Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật phối hợp hóa chất phác đồ eox

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÀNH TRƯNG

ĐÁNH GIÁ KÉT QUÁ ĐIÊU TRỊ UNG THU DẠ DÀY6NGƯỜI CAOTƯÓIBẢNGPHẲU THUẬT

Chuyên ngành : ưng thư

Trong suốt quàhình học tập và làm luận ân Hen sì tòi dà nhận dượcSự giũp dờrấtnhiều cua gia dinh, lãnh dạn cơquan, các nhà khoa học, nhữngngười thầy vàdồng nghiệp dángkinh.

Tòixinbày tô lòng hiẽtơnsâusac dẽnPhó giáo sư tiênsỳDoãnHữuNghị, ngườithầy dùtận lình hường dẫn dõng gòp cho tòi nhiều ỷ kiều qui bíìu trongquátrìnhhụctậpvãhoàn thành luận ân.

Tôi xin bày lo lòngbiêtơnsâusacdenPhô giáo sư liensỳNguyễnVãnỉ liều,ngườithầy dàtậntinhhướng dẫn cho tôi nongquá ninh họctập và hoàn thành luận án.

TÒIMil trântrọng cámơnGiáo sư tiến sỳ ỉ.ê Ván Quáng.Giámdốc BệnhviệnK, Phó chú nhiệmBộ môn ƯngthưTrưởngDạihọc Y Hà Nội,người thầy dã giúp dờ tạo diềukiệncho tòi trong quàtrìnhhọc tập và hoàn thành luận án.

Tỏỉ xin n ôn trọng Cam (TU Ban Giám hiệu, Bộ mònƯngthư.PhòngQuan tỳ sau dại học- TrườngDại hục Y Hà Nội dà tạo mọi diềukiệnthuậnlol cho tỏi trongquatrinhhọc lụp vàthưchiện luận fin.

TÒI \m chânthành cam tni BanGiảm dổc, cáckhoa phông Bệnh VI ỷnKvà Bệnh viện Edã giúp dỡ tôi trongquán inh họcrập và thực hiện hiận ớn.

Trân trụngbierơn cha my vợ.con.giadinh,bọn bè vàcácdồngnghiệpnhừng ngườiluôn bẽn tôi dộngviên,chiasẽ khó khảnvà dành cho tôi nhùng diêukiệnthuậnlợinhát.

XIN TRÂN TRỌNG CA MƠN!

LêThành Trung

Tỏi là Lé Thành Trung, nghiên cửu sinh khóa 33 chuyên ngành Ung thư Tnrờng DạihọcY Hã Nội xin cam đoan:

1 Dây là luận án do ban thân tòi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cùa POSTS DoãnHữuNghị,

2 Côngtrinh nãy không trùng lặp vói bắt kỳ nghiên cứu nào khác dà dượccóngbỗtạiViệtNam.

3 Các sốliệu vã thông tin trong nghiên cứu là hoãntoàn chinh xác trung thựcvảkháchquan, đà đượcxãcnhận và chấp thuận noinghiêncứu Tôi xinhoãntoànchịu trách nhiệm về những cam kct này.

Hà Nội ngày ì 5 tháng 02 nàm2023

Người viếtcamđoan

Lê Thành Trung

AJCC (American JointCommittee on Cancer) ủy banhên họp về ung thu Hoa Kỹ

CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) Kháng nguyên ung thư 19-9 CA 72-4(Cancer Antigen 72-4) Khàng nguyên ung thư 72-4 CEA (CarcinoembryonicAnilgen) Kháng nguyên ung thư báo thai

CT (Computed Tomography) ChụpCatlóp

EGJ (EsopliagogastncJunction) Đoạn nổi thực quán - dạ dây FDA(Food and Drug Administration) Cơquan quản lỷ dược phàmvà thực

phẩm Hoa Kỳ

HER2 (Humanepidermal growth factor receptor 2) Thụ thêyếu tố phátthenbiêumỏ 2 1HC(immunohistochemistry) Hóa mò miễndịch

ISH(inSituHybridization) Phươngpháplaitại chỏ

MMR (mismatch Repair) Sưa chừa không phú hợp MSI (microsatellite Instability) Mất ôn định VI vệ tinh

NCCN (National Cancer Comprehensive Mạng lưới phòng chồng ung thư

NGS (next generation sequencing) Giaitrinhtự gen ORR(overallresponserate) Tylệ đáp ủng toánbộ OS (overallsurvival) Sốngthèmtoànbộ

PD-L1 (programmedcelldeathligand-1)

PET (Positron Emission Tomography) PFS (Progression freesurvival)

DẬTVÁN DÈ 1

CHƯƠNG l:TÓNG QUAN 3

1.1 Dịchlề yểu tổnguycơung thư dạ dày 3

l.i.1 Dịch lẻ ung thưdạdày 3

1 1.2.Các yếu lổ nguy cơ 3

1.2 Mỏbệnh hục ung thư dạ dày: 4

1.3.3 Tầmsoát ung thư dạ dày 16

1.4 Điềutrị ung thưdạdày 17

1.4.1 Điêutrịungthư dạ dây theogiaidoạnbệnh 17

1.4.2 Phẫu thuật 18

1.4.3 I lóa trị và diềutrịtoànthân 26

1.5 Mộtsỗyểutốanhhươngđếnđiềutrịớngười cao tuổi 33

1.5.1 Sinh lỷ tuối giảvà nhùng anhhườngtớidiều trị: 33

1.5.2 Một số vấn de VC gâymê và phẫuthuật ỡ ngườicaotuổi 37

1.5.3 Tác dụngphụcuahỏatrị lieu 39

1.6 Mộtsố nghiên cứu diềutrị ung thư dạ dãy 39

1.6.1 Một so nghiên cứu diêutrị ung thir dạ dãy tạinước ta 39

1.6.2 Một số nghiên cứu điềutrị ung thư dạ dãy trênthe giới 42

2.1 Đốitượngnghiêncún 43

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 43

2.1.2.Tiêuchuẩn loại trừ 43

2.2.Địadiem,thingian nghiên cửu 43

2.3 Phươngphápnghiêncứu 43

2.3.1.Thict kế nghiêncửu 43

2.3.2 Cờ mầu 44

2.3.4.Cácbiến số và chi số nghiên cứu 52

2.4 Phươngphápxưlý sỗ liệu 56

2.5 Đạo đức nghiềncứu 56

2.6 Sưđổ nghiên cứu 57

HƯƠNG 3: KET QƯA NGHIÊN CÚI 58

3.1.6.Nội soi dạ dãy 61

3.1.7 Xét nghiệmmáu trước mô 62

3.1.8.Chatchidiemkhoiutrước mô 62

3.1.9.Siêuảm trước mổ 63

3.1.10.Chụpcatlớp vi tinhtrước mo 63

3.2 Kếtquáđiềutrịphẫu thuật 64

3.2.1.Tốnthươngdạdày trong phẫu thuật 64

3.2.3.Phươngphápphẫu thuật 65

3.2.5 Kct qua giáiphẫubệnh sau mồ 66

3.2.6.Một so yếu to liên quan đen giaiđoạnbệnh 68

3.3 Kết quáđiều trị hóa chấtsau mỏ 69

3.3.1.Liều thuốc trongđiềutrị 69

3.3.2.Dộc tinh trên huyết sactô 69

3.3.3.Dộctinh trênbạchcầu qua mỗi chu kỳđiềutrị 70

3.3.4.Dộctinh trênbạchcầuhạt 71

3.3.5.Dộctinh trêntiếucầu 71

3.3.6.Độctinhchungtrênhuyếthọc qua 6 chu kỳ 72

3.3.8.Độctinhtrênmen GPT 73

3.3.9.Dộclinh chung trênchứcnănggan-thận qua 6chu kỳ 73

3.3.10.Độc tính trên làmsàng vói biêuhiệnchán án 74

3.3.11.Độc tinh trên lâmsàng với biêuhiệnbuồnnôn.nôn 74

3.3.12.Dộc tinh trên lâmsàng với biêu hiện liêu chày 75

3.3.13.Độc tinh trên lâm sàng với biêu hiện hội chứngbàntay -bânchân 75

3.3.14.Dộc linh trên lâmsảng với biêu hiện thần kinhngoạivi 76

3.3.15.Cáctác dụng phụ trênlâmsàng chung qua6chukỳ 76

3.3.16.Bệnh nhân chuyênphácdồhóachất 77

3.4 Ket quaphẫu thuật kết hợp hỏachắtphácđồ EOX 77

3.4.1.Thờigian song thêm 77

3.4.2.Một sổ yểu lố liênquan đến thời giansốngthêmtoàn bộ 80

4.1.5.Kct qua nội soibằng ống mềm 94

4.1.6 Kết qua chụpCLVT 95

4.1.8.Một số kết quá cậnlâmsàng khác 97

4.2 Kct quáphẫuthuật 97

4.2.1 Tonthương dạ dày trong phẫu thuật 97

4.2.2.Thờigian phẫu thuật 98

4.2.3 Phươngphápphẫu thuật 99

4.2.4.Taibiền,biến chứng vàmáutruyềntrong mõ 100

4.2.5.Số ngày nămviệnsau mỏ 101

4.2.6 Kct quagiãiphẫubệnhsaumò 102 4.2.7 Kổt qua mô bệnhhọc 103

4.3 Kct quadiều trị hóa chất bỏtrựsaumồ 101

4.3.1 Liềuthuốc 104

4.3.2 Tác dụng khôngmongmuốn 104

4.4 Kct quáphầu thuật kếthọphóachắt phác đồ EOX 111

4.4.1.Thờigian sống thêm 111

4.4.2.Một số yếu tố liênquan dền thờigiansống thêm toànbộ 114

KÉTLUẬN 118 CÁC CÓNG TRÌNH NGHIÊN cứu DÃ DƯỢCCÔNGBÓ

LIÊN QUANĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀILIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang1.1 Phân loại TNM ung thưbiêu mỏ dạ dãytheo AJCC 2017 15

Bâng1.2 Phân loạigiaiđoạn ung thưdạđàytheoAJCC2017 16

Báng1.3 Mứcđộ nạo vét hạch theohội ung thư dạ dàyNhậtBán 24

Báng 2.1 Phânmứcđộ dộc tinhtheotiêu chuẩn CTCAE 4 trên huyết họcvà chức nànggan thận 51

Bang 2.2 Phân mứcđộmột sỗ tãc dụng phụtrên lãm sàngtheo tiêu chuẩn CTCAE4 51

Bàng 3.1 Thờigianxuấthiệntriệuchứngđẩutiênden khi nhập viện 59

Báng 3.2 Bệnh kèmtheo cua nhõm nghiên cứu 59

Bang 3.3 Triệuchúng lãm sàng 60

Bang 3.4 Kctqua nội soi dạ dàybang ổng mềm 61

Bang 3.5 Chi số huyết học và sinh hỏa trước mổ 62

Bàng 3.6 Chi sổ cácchấtchi diem khối u 62

Báng 3.7 Kếtqua siêu âm ỏbụng 63

Bang 3.8 Đặc diêm tòn thương trên CLVT 63

Bang 3.9 Đánhgiá tôn thương dạ dãy trong phẫuthuật 64

Bang 3.10 Thờigian mỏ 65

Bang 3.11 Phương phãpphầuthuật 65

Băng 3.12 Sổngàynamviện sau mổ 66

Bàng 3.13 Phân loại TNM theoAJCC2017 66

Bang 3.14 Phân loạigiaiđoạntheo AJCC 2017 67

Bang 3.15 Kct quá môbệnh học 67

Bang 3.16 Đổichiếugiaiđoạnbệnh vá tuổi 68

Bang3.17.Dồichiêugiaiđoạnbệnh và giói 68

Bang 3.18 Liều thuốc trong diềutrị 69

Bang 3.19 Độc tinh trên huyết sắctố 69

Bang3.21 Dộc linh trẽn bạch cầu hạt 71

Bang 3.22 Dộc tinh trẽn tiêu cầu 71

Bang 3.23 Dộc tinh chung trên hệ tạo huyết qua6 chu kỳ 72

Bang 3.24 Dộc tinh trẽn men GOT 72

Bang3.25 Dộc tinh trênmen GPT 73

Bang 3.26 Dộc tinh chung trẽn chức nânggan thận qua 6 chu kỷ 73

Báng 3.27 Dộc tinh trên lâmsàng với biếuhiệnchánãn 74

Bang3.28 Dộc tinh trên lãmsàng với biểu hiệnbuồn nôn vànõn 74

Bang 3.29 Độc tinh trẽnlàmsàng với biêuhiệntiêu chây 75

Bang 3.30 Độc tinh trẽnlâmsàngvớibiêuhiệnhội chúng bàntay-bânchân 75

Bang 3.31 Dộctính trên lâmsàng vói biểu hiện thần kinh ngoại vi 76

Bang 3.32 Các tácdụngphụ trẽn lâmsàng chung qua6chu kỳ 76

Bâng 3.33 sổng thèm toànbộtheo nám 78

Bang 3.34 sống thêm không bệnh 79

Bâng 3.35.Liênquanthingian sóng thêm toànbộ vói tuổi so Bâng 3.36 Liênquan thin gian sống thêm loànbộ với giói 81

BiUig 4.1 Sosánh vị tritônthương qua một sổ nghiên cứu 98

Bang 4.2 So sánh thời gianphần thuật qua một số nghiên cứu 99

Đảng 4.3 Sosánhtỳ lộ sổng thèm qua mộtsỗ nghiên cứu 112

Biêu đồ 3.1 Đặc diem tuổi,giới cua nhỏm nghiên củu 58 Biêu dồ 3.2 Biêu dồKaplan Meier mõtã liên quan thin gian sổng thêm

toànbộ cua nhỏm dũng du và không đu6đợthoáchất 77 Biểu dồ 3.3 Biêu đổ Kaplan Meier mò tã liên quan thin gian sống thêm

không bệnhCuanhómdùngđuvàkhôngđu6 dột hoá chất 78 Biêu dồ 3.4 Biểu dỗ Kaplan -Meiermòtathingian sống thèm toàn bộ 79 Biêu đồ 3.5 Biểu dồKaplan Meiermó táđungian sổng thêm không bệnh 80 Biểu dỗ 3.6 Biểu đồKaplan-Meiermôta liên quan thời gian sóng thêm toàn bộ và nhóm tuổi 81 Biêu đồ 3.7 Biêu dồ Kaplan Meier mò ta liên quan thời gian sống thêm toànbộ và giói 82 Biêu dỗ 3.8 Biêu dỗ Kaplan Meier mó tá liên quan thời gian sồng thèm

toànbộ với bệnh tim kẽm theo 83 Biêu đồ 3.9 Biêu dồ Kaplan Meier mò tà hên quan thời gian sổng thèm

toànbộvintìnhtrạng thiếu máu 84 Biêu dồ 3.10 Biêu đổKaplan Meier mó ta hên quan thin gian sống thèm

toànbộ với tinh trạnggầysútcân 85 Bicu dỗ 3.11 Biêu dồKaplan Meier mô ta hèn quan thin gian sống thêm

toànbộvới thời gianmổ 86 Biêu dồ 3.12 Biêu đồKaplan Meier mò ta liên quan thin gian sống thêm toànbộ với kích thước khóiu 87 Biêu đỗ 3.13 Biêu dỗKaplan Meier mỏ ta hèn quan thin gian sống thêm toànbộ với giaiđoạn bệnh 88

HÚ1111.1 Hĩnh anh vi the cùa ung thưbiêumò tuyến ồng 5

Hình 1.2 Hinh ãnlì vi the cùa ung thưbiêu mỏ tuyến nhũ 5

Hình1.3 Hình linh vi the cùa ung thưbiềnmó tuyền nhầy 6

Hĩnh 1.4 Hình ánh vi the cùa ung thưbiêumòkẽmkết dính 7

Hỉnh 1.5.0 loétác tinh bờ congnhó 9

Hình 1.6 Ó loét thân vị có nhuộm màu sinh tlúết lã ung thư biêu mò tuyến 10

Hình 1.7 Hinh ảnh dày thành dạ dày trẽn CLVT 12

Hĩnh l.s TốnthươngáctínhT4NI 13

ĐẠTVÁN DÈ

Ung thư dạdày (UTDD) lãbệnh lỷ thườnggập trãithề giới cùng như ớ Việt Nam Theo Gỉobocan 2020 trên thề giói UTDDphôbiếnthứ 5 trong các loại ung thư lã một trongbanguyênnhànphốbiểnnhất gây tư vong liênquan đền ung thư trêntoànthếgiới,sau ung thư phôivà ung thư gan với1 089 103 ca mớimắc 768 793 ca tư vong,tý lệ mac lã 23.17 trên 100 000dàn.:

Ung thư dạ dàygặp nhiềuơ ĐỏngÁ một số nướcNamMỳ và Dông Ảu.Tại ViệtNam theoGlobocan 2020 UTDD đứnghàngthứ4 sau ung thư gan phôi vả vú ờ nữgiớivới 17906 ca mới mắc 14615catứ vong, tý lộ mac là 24.64 trên 100 000dân.1

Trong diều trị UTDD phần thuật được xem là phương pháp diều trị chinh Cãc nghiên cứu ờnướcta cho thấy, da sỗ bệnhnhànđược chán đoán ờ giai đoạn bệnh tiến triền Mặc dù kỳ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngây càng tiến bộ nhưng kết qua sống thêm toàn bụ cua bệnh nhãn UTDD giai đoạntiếntriền vần cỏn thắp.23 Chinh vi vậy đề cai thiện liên lượng cua bệnh giaiđoạn tiến hiên, ngoài hoãn thiện phươngphápphẫu thuật điềutrị triệt cân cồ diên, hiệnnaycácnghiên cứu tập trung diều trị da môthứcnhưphẫu thuật kết họp hóa chất, hóa -xạ phổi hợp.miềndịch,sinhhọc đặc biệt phương phápđiềutrị hóa trịtoànthân lã rắt cần thiết.4 6 Một số nghiêncứu về diềutrị hóa chấtbốtrợ sau phẫu thuậttrong ƯTDD đà chothấy có vai trỏ nhát định trong việc hạ thắp tý lộ tái phát,di cân và làm tảng thêm thin gian sồng sau phẫu thuật chongười bệnh.5 s

Phác đồ EOX dượckhuyên cáosư dụng bơi mạng lưới ung thưquốc gia mỹ (NCCN) cùngnhưphác dồ chắn đoán và diềutrị tuig thưdạ dày cua Bộ Ytếnước ta pháthànhnăm2020 it tãc dụng không mong muốn lumcácphác đỗDCXhayECX’ dovậyphũhợplumvớingười cao mỗi Hiện nay phác đồ đã dượcBao hiểm Ytế chi trãtoàn bộchiplú.

Người cao tuồi (NCT) là người từ 60 tuồi trư lên theođịnh nghĩa cua Tố chúc Ytcthegiới(WHO) và Pháp lệnh về ngườicaotuổi nám2000 cuaủy ban thường vụ Quốchộinước Cộng hòaxả hội chúnghĩaViệtNam 11 Cùng với sựtiến bộ cua Y học và diều kiện sổng ngày càng được cai thiện, ti lệ người caotuồi cua nước ta ngày câng tảng và người cao tuồi vẫn có nhiều cồnghiếncho xà hội Nảm 2017 NCT ViệtNam chạm ngưởng 11%dânsố chiêm khoang 10.6 triệungười và dựkiến sẽ lã 17.5%vào năm2030(khoang 18.6 triệu người) và 28% vào năm 2050 (khoang32 triệu người) 12 Tuồi thọ trung binh cuangườiViệt Namnám 2021 lã 73.7tuồi, vi vậy số người từ 60 tuồi trolên mac bệnh ƯTDD cũng tâng lên NCT có dặcdiem là suy giam chức nângcuacác co quan và mắcnhiềubệnhmạn tính, số lượngbệnhmạn tinh tâng lêntý lộ thuận so với tuồi, người60 tuồi cỏ 50% mắc một đen haibệnh mạn linh,người80 tuổi có 50%mắc ba bệnh mạn tinh Do vậy.vắn dề diều trịphẫu thuật vã hóachấto NCT nên dượcxem xét đếncácnguy co cua tuồi tác bời vicótinh trạng suy giâm chức nàng cua nhicu co quan và có nhiều bệnhmạntínhkèmtheo.

Ớ Việt Nam dennay dà có nhiều nghiên cứu ve điều trị ƯTDD nhưng chưa có nghiên cứu sâu về điều trịUTDD trên NCT Cụ thenghiêncứuđánh giá hiệuquadientrịungthư dạ dãyongười cao tuồi bangphẫu thuật kểt họp hóa chất phác dồEOX Vivậy de tài "Dành xili kết quá điều trị ung thirdụdây ứ ngườican tuổi bangphẫn thuật phồi hợp hóa chắt phác dồ EOX"

thực hiện nhầmmục tiêu:

1.Nhận xét đặc diêm lâmsàng và cận lâm sàngcuabệnh nhân ung thư dạ dày cao tuổi dượccẳt dạ dày triệt cân kèmdiềutrịhỏachẩt phác dồ EOXtại Bệnh việnKvà Bệnh viện E.

2 Đánh giã kétquádiềutrịphẫu thuật và hỏa chất phác đỗEOXờnhóm bệnhnhânnày.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 1.1 Dịch tễ.yếu tổ nguycơ ung thir dạ dày

ĩ 1.1 Dịch tề ung thưdạdãy

ưng thư dạ dãy(UTDD) là bệnh lý thườnggặptrên thê giớicùngnhư ờ ViệtNam Theo Globocal 2020 trên thegiói ƯTDDphôbiểnthử 5 trong các loạiungthư vóitý lộ mắc lả 2 3.17/100000dân là một trong ba nguyên nhân phô biển nhẩtgây tư vong liên quan den ung thư trên toàn thế giới, sau ung thư phôi và ung thư gan Các nước có ty lộ mắc bệnh ung thư dạ dày cao thuộc vũng Dỏng Á (Nhật Bán TrungQuốc Hãn Quốc) Liên Xô cũ Nam Mỹ vùngCaribe vã Nam Âu Các nước có tý lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Ả (Án Độ Pakistan và Thái Lan) Bae Mỳ ủc và Cháu Phi Tại Việt Nam UTDD phổbiếnthứ4 vói tỷ lệmấc lã 24.64/100 000 dân 1

1.1.2 Cácyểu tồ nỊỊuy cư

Qua nghiên cứu chothaycácyếu tố ve môi trưởng,gcn và một so bệnh lý có tinh chất gia dinh đóngvai trò trong bệnhsinh cùa ƯTDD.Nguyênnhân cua ƯTDD cóthê là tồhợp cua nhiều yểu tố gây nền Cácyếu tố liên quan đếntảngnguycơ UTBM dạ dày:

- Nhtem Helicobacter pylori: Nhiem Helicobacter pylori cõ lién quan đền việclãngkhoáng sâu lằn nguycơungthư biêumô tuyến cùa dạ dãybao gồm caloại tip một và tip lan toa.11

+ Thục phẩm bao quanbằngmuối.

+Cáchọpchấtnitroso:Chếđộ ãn nhiêuthứcãnchiên rán, thịt chế biến, cả.rượu và ăn ít rau.trái cây sừa và vitamin A có liênquanđếntảngnguy cơ ungthưbiêumỏ dạ dày trong một sỗ nghiêncứudịchtễhọc ‘1

-Bẽophi:tâng nguy cơ UTDD vùngtâm vị.15

-Hútthuốc: Mộtphântích tòng hợp cua 42nghiên cửu ước tinh rang hút thuốc tảngnguycơ mắc ƯTDD lênkhoang 1.53 lần vã cao hơn ơ namgiới.16

- Phoi nhicm nghề nghiệp: cô một sổ bằng chững cho thấy các nghề trong khai thác thanvàthiếc,chếbiến kim loại (đặcbiệtlàthép và sát) và các ngànhsànxuất cao sudầnđếntàng nguy cơ ƯTDD.1

- Epstein-Barr Virus (EBV): người ta ước tính rang từ 5 đến 10 phần trâmcáccaungthư dạ dãytrêntoánthẻ giới có liênquan den EBV.>s

- Tinh trạng kinh te xả hội: nguy co mắcUTDDđoạn xa tànglênkhoang gấp dôi ỡ nhùngquầnthe dàn số có tinhtrạng kinh te xà hội thắp Ngược lại UTDDđoạn gần có liênquanđếntầng lóp kinh te xả hội caohơn ■

-Tiền sư phản thuật: tảng nguy cơ mắc UTDDsau ơ người cótiền sư phẫu thuật dạ dày.2021

- Những người có tiền sứ chiếu xạ ồ bụng: nguycơƯTDDtăng cao đà được báo cão ư những người trường thánh có tiền sư xạ trị ung thư tinh hoàn vã bệnh Hodgkin.22

1.2 Mô bệnh học ung thư dạ dày:

Môbệnh học là tiêu chuẩn vãng trong chắn đoản xác định UTDD Xét nghiệm mòbệnh học sau mò còn giúpchân đoán chinh xác giai đoạnbệnh Dê chân đoán mô bệnh học chinh xáckhi nội soi cần sinh thiết 06 den 08 manh vùng ria tôn thương Sinh thiết côn giúp tim vi khuân Helicobacter Pylori quanhậndạng,quaxétnghiệm mõ học.quanuôi cấy.

1.2.1.Hình(inh đại thể

❖Phân loại cua Borrmann (1926) hiện vàn dang dược sư dụng rộng rãi.chiathành 4 tip:

-Tip I: thề sùi.u sùi vào lỏng dạ dày loétvã dề chay máu.

-Tip II: theloét không xâmlấn.loét sâu vàothành dạ dày bôgồcao -TipIII: thê loét xâmlấn.không rỏ giói hạn đáy ổloét thâm nhiễmcứng - Tip IV: the thâm nhiêm lantòa tốn thương dạ dày thường lan rộng, giớihạn không rỏ cỏ killtoànbộ dạ dày bị thâm nhiêm cứng.

❖Phân loạicùa hiệp hội nội soi tiêu hóaNhậtBănchiadạithếthành 6tip: tip 0 (01 Olla Ollb Ollc.0111) Tip I 2 3 4 giống như Borrmann thêm tip 5 không dượcxểp loại.25

1.2.2.Phânloạivi thể

> Phân loại vi thề theo mio (2010) -J

Hình 1.1 Hìnhanhvi thể cùa ung thưbiếnmô tuyển ổng 'J

Hĩnh ánhchú yếu là thấycác cầu trác ống thảng hoặc chia nhảnh có kích thước khác nhau trong một vi trường Các tế bàou hình trụ hình khối hoặc thấpdẹt tiết chấtnhầy, có thê có tể bào sáng.Mứcđộbiệt hóa cuatếbào thay đổi từthấp den cao 25 Một biếnthêkém biệt hỏa dôi khiđược gụi lã ung thư bicumô tuyến đặc Trưởng hợp mỏ đệmxàm nhập nhiều tể bào lympho thidượcgụilà ung thưbiêu mò thê túy (medullary carcinomas).26

❖Ưngthưbiểumòtuyến nhú

Hĩnh 1.2 Hình ánh vì thề của ung thư biếu mô tuyển nhũ'J

Làthêung thư biệthóa cao u cỏ cầu trúc nhủthảng hoặc chia nhánh, một số trưởng hợp có hình anh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú (papillotubular) Te bàou hình trụ hoặc hĩnh chừnhậtđượchỗtrợbằng mõ liênkết sợi mức độ bất thườngcua tếbào vã chi sỗ phân bão thay đòi cỏ thế gặp nhân không điên hình Ư xâm lấn cấutrúctạichỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh Môđệmthườngxâm nhập tế bào viêm mạn tinh (lympho bão) đòi khi viêm cấp tinh.

❖Ungthưbiểumò tuyến nhầy

Thê này được xác định khi trẽn50%các tế bàouchenhầyngoạibào Có 2 đặc diêm cần lưuỷkhi chân đoánu loạinãylàcãc tuyền dượctạo bời lớp bicu mỏ mãng nhầycũng tiết ra chất nhầy, te bàou tạo thành chuỗihay cụmtebãotróinôitựdo trong cáchồchấtnhày (có thếgậptếbào nhản).

Hình 1.3 Hìnhãnhvithề của HIIKthưbiếumôtuyển nhầy'J

❖Ung thư biếu môkém kết dính bao gồm tếbàonhẫn và cácbiếnthe Ungthưbiêu mỏ kém két dinh là the mà cáctếbàođúngbiệtlậpnhau hayliênkếtrất lóng léo baogồm:

- Thê te bào nhẫn: u có chu yen hay toànbộlàté bào nhẫn cỏ đặc diêm tế bào là bão tươngsảngvảnhân bị đảy lệch về mộtphia sát màng tếbãotạo hình anh “te bào nhản" Dõi khi các tế báo nhẫn có thêxắp xếp gióng như tuyến và có thế kết họpvớicác thê kém liên kếtkhác.

- Các thêung thư biêu mô kém liên kết khác: bao gồm các tế bào ung thu nhưtế bào biêumòhaytể bãolympho Đôi khi có thềhiên thi hụt nhân bất thường,kỳlạhaymộthỗnhọpcãcloạite bão khác nhau có thê có mậtvài tếbãonhẫn.

Hình 1.4 Hình íinh vi thể cùa unx thưbìcn ntô kém kết dinh u

* Ungthưbỉeu mó (he hỏn họp

Lã loại ung thưbiêu mỏ hỗn họp gồm cầutnìcrờirạc nhưtuyển ống tuyến nhũ hay thê ung thư kém liên kềt Bất kỳ thánhphần mỏ hục rời rạc nàođều liênquandền tiên lượng bộnh mặcdũ mứcđộtiên lượng liên quan đenty lộ cuamỗi họp phần dà không dượcchủngminh Tuynhiên dừ liệu so bộcho thầy sựxuất hiệncùathànhphần ung thư kém liên kết vã tề bào nhẫn có tiên lượngxẩu.

Ung thư biểu mò the hỗn hụp là một dông mà sự phân kỳ kiêu hình đượccho là dodộtbiếngenCDH1 '■

❖Các thể hiếm gập

Cãc thê ung thư hiếmgặp chiếm khoang 5%UTDD Bao gồm ung thư tuyên vay ung thư biêu mò váy, ung thư biêu mòdạng tề bào gan, ung thư dạng chữa trứng, ung thư trung biêu mô.ungthưte bào nho ung thư dạng cơ vân ung thư biêu mò chenhầy, ung thư giầutế bào Paneth, ung thư không biột hóa ung thư biêu mò -thằn kinh nội tiết, ung thư dạng nội mạc tưcung, ung thưdạng phôi.

1.2.3 Dộ biệt hỏa

- Độ biệthỏa ãp dụng chu yếu cho ung thư thê tuyển lủm vã the tuyền ống khỏng áp dụng cho cácthekliác.

+ Biệthóacao: cẩu tạo bơi các tuyến rỏràng,đôikhi giống nhưbiêumô ruột dị sán.

+ Biệt hóatnmgbình: ládụng trung gian giũa biệt lióa tốt vàkém biệt Irôa + Biệt hõa kém: bao gồmnhiềucác tuyến kỉìòngđiênlũnhrất khô nhận biết - Củng cô thechia thành nhómbiệt hóa tốt vã nhóm biệt hóa trung binh, nhóm biệt hóakém.

1.3 Chần doán ung thư dạ dãy

1.3.1 Chắn itoủn xác định

❖ Dặc diêm lâm sàng

Chân đoán sớm ƯTDD thường rất khó vi cõ tới trẽn 80% bệnh nỉiân ƯTDDgiai đoạn sớmhầu như không có triệu chúng gihoặc triệu chứng rất mo hổ Do vậy cần chù ýnhũngdấuhiệu mà bệnhnhânpháiđenkhám:9

- Sútcân vã dau bụng dai dâng là những triệu chứng phóbiến thường gặpkhi bệnh nhân dến khám vàdược chân đoán Sút càn cỏ thê doân uổng kém đau buôn nôn và nôn.

- Daubụng vùng thượng vị làtriệu chủng haygậpnhất, cô thêđaudo thần kinh phế vị dau nhọ nếu bệnh ơ giai đoạn sớm dau nhiêu khi ờ giai đoạn muộn hon.

- Buồnnôn.đầy hoi vã nôn gặp ó một số bệnhnhãnu lan rộng, hoặc tôn thươngờ vũng mỏn vị gày c;ui trờ lưu thôngthứcân.

- Châymáu dạ dày kin dáo có thế dàn den tinhtrạng thiếu mâu thiếu sắt có the cháy máunặng.

- Hạch ngoại vi: hạch thượngdôn.

- Bien chủng cua bệnh UTDD giai doạn muộn: + Trân dịch màng bụng và tràn dịch màng phối + Tấc nghèn cuadụdàynhưhẹpmón vị.

+ Cháy máu trong dụdãy: nôn 13 máu đi ngoài phànđen.

+ Thung dạ dàydo u.

+ Vàng da tạigangâyra bơi nhân di cángan + Vâng da ngoài gan.

+ Suy kiệt hoặc suymòn do khối u.

❖f)ậcdiemcận lâm sàng

X- Chụp dạ dày hàng loạt cóthuốccânquang

Ngày nay chẩn đoán ƯTDD bàng chụp XQdạ dày dối quang kép dà được thay the bang nội soi dạ dây có tru diêm làsinh thiết đồng thời Với chụp dạ dày barium dối quangkép.UTDDsớmbiêu hiện:

- Thế polyptàng cao (loại I) - The mang bám bề mặt(loại 11).

- vết loét nóng không đềuvới niêm mạc nốt lâncận và cắtcụtcácnếp gấp (loại III).?s

ƯTĐD giai đoạn tiến triển có thê lã thê loẽt thê sũi hoặc thê thâm nhiễm (GORE ct al 1997) Hình khuyết, hình cụt thường lươngứng với thê sùi; hình ô dọng thuốc tươngứng với thè loét: hinỉì ống cimg thuônnho,mất nhu dộng tương ứng với thê thâm nhiễm: hĩnh dạ dãy giàn to thuốc can quangkhông lưu thôngxuồngtãtrâng trong hẹp môn vị.29

Hình 1.5 o loét ác tinhbởcongnlìõ'°

X Nộisoidạ dày ổng niềm và sinhthiết

Đầy lã phương pháp chân doản ƯTDD chinh xác vàdượcsử dụng rộng lài nhắthiệnnay Tinh ưuviệt lã quansát trực tiếp tổn thương vã sinh thiết đê chân đoán mó bệnh học.

Trong các thè bệnh thi thề thâm nhiễm là khó dược phát hiện hơn ca khi nội soi dạ dày chân đoán.

Vịtrivà số lượngmẫu sinh thiết lã rấtquan trọng Sinhthiếtcuabấtkỳ tôn thương loét nên lấy it nhất sáu mẫu ờ vũngria cua tôn thương làm xét nghiệm mỏ bệnhhọc.Cóthè Làm tàng khá nâng pháthiệnƯTDDsớmkhi nội soi sỉnh thiếtbangcáckỳ thuật nhuộmmàu '1

Nội soi ờngười cao tuồi cần chú ýtoàntrạngbệnhnhàn và cácbệnh di kèmnhư cao huyếtáp.bệnh lý đường hôhấp

Hình 1.6 Ó loét thân vị có nhuộmmàusìnhthiếtlà ung thưhiểnmô tuyến ỉ0

Với sự tiến bộ nhanh chóngcùakhoahọccõngnghệ trong ykhoa và sự kỳ vọngngây càngcaocùabệnh nhãn VC kết qua chân đoán vàphẫuthuậtchinh xác, nộisoi dạ dày ngây cângđược ãp dụng dề phát hiện vãdiều trị cácbệnh lý ơ đường tiêu hóa trẽn Tươngúng.cácmáynộisoi dạ dàybằng rô-bốt vói cácchúc nàngtiêntiếnđàđượcphát triểnbong những nám qua Hiện tại thựcte có liên quannhẩt là các nguồn lây nhiễmmới.chảng hạn nhưSARS-CoV-2,đang lãm giánđoạn các điều kiện sống binh thường cua chúng ta vã cacãcdiềukiện ytế Chấp nhận nhùng thay dôi nãy với một thái dộtích cục có thè dần đển sự pháttriển hơnnừa trong tương lai mang lại cho chùng takliànăng lớn hơn dè

cai thiệnchất lượngcuộcsống cho xà hội.Việc sư dụng ống soi dạ dâyrô-bốt dã nângcaođáng kê việc chân đoánvàphảnthuậtđườngtiêuhóatrên, cho kết qua với hình anh vàđộ chinh xáccaohon.Tuynhiên,nghiên cứu sâu hon dựa trên hiệntrạng chắc chần sẽcai thiện hiệu suất, số hóa y tể từ xa và tií tuệ nhãn tạo lã những xuhướngpháttriển mạnh mè trong những nám gần dây Sự kết hợp giừatrituệnhàntạovãmày nội soi dạ dãy rô-bốt mang lạilợi thề cho việc chân đoán và diềutrịtrờnén thòng minhhơn ứng dụngquy mó lớn cùa rô-bốt và trituệnhân tạo cỏ thêgiãi quyết hiệuquảvẩn de “ khoángcáchxà hộivã y tế" ờ giaiđoạnnày.Nỏcỏ thêlàm giảm tẩnsuấttiếpxủc hoặc thậm chi không tiềp xúctrẽn cơ sờdam báo hiệuqua chẩn đoánvàphảnthuật I lơn nữa ờ các nước có thu nhập thấp và tning binh, tẩm quan trọng còn vượt xa hơnthe Do sự thiếu hụt Lâu dài về nguồn lực y te (dặc biệtcácbác sĩ chuyên khoa), cácdịchvụ chắn đoán vảdiêutrị chi đãp ứng dược một sổ lượngrất hạn che n

X Chụpcắtlóp vỉ tinh

Phươngphảpchụp cất lóp vi tính (CLVT) giúp ích cho việcđánh giá sự xâmlấn xung quanh cua u vàcác di cànxa Hiệnnay.nhờ lien bộ trong ngành chần đoán hĩnh anh CT- Scan ngày càng dược ứng dụng rộng răi dê chân đoán giai đoạnƯTDD với thòngtin về vị tri giai phẫu, tinh chấtxàmlấnvàđánh giá tinhtrạng di cản hạchvùng, di càn xa và dịchôbụng.VóimáyCT-Scanda lát cắt chấtlượngcao các bâcsĩ chắn đoánhình ánh giàu kinh nghiệm có thê phát hiện dược hạch > 5mm Tuy nhiên hạnchế cuaCT - Scan là khó đánh giã sựxâm lấn cua tốnthương theochiêusâu cùngnhư chấn đoán chinh xác tồnthươngnhò dưới 5mm ”

0 người cao tuổi, chụp CLVT cằn chú ý chức nâng gan và thận cũa bệnhnhản khi chi dinh tiêm thuốc can quang.

Theonghiêncứu cua Joo-11 Choi và cộngsự.nhùng hạch di càn cỏ kích thước trụcngắntrên 10 mmkèmtheo mất cấu trúc rốn hạch đối với các hạch xung quanh vùng dạ dãy hạch hìnhcầu hay hĩnh bầu dục có hoại tư trung tàm hạch ngắmthuốc không đềutừ 80HU.54

Hình 1.7.Hìnhánhdàythànhdạdày trên CL Ỉ'T'°

> Siêu ã Illổbụng

Siêu âm ổbụng thưởngđược tiền hãnh sau khi cókết qua về x-quang dạ dày nộisoi ổng mềm sinh tlũctnham lùn các dấuhiệu khác như dịch ô bụng, di càn gan hạclicuốnggan.Tại ViệtNam siêu âmò bụng cỏ lợithế lã cỏ thê lãm phố cập đỏđánhgiãbi-lan trước mổ domáy siêu âmđượctrang bi ờ hầu hết cãc bệnli viện từ tuyến huyện, tinhđen tning ương, nhưng có hạn che là độ lúiạy vàđộđặchiệu không cao Tuyvậy siêu âmvản cỏ giá trị trong đánhgiá di càn gan vàdịchó bụng, hạch cuốnggan.phần não giúp phẫuthuật viêntiên lượng dược cuộc mô.51

> Siêu âm uộỉ soi

Siêuâm nội soi dược sứ dụngtừ những nảmđầu cùa thập ký 80, dày là một trong nhùng phươngpháp có giá trịnhấttrongviệc chẩn đoánmức độxàm lẳn cua khối u và di cân hạch gan thành dạ dày lý lộ chinh xác lẽn tói 79 - 92% Nhiêu nghiên cứu đà chửngminh sự chinh xácvượt trội cua siêu âm nội soi hon hãn chụp cát lớpdao động từ 71 - 92%(đối với sựxâm lấn T) vã 77% - 95% (dối vói di cân hạch N) Ngoài ra siêuâm nội soi cũng là phương phápdùng dê chân đoán và hướngdẫn chọc hút te bãobangkim nhơ cóthe giúp thầy thuốc lựa chọnchi định diều trị phẫu thuật triệt cân hoặc tạm thin, hoặcdiều trị hóa chất Do dó.siêu âm qua nội soi là phương tiện chân đoán hình anhcần thiết giúp lượng giá bệnh nhân trước mò Tuy nhiên, hạn chế cua phương pháp nãy là không đánh

giả được các trường hợp di căn ờcãc vị tri xa như buồng trứng, phúc mạc tiếu khung Hơn nửa giá thảnh cua phương tiện nãy còn cao nên tại Việt Namviệctricn khai chưa được thực hiện rộng rãi.

ỉỉình 1.8.Tổn thương ác tinh T4M '"

> Nộisoiổbụng

Gần dây phương phápnộisoiốbụngnhấtlà khi pháttriểndầuđõsiêu ảmqua nội soi ôbụng dà dượcnhiềutác giá sư dụng, là một xét nghiệm xâm lấn hơn so vớisiêu âm qua nội soi.Soi ốbụng cùng là mộtphương pháp có kha nâng chân đoán tinh trạng xâm lấn và di cảncua ƯTDD trong ổ bụng, ngoài xác định tôn thương ớdạ dày, phương pháp này còn cho bict tinh trạng xâm lấn u vào cơquan lân cận, di cân gan và di cân phúc mạc Hơn nữa nội soi ồ bụng có the sinhthiếttức thi tốn thương, giúp cho phản thuật viên chi định phần thuật vã làm tiền de cho các canthiệp bàng nội soi đổi với ƯTDD Phương pháp này có thêtránhdược cuộc mõ thảm dò không cân thiết trong một số các trường hợp.56

> ChụpPET-CT(PositrơnEmission Tomography Computed Tomography ị

PET co it giãtrị trong ƯTDD sớm do có độnhạythấpvớiunguyên phát vã các di cànhạch Ưu diem chinh cua PET/CT lãphát hiệncác di cảnxaden gan phôi, xương, ngược lại cô độ chinh xác hạn chế trong phát hiện di cân phúc mạc do nốt màngbụng nhô có thebị bo qua do độphàn giai thấp cua FDG - PET/CT và CLVT vầnlãkỳ thuật được sư dụngrộng rài nhất cho việc

phát hiện di cán phúc nục Nghiên cửu so sánh FDG - PET/CT và CLVT đà chúngminh rằng FDG - PET/CT có độ nhạy và độ chinh xác thấp hơn hoặc tương đươngtrong việc phát hiệncác khối u dạ dày nguyênphátvàhạch.Một vàinghiêncứudãchira rằng sự hấp thu cua FDG trong khóiunguyênphátvã cãchạch là một yểutồtiênlượngdộc lập và quan trọng đe dựđoảnnguycơtãi pháthoặckhãnàngphẫuthuậtkhông triệt cán.Tiêuchuântnuìgbinhgiá trị dinh lượnghấp thu (SƯV)lởn hơn 5 và hạchdương linh vớihâpthu FDG dựđoản phầu thuật không triệt cân vớiđộnhạy35.20% độđặchiệu 91% vã độ chinh xác76.70%.Từkết quà cùa nhùng nghiên cứu này.tathấy FDG-PET/CT cỏ the cung cẳp thông tin hiệu qua cho cácbác sĩ de xác định bệnh nhãn cô kha nàng phẫu thuật triệt càn dược không vã sau dó xem xét diều trị trước phẫu thuật chảng hạn như hóatrịbô trợtrước.5

X Chất chi diem khói u

CEA CA 72-4 CA 19-9 là nhũng kliãngnguyên bào thai, chúng giam nhanh sau klũ sinh,cáccòng trinh nghiên cứu chothấytỹ lộ chắt chi diem khối u (tumor marker)tảngtrongbệnh UTDD khôngcao.không có ýnghíathụchành trong lãmsảng, tuy nhiên khi đã cao thi nô là một yếu tổtiên lượng có giá trị Cáctácgiacùngnhậnthấy nồng độcácchấtchi diêm khốiu dối với ƯTDDcho nhùng thông tin cógiátrịliênlượngbệnh ’9 40

X Môbệnh học

Mòbệnhhọc(MBH)làtiêu chuấn vàng chân đoán ƯTDD MBH trước mô cỏ giá trị chần đoán xácdinh, saumổ giúp đánh giá chinh xácthê mô bệnh học và dụ biệt hóa mức độ xâm lấn cua u cùng như sựdi cán hạch giúp cho chân đoán giai đoạn bệnh Từ đó đưa ra hướng điềutrị bôtrợ và tiên lượngbệnh.

X Hiệnnay xác định sự bộc lộyểutổ phát triênbiểu mỏ (HER-2) trong mô bệnhhọc giúp định hướngđiều trị khăng thê đơndòng ■'■ haycác xét nghiệm về sự mất ốn địnhvi vệtinh (MSI) và ức chế chốt chận kiêm(PD-L1) định hướng diều trị miền dịch giúp cai thiện thời gian sổng thêm.

1.3.2 Chun doủngiai(loanbệnh

❖ Phán loại TNM ung thưbiểu I11Õ (lạ dày theo AJCC2017

Băng1.1 PhânloạiTXM IIH” thư biểu niô dụ dày theo AJCC 2017 v

TX TO

Không xác định dược khối u nguyên phát Khôngcôbằngchúng khối u nguyên phát

Ung Ihư biêu mò tại chò: ung thư chi giới hạn ờlỏp niêm Tis mạc (lạdày chưa xâm lấn mỏ liên kềt cua niêm mục Loạn

uxâmlần đến lớp dưới thanh mạc

uxâmnhập thanh mạc hoặc cấu tnìclâncận Vxâm kin thanh mạc

Bang 1.2 Phânloại giaiđoạn ung thư dạ dày theo AJCC 2017

Giai doạn cúaLTDD

1.3.3.Tầm soát ung thưdụdày

Tầm soát UTDD còn nhiều tranh cài và nhiềukhuyểncáokhác nhau dựa trênty lộ mắc LTDD.

Triẽn khai rộng rãi hoặc dựa trên dânsố dổi với ƯTĐD đă được thực hiệnờmột số nước có tý lộ mắc cao (Vi dụ: Nhật Ban Hàn Quốc Venezuela và Chile).Tuynhiên, phươngthức vã khoang thờigiansànglọcdược khuyển cáo là khác nhau.

ỚNhật Ball, khuyểncáotầm soát ƯTDD dựatrẽn dãn số cho những người trên 50 tuổi bàngphươngphápnội soi hai đến banẫm một lần.4MJ

Ớ Hàn Quốc, nội soi đường tiêu hỏa trênđược khuyếnkhích hai năm mộtlầncho những người từ40đến75tuồi.45

Phương pháp nội soi phóng dụi cỏ nhuộm màu (LCD Linked Colour Imaging) đượcứng dụng tronghộthống nội soitiêu hóa dầu tiên vàonám 1999 ỡNhậtBàn Vớiđộphôngdại 50-150lần nội soiphóng đại chophépquan sát chitiếthơn dặc điểm về hìnhthái bề mặt niêm mạc(máusắc tinh chấtliên tục độgồlòm ) vã phat hiện các thay đỗi vi thềtrên niêm mạcdụdàymá nội soi thườngkhó pháthiện, giúp tầmsoátvà chán đoán sớm ƯTDD tốt hơn.46

1.4 Diềutrị ung thư dạ dày

ỉ.4 Ị DiềutrịUIIỊỊthư(lạdày theo giaiđoanbệnh.

❖Giai đoạnla (Tis, TlaNOMO) Cat uqua nội soi.

Chiđịnh: u dưới 02cm biệt hóa cao không phaithêloét ❖ Giai đoạnIb-III:

✓ Cat dạ dày với diện cất durộngkếthợp với vét hạch D2 là diều trị tiêu chuẩn.

-GiaiđoạnTlb:cắt trên u02cm -GiaiđoạnT2:cấttrênu tối thiêu 03cm - Giai đoạn T3 T4:cẩt trên u tối thiêu 05cm -Sinh thiết tức thi diệncat khi không cat đúrộng.

s Hóa trị:

- Hóa trịtânbố trợ: chí định nhằm + Giâm giaiđoạnbệnh.

+ Giám vi di cản trướcphảnthuật.

- Hóa trị bốtrợ:chi định giaiđoạnII III đà phẫu thuật triệt cán ✓ Hóa xạ trị:chi định khi

-Bệnhnhãn không phản thuật được - Phẫu thuật không triệt cản (RI R2).

❖Giai đoạn IV.

- Phần thuật triệuchứngkhi cỏ biểnchủng chay mauhaytắc nghen - Hỏa trị.

+ Điểu trị triệu chứng, cai thiện chất lượng cuộc sống + Kéo dài PFS vã OS.

-Điều trị sinh học:

+ Thuốc Trastuzumab chi định khi Her2 (+++) + Thuốc Ramucinimab: ức ché VEGF.

+ Thuốc Pembrolizumab: chi định khiMSI cao hay PD LI dương tinh - Châm sóc giam nhọ khi không cônchi định phầnthuật,hóa xạ trị.

1.4.2.Phần thuật

Ungthư dạ dàydược đề cậptới trong cãc tác phàm cua Hippocrates nầm 400 trước Công nguyên Đen thekỳ thứ XIX một bácsĩngười Pháp là Jean Cruveilhier đã phân biệt 2 loạitôn thương: Lành tinh và ác tinh Năm 1789 Jules, p (Phãp) thực hiện ca cat dạ dàyđầu tiên nhưng bệnh nhân tứ vong, dược cho là khâu nỗi dạdãy với tã tràng bằng chi catgut khôngthích hợp DenTheodorBillroth dã phát niên một kỳthuật antoàn cho cắt dạ dày Đầu tiênôngta dà mổ cắt dụdàytheokieu Billroth I nối dạ dãy và tã tràngtrẽn 7 conchỏ thi 2 con sổng sót dượclàu dài.

Den nám 1881 dược thực hiện trên ngườivà bệnh nhàn sổng dược 4 tháng, sau dỡ chết do ung thưlái phát Phẫu thuậtBillroth I ra đời Den tháng 01/1885 Billroth tiếnhànhcắt mộtung thư dạ dãy.đóngmómtátrânglại và phục hối tiêu hoá băng cách nối dạ dày với ruột Ư thành sau dạ dày Bệnh nhân sồng được 18tháng Từ dóphần thuật Billroth II radời.

Cho đennăm 1890.41 cas ung thư dạ dày dược tiền hànhtạibệnhviện

Billroth 19 trường hụp thành cõng, tý lệ tứ vong lã 55% Nghiên cửu lịú nhùngbệnh án tưvongngườitathấy hầu hết là dò đoạn nối giừa bờ congnho và ruột non Vùng này được gọi là "góc khóc" (cring comer) Sau này William Mayo vả Eugen Polya đà khắc phục băng cách khâu lộn nó vào trong, khâukỳ hơn Vi vậy phản thuật cắt dạ dâytheokiêuPolyaradời.

Khoang dầu thekỹXX Hofmeister - Finsrerer thấy phương pháp cất dạ dãyPolyagãytriệuchủng tràn ngậpruột nén đàkhâubớtmom dạ dàylại nên ra đời kiểuphần thuật cắt dạ dàytheokieuFinsrerer.

Nám 1898 Brigham cùng tiếnhành một cacắt toànbộ dạ dãy ket qua bệnhnhân sồng thêm dược 18nãmvàchết vi mộtbệnhkhác.

Phẫu thuật lãdiềutrị chinh đốivới ƯTDD ờgiai đoạn khu trú, cắt dạ dày với diệncắt du rộngkết hợp vét hạch D2lã diềutrịtièuchuẩn.Tùy thuộc vào vịtrívà dặc diem cua khối u.màphầuthuậtviênquyết định phươngpháp phẫu thuật Theohưởngdẫndiềutrị ungthư dạ dãy cùa Hiệphội Ưngthưdụ dàyNhậtBán năm 20IS với phẫu thuật triệt cân theotiêu chuẩn bao gồm cắt ítnhất2/3 dạ dàykết họp vét hạch D2.4

Khái niệm cắt bân phần xadạ dãy la thuật ngừ thường sứ dụng Tuy nhiên khi khối ulanlênphầnđứng bờ congnhó thi thuật ngừcất3/4 hoặc 4/5 vầnđược sư dụng tại một sỗ trung tàm vìphai cằt dạ dày cách Oốcm Ưcực trên khối u.

❖ Phẫu thuật cắt utiiệtcăn

Theohướng dẫn cùa HộiƯTDDNhậtBan.45

- Giaidoạn Tỉs hay TIa dượckhuyếncáocắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mèm nên lâm ơ nhùng trung tâm có kinh nghiệm Tại Bệnh viện K dã thựchiệncất hớt niêm mụcđượctrên200bệnhnhãn thánh cõng

+ Chi định: u dưới02 cm biệt hỏa cao khôngphai thế loét, không cỏ di cânhạchvảdámbaodiệncắtphaicáchbờtổn thương trẽn 02 mm.

+ Kct quà:týlệ sổng 05nămtrên95% và10nám là 85%.

+ Biến chửng: chay máu 1.20-2%:thung dạ dày 0.40-5.20%.

- Đối vói các khối u Tl cât bo trẽn u 02 cm dược khuyển cáo Khi ranh giới khói ukhông rỏ ràng, lãm nội soi trước phẫu thuật đảnhdấubang clip bờ cua khối u dựa trên kct qua sinh thiếtsè rẩt hửu ích choviệc cắt bo Đỗivói TlbNO các loạiphẫu thuật cẩt dạ dày sau dây có thêđượcxemxét tùy theo vị tri khối u.

+ Cắt dạ dày báo tồn môn vị(PPG): chi định cho các khói u ớ phần giữa của dạ dày với khoảngcáchtừ vị tri khối u den mòn vị ít nhất là 04 cm.

+ Cắt bânphầnđoạngần dạ dãy: chiđịnh cho khối uđoạngầncùadạ dày đê bao tồnhơn một nưađoạn xa cua dạ dãyxa.

+ Cắt dạ dãy hình chêm và cắt bo theo tốn thương vần được coi là phươngphápđiểu trị cònđangnghiêncủa

- Biênđộdiệncatbôtrênuphaiđược đámbáocấtbo dạ dãyvớidiệncẳt âm tinh Điện cattrẽnu ít nhất03 cm được khuyển cao cho khốiu là T2 và 05 cm cho nhùng bệnhnhànvớiuxâmlẩnsâuhơn Khidiện cát khôngdambao các tác gia khuyển cão làm sinh thiết tức thi Đối với các khối uxàmlẳnthục quàn,cất bo trẽnu05 cm không nhất thiết bắt buộc,nhưng phai lãm sinh thiết túc thi dê dam bao diệncatthật sự lã RO.

- Cắt dạ dày tiêuchuẩnchobệnhnhân có hạchdương linh hoặcT2 -T4a bao gồm cắt đoạn dạ dãyhaytoànbộ dạ dãy Cut bán phần dạ dày được lụa chọnkhi đàn báođượcdiệncắtgần.

-Giaiđoạn T4b: yêu cầu cat thảnh khói gồm cacãccẩu trúc liênquan Trường hợp khói u dạ dãyxâmlấn tụy cầncất tụy và lách thành khối thicần cắt toànbộ dạ dàymàkhôngphụ thuộc vào vị tri khối u Cattoànbộ dạ dày vàcắt lách nen được xemxét cho các khối u ờ vị tri dọc theo bỡ cong lởn hoặc những trường hợp di cân đen nhỏm hạch 4sb, ngayca khi khối unguyên phát có chi dinh cat bán phần dạ dãyđoạn xa so với cắt bảnphần, cắt toànbộ dạ dày thường kèmtheo tinh trụng dinh dườngkém sau mổ.

- Các tôn thươngtạithân vị vàđáy vị lã những vấn dề hoàntoàn khác Cắt dạ dàytoànbộ thườngdượcđột ra đốivái những tốn thương loạinày vi

khói lượngnho dụ dãycònlại sau phẫu thuật bao tonhầunhư sê không du đe lưu thứcản Cá hai phẫu thuật cat dạ dây toàn bộ vã cắt dụdãy cực gần đều đòihoiphaithựchiệnmiệng nối thựcquán-ruột và ti lộ tư vong do phẫuthuật lã5% vềmặt lý thuyết, cẳt dạ dàytoànbộđem lại nguy cơtái phát và ung thư thứ 2 tại dạ dàythấphonờbệnhnhàn sống sótkẽo dãi cấtdụdãytoàn bộ và lập lại lưu thông kiêu Roux-en-Y bị trào ngược dịch kiềm hon Nhùng khói u tại vịtri cựcgần thường ỡ giai đoạn muộn hơn nhiều tại thòi diêm pháthiện vi chúngthườngđạttớikích thước dáng kê trước khi biêuhiện triệu chúng Do dó chúng có tiênlượngxấuhơn nhiều so vớiuhangvị.

- Đối với ung thư biêumô tuyến nầm ơ đoạn nối dụdày - thựcquanthi chi định cắtthựcquan và dạ dày đoạngầnkết họp với tạo lùnhlụi thựcquan bàngphần dạ dàycòn lụi cầndượcxem xét tương tự như phần thuậtung thư thựcquan.

- Cắt lách thưởng quy khôngđượcyêu cầu cắt Lách dược chi định khi lách hay rổn lách bị xâmlấn: trong cãc nghiên cữu lâmsàng,tylệtư vong và taibiến sau mổ cao hơnơ nhỏm cắt dạ dãytoànbộkết hợp với cắt lách,nhưng tỳlệ sồng thèm không khác nhau giữa hai nhóm Kết quà nghiên cứu không ung hộcấtláchdự phỏng trong cầt dạ dãytoànbộdo ung thưđoạn gần.

-Mơthôngnuôidường khi có chi định hóa xụtrị sau mổ ❖ Cáckiêu lập lạilưuthôngtiêu hóa

Hiện nay ti lệ sổng còn sau mồ ƯTDD dần cai thiện, trong khi phương pháptái lụp lưu thông là yếu tổ quan trụng liên quan dến cãc tai biếncùngnhư chất lượng cuộc sống lâudãicuabệnh nhãn Mụcdichcuamiệng nối saucắtdụ dày lá thaythếtoànbộ chức năngcua dạ dày dà bị cắt bao gồm đámbáochức nàngchữathứcănnhư dạ dày chống tràongược,cóthức án di qua tá trâng và dambáochức nâng nộitiết cùa dườngtiêu hóa.

- Phẫu thuậtcấtbánphầncựcdướidạdãy.

+Miệngnổi Billroth I (Pean):thực hiện bang cáchnốiphầndạdàycòn lại vớitátràng,thựchiện nhiều nhất ờ NhậtBan I lànQuốc.

ưu diem: it thay dôi giai phẫunhất, lưu thòngthứcân thai sinhlý giam ti lệ dinh ruộtváthoát vị nội.

Nhượcdiem: Tý lộ dò tiêu hóacao.

+ Miệng nỗi Billroth II: lã kỳthuật nối phần côn lại cua dạ dây vớiquai hỏng tràng dầu tiên, miệng nỗi nên dê dưới mạctreođại tràng ngang tránhgáy hẹpquai hỗngtràng,cóthê nốitoàn bộmómdạdâycònlại với quaihỏngtràng (Polya) hay thu hẹp bớt một phân mom dạ dây còn lại phía bờ cong nho (Finstcrer),quai lới dược dặtờ bỡcong nho đê hạn chế dịch mật trào ngược, thực hiện bang nỗi mây hay nốibằng lay.

Ưudiêm:Làkỹ thuật quenthuộc, dẻ thụchiện và không càng miệngnối Nhược diem: Nguy cơ xi momlá trảng, thoát vị nội hội chứngquai lời và quaidi.

+ Miệng nối Roux-en-Y: Là kỳ thuật làm miệngnối dạdày hổng tràng bàng cách cầt dôi quai hỏng tràng dầu tiên, tạo quai Y dài 40-60cm chù ỳ không dê quai Yngắn quá hoặc dài quá gảynên hội chững trào ngưọc vã quai Y dưa quai hồngtrânglên nối với phẩn dạ dãycònlạiquamạc treo dại tràng ngang tận -bẽnbằngmáy CDH 24hoặcbằngtay với chi tiêuchậmPDS 4.0 mùi rời hay vắt.Miệngnồichân chữ Ytận- bên dưới mạctreodạitràngngang, nồi tay hay nối mâykhông cỏ sự khácbiệt.

Ưu diem:Làkỹthuậttránhtràongượcdịchmậtlốt nhất.

+ So sánh: tácgia Park JY và Kim YJ nghiêncứu hồi củu 221 bệnh nhàn cất bán phẩn dạ dày nội soi từ tháng 3 năm 2005 đen tháng 10 nảm 2013 Kct qua nội soi ờthời diem 11.80 ± 3.80 tháng sau mó cho thầyít gặp hơn tinh trạng viêm dạ dày và trào ngược dịch một trong phẩn dạ dãy còn lại ơ nhóm nối.

Roux-en-Y so với nhóm Billroth I và Billroth II Không cỏsự khác biệt dángkê về lượngcặntrong dạ dày giữacácnhòm.49

- Trong phẫuthuậtcảiloànbộdạdày:

+ Kỳ thuật Roux-en-Y: làkỹ thuật dơngiãnnhất,hayđược sư dụng, được thụchiộnlầnđầutiênbờiRouxnãm 1897.

+ Kỳ thuậtLongmire: lẩy một quainiột non đầutiêndài25-30cm đưa qua mạc treodạitràngngang,một đầu nỗi thúcquânvàmột đầu nối với tá tràngthay thế vị trí giũa thựcquan và tá tràng như dạ dãy nhãntạo.cỏthêcai tiền bằng cách tạo till ờdầunốithụcquánnhưkỳthuật(Jujunalpouch),kỳ thuật dambáo lưu thôngthức án sinh lý hơnnhưng trảo ngư^dịch mật cao hon.

Kỹ thuậtphứctạp có nhiều taibiến nèn hiện nay ít lãm + Kỳ thuậtDouble tract:

Cấu tạo gần giống miệng nối Roux-en-Y nhưng có thêm miệng nối tá trâng-ruột non.

Kỳ thuật dambão lưu thòng sinh lý về thức ãn trongống tiêu hóa khi thức ân đi qua tá trâng kích thích tế bão tiết các hormone như secretin, paracrine và somatostatin, kích thích bãi tiết dịchmậtcùngnhư mờ cơ oddi và bãi tiết dịch tụy Bệnh nhân ít mất cân sau mỏ hơn it các triệu chúng sau cẳtdạ dàytoàn bộ hơn như viêm miệng nồi các bệnh xương khớp do tăng kha nàng hấp thuCalci ờ DIIvà Dili tãtràng, lá kỳ thuật phứctạp vã tốn thời gian nên ít dược áp dụng.

❖Nạovét hạch D2

Hiện naymứcđộnạovét hạch đendâu vần còntranhcãi cắt dạ dày rộng rài với nạovét hạch D2 là tiêu chuẩn trong diềutrị ƯTDD triệt cân tại Dông Ả ơ các nước phương Tây phẫu tích hạch chu yểu nhầm đánh giá giai đoạnbệnh, vai tròcua nạo vét hạchvới thời gian sổngthêm là không rỏ ràng vã thời gian sống thêm phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh Do vậy vói các nước phương Tàyvét hạch D2 dược khuyêncáo nhưng không phai bắt buộc và số lượng hạch tốithiêu yêu cầu cần dạt đe đánh giã giai đoạn là từ15 hạch trơ lẽn hoặc lớnhơn.

Búng 1.3 Mức lĩộ nạo vét hạch theo hội ung thưdạdày Nhật lì an

D1+: Nạo vét DI và thêm nhóm 8a 9 1 Ip.

D2:Nạovét DIvà thèm nhóm 8a 9 1 Ip 1 Id 12a Trường hụp kỉiốiuxâmlấnthựcquànvet D1+ bao gốm ca

dụdùy doụn gun

DO: Nạo vét hạch dưới DI

DI: Nạo vét nhổm 1 2 3a.4sa.4sb 7 D1+: DI vã nhôm Sa 9 1 Ip.

Trong trưởng họp khói uxãn lẳn thực quán vẽt DI bao gồm cánhóm 110* Nhóm 110* là nhómngựcthắp cạnh thựcquan

❖ Phẫu thuậtuộỉsoi vã phẫu thuậtró bốt

- Ve nguyên tấc phản thuật nội soidámbáo (lược các nguyêntắc VC ung thư học tương lự mổ mờ nhưdiệncấtâm tính, vét hạch nhưngphẫuthuật nội soi đòihoi phẫu thuật viên có kinhnghiệm,kỹnăngphảnthuậtnộisoitốt và trung tâm có trang bị tốt Ban dầuphảuthuật nộisoihỏtrợdượcthựchiệnbớitácgia Kitanonăm 1994trênbệnhnhângiai LTDD đoạnxa giai đoạnsớm.nguy co di càn hạchthắp.Saudópháttricnkỳ thuật nội soi hoàntoàn,hiện dã phố biếnvà được chi định rộngràicávới LTDD tạichỏ.tạivùng.

- Nghiên cứu JCOG 0703-0912 tại Nhật Ban thưnghiệmKLASS tại Hàn Quốc và nghiên cứu da quốc gia JLSSG 0901 cho thấy kếtqua sớm

sau mó kct quaxa,ty lộ rõ miệng nối thingian sóng 05 năm và độ an toàn với phảnphuật cát dạ dãytoànbộ vã gầntoàn bộ cua phẫu thuật nộisoi và mỏ mờ làngangnhau.50

-Năm 2013 K.Chen và cộng sựso sành mổmớ và mô nội soi trên mẫu là 2519 bệnhnhânLTDD thu dượckctqualàmồ nội soi antoàn vàưu việt hon mô mờ về klìia cạnh ung thưcằnthờigian theo dôi dài horn, cụ thê là: mônội SOI có thin gian mô dài hon 48.67 phút: lượng máu mắt it lum 137.01 ml: thời gian cỏ trung tiện sớm hơn 0.79 ngây, thỏi gian nằm viện ngẩn hơn 3.11 ngây vã không có sự khác biệt VC sổ lượng hạch nạovét.diện cất táipháthay sống thêm.51

- Phần thuật Ro-bốt là cách ticp cận cho hiện tại và tương lai vi có trường mồ3D dụng cụ có thêphẫu thuật có góc lãm việclớn lẽnđến360độ vã không nm giúp thaotác cùa phẫu thuật viênđược thuậnlọi rỏ ràng vàtỷ mì lum với ưu the về giam mắt mâu giam dau sau mổ.nhanhphụchồi.sớm lụp lụi lưuthôngtiêu hỏa giàm sốngâynamviện so với mòmơ.

Năm2013.M11 Hyun vàcộng sự so sánhgiừaphẫu thuật Ro-bôtvớiphần thuật nội soivà mổ mơ trên7200bệnhnhâncó kếtquàphẫuthuật Ro-bốtcỏ thỏi gianmõlâu lum mõ nội soi vã mỏ mờ là61.99 và65.73phút với Ị) < 0.001 SỐ lượng hạch lấy dược lả tương tự nhau Ước linh lượng mâu mất ỡ mô Robot it hơn mồ mơ 11101 giannằmviện cua mố Ro-bốttương tự mồ nộisoi vãngấnhơn mờmờ là 2.18 ngày Các biển chứng sau phẫu thuật làtươngtự nhauđối với cá ba cáchphẫu thuật.52

❖Phẫu thuậttriệu chúng

Phần thuật UTDDlà không triệt cânnếu có di cản phúc mục (bao gồm carưaphúc mạc), di cân xa.bệnh tiền triềntạivùng (hạch N3.N4 rằt rõ trên hĩnh anh hay xác nhộn trên sinh thiết,xâmlẩnhaybaobọc các mạchmâulởn không ke tình mạchlách), cất dạ dàyhạn che vớidiện cắt âm tinh đượcchấp nhộn với phẫu thuật khôngtriệt cân khi có biển chứng tầc nghèn hay chay máu không cầm.

+ Nạo vét hạch không được yêu cầu.

+ Bệnh nhân có tiên lượngnặngđược khuyến cão nối vị tràng hay đặt stent kill có tấcnghèn.

+ Mơ thòng dạ dàyhay mờ thòngruộtnon nham mụcđích nuôi dưỡng ❖Tai biến vã biến chúng:

Dốt với biến chúng sau phẫu thuật cat dạ dày triệt cân dược nói tới trong y vân với cãcbiếnchứngthưởnggập lã nhiễm trùng vết mổ chay máu miệng nối cháy máu trong ổ bụng, xi dò miệng nối bục mom tã trâng, bục miệng nối gây vièm phúcmạc áp xe dưới cư hoành.

Theo Dikken J.L 55 tylộ tư vong từ 100%nhừngtrưởng hợp ban dầu trong lịchsưphản thuật UTDD ờ thềký 19 cho dennay dà giâm xuống dưới

1%.dophẫu thuật viên ngày nay đàthành thạo và dụng cụ phương tiện phẫu thuật dạt mức tiên tiền Theo nghiên cứu cũa Degiuli M 4 thi tý lệ tứ vong 5,26% vàonăm 1994 giam xuồng còn 1.7%vàonăm 1996 Theonghiên cứu cua Catarci M 55 thi biểnchửngchung sau mỏ cầt dạ dãy triệt căn do ung thư là25.90%.tưvong sau môlà 5.10% và giảm đầnxuống dưới 1%ờcác nước PhươngĐông; còn theoMabula Joseb 6 tỷ lệtứ vong ỡ cácnướcPhươngTây theo chiều hướng giam dần trong 10 nám trơ lại dây từ 16% xuống cỏn 1.70% Ngày nay nhờ sự tiên bộ vượt bậc cúa Y học khoa họckỳ thuật, ngànligãymè hối sức.diềukiện kinh tể- xã hội ngây càng pháttriền giúp cho thètrạngbệnhnhânlúc nhập việncôn khá tốt.không thiểumâu không suy mòn và trinh độphẫu thuật viên tiêu hóa dược nâng cao và đàotạo một cách bài bân Vi vậy đà gópphầnlàm giám dángkê tỷ lệ tưvongsaumổUTDD.

1.4.3.Hóafrịvà{tiều trịtoàn thân

Bệnh ƯTDD ơgiai đoạn vùng, chưadi cản hạch cótói 50% sỗ bệnh nhàn cónguy cơ từ vong trong vòng 05 năm Khi có di căn hạch tiên lượng câng xầu.Vivậy.cácnghiên cứu diềutrịhóa chắt bố trụ dà dượctiếnhãnhtừ những năm 60 cùa thế ký 20 Lúc đầu 5-FU là tác nhân được sứ dụng chú