Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2021

Với iòng kính trọng và biết CHI sâu sắc, tôi xin gìri lời càm ơn chân thành tới PGS.TS Trần Ngọc Ánh, người dã tận tình hướng dần và giúp dờ tôi trong quá trình thực hiện dề lài nghiên cứu và hoàn thành luận vãn.

Tôi xin bày lò lòng biết ơn tới các thầy cô trong I lội dồng dà cho lôi những nhận xét, và ý kiến dóng góp quý báu de hoàn thiện luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn lới:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y I là Nội.

- Phòng Đào tạo sau E>ại học Trường Đại học Y 1 là Nội - Bộ môn Nội Tổng I lợp, Trường Đại học Y I là Nội - Khoa Nội Tồng Hợp, Bệnh viện Dại học Y I là Nội

Cuối cùng, lôi xin trân trọng cảm ơn: các bạn be dồng nghiệp, nhùng người thân trong gia dinh dã dộng viên khích lộ lôi trong suổl quá trình thực hiện luận án này.

Xin trân trọng câm ơn!

ỉ là Nội, ngày 22 /háng 09 năm 2022

Mai Vàn Hài

Tôi là Mai Văn Hãi, học viên lớp bác sĩ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Nội tiêu hóa, Khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.

cùa PGS TS Trần Ngọc Ảnh.

công bổ tại Việt Nam.

thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận của cơ quan nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn loàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kct này.

Hà Nội ngày 22 tháng 09 núm 2022

Người viết cam đoan

Mai Văn Hãi

SGA : Subjective Global Assessment

(Đánh giá lông the chù quan lình trạng dinh dưỡng)

(Đánh Giá Dinh Dưỡng Tối thiểu)

(Công cụ kiểm Ira phổ quát suy dinh dưỡng)

(Công cụ lầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng)

(Đánh giá chức nâng của liệu pháp biếng ăn / chán ãn)

ĐẶT VÁN DÈ I

Cl IƯƠNG I: TỎNG QUAN TÀI LIỆU 3

l.l THỰC TRẠNG VÀ TIÊN LƯỢNG SUY DINH DƯỜNG Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN 3

1.2 NGUYÊN NI IÂN VÀ cơ CHÉ BỆNH SINH 3

1.3 DÁNH GIÁ DINH DƯỜNG TRONG xơ GAN 6

1.3.1 Thành phần ca thể 10

1.3.2 Đánh giá chức năng J2 1.3.3 Đánh giá khẩu phần ăn 12

1.3.4 Các công cụ dánh giá tổng thể 14

1.4 Dánh giá dinh dưỡng với các căn nguyên cụ the cùa bệnh gan và xơ gan 15

1.4.1 Bệnh gan nhiễm mờ không do rượu 15

1.4.2 Bệnh gan do rượu ! 6

1.4.3 Bệnh gan ứ mật 17

Cl IƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 23

2.1 Dối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa diem nghiên cứu 24

2.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4.2 Cờ mầu và kỳ thuật chọn mẫu 24

2.5 Thu thập số liệu 24

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 24

2.5.2 Bien so và chì số nghiên cứu 25

2.5.3 Quy trinh thu thập số liệu 29

2.6 Dự kiến xử lý và phân tích số liệu 30

2.7 Sai sổ và cách khống chế 31

2.8 Dạo dức nghiên cứu 31

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cùa bệnh nhân xơ gan 35

3.3 Kháo sát một so yểu tố lien quan den tinh trạng dinh dường ờ bệnh nhân xơ gan 44

Cl IƯƠNG 4: BẰN LUÂN 47

4.1 Dạc diem nhóm bệnh nhân nghiền cứu 47

4.2 Đánh giá tình trọng dinh dường cùa bệnh nhân xơ gan 48

4.3 Khảo sát một sổ yếu tổ liên quan dến tinh trạng dinh dường ở bệnh nhân xơ gan 59

KÉT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bủng I I I ỷ lệ suy dinh dường dánh giá theo các tiêu chi khác nhau 8

Bàng 1.2 l ình hình nghiên cứu trên the giói về mổi liên quan tình trạng dinh dường và nguy cơ tử vong bệnh nhân xơ gan 19

Bàng 1.3 Mối liên quan giữa tinh trạng dinh dưỡng và biên chúng xơ gan 22

Bâng 2.1 Phân dộ nào gan (West-Haven) 26

Bâng 2.2 Thang điểm Child-Pugh 29

Bàng 3.1 Phân bổ nhóm tuổi cùa bệnh nhân xơ gan 32

Bâng 3.2 Yểu tố nguy cơ gây xơ gan 34

Bâng 3.3 Mối liên quan giũa SGA với tuổi, giới, yếu tố nguy cơ 35

Bàng 3.4 Chi số cận lâm sàng cùa bệnh nhân xơ gan 36

Bâng 3.5 Mổi liên quan giữa một sổ chì sổ hóa sinh với tình trạng dinh dường cùa bệnh nhân xơ gan theo SGA 37

Bàng 3.6 Các chì sổ nhân trắc học cơ bân cùa bệnh nhân xơ gan 38

Bâng 3.7 Các chi sổ nhân trắc học cơ bân giữa các nhóm tuồi 38

Bàng 3.8 Các chi sổ nhân trắc học cơ bân theo giới 39

Bâng 3.9 Các chi sổ nhân trắc học cơ bản theo yếu tổ nguy cơ 39

Bâng 3.10 Môi liên quan giữa đánh giá tình trạng teo cơ theo MAMC với tuổi, giới, yếu tố nguy cơ 42

Bâng 3.1 l Môi liên quan giữa tình trọng suy dinh dưỡng theo BMI với tuổi, giới, yếu tổ nguy cơ 43

Bâng 3.12 Mối liên quan giừa SGA với tinh trạng xơ gan 44

Bâng 3.13 Mối liên quan cùa các chì số nhân trắc học cơ bản với giai doạn xơ gan 44

Bang 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng theo BMI với giai doạn xơ gan 45

Bâng 3.15 Mối liên quan giừa đánh giá tinh trạng leo cơ theo MAMC với giai đoạn xơ gan 45

Bâng 3.16 Mổi liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA và biến chứng xơ gan 46

Phân bổ giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 Phân loại mức dộ nặng cùa xơ gan theo Child-Pugh 33 Các biến chửng gặp phải ờ bệnh nhân xơ gan 34 Phàn loại nguy cơ dinh dưỡng bằngcòng cụ đảnh giá tình trạng dinh dường SGA 35 Dổi chiếu chi số chu vi giữa cánh tay và nguy cơ suy dinh dường theo SGA 40 Đối chiếu chi sổ dộ dày nep gấp dưới da cơ tam dầu và nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA 40 Dổi chiếu chi số chu vi cơ giữa cánh tay và nguy cơ suy dinh dường theo SG A 41 Phân loại tình trạng teo cơ theo chi sổ MAMC 42 Phàn loại nguy cơ dinh dường bằngBMI 43

I lình I I Các nguyên nhân gây xơ gan và ânh hường den suy dinh dường ở BN xơ gan 4 Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của tinh trạng suy dinh dường ở bệnh nhân xơ

gan 4 I lình 1.3 Các yêu tô liên quan den suy dinh dưỡng bệnh nhân xơ gan 5 Hình 4.1 Phân bố các chi sổ dộ dày nếp gấp dưới da vùng cơ tam dầu

(TST) chu vi giừa cánh tay (MAC) vã chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC) theo tình trạng dinh dường 55 Hình 4.2 Hướng dần dánh giá tình trạng dinh dưỡng ờ bệnh nhân xơ gan

của Hiệp hội gan mật Châu Mỳ (AASLD) 57

I lình 4.3 Sơ dồ sàng lọc và đánh giá suy dinh dường trong xơ gan, dược diều chinh từ hướng dần thực hành lâm sàng cùa Hiệp hội Nghiên cứu VC Gan (EASL) Châu Âu 58

Suy dinh dường là thực trạng phổ biến trên toàn cầu ờ bệnh nhân xơ gan và ánh hường tiêu cực den cà tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ' Tùy thuộc vào phương pháp dành giá, tỳ lệ suy dinh dường hiện hành dược cho là khoảng 20% ờ bệnh nhàn xơ gan còn bù, trong khi ở bệnh nhàn xơ gan mất bù, lỹ lệ này cỏ thể lên tới 60% hoặc cao hơn 2.

Suy dinh dường rất phổ biến trong xơ gan và mang ý nghĩa tiên lượng quan trọng Các biểu hiện lâm sàng và cơ che sinh lý bệnh gây suy dinh dường trong xơ gan có nhiều mối liên hệ với nhau Chán ăn và các triệu chứng ờ xơ gan mất bù dẫn den chế dộ ăn uống kém; những thay dổi về trao dổi chất dặc trưng bời tiêu hao nâng lượng cao, giảm dự trừ glycogen, phân ứng đói nhanh và dị hóa protein dần dến tiêu hao cơ và chất béo, kém hấp thu làm cho bệnh nhân xơ gan không thể hấp thụ hoặc sử dụng dầy dù thức ăn dã dược liêu thụ Do dỏ, suy dinh dưỡng là một thách thức dáng ke dể quân lý hiệu quà, dặc biệt là khi bệnh gan tiến triển '■’ Một khi dà mắc bệnh nào gan, một sổ bác sĩ vẫn khuyến cáo chế dộ ăn ít protein, dôi khi phái hạn chế protein nghiêm trọng Tắt cà những diều trên đều dẫn den mất khôi lượng chất béo nhưng quan trọng nhất là dẫn den chất thài cơ xương (giâm cơ) M Chi số khối cơ the (Body mass index -BMI) và đánh giá tổng thể chủ quan lình trạng dinh dưỡng (Subjective Global Assessment - SGA) đều dược sừ dụng dể dánh giá tinh trạng suy dinh dường Tuy nhiên, SGA có thề ước tính lình trạng suy dinh dưỡng thấp hơn thực tể trong các trường hợp xơ gan mất bù 3.Trong khi dó, BMI có thể ước tinh tình trạng suy dinh dưỡng thấp hơn thực te ờ bệnh

nhún cồ trướng hoặc phù ngoại vi Tác dộng cùa suy dinh dưỡng dối với kết quà diều trị cùa bệnh nhân xơ gan ngày câng dược công nhận Suy dinh dường làm lăng lý lệ mắc và mức dộ nghiêm trọng cùa các triệu chứng mất bù góp phần làm suy giâm chức năng miễn dịch, giâm khối lượng cơ, giảm linh trạng chức nũng và chất lượng cuộc sống, chậm lành vet thương và cỏ liên quan den tâng lỵ lệ lử vong Suy dinh dường dặc biệt liên quan den sự phát triển và mức dộ nghiêm trọng cùa bệnh nào gan Bệnh nhân suy dinh dường cũng phái thờ máy kẽo dài và thời gian nằm viện Lâu hơn ờ cã khoa châm sóc dặc biệt và bệnh viện sau khi ghép gan Tất cá đều làm tăng dáng ke chi phí châm sóc sức khóe Do dó, việc lối ưu hóa tình trạng dinh dường ờ nhóm bệnlì nhân này là vò cùng quan trọng

Do tỳ lộ suy dinh dưỡng cao trong xơ gan, nên việc dánh giá tình trạng dinh dường luôn phài được thực hiện ờ nhóm bệnh nhân này thường xuyên 5 I liện nay, vẫn chưa cỏ sự thống nhat về phương pháp lốt nhất de dịnh lượng và phân loại suy dinh dường, dặc biệt ờ nhóm bệnh nhân xơ gan 6'7.

Xuất phát lừ những khia cạnh trên, nghiên cứu chúng tói dược thực hiện với hai mục liêu chim sau:

/) Dành già tỉnh bụng dinh dường của bệnh nhân xơ gan ở Bệnh viện Dại học Y Hà Nội nâm 2021.

2) Kháọ sát một số yểu tố liên quan dẩn tỉnh trạng dinh dường ở bệnh nhân xơ gan.

CHƯƠNG 1

TONG QUAN TÀILIỆU

Tỷ lệ suy dinh dưỡng protein - calo ờ bệnh nhân xơ gan dược irớc tinh lừ 20-90% x,9J0Jl Suy dinh dưỡng trong một yếu tố dự báo dộc lập làm tăng tỷ lệ lữ vong và kết quà xẩu ờ bệnh nhân xơ gan ,0' l2 H' M Tỷ lệ suy dinh dường ờ bệnh nhân xơ gan mất bù cao hơn so với xơ gan còn bù và mức dộ nặng của bệnh gan tương quan với mức dộ suy dinh dường 15 Suy dinh dường có liên quan den sự gia lãng tần suất các biển chứng cùa lãng áp lực lĩnh mạch cửa bao gồm hội chứng gan thận, cổ trướng và bệnh não gan l2, ,6 Bệnh nhân suy dinh dưỡng cùng góp phần làm lãng tỷ lệ lử vong trước và sau ghép tạng, kéo dài thời gian nằm viện, tâng nguy cơ nhiêm trùng và giám chất lượng cuộc sống, kèm theo gia tăng chi phí trong quá trình diều trị SJ5 Suy dinh dưỡng ảnh hưởng den 80% bệnh nhân xơ gan mất bùi và nặng nề hơn ở nhóm xơ gan có biến chứng, cụ thể là bệnh nào gan (40%), xuất huyết tiêu hóa (5% -15 %), cỗ trướng kháng trị (5% - 10%), nhiễm trùng dịch ồ bụng (1,5% - 3%) và ung thư biểu mò le bào gan (3% -5%) Tình trạng dinh dưỡng bị suy giâm xây ra bất kể nguyên nhân cùa bệnh gan là gì nhưng phổ biển nhất ở những người bị xơ gan do rượu và bệnh gan ứ mật.

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhàn gây suy dinh dưỡng ớ bệnh nhàn xơ gan chịu ảnh hường cùa nhiều yếu tố.

• TK^^i

Hình 1.1, ( de nguyên nhân gáy xơ gan và anh hướng dền suy dinh dường ơ /ỈN xơ gan

Giam hoặc suy giâm cam giác ngon miệng xay ra do tàng nồng (lộ yếu tó hoại tu khôi u I NI - Alpha và leptin, cam giác no sớm do cô trướng, các triệu chúng tiêu hóa nhu buồn nón vả nôn rỗi loạn tiêu hóa do thiêu kẽm và magic, an nhạt vã hạn chế dịch vào trong diều trị cô trướng, thay dôi trạng thãi linh thần trong bệnh bệnh nào gan các biến chúng do xư gan tiền triền như xuầt huyết tiêu hóa và nhiễm trùng huyết ”■IS.

Hình 1.2 Cư chế bệnh sinh cùa tình trang suy dinh dưỡng ã bệnh nhàn xưỉỉ“"

I inh trạng kém hẩp thu trong xơ gan cùng xây ra do linh trụng kém hẩp thu chắt bẽo do viêm tụy mạn linh ỡ BN uống rượu, giám sân xuat axil mật trong bệnh ứ mật và sự phát triển quá mức cua vi khuân ơ ruột non1" ".

Sụ thiếu hụt vi chất dinh dường xây ra do ăn không du và kem hấp thu I hướng thấy là hạ kali máu và thiếu kêm do sứ dụng thuốc lợi tiêu, giâm nông do vitamin lan trong chát béo A I) E và K do giam nông dộ axil mật trong dạ dãy và thiều folate, thiamine và vitamin Bó do kém hẩp thu và sứ dụng rượu ■’’ " 2\

Hinh ỉ ĩ Các yểu tồ fit’ll (Ị na II (it’ll suy dinh dưỡng bệnh II hà II xơ gan.(('àc \ cu rô dòng ịi(,p fw Hep dược the hiỳn bang các mùi tên màu dcn dậc

các yen to Hen quan dược thê hiện bằng các mùi tên màu den dứt nét)

Chuyên hóa glucose và lipid bị thay dổi trong xơ gan l âng phân giãi glucose ơ gan bị sny giâm dự trừ glucose, kháng insulin và lủng beta- androgcn trong tuần hoàn Sự gia tàng chuyển hóa glucose gây ra tàng dị hóa lipid và protein và chuyèr hóa axit amin bẩt thường và dần dền trụng thái đói sớm sau một dèm nhịn ăn tương dương với thời gian nhịn ân 26-72 giờ ỡ nhùng người binh thường ”

Bệnh nhân xơ gan ỡ trạng thái dị hóa và viêm mọn tinh dan đen lãng tỳ lộ trao dõi chắt khi nghi ngoi, l ảng tiêu hao nâng lượng khi nghi ngoi và táng chuyên hóa được quan sát thấy ờ 18-58% bệnh nhàn xơ gan và dược thầy dộc lập vời căn nguyên cua xơ gan hoặc chức nâng gan 25,20 271 'x l âng tiêu hao nâng lượng khi nghi ngoi có liên quan dén tăng lý lộ lư vong, khàng insulin, tàng sir dụng lipid / oxy hóa lipid, khối lượng chất béo tự do cao hơn va mức leptin thấp lum ' 2> Tăng tiêu hao nàng lượng khi nghi ngoi và tỷ lộ trao dôi chắt như vậy có thê dược giãi ihich bói linh trụng viêm tâng cao, lãng hoạt dộng beta - adrenergic và trạng thái dị hóa ?6.

13 Dánh giá dinh dưửng trong xơ gan

Suy dinh dường trong xo gan bao gồm mất co xương vả khôi lượng mo mờ Mặc dù người ta thừa nhận rằng sự kểt hợp này nên dược dịnh nghía là ư/r mòm mất khối lượng co chu yêu trong xơ gan gọi ý ráng giám co hoặc mất khối lượng co xương là hậu quà dinh dường chinh Ở bệnh nhàn xơ gan ty lệ suy dinh dường dặc trimg bởi mất khối lượng co thề nạc và giâm trọng lượng cơ xương dược ước tinh là lỡ 20% dền 60% trong các nghiên cứu khác nhau I lầu hết các nghiêì cứu dểu tập trung vào việc dinh lượng khỏi lượng cơ thê nục bang các công cụ khác nhau, nhưng co xương chiêm lừ 40% dên 50% khối lượng cư thề nạc Các phép do chinh xâc lum vê khôi lượng co xương dang dược công nhận là các phép do trực tiếp sư dụng kỳ thuật hình

ảnh Tình trang mất cơ xương trong xơ gan trờ nên trầm trọng hơn khi bệnh gan tiên triền nặng dược đánh giá bằng diêm sò cùa Child - Pugh và sự phát trièn cùa shunt cữa chủ Đà có một sô thành công, hạn che khi sừ dụng một sô biện pháp dinh dường và các biện pháp can thiệp khác trong việc dào ngược tinh trạng suy dinh dường và khổi lượng cơ xương thấp trong bệnh xơ gan Chi cãi thiện một phần các phép do nhân trắc học và trọng lượng cơ thẻ xày ra khi bồ sung dinh dưỡng qua dường ruột hoặc hồn hợp axit amin qua dường tiêu hóa Cà hormone lãng trường tái tổ hợp và yếu tố tăng trưởng giống insulin I (IGFI) trong các mô hình xơ gan ờ người và dộng vật đều không thê giúp phục hồi hoàn toàn khối lượng cơ xương Kết quà không như mong dợi cùa cãc biện pháp can thiệp dinh dường có the liên quan den sự hiểu biết hạn che về các cơ chế sinh lý bệnh gây ra giâm khối lượng cơ trong xơ gan và shunt cửa chú Một số yếu tổ có thể góp phần vào diều này bao gôm bân chất mô tà chủ yểu cùa các nghiên cứu trên người, sự không dông nhai trong câc dịnh nghĩa về suy dinh dường, các nghiên cứu cơ học hạn chê về sự mất cơ xương trong xơ gan và sự nổi trội của các công bo về sinh học cơ xương trên các tạp chí.

Hàng J ỉ Tỳ lệ suy (lình dưởng (lánh giá theo các tiêu chỉ khác nhau

nhân

Viết tut: BIA BCM, máy phân tích trờ kháng điện sinh học do khối lượng te bào cơ thể; BIA nils máy phân tích trờ kháng diện sinh học do tổng lượng protein cơ thể; BMI, chi số khối cơ the; SGA, đánh giá toàn cầu chủ quan; TBF, tổng lượng mờ trong cơ thể; TBP, tổng số protein cơ thể; TSF, dộ dày nếp gấp da ba dầu.

18 nghiên cứu, với tổng số 3041 dối tượng tham gia, do lường suy dinh dường bằng nhiều phương pháp, bao gồm SGA, MAMC, TSF, BIA, và đánh giá lâm sàng Tỳ lệ suy dinh dường từ 6,1% den 100,0% Nguyên nhân của xơ gan bao gồm rượu, virus, dường mật nguyên phát, tự miền, viêm xơ dường mật tiên phát và bệnh Wilson.

Sự không chắc chắn tồn tại trong lình vực đánh giá dinh dường ớ bệnh nhàn xơ gan, do không có tiêu chuẩn vàng dược xác nhận trong diều kiện lâm sàng Do dỏ, cách tiếp cận dổi với sự thay dổi dinh dường và chuyển hóa cúa bệnh nhân nên dựa trên sự kết hợp cùa các hướng dần thực hành, bằng chứng dà dược công bố và kinh nghiệm lâm sàng '°.

Được coi là một tinh trọng cỏ thề diều chinh dược, suy dinh dường protein-calo có thể dược đánh giá bang đánh giá dinh dường toàn diện nhằm xác định xem bệnh nhân xơ gan có nguy cơ suy dinh dưỡng hay không hoặc xác dịnh mức dộ nghiêm trọng cùa tinh trạng suy dinh dưỡng dã cỏ và nhùng thay dổi của nó theo thời gian ’°” Công cụ lý tường dể đánh giá dinh dường nên de sứ dụng bời các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm câ bác sì và diều dưỡng chưa qua dào tạo, và nó phải có dộ nhạy, độ dặc hiệu và khả năng tái lập hợp lý ”.

Đánh giá dinh dưỡng ớ bệnh nhân xơ gan có thể dựa trên các phương pháp nhân trắc học, dánh giá sổ do kích thước cơ thể và tỳ lệ của nó, cùng như các phương pháp phi nhân trắc học, diều tra về:

- Đánh giá chức nâng - Đánh giá che độ ăn uổng

Trọng lượng cơ thổ, vòng bụng và chu vi vòng cánh tay, dộ dày nếp gấp da cơ tam dầu và chì so BMI thường cung cấp phân loại không chính xác về suy dinh dường vỉ tất cà chúng đều bị ành hưởng bời tình trạng giừ nước thường xây ra ở bệnh nhân xơ gan '° Do đó, những chi sổ này có vè phù hợp về mặt lâm sàng dể ước tính có thê dự doán dược về mặt trọng lượng khô ờ những bệnh nhân cỏ biểu hiện ứ nước.

Một nghiên cứu cùa tác giã McHugh 32 dà thử nghiệm các phép do thể tích và tuyến tinh lừ chụp cắt lớp vi lính ô bụng (CT) de ước lính trọng lượng khô cùa bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối dang dược cấy ghép bằng cách sứ dụng hồi quy tuyến tính da biến Các phương trình cụ thề dà dược tim thấy de ước lính trọng lượng cơ thề khò (bất kể cồ trướng), dưa ra đại diện chính xác hơn về kích thước so với cân nặng ờ bệnh nhân cổ trướng Các phương trinh không dược sừ dụng phô biên trong thực hành lâm sàng và nên dược thực hiện trong các thử nghiệm lớn hơn.

Trong bối cảnh này, việc sừ dụng các phương pháp phi nhân trắc học dược khuyến khích mạnh mổ.

ỉ 3.1 Thành phần cư thể

Thành phần cơ thế (Body composition) Là một thành phần quan trọng cùa việc đánh giá dinh dường trong bệnh xơ gan Đặc biệt, phân tích điện trờ kháng sinh học (bioelectrical impedance analysis - BIA) cho phép đánh giá khối lượng cơ và mỡ một cách dễ dàng và nhanh chóng Tuy nhiên, các kết quả thu dược bằng phân tích BIA cho thấy dộ nhạy thấp do chúng bị ảnh hưởng nhiều bởi sự giừ nước, dặc biệt là phù ne, hoặc thay dồi, chẳng hạn như cổ trướng, có the cung cáp thông tin sai lệch về những thay dổi của cơ và

Xcm xét những hạn chế này, một nghiên cứu của Fernandes et al gần dây dà phân lích vai trò cụ thể của góc pha (PA), thu dược bời BIA, dược nghiên cứu trong các thử nghiệm khác nhau PA là một tham sổ thu dược thông qua BIA và là kết quà từ tỳ số giữa diện trờ (R) và diện dung cùa mô (Xc) Cụ thề hơn, R có liên quan dển quá trình hydrat hóa, trong khi Xc phàn ánh tính tể bào và lính loàn vẹn cùa tể bào Dừ liệu PA có lương quan dáng kể với sự hiện diện cùa suy dinh dưỡng và giai doạn bệnh gan, cho thay ràng nó cỏ thể dược coi là một dấu hiệu liên lượng lốt ở bệnh nhân xơ gan, có và không kèm theo phù và / hoặc cổ trướng M Thông tin này có VC phù hợp VC mặt lâm sàng, tuy nhiền, cần dược xác nhận bảng các thử nghiệm lâm sàng lớn hơn cùng với quá trình theo dõi lâu dài hơn.

Các công cụ về cẩu tạo cơ thề khác dược the hiện bằng quang phổ cân quang sinh học và máy do hấp thụ tia X năng lượng kep (DXA) giúp phân biệt tốt hơn sự thay dổi chất lỏng lừ những thay dồi thành phần cơ thề, có dộ chính xác và dộ chính xác cao hơn 35 DXA có (hề dược sử dụng để tính toán chi sổ khối lượng cơ phần phụ, dược cho là chinh xác hơn ở bệnh xơ gan vi chi tập trung vào khối lượng không có mờ, nó không bị ảnh hường bời tình trạng giừ nước cùng như lình trạng thừa cân 36 Tuy nhiên, các thiết bị này không dược phổ biển rộng rãi tại các phòng khám thông thường do chi phí cao.

Nhiều phương pháp hình ảnh dà dược thử nghiệm dể định lượng các khoang thành phần cơ the và dặc biệt dể nhận biết khối lượng cơ giảm, lức là giâm cơ, dược coi là một trong những lình trang phổ biến nhất liên quan đến lữ vong trong bổi cành lâm sàng này, dẫn den kcl quà khác nhau.

Chụp cắt lớp vi tính (CT), thường ở muwes dốt sổng thắt lưng thứ ba, lắng dọng mô nạc và mô mỡ và xác định chi sổ cơ xương, có giá trị thấp cỏ

the xác định tinh trạng đau Phương pháp này chi phân tích một hoặc một vài lát cắt và do dó cần có các phương trình dự doán cho khối lượng nạc toàn thân Việc theo dõi cùa bệnh nhân bằng chụp CT bị giới hạn bởi chi phí, tính săn có và nguy cơ cùa bức xạ ion hóa và tiếp xúc với chất càn quang.

I linh ảnh siêu âm có thể cung cẩp các thước do về sự thay dồi một dộ cơ, có thể phân ánh tinh trạng thâm nhiễm mờ hoặc tồn thương cơ Dừ liệu sơ bộ cho thấy chì số BMI và dộ dày cơ dùi, như dược ghi lại bằng hình ảnh siêu âm, là những ycu tổ dự báo tốt về giâm co thát ở bệnh xơ gan w.

/.3.2 Đánh giá chức năng

Dánh giá chức nũng (Functional assessment) cho phép nghiên cứu chất

lượng của mô nạc (sức mạnh cơ băp), và nó hữu ích cho việc đánh giá toàn the về tình trạng dinh dường của bệnh nhân Yêu cơ có the dần dần phát triển khi mất bù và suy dinh dưỡng ờ bệnh nhân xơ gan Một sổ nghiên cứu dà ghi nhận mối liên quan giừa các biện pháp chức năng bị thay dồi và tiên lượng xẩu hơn ^O-”, Bài kiểm tra 6 phút di bộ dà dược chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc dánh giá chức năng thê chất, và nhùng sữa dối của nó dược coi là những yếu tố dự báo độc lộp vê khả năng song sót ở bệnh nhân xơ gan ‘° Tuy nhiên, các biện pháp chức nâng, dặc biệt là kiềm tra di bộ 6 phút và các xét nghiệm khác yêu cầu di bộ, không thề dirợc thực hiện một cách chính xác ờ bệnh nhân có biến chửng nào gan 3 Sức mạnh cùa năm tay dường như là một lựa chọn có giá trị và nỏ bao gồm một phương pháp dễ thực hiện có thể chần doán hoặc dự doán chứng giâm nhịp tim với dộ nhạy và dộ dặc hiệu tồng thể cao hơn so với các cóng cự khác, do đó nó dại diện cho một yểu tổ dự đoán biến chứng vâ mât bù ở xơ gan

1.3.3 Dành giá khẩu phần ăn

Dành giá khẩu phần ân (Dietary intake assessment) có thề được diều tra với một nhật ký thực phẩm trong 3 ngày do bệnh nhân hoàn thành Điều

quan trọng là phải đánh giá lượng calo và protein hiện tại và so sánh chúng với lượng nạp vào cơ thể theo thói quen cùa người bệnh Các hướng dần của ESPEN khuyến nghị tiêu thụ 25-30 kcal / kg thể trọng khô ờ bệnh nhàn xơ gan ổn định về mặt lâm sàng, tăng lên 30-35 kcal / kg thể trọng khô ở bệnh nhân suy dinh dưỡng và cung cấp 50-60% calo dưới dạng carbohydrate, 20 - 30% calo dưới dạng protein (I -1,5 g / kg thề trọng) và 10-20% calo dưới dạng lipid 2- ° Ngoài ra, Đánh giá khẩu phần ăn có lien quan VC mặt lâm sàng dề dánh giá sự hiện diện / không có chán ân, dược định nghĩa là mất hoặc giám ham muốn ăn, bằng bâng câu hỏi biếng ăn cụ thề và bằng điểm Đánh giá chức năng của liệu pháp biếng ăn / chán ăn (Functional Assessment of Anorexia/Cachcxia Therapy - FA ACT) [44], [45 J Diem FAACT, dựa trên 12 câu hỏi liên quan den sự thèm ăn và lượng thức ăn, cho phép chẩn đoán định tính và định lượng về việc giảm lượng thức ăn dưa vào Như dà chi ra gần đây, diem FAACT <30 là dấu hiệu của chứng chán ăn ’5.

Một bảng câu hòi về chứng biếng ăn dặc thù, là một công cụ dinh tinh nhanh chỏng dề chần doán chứng chán ăn lien quan den một số bệnh mạn tính, bao gồm cà xơ gan, điều tra sự hiện diện của các triệu chứng chinh, chăng hạn như chán an thịt, thay dổi vị giác và khứu giác, buồn nôn và / hoặc nôn và câm giác no sớm Bệnh nhân báo cáo một hoặc nhiều triệu chứng này dược coi là biêng an

Lượng calo và năng lượng ăn vào cũng là một phần của quá trình đánh giá dược thực hiện bời các công cụ khác, chẳng hạn như Đánh Giá Dinh Dưỡng Tối thicu (Mini Nutritional Assessmcm-MNA), Công cụ kiểm tra phổ quát suy dinh dường (Malnutrition Universal Screening Tool - MUST), Công cụ tầm soát nguy cơ suy dinh dương (Nutrition Risk Screening tool-NRS), nhằm xác dịnh chứng biếng ăn và suy dinh dường protein-năng lượng liên quan, có ânh hường dáng ke đến tỳ lệ sổng và tỷ lộ mắc các bệnh mạn lính.

Cho den nay, không có công cụ nào trong số những công cụ đánh giá sự thèm ăn này dược ứng dụng rộng rài cho bệnh nhân xơ gan -°.

L3.4 Cííc công cụ thinh giá tồng thể

Các công cụ dành giá tống thể (global assessment tools) có (hể hữu ích

trong việc hoàn thành đánh giá dinh dường trong bệnh gan, bao gồm dánlì giá lồng (hể chú quan tinh trạng dinh dường (Subjective Global Assessment - SGA) dựa trên 5 thông số lâm sàng, bao gồm thay dồi cân nặng trong 3-6 tháng trước, khẩu phần ân, triệu chứng tiêu hóa, khả nũng hoại dộng, rối loạn chuyền hóa và 3 thông sổ vật lý, bao gồm mất lớp mờ dưới da, mất khối lượng cơ và hiện tượng phù / cổ trướng SGA phân loại bệnh nhân thành: dược nuôi dường tốt (well nourished) (A), suy dinh dường vừa phải (moderately malnourished) (B), hoặc suy dinh dường nặng (severely malnourished) (C) SGA dược thực hiện ờ những bệnh nhân xơ gan cỏ và không có ung thư biểu mô tể bào gan, do dó là một yếu tổ dự báo tốt về tình trạng dinh dường 47, xem xét rằng ở những bệnh nhân xơ gan, cân nặng và các giá trị sinh hóa có thể thay dối theo mức dộ nghiêm trọng cùa bệnh gan tiềm ẩn 4* Tuy nhiên, công cụ này, mặc dù lương dối dơn giãn, có thề không chính xác khá nhiều, bời vi nó dánh giá thấp tỷ lộ mắc suy dinh dường ờ bệnh nhân xơ gan ” Trong một nghiên cứu gần dây trên 69 bệnh nhân dược chần doán suy dinh dường băng kỳ thuật chẩn doán hình ảnh, chi có 46% suy dinh dường vừa hoặc nặng theo SGA, cho thấy khả năng hạn che của công cụ này trong việc dành giá tình trạng dinh dường SGA cùa Bệnh viện Tự do Hoàng gia dụi diện cho một sửa dồi của SGA truyền thống Nó bao gồm một thuật toán, kct hợp đánh giá chủ quan về lình trạng dinh dường với BMI (trọng lượng cơ thề khô ước tính), chu vi giữa cơ cánh lau và khẩu phần ăn 49, cuối cùng chia bệnh nhân thành 3 loại: nuôi dường dầy dù, suy dinh dường vừa, và bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng Công cụ này có thề dành giá tương quan tình

trọng dinh dường bị thay dổi với thời gian sổng sót ngắn ờ nam giới, nhưng không có ý nghĩa thống kê ớ nữ giới, dặt ra câu hỏi về việc áp dụng nó cho cà hai giới tính.

1.4 Dánh giá dinh dining vói các cãn nguyên cụ thể cùa bệnh gan và XO’gan

1.4.1 Mệnh gan nhiễm mở không do rưựn

Bệnh gan nhiễm mờ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) bao gồm các mức dộ nghiêm trọng khác nhau cùa bệnh gan từ gan nhiễm mờ dậc trưng bời nhiễm mỡ gan chi den viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic stcatohcpatitis - NASI I) trong dỏ nhiêm mở kct hợp với thâm nhiễm viêm, phá hủy tế bâo gan và xơ hóa gan Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu là một yếu tố nguy cơ phát triển xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan về mặt dịch te học, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu là những tình trạng rất phổ biến, 'ly lệ mắc bệnh gan nhiễm mờ không do rượu trong Diều tra sức khỏe và Dinh dường Quốc gia 1999-2012 (National Health and Nutrition Examination Survey - NUANES) là 30% trong 6.000 dối tượng dược bao gồm và 10,3% trong số họ có biểu hiện xơ hóa tiến triền 5O Đáng lưu ý, nghiên cứu tương tự cùng chứng minh nguy cơ tử vong tăng lên liên quan dên xơ hóa tiến triển Bệnh gan nhiễm mở không do rượu dược coi là biêu hiện gan của hội chứng chuyến hóa, dặc trưng bới béo phì, tiều dường, tăng lipid máu và tâng huyết áp Điều thú vị là nhưng bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mờ không do rượu, mặc dù bị béo phi dien hỉnh, nhưng cũng có tý lộ mắc bệnh giâm cơ, hoặc giảm khối Itrợng cơ, còn dtrợc gọi là beo phì mía mai Mối liên quan giữa chứng giâm béo phì và chứng béo phì làm cho việc đánh giá dinh dường của tình trạng này trở nên dậc biệt khỏ khăn 51 Người ta dà chứng minh răng người lớn có khối lượng cơ thấp hơn cũng có nguy cơ mắc NAFLD cao hơn 52.1'rong một nghiên cứu trên hơn 300 bệnh nhân bị bệnh gan nhiễm mờ không do rượu dà

dược chứng minh bằng sinh thiết, mối liên hệ giừa teo cơ và mức dộ nghiêm trọng cùa bệnh gan dã dược nghiên cứu 'l eo cơ (sarcopenia) dtrợc dịnh nghĩa là giảm tỳ lộ giừa khối lượng cơ xương và trọng lượng cơ thể Một yếu tổ bồ sung liên quan dển béo phì và cỏ khả nâng hữu ích trong việc đánh giá tống thể bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu là mức gamma-glutamyl tranferase (GGT), vì mức GG I lãng cao có liên quan dèn tâng nguy cơ sarcopcnỉa và beo phì trong nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi Hormone tảng trường (GI I) và yếu tố tâng trướng giông insulin I (IGF- I) cùng cỏ liên quan dểiì việc tăng nguy cơ béo phì và lẳng dọng mỡ ở gan 56.

/.4.2 /iệnh ỵan do rượu

Suy dinh dường là một trong những biều hiện lâm sàng quan trọng và thường xuyên nhất cùa bệnh gan do rượu (alcoholic liver discsc - ALD) Bệnh gan do rượu bao gồm các tình trạng dược dặc trưng bởi mức dộ nghiêm trọng khác nhau Gan nhiễm mỡ do rượu có ở hầu hết tất cà những người uổng rượu và có thể hồi phục sau khi kiêng rượu kéo dài Viêm gan do rượu có nguy cơ từ vong cao trong vòng 6 tháng, trong khi xơ gan do rượu có liên quan den các biến chứng lãng áp lực lĩnh mạch cửa và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan Suy dinh dưỡng cỏ ở 90% trường họp mắc bệnh gan do rượu 57 Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, bao gồm folate, S-adcnosylmethioninc, cyanocobalamin, vitamin BI, B6, kẽm và selen, dà dược thế hiện rộng rài trong tình trạng này Một sổ sự thiếu hụt này cùng dược coi là những yếu tố có the góp phần gây ra tồn thương gan Vì vậy, đánh giá vi chất dinh dường và bổ sung dầy dù dược khuyến cáo trong bệnh gan do rượu

Các nghiền cứu trước dây tập trung vào việc đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng trong bệnh gan do rượu dược xâc định bằng các biện pháp nhân trắc học (trọng lượng cơ thể lý tường, dộ dày nep gấp da và ước tính lượng mờ cơ thể lắng dọng ở nhiều vị trí trên cơ thể, vùng cơ bắp tay) và mức

protein nội sinh (albumin, transferrin, prealbumin, liên ket retinol protein) 13,15 nhưng thiểu các nghiên cứu hình ánh cụ thể cho bệnh gan do rượu Như dà báo cáo trong tổng quan trước dây của Dcsarathy 59, các yếu tố khác nhau ành hường đến tình trạng dinh dường trong bệnh gan do rượu vả những yếu tố dó thường không dược xem xét trong các nghiên cứu lâm sàng Ví dụ: thời gian sir dụng rượu, thời diêm sừ dụng rượu gân dày nhất và khoảng thời gian kiêng rượu, lượng rượu tiêu thụ trong ngăn hạn vả dài hạn, các loại bệnh gan do rượu (gan nhiễm mờ, viêm gan do rượu và xơ gan, khi dó dược bù hoặc mất bù) cùng như sự hiện diện cùa các bệnh di kèm khác Đậc biệt, sự kct hợp giừa uống rượu và béo phì có tác dộng bất lợi đen sự tiến triền của bệnh gan 60 nhưng hậu quà về tình trạng dinh dưỡng và các phương thức đánh giá cụ thể cùa nó không dược biet đen.

i.4.3 Bệnh ỊỊíin ứ mặt

Cần dặc biệt chú ý đen việc đánh giá tình trạng dinh dường trong các bệnh gan ứ mật, bao gồm cà viêm xơ dường mật nguyên phát (primary sclerosing cholangitis - PSC) và viêm dường mật nguyên phát (primary biliary cholangitis - PBC) Viêm xơ dường mật nguyên phát là một bệnh gan ứ mật hiểm gặp, dặc trưng bời sự phá hủy các ổng dần mật trong và ngoài gan có kích thước từ trung binh den lớn do quá trình tự miễn dịch và viêm gây ra 6I Viêm dường mật nguyên phát cũng là một tình trạng tự miền dịch viêm mạn tinh nhưng mục tiêu của tổn thương là các ống mật liên cầu 62 Mặc dù có sự khác biệt lớn về mô bệnh học và dịch tễ học giừa hai tình trạng này, nhưng chúng có chung một sổ biếu hiện lâm sàng chù ycu là do ứ mật mạn tính, ử mật mạn tính và kém hấp thu chất béo liên quan gây ra thiếu hụt vitamin tan trong chất béo và nguy cơ cao phát triển bệnh loãng xương Một nghiên cứu dà đánh giá tỳ lệ thiếu vitamin tan trong chất béo trong viêm dường mật xơ cứng nguyên phát, cho thấy thiếu vitamin A ở 40% bệnh nhân, thiếu vitamin

D là 14% và vitamin E là 2% Khi đánh giá những bệnh nhân mác bệnh gan tiến triển hơn đang dược đánh giá de ghép gan, tý lệ thiếu hụt vitamin này cao hơn nhiều, dao dộng từ 82% dến 43% 63 Một nghiên cứu trên 81 bệnh nhân bị viêm xơ dường mật nguyên phát dà đánh giá sự hiện diện và tiến triển cùa chứng loãng xương trong thời gian theo dỏi 5 năm Cảc phát hiện chính là khoảng 8-9% bệnh nhân bị loăng xương nghiêm trọng và diều này có liên quan den bệnh gan tiến triển và sự hiện diện của bệnh viềm ruột 6‘.

Do dó, nên kiểm tra mạt dộ xương cách nhau 2-3 năm trong đánh giá và quàn lý lâu dài bệnh nhân viêm xơ dường mật nguyên phát M Tý lệ loãng xương ờ viêm dường mật nguyên phát cao hơn nhiều, dược mô tà ở 30% bệnh nhân ^ về mức dộ vitamin tan trong chất béo, tỷ lệ thiếu hụt vitamin A, D, E và K lần lượt là 33%, 13%, 2% và 7,8%, trong một nghiên cứu với 180 bệnh nhàn viêm đường mật nguyên phát67.

1.5 Ý nghĩa đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân xơ gan

Tinh trạng suy dinh dưỡng ờ bệnh nhân xơ gan dược báo cáo dao dộng từ 5 đến 90% trong các nghiên cứu, tùy từng phương pháp đánh giá Suy dinh dường có liên quan den tăng nguy cơ tử vong, tảng nguy cơ xuất hiện biển chứng và nhiễm trùng, cùng như thời gian nhập viện Nghiên cứu của tác già r Gunsar và cộng sự 14 với 222 bệnh nhân xơ gan, nhận thấy nguy cơ lử vong của nhóm suy dinh dưỡng mức dọ nhẹ va trung binh cao gap 2,28 lân nhóm không suy dinh dường (HR: 2,28; 95%C1 0,73 - 7,16); và nguy cơ lừ vong tâng lên 5,26 lần dổi với nhóm suy dinh dường mức dộ nặng (HR: 5,26; 95%CI 1,55 - 17,86) Nghiên cứu khác dánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chu vi giữa cánh tay cúa tác già M Mcrli và cộng sự s với cờ mẫu 1053 bệnh nhân xơ gan, dà kết luận mối liên quan rò rệt giừa nguy cơ lử vong và tình trạng dinh dưỡng Tác già ghi nhận với nhóm chu vi giữa cánh lay < phân vị thứ 5 so với chi số chuẩn cùa cộng dồng cỏ nguy cơ tư vong lãng lên 1,79 lần.

Hiện nay, thể giới có nhiều nghiên cứu chủ yếu sử dụng các công cụ do lường mức dộ teo cơ với mục đích phát hiện tác dộng của suy dinh dường dối với nguy cơ tử vong cùa bệnh nhân xơ gan Các nhà khoa học quan sát thấy mức dộ nghiêm trọng cùa tình trạng mât cơ di kèm với tỳ lệ tử vong cao hơn

Kang ĩ 2 Tilth hình nghiên cửu trên thể giời về mối Hên (Ịmin tình trạng (tinh dương vù nguy cư từ vang bệnh nhân xơ gan

21,4% lử vong ở các dối tượng có SDD o với 8,3% không có SDD, dược đánh giá bởi SGA

Tỷ lệ sống sót ước tính là 82,7% sau 1 năm, 65,1% sau 3 năm và 50,7% sau 5 năm; MAMC <phân vị thử năm làm tăng nguy cơ tử vong nguy cơ lương dối = 1,79

Montano-Loza, 2011

Yếu tố dộc lập với tỳ lệ từ vong bằng cách sừ dụng hồi qui Cox da biến lâ Child-Pugh (HR: 1,85; p = 0,04), diểm MELD (HR: 1,08; p = 0,001), và giảm nhịp tim (HR: 2,21; p = 0,008); Thời gian sống thêm trung bình cùa bệnh nhân bị teo cơ là 19 i 6 tháng Sở với 34 ± 11 tháng ờ bệnh nhân không teo cơ (p = 0,005)

lìnglesbc,

Bồ dây lớp mỡ dirới da có ânh hường dáng ke (p <0,0001) dển tỳ lệ từ vong sau khi ghép gan với HR = 0,27 (Cl 95%: 0,14-0,53)

Tuy nhiên, mặc dù có một số lượng lớn các nghiên cứu trên khắp thế giới chứng minh tinh trạng teo cơ và suy dinh dưỡng làm trầm trọng thêm tiên lượng sổng sót ở bệnh nhân xơ gan, nhưng không có nghiên cứu nào chứng minh khá năng sống sót tâng lên có ý nghĩa khi cải thiện được tình trạng ICO cơ Điều này dược lý giài bằng giã thiết tình trang teo cơ không phải là yểu tố dộc líìp liên quan tới cài thiện tỷ lệ tứ vong Tien lượng tứ vong bệnh nhân xơ gan cực ki phức tạp, liên quan den nhiều yểu tố Như vây, đánh giá tinh trạng dinh dường ở bệnh nhân xơ gan có ý nghĩa góp phân tiên lượng bệnh nhân xơ gan bên cạnh các yếu tố khác Một hướng di khác mà các nhà khoa học trên thế giới quan tâm, dó là các nghiên cứu hướng tới can thiệp dinh dường di cùng với các biện pháp diều trị nhằm giảm triệu chứng ở bệnh nhân xơ gan.

1.6 Mối liên quan cùa tình trạng dinh dưững vói giai đoạn và biển chứng xo-gan

Tinh trạng suy dinh dường dà dược dưa vào thang điểm Child ban dầu nhằm dánh giá tinh trạng nặng cùa bệnh gan Sau dó một sổ thang diem Child sứa dổi dà dược nghiên cứu bao gồm: Child - Turcotte, Campbell Child, và Child- Pugh Trong thang diem cùa Pugh, tiêu chí về tinh trạng dinh dưỡng dược thay thể bởi Prothrombin vả Albumin do tính khách quan của các chi số dó so với dánh giá chủ quan của tinh trạng dinh dưỡng Các nghiên cứu sau dó cùng dã tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng dinh dường và giai doạn xơ gan theo Child - Pugh Suy dinh dưỡng tiến triển theo giai đoạn nặng cùa xơ gan Nghiên cứu cùa tác già Pravccn 68 với 352 bệnh nhàn chi ra rằng nhóm xơ gan Child - Pugh B có tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA mức dộ vừa (SGA B) và nặng (SGA C) là 39 và 36%; nhóm xơ gan Child - Pugh c là 27 và 40%; cao lum so với nhóm xơ gan Child - Pugh A là 18 và 18%.

Tình trạng suy dinh dưỡng cỏ liên quan den việc gia tăng một số biến chứng bao gồm nhiễm trùng dịch cỏ trướng, xuât huyết tiêu hóa, tâng tỳ lệ từ vong sau phẫu thuật, giảm khá năng sông sót, và góp phần làm suy giâm chức năng gan Điều này dà được chứng minh trong một phân tích gộp cùa tác già J Sam và cộng sự12 với bệnh nhân xơ gan diều trị nội trú Suy dinh dường cỏ mối liên quan với tỉnh trạng nhiễm trùng dịch cồ trướng (65% so với 48%, p <0,001) và hội chứng gan thận (5% so với 3%, p <0,001), thời gian nằm viện và tỳ lệ tử vong của nhóm có suy dinh dường cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân dược nuôi dường tốt Một nghiên cứu khác tập trung với nhóm bệnh nhân xơ gan Clìild-Pugh A dà chứng minh: ngay cả ớ nhưng bệnh nhân xơ gan còn bù, tỉnh trạng suy dinlì dường cùng ảnh hưởng den tiên lượng Trong số những bệnh nhân suy dinh dường, 20% có tỹ lệ từ vong sau 1 năm, trong khi không có bệnh nhân nào có dinh dường hợp lý từ vong trong vòng I năm Các biến chứng như bệnh nào gan, nhiễm trùng dịch cổ trướng và xuất huyết tiêu hóa cũng có tỷ lệ cao hơn hơn dáng ke ở những bệnh nhân suy dinh dường so với với tình trạng không suy dinh dưỡng (65% và 11%; p <0,05) Nghiên cứu cúa tác già s Maharshi 1 với 247 bệnh nhân xơ gan cho thấy tỷ lệ biển chứng xơ gan cùa nhóm suy dinh dường (71,3%) cao hơn so với nhóm không suy dinh dưỡng (38,2%) Đồng thời, tỷ lộ tử vong cũa nhỏm suy dinh dưỡng là 41,1%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ tử vong của nhóm không suy dinh dường (18,3%).

Rân" /.3 Mối Hên qaan giữ" tình trạng dinh dường và biển chứng xơ gan

Tý lộ biến chửng ờ nhóm SDD cao hơn so với nhóm nuôi dưỡng tốt (48% so với 18%, p = 0,007); cổ trướng mới khởi phát (27% so với trùng trên mỗi bệnh nhân ờ nhóm SDD cao hơn có ý nghĩa so với không SDD, p <0,001 Tổng sổ ngày trong ICU bị ánh hưởng bời

65,5% dổi tượng SDD so với 11,8% dối tượng DD tốt phát triền cồ trướng kháng trị, HE, SBP và hội chứng gan thận khi đánh giá bằng MGCP-0,001)

2.1 Dối tượng nghiên cửu

Chấn đoán xơ gan kiú bệnh nhân cỏ 2 hội chứng là hội chứng suy te bảo gan và hội chửng tâng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Hội chứng suy te bào gan:

+ Lâm sàng: mệt mỏi, ăn kém, vàng da, củng mạc mắt vàng, sao mạch, lỏng bàn tay son, xuất huyết dưới da, phù 2 chân

+ Cận lâm sàng: albumin máu < 35 g/l, INR < 1,7 hay prothrombin <70%, Billirubin toàn phần > I7pmol/L.

- Hội chứng tâng áp lực tĩnh mạch cưa:

+ Cận Lâm sàng: chọc dịch ồ bụng là cổ chướng dịch thấm, siêu âm bụng có thể thấy gan thó bờ không dều, dường kính tĩnh mạch cửa > I2mm, dịch tự do ổ bụng, dường kính tĩnh mạch lách >1 Imm; nội soi có giàn tĩnh mạch thực quân, giàn tĩnh mạch dạ dày.

-Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không hợp tác và không thề hoàn thành dược bộ câu hòi (Mội chứng cai rượu, Hôn mê).

+ Bệnh nhân có rối loạn tâm thần, dộng kinh, không mất khả nũng giao tiếp, không đủ nhận thức dề trà lời.

+ Bệnh nhân không dồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu dược tiến hành tại Bệnh viện Dại học Y Hà Nội 2.3 Thời gian nghiền cún

Nghiên cửu được tiến hành từ tháng 07 năm 2021 đến tháng 07 năm 2022 2.4 Phuong pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kể nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.4.2 Cò' mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Nghiên cứu tiến hành chọn mẫu thuận tiện, chọn tuần tự các bệnh nhân xơ gan khám ờ thời diem nhập viện tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 07 năm 2021 den living 07 năm 2022.

2.5 Thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

* Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cùa dổi tượng (PHỤ LỤC I).

o Phần I: Thông tin dịch tễ

o Phần 2: Đặc diêm lâm sàng và dặc điểm cận lâm sàng o Phần 3: Do lường các chi số nhân trắc học

1) Cân nặng khô (Dry weight).

o Phần 4: Đánh giá nguy cơ dinh dường bầngcông cụ đánh giá tình trọng dinh dường SGA (Subjective Global Assessment) (PHỤ LỤC 3)

o Phần 5: Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bằng BMI

* Các xét nghiệm vê chỉ sổ cận lâm sàng được thực hiện lại khoa Hóa sinh khoa Huyể học - Truyền máu cùa Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2.5.2 tỉiển sơ vờ chi sổ nghiên cứu

♦ Dặc diem chung dổi tượng nghiên cứu:

- 'Tuổi: phân nhóm tuổi theo tiêu chuẩn cùa Cục Thống kê Việt Nam: < 40 tuồi, 40-59 tuổi, >59 tuổi Biểu thị tuổi dưới dạng trung binh và dộ lệch chuẩn.

- Giới: Nam/Nừ

- Yếu tổ nguy cơ gây xơ gan: Rượu, Viêm gan B, Viêm gan c.

- Biến chứng ờ bệnh nhân xơ gan: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch ồ bụng, bệnh não gan vã hội chứng gan thận.

Tiêu chuẩn chẩn doán các biến chứng xơ gan: + Hội chứng nào gan (West- Haven)

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng nào gan (West-Haven) 8‘:

Bàng 2J Phân độ não gan (West-Haven)

Không có hội chửng nao gan

Không có bệnh não và khong co triệu chứng

• Thay dổi tri nhớ giám tập trung, giảm chửc nâng irí UIỘ YÙ phối họp

• Rối loạn giấc ngủ

• Rối loạn cảm xúc: vui vẽ hoộc tức giận

Mat dịnh hướng thời gian (ít nhất trá lời sai 3 trong số các câu: ngày trong • Thường xuyên giận dữ, không

hiểu dược lời nỏi.

Flapping-Tremor (+)

Mât định hướng không gian (trá lời sai ít nhất 3 trong số các thông tin:

( ^^^Ấ.u, diuony phat hiện bằng nghiệm pháp viết: Dưa cho bệnh

nhân ỉ cây but và đọc cho bệnh nhan v/ơ

+ I lội chứng gan thận s5:

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận:

• Tâng crcatinin huyết thanh >26.5pmol/l trong 48h, hoặc tăng >50% mức creatinin huyết thanh nền trong vòng 7 ngày

shock, diều trị thuốc dộc cho thận, không có bằng chứng nguyên nhân tác nghen hoặc tổn thương nhu mô thận, không có nhiêm trùng tiến triển

• Chức năng thận không dược cài thiện trong vòng 48h (giâm creatinin máu dưới I33pmol/I hoặc tăng độ thanh thài creatinin trên 40ml/phút) sau khi dừng lợi tiểu và bù thể tích tuân hoàn băng truycn dịch.

tuần, nồng dộ crcatinin huyết thanh tăng gâp dôi so với ban dầu hoặc tăng cao hơn 226pmol/l)

• Hội chứng gan thận type 2: suy thận tiến triền chậm hơn (trung bình crcatinin huyết thanh từ 133-226 pmol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiêu.

+ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quân:

• Nội soi ^ có ít nhất 1 trong các hình ảnh sau trên nội soi dạ dày thực quân • :♦ Có máu chây ra từ giàn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày (phun thành tia hoặc ri máu)

• :♦ Có giân tĩnh mạch thực quàn hoặc dạ dày + dấu hiệu chảy máu gần dây (dấu hiệu núm trắng hoặc cục máu dông qua mức)

trong dạ dày mà không có nguồn chày máu khác (ồ loét, xuất huyết dạ dày )

< • Có giàn tĩnh mạch thực quản với dẩu hiệu dỏ (dốm dò anh đào nhỏ, ~2mm, dom phang trên nền giàn tĩnh mạch, dẩu đỏ nhạt với các vệt dọc trên bề mặt giàn tĩnh mạch, các dỏm mán > 3mm, tròn rời rạc, nổi lên trên bề mật giàn tình mạch) + dấu hiệu lâm sàng xuẳt huyết tiêu hóa trên (nôn máu) + không có máu trong dạ dày.

+ Nhiễm trùng dịch cồ chướng: bạch càu trung tính dịch ồ bụng> 250 te bào/mm s7

viện Dại học Y Hà Nội nàin 2O2Ỉ

- Cân nặng khô (Dry weight): Ước tinh càn nặng khô dựa trên giá trị cân nặng hiện tại, trừ 15% nếu cỏ cồ trướng lừ độ 2, và 5% nếu có phù (Hiệp hội gan mật châu Mỷ) BMI khô: Cân nặng khô/Chicu cao2 Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bang BMI: Có linh trạng suy dinh dường khi BMI < 18,5 (Hiệp hội gan mật Châu Mỷ)

vị theo dừ liệu chuẩn cùa cộng dồng dân số Nhật Bân:

+ Độ dày nểp gắp dưới da vùng cơ lam dầu (TSF): do bằng dụng cụ

- Nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA: gồm 3 mức độ: không có nguy cơ SDD (SGA — A), nguy cơ suy dinh dường nhẹ (SGA - B), nguy cơ suy dinh dưỡng nặng (GA - C).

hội Gan mật Châu Mỳ 2017) Nam <21,1 em, Nữ < 19,2 em.

* Mục tiêu 2: Khào sát một số yếu tổ liên quan dẻn tình trọng dinh dường ở bện lì nhân xơ gan.

- Đánh giá chức năng gan tlico Child-Pugh:

Hàng 2.2 Thang điềm Child-Pugh

2.5.3 Quy trình thu thập số Hệ"

- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi dược xây dựng dựa vào các tài liệu tham khảo trong nước và quốc tế hợp lệ và nội dung nghiên cứu.

- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cífu: Sau khi bộ câu hỏi dtrợc xây dựng, chúng tôi tiên hành diêu tra thử trên 20 dôi tượng trong vòng 2 tuần Sau khi diều tra thử, chúng tôi chinh sửa lồi và các sai sót trong nội dung của bộ câu hỏi phóng vấn một cách phù hợp Chúng tôi tiến hành in ấn dù số lượng phiếu dể phục vụ cho diều tra.

- Tiến hành thu thập số liệu: Lộp ke hoạch, thời gian thu thập số liệu tại khoa Nội tổng hợp của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chúng tôi tiến hành giới thiệu về mục đích và nội dung của nghiên cứu, cách trâ lời thông tin băng cách dien vào phiếu diều tra, giải dáp các thắc mác của những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Bệnh nhân tham gia nghiên cứu thi ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 1).

- Sau khi phòng vấn xong, chúng lôi liến hành kiềm Ira xem các câu hỏi trong phiếu đà dược dổi lượng trà lời dầy (lú chưa Neu còn thiểu hoặc sai sót, chúng tôi hướng dần dổi lượng bồ sung và liếp tục hoàn thiện phiêu nghiên cứu 2.6 Dự kiến xử lý và phân tích số liệu

- Sổ liệu sau khi thu thập dược lien hàrh xử lý qua các bước như sau: + Làm sạch: kiêm tra linh dẩy dù, logic, và hợp lệ cùa các phiếu diều

tra trước khi nhập.

mềm Epidata 3.1.

thường Kết quá cho thấy 100% các biển sồ dều dầy dù và không có giá trị bất thường.

- Phàn tích sổ liệu:

+ Thống kê mô tà dược áp dụng dề mô tã một số thông tin cá nhân và dặc điểm lâm sàng cùa doi tượng nghiên cứu, thói quen sừ dụng thực phẩm, các chi sổ nhân trắc xà nguy cơ dinh dưỡng theo SGA.

Mann - Whitney test và Kruskal Wallis test dược áp dụng; với biển dịnh tính chúng lôi sữ dụng fisher's exact test.

+ I lồi quy dơn biến và da biến logistic dược sừ dụng de dảnh giá mổi liên quan.

2.7 Sai sổ và cácli khống chế

Sai sổ (rong quá (rinh phông vấn (hông tin: Đe khắc phục vấn de này, chúng tôi cùng dà tiến hành giải thích kỳ càng mức dộ cần thiết của nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu và nội dung nghiên cứu cho từng câu hòi tới các đổi tượng Hơn the nữa, chúng tôi cùng dã thử nghiệm phiếu trước khi dưa vào thu thập sổ liệu de hiệu chinh và dơn giãn hỏá các câu hỏi (rong phiếu lự điền.

Sai số do từ chổi tham gia nghiên cứu: Đe khắc phục (ình trạng này chúng tôi dà giài thích rỏ về nội dung và mục tiêu nghiên cứu cho từng dối tượng.

Sai số do nhập liệu: Trong quá trình nhập liệu có thể sảy ra sai sót Chúng tôi dà khắc phục vấn de này bằng cách thiết ke bộ công cụ nhập liệu bằng phần mềm Epidata với các thuật toán dề không chê nhưng sai sót không dáng có Sau khi hoàn thành nhập liệu, chúng tỏi dà tiến hành làm sạch số liệu bằng cách kiểm tra những giá trị bầt thường trong bộ sô liệu Hơn thế nữa, chúng tôi dã kiềm tra ngẫu nhiên 10% số trường hợp dề dâm bào tinh chinh xác cùa nhập liệu.

2.8 Dạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu dược chấp thuận bời Hội dông dạo dức nghiên cứu của Trường dại học Y Hủ Nội và dược sự dồng ý cùa khoa Nội tổng hợp cùa Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu dược giãi thích rõ ràng về mục đích cùa nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Các thông tin vả sổ liệu này chi nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quà nghiên cứu chi sớ dụng cho mục tiêu nghiên cứu, không sử dụng cho các mục đích khác Kct quâ dược công bổ tổng hợp và không cung cắp thông tin dịnh danh cá nhân.