mạc và ở các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, lá thành bao quanh các tạng, đường dẫn mật Nói chung, các mô nằm sâu có ít receptor đau nhưng nếu các mô này bị tổn thương rộng hoặc mạn tính thì vẫn gây cảm giác đau nhờ hiện tượng cộng kích thích [4].

1.1.2.2 Dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau theo các sợi Aδ (có myelin)δ (có myelin) với tốc độ 6 – 30m/s

Cảm giác đau mạn tính được truyền theo sợi C (không myelin) với tốc độ 0,5 – 2m/s Nếu chỉ ức chế sợi Aδ (có myelin)δ thì mất cảm giác đau cấp Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm Trong tủy, các nơron

này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau Nơron thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và lên não theo nhiều đường: Bó tủy sống – đồi thị, bó tủy sống – cấu tạo lưới tận cùng ở hành não, cầu não, não giữa ở cả 2 bên Từ cấu tạo lưới nằm ở các vùng này, có nhiều nơron đi tới các nhân của đồi thị và một số vùng ở nền não, có những sợi đi lên hoạt hóa vỏ não.

Nơron thứ ba từ đồi thị lên nhiều vùng ở nền não và vùng cảm giác đau ở vỏ não [5].

1.1.2.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não, trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh, vùng trán của vỏ não Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau.

Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau vừa tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau.

Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí, đánh giá mức độ đau [5].

1.1.2.4 Đặc điểm của cảm giác đau

Cảm giác đau hay đi kèm với cảm giác xúc giác và khi đi kèm với cảm giác xúc giác thì việc định vị cảm giác đau sẽ chính xác hơn.

Cảm giác đau cấp thường xác định vị trí chính xác hơn so với cảm giác đau chậm (đau tạng).

Có nhiều tác nhân gây đau nhưng dù tác nhân nào thì cũng gây đau do tổn thương mô, do thiếu ôxy mô hoặc do co cơ.

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [5]

1.2 Đau sau mổ [6], [7], [8].

1.2.1 Cơ chế hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ

Phẫu thuật làm mô bị tổn thương trực tiếp do các kích thích từ động tác phẫu thuật hoặc do chấn thương Tại vùng tổn thương xảy ra 2 loại phản ứng:

Phản ứng viêm giải phóng ra các chất trung gian hóa học: Cytokin, histamin, bradykinin, prostaglandin, ion kali

Phản ứng mô thần kinh bị hủy hoại giải phóng ra chất neurokin, galanin, somatostatin

Các chất này làm tăng sự nhạy cảm của sợi C đa năng và sợi Aδ (có myelin) với các kích thích Đây là cơ chế nhạy cảm hóa ngoại vi Nhờ vậy một kích thích có cường độ dưới ngưỡng cũng tạo được cảm giác đau [6], [7].

Ở hệ thống thần kinh trung ương, các neuron ở sừng sau tủy sống tăng hưng phấn (do các luồng xung kích thích từ sợi hướng tâm truyền về tồn tại lâu hơn) làm cho cảm giác đau được tạo ra ở tủy sống tăng lên do sự cộng kích thích Sợi dẫn truyền xúc giác Aδ (có myelin) cũng tăng hưng phấn mang các xung kích thích về qua các neuron trung gian ở sừng sau tủy sống tới vùng nhận cảm giác đau làm tăng cảm giác đau.

Ngoài ra do hiện tượng mất vai trò điều hòa của đường dẫn truyền đi xuống ức chế cảm giác đau từ các vùng chất xám phía trên tủy sống Đây là cơ chế nhạy cảm hóa trung ương.

Nhạy cảm hóa trung ương được bắt đầu từ nhạy cảm hóa ngoại vi Cả hai hiện tượng trên đều làm tăng cảm giác đau cả về cường độ và phạm vi [8].

Hình 1.2: Sơ đồ hoạt hóa các chất gây viêm, gây đau [6]

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

* Ảnh hưởng của phẫu thuật

- Loại phẫu thuật: Các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật thận và cột sống, đau tăng khi hít sâu Phẫu thuật ở nông đau ít hơn Mức độ đau theo vị trí phẫu thuật: ngực > bụng trên > bụng dưới > ngoại vi [9].

- Phạm vi và thời gian phẫu thuật: Các đường mổ rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau hơn qua đường cưa xương ức Phẫu thuật càng nặng càng kéo dài càng gây đau nhiều hơn.

- Thời gian sau phẫu thuật: Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất vào ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ 2, đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ.

* Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội văn hóa giáo dục là những yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến nhận thức đau sau mổ

- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cường độ đau.

- Người trẻ, hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin để giảm đau nhiều hơn.

- Tình trạng trầm cảm trước mổ làm tăng cảm giác đau sau mổ * Các ảnh hưởng khác

- Khi được giải thích và được chuẩn bị tốt trước mổ khả năng chịu đau của bệnh nhân sẽ tốt hơn.

- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ bệnh nhân thường đau ít hơn trong những giờ đầu.

- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ - Phương pháp giảm đau sau mổ.

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể

* Về tâm lý:

Đau sau mổ là một trong những nguyên nhân gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi Do đó, việc hiểu biết và được trấn an sớm cho người bệnh sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau.

* Trên tuần hoàn:

Đau làm tăng tần số tim, tăng huyết áp tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ ôxy cơ tim, dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng về cung cầu ôxy của cơ tim Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới các cơ quan, dễ gây huyết khối tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm.

* Trên hô hấp:

Sau mổ bệnh nhân đau nhiều không dám thở sâu, ho khạc kém, đặc biệt ở người già, dẫn đến hạn chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống, giảm thông khí phế nang

* Trên tiêu hóa và tiết niệu:

Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu Những vấn đề trên làm người bệnh rất khó chịu, nhất là khi có liệt ruột hay bí tiểu, làm kéo dài thời gian nằm viện.

* Trên nội tiết và chuyển hóa:

Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết catecholamin, tăng tiết hormon dị hóa (cortisol, Aδ (có myelin)CTH, Aδ (có myelin)DH, GH, Aδ (có myelin)MPc, glucagon, aldosteron, renin, angiotensin II…), giảm bài tiết hormon đồng hóa insulin, testosteron…) Hậu quả là gây ứ muối, nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat…

Ngoài ra, đau gây ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương và toàn thân, làm chậm quá trình phục hồi của cơ thể [6], [9]

1.2.4 Cơ chế giảm đau sau mổ

- Ức chế trên tủy (vỏ não, đồi thị, thân não, nhân lục), các chất dẫn truyền serotonin, noradrenalin: Opioid, kích thích anpha, ketamin, thuốc tê…

- Ức chế tại tủy: Thuốc tê, opioid, kích thích anpha, ketamin… - Ức chế tại dây thần kinh: Opioid, thuốc tê, kích thích anpha - Ức chế tại chỗ nhận cảm: Thuốc tê, thuốc chống viêm [10].

Hình 1.3: Đường dẫn truyền cảm giác đau và các vị trí có thể can thiệp bằng

thuốc chống đau (theo D.Klemm, 2001) [6], [10]

1.2.5 Phương pháp đánh giá đau sau mổ

Đánh giá đau là yêu cầu cơ bản để chống đau sau mổ Điểm đau sau khi được lượng hóa sẽ là công cụ hữu ích trong thực hành lâm sàng, trao đổi thông tin giữa các nhân viên y tế và trong nghiên cứu về đau.

Đau là cảm giác chủ quan vì thế việc đánh giá đau phải được thực hiện trực tiếp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế Có nhiều phương pháp đánh giá đau được đưa vào sử dụng trong lâm sàng, nhưng cho đến nay phương pháp đánh giá theo thang điểm đau bằng nhìn đồng dạng (Visual Aδ (có myelin)nalog Scale – VAδ (có myelin)S) được sử dụng rộng rãi nhất [6].

Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale- VAS)

Thước đo độ đau là thước có hai mặt, dài 20cm Mặt thước quay về phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch Bệnh nhân định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 là điểm VAδ (có myelin)S [10].

Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): Không đau Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): Đau ít.

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): Đau không chịu được Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): Đau dữ dội.

Hình tượng Aδ (có myelin) (tương ứng 9-10 điểm): Đau rất dữ dội.

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể [4], [6]

* Về tâm lý:

Đau sau mổ giữ vai trò quan trọng, là một trong những nguyên nhân gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ, oán ghét và có biểu hiện chống lại thầy thuốc, không hợp tác trong điều trị Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi Do đó, việc hiểu biết và được trấn an sớm cho người bệnh sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau.

* Trên tuần hoàn:

Đau làm tăng tần số tim, tăng huyết áp tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ ôxy cơ tim, dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng về cung cầu ôxy của cơ tim Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới các cơ quan, dễ gây huyết khối tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm.

* Trên hô hấp:

Sau mổ bệnh nhân đau nhiều không dám thở sâu, ho khạc kém, đặc biệt ở người già, dẫn đến hạn chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống, giảm thông khí phế nang Nguyên nhân thường do giảm co giãn phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến không thể thở sâu hay ho mạnh được, hậu quả gây thiếu ôxy và sản sinh acid lactic, ruột căng chướng do liệt ruột sau mổ hoặc băng quấn chặt càng làm cho thông khí không đủ, đau xuất hiện hoặc tăng lên khi người bệnh hít thở sâu hoặc ho làm cho người bệnh càng

không dám cử động, không dám thở, không dám ho… * Trên tiêu hóa và tiết niệu:

Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu Những vấn đề trên làm người bệnh rất khó chịu, nhất là khi có liệt ruột hay bí tiểu, làm kéo dài thời gian nằm viện.

* Trên nội tiết và chuyển hóa:

Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết catecholamin, tăng tiết hormon dị hóa (cortisol, Aδ (có myelin)CTH, Aδ (có myelin)DH, GH, Aδ (có myelin)MPc, glucagon, aldosteron, renin, angiotensin II…), giảm bài tiết hormon đồng hóa insulin, testosteron…) Hậu quả là gây ứ muối, nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat…

Ngoài ra, đau gây ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương và toàn thân, làm chậm quá trình phục hồi của cơ thể [6], [9]

1.3 Gây tê ngoài màng cứng [11]

1.3.1 Khái niệm:Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào bên trong khoang ngoài màng cứng nhằm ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhất định trên cơ thể do các rễ thần kinh chi phối Kỹ thuật này hiện đang là một trong những kỹ thuật hiệu quả nhất và có tính linh hoạt cao đối với chuyên ngành gây mê hiện nay Đây là kỹ thuật gây tê vùng duy nhất có khả năng thực hiện ở hầu như bất kỳ vị trí nào của cột sống và có nhiều ứng dụng quan trọng trong lâm sàng.

1.3.2 Chỉ định gây tê ngoài màng cứng

- Vô cảm trong phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới, - Giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật vùng ngực, bụng, chậu hông, chi dưới; đau cấp ở vùng cổ gáy; đau cấp trong zona thần kinh, Giảm đau

trong các bệnh lý mạn tính như đau do thoái hóa cột sống, đau thần kinh

tọa, đau do xẹp thân đốt sống, viêm đa rễ thần kinh do đái đường, giảm đau do ung thư,

- Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng 1.3.3 Chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng 1.3.3.1.Chống chỉ định tuyệt đối

Bệnh nhân từ chối.

Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu: Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:

Tăng áp lực nội sọ:

Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng Nhiễm khuẩn huyết.

Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị: 1.3.3.2 Chống chỉ định tương đối

Bệnh nhân không hợp tác: Các rối loạn thần kinh từ trước:.

Các tình trạng “cố định” cung lượng tim: Các bất thường về giải phẫu cột sống: Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.

Số lượng tiểu cầu: chống chỉ định tương đối khi số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3.

1.3.4 Quy trình gây tê ngoài màng cứng

- Bước 1: Bác sỹ gây mê khám và giải thích cho bệnh nhân về phương pháp gây tê ngoài màng cứng.

Bước 2: Bác sỹ GMHS rửa tay, mặc , đi găng vô khuẩn.

Bước 3: Người phụ thủ thuật cho bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi Bước 4: Bệnh nhân được sát trùng vùng lưng và xác định vị trí chọc tê Bước 5: Bác sĩ tiêm thuốc tê tại chỗ vào vùng bệnh nhân.