Đánh giá kết quả điều trị chuẩn bị nền vết thương cho khuyết hổng phần mềm chi dưới tại bệnh viện việt đức

Tuy nhiên cho den nay có rất ít nhừng nghiên cứu, báo cáo về chàm sóc chuẩn bị nền vết thương mà chủ yểu tập trung các vet thương mạn tính chứ không có các nghiên cứu VC vet thương chán

Với lòng kinh trọng và biết an sán sắc, tôi xin chân thành câm ơn:

Bam giâm hiện và Phỏng Đào tạo san Đại học — Trường Đại học Y Hà Nội Đàng hy Pan giám dốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức dà lạo mọi diều kiện thuận ỉợi giúp dở tỏi trong quá trình học tập và hoàn thành luận vãn này.

Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô dã tham gia giáng dạy chuyên khoa ỉỉ khóa 34 tại 'Trường Đại học Y Hà Nội.

Tỏi xin bày tò lòng kinh trọng, lông bìêt ơn sâu sac tời những người thầy dáng kính trong hội dông dà dóng góp cho tôi những ý kiên quý báu và xác dáng de hoàn thành luận văn.

Dặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Dire Chính, người thầy dã tận tinh diu dằt, chi bào, trực liểp giúp dở tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện dề tài này Thầy là tấm gương sáng về trí tuệ, dạo dừc cho tôi rèn luyện và noi theo.

Tôi xin bày tò lòng biet on tới Ban giâm doc, tập thể khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn - bệnh viện hữu nghị Việt Dức dã tợo mọi diều kiện thuôn lợi cho tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin chân thành bạn bè, dồng nghiệp dà luôn quan tâm, ho trợ tôi suốt hai năm học.

Cĩtôi cung tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn tới gia dinh và những người thân dà hết lòng dộng viên và ùng hộ tôi trong quà trình học tập.

Trần Tuấn A nil

Tôi là Trần Tuấn Anh, học viên chuyên khoa II khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:

I Đây là luận vãn do bàn thân tôi trực tiếp thực hiện dirới sự hướng dẫn cùa PGS.TS Nguyễn Đức Chỉnh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dà dược công bố tại Việt Nam.

3 Các so liệu vâ thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, dã dược xác nhận và chấp thuận cùa cơ sờ nơi

Chương I: TÓNG QUAN 3

I i vết thương và quá trình liền thương 3

1 1.1 Khái niệm VC vết thương 3

1.2 Phân loại vết thương 3

1.2.1 Phàn loại theo nguyên nhân 3

1.2.2 Phàn loại theo cơ che vết thương 4

1.2.3 Phân loại theo tổn thương 4

1.2.4 Phân loại theo mức độ ô nhiễm 4

1.2.5 Phân loại theo thời gian 5

1.3 Quá trình liền thương 5

1.3.1 Các giai đoạn cùa quá trinh liền vết thương 5

1.3.2 Các yểu tố ảnh hường tới quá trình liền vết thương 6

1.4 Chăm sóc và điểu trị lien vet thương 9

1.4.1 Các biện pháp chàm sóc tại chỗ vet thương khuyết hồng phần mềm 9

1.4.2 Thay băng tại chỗ vết thương 9

1.4.3 Loại bỏ tổ chức hoại tử 10

1.4.4 Liệu pháp áp lực âm 1 I 1.4.5 Liệu pháp oxy cao áp 12

1.4.6 Siêu âm diều trị vết thương 13

1.4.7 Laser năng lượng thấp diều trị vet thương 13

1.4.8 Liệu pháp tể bào điều trị vet thương 13

1.4.9 Te bào sừng diều trị vết thương 14

1.4.10 Nguyên bào sợi diều trị vết thương 14

1.4.1 I 1 luyct tương giàu tiểu cầu diều trị vet thương 15

1.4.12 Chuẩn bị nền vết thương 16

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứu 29

2.1 Dối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiel ke nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Các biến số, chi sổ nghiên cứu 29

2.3 Xử lý sổ liệu 36

2.4 Vấn dề dạo dức nghiên cứu 37

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CƯU 39

Bâng 3.1 Nhỏm tuổi 39

Bàng 3.2 Giới tinh 39

Bàng 3.3 Nghề nghiệp 39

Bâng 3.4 Thời gian nhập khoa 40

Bàng 3.5 Nguyên nhân chấn thương 40

Bàng 3.6 Tiền sừ bệnh nhân 41

Bàng 3.7 Huyết áp lúc nhập khoa 41

Bảng 3.8 Nhiệt độ lúc nhập khoa 41

Bàng 3.9 Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác 42

Bâng 3.10 X- quang chi có vet thương 42

Bàng 3.11 Tổn thương mạch chi cỏ vết thương 42

Bảng 3.12 Xét nghiệm máu vào viện 43

Bàng 3.13 Vi khuẩn vet mổ vào viện 44

Bàng 3.14 Sổ vết thương trên bệnh nhân 44

Bàng 3.15 Vị trí vết thương 45

Bàng 3.16 Kích thước vet thương 45

Bàng 3.17 Độ sâu vet thương 46

Bảng 3.18 Tính chất mô tại chồ vết thương 46

Bảng 3.28 Bao phũ vết thương 52

Bâng 3.29 Dung dịch rửa vet thương 53

Bàng 3.30 Kháng sinh điểu trị toàn thân 53

Hình 1.1 Trị liệu áp lực âm diều trị vet thương 12

Hình 2.1: VT hoại tứ 32

Hình 2.2: VT có giá mạủ 32

Hình 2.3: VT tiết dịch nhiều 32

Hình 2.4: VT lên tổ chức hạt 33

Hình 2.5: Băng gạc diệt khuẩn thường dùng 35

Hình 2.6: Một số loại băng gạc thấm hút thường dùng 35

Hình 2.7: Hiệu quà áp dụng quy trinh TIME 37

ĐẶT VẤN ĐÊ

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa hạng đặc biệt, mồi năm phẫu thuật trên 70,000 trường hợp trong những năm gần dây, phần lớn trong sổ đó là các bệnh nhân chấn thương và có vết thương' Việc xử trí cáp cứu hoặc phẫu thuật xử trí chấn thương chi trong giai đoạn đầu rất quan trọng nhăm phục hồi về mặt giải phẫu, hình thái và chức năng Nhiều vết thương, chấn thương chi dưới, sau khi dược xử trí cấp cứu ban đầu, còn vet thương khuyết hổng phần mem (KHPM) phức tạp cần tiếp tục chăm sóc và phẫu thuật Một vết thương khuyết phần mềm chi dưới có the dơn giàn là vết thương khuyết da, den phức tạp: khuyết phần mềm, lộ các tố chức gân, xương, mạch máu, thần kinh Từ sau xử trí cấp cứu ban dầu den khi bệnh nhàn dược phẫu thuật che phù hoặc dóng vet thương, cần một quá trình châm sóc và chuẩn bị nen nhận bao gồm: thay băng vet thương, cẳt lọc các tổ chức hoại tữ, sứ dụng hộ thống hút áp lực âm Quy trình này lả không thể thiếu, tạo tiền đề cho phẫu thuật che phủ tốn thương dạt kết quà tốt nhất Hình thái các tồn thương rất da dạng và dựa vào dó mà có quy trình chăm sóc, chuẩn bị nen nhận phù hợp Tuy nhiên cho den nay có rất ít nhừng nghiên cứu, báo cáo về chàm sóc chuẩn bị nền vết thương mà chủ yểu tập trung các vet thương mạn tính chứ không có các nghiên cứu VC vet thương chán thương.

Đe đáp ứng nhu cầu chăm sóc và diều trị các bệnh nhân chấn thương cỏ vết thương phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn, tháng 11/2019 Đơn VỊ chăm sóc vet thương - khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn dược thành lập Đơn vị chăm sóc vết thương cỏ nhiệm vụ tiếp nhận chăm sóc diều trị những bệnh nhàn có vết thương phần mềm phức tạp trong dó nhiều bệnh nhân có VT KUPM chi dưới từ viện chan thương chinh hình Do chưa cỏ nhiều nghiên cửu về dặc diem cùa vet thương khuyết hổng phần mềm chi dưới, cùng như

đánh giá kết quả chuẩn bị nền nhận cùa loại tổn thương này, do dó chúng tói

thực hiện nghiên cứu: ”Dánh giá kết quả diều trị chuẩn bị nèu vết thương cho khuyết hổng phồn mềm chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”.

Nghiên cứu có 2 mục tiêu:

ỉ Nhận xét dặc diểm lâm sàng, cận lăm sàng của vết thương khuyết hổng phần mềm chi dưới tạì Dơn vị chũm sóc vết thương - khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Dành giá kểt (ịuà diều trị chuẩn bị nền vết thương cho khuyết hổng phần niềm chi dưới tại Dơn vị chăm sóc vết thương - khoa Phẫu thuật

nhiễm khuẩn, bệnh viện Hữu nghị Việt Dức.

Chương 1 TÓNG QUAN 1.1 vét thương và quá trình liền thương

/ / / Khái niệm về vết thương

Vet thương: Sự mất liên tục của tổ chức gày ra bời chấn thương, bao gồm lổn thương do tác động cơ học và tổn thương do nhiệt, hóa học, tia xạ.

vết thương phần mềm là một vet thương gày tổn thương tồ chức dưới da, càn, cơ và các mạch máu nhò nuôi cơ cần phân biệt Vet thương phần mềm với:

- Vet thương mạch máu ngoại vi - Vet thương thần kinh ngoại vi - Vet thương gày xương hờ - Vet thương thấu khớp.

- Vet thương thấu bụng, thấu ngực.

rất cà các loại vet thương đều bao gồm vet thương phần mềm.

vết thương khuyết hổng: rẩt da dạng, cỏ thể từ các vết rách da cho đen các tồn thương lớn cần phẫu thuật tạo hĩnh phức tạp, thường được quan niệm như các vết thương không the đóng kín trực tiếp ngay thì đầu.

1.2 Phân loại vet thương

1.2 ỉ Phân /oại theo nguyên nhân

+ Vet thương do hòa khí: rất quan trọng vì tổn thương phức tạp, ô nhicm Iloâ khí có the là: mảnh phá (chiếm tý lệ cao nhất), dạn, bom bi, các mảnh vâng trong vụ no

+ vết thương do tai nạn giao thông: thường là vết thương bẩn, nhiều dị vật Đày là loại nguyên nhân gây tồn thương thường gặp nhất

+ vết thương do tai nạn sinh hoạt + vết thương do tai nạn lao dộng

ỉ 2.2 Phân loại theo cơ chề vểt thương

- vết thương do rạch: do dụng cụ sắc, bén, nhọn, có tốn thương giãi phẫu như đứt cơ mạch máu nhưng nguy cơ chính ià nhiêm trùng.

- Vet thương bầm giập: do vụt tù, dặc trưng như ton thương phần mềm có chày máu, tồn thương giài phầu nhiều, sưng, nhiễm trùng, có nhiều mỏ giập nát.

- Vet thương rách nát: là vết thương bờ lởm chớm không đều, tồn thương giãi phẫu nhiều, nhiễm trùng tang cao, lành vết thương chậm và sẹo xấu.

- Vet thương thúng: do dao đâm, dạn ban, lỗ vào nhỏ nhưng lỗ ra lớn và tổn thương giải phẫu nhiều.

1.2.3 Phân /oại theo tổn thương

- vết thương chột: là VT có lỗ vào có ống vết thương nhưng không có lồ ra (Tác nhàn sát thương có the đang trong tồ chức mô).

- vết thương xuyên: là vet thương có lồ vào, có ống vết thương, có lồ ra (mành sát thương đà ra ngoài hoặc có the còn sót lại trong tồ chức mô).

- vết thương lấm tấm: do các mành tip min, lựu dạn - Vet thương xượt nông.

- vết thương mài xát: tồn thương lóp te bào thượng bì

- vết thương rách da: chì tổn thương lớp da, không tồn thương lóp dưới da - Vet thương lóc da: lóc da hoặc kem theo cân, cuống mạch nuôi, chân nuôi - vết thương khuyết hổng tổ chức: vết thương mất da, tổ chức dưới da, cơ, gân, xương

1.2.4 Phân loại theo mức dộ ô nhiễm

Vet thương sạch: là vet thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, vết thương không nằm trong vùng cùa hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu.

vết thương sạch nhiễm: là vet thương nằm trong vùng cùa hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiềm soát nhiêm khuẩn, vết thương không cỏ dấu hiệu nhiễm khuẩn.

vết thương nhiem: vết thương do tai nạn, vet thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ.

Vet thương bần: vết thương nhiễm khuẩn, có mủ và có nguồn gốc bẩn trước.2

Ị 2.5 Phân loại theo thòi gian

Vet thương cấp tính: là vết thương do chấn thương, do phẫu thuật Chăm sóc vết thương cấp tính với môi trường tốt thì khả nàng lành vet thương sau 4 - 14 ngày, vết thương cấp tính thường nhiễm khuẩn, chày máu, vết thương

nứt nc, vết thương hờ, rò sè có nguy cơ chậm liền

vết thương mạn tính: thời gian thường từ >3 tuần, đối với VT không có dụng cụ cấy ghep ben trong và có thể kéo dài tới 1 năm với VT có dụng cụ cấy ghép Các ví dụ VT mạn tính như loét tỳ dè, bàn chân tiểu dường, rò vết thương do lao thường kéo dài thời gian liền vet thương và diều trị khó khan Nguyen nhân chậm lành vet thương do tiểu dường, tuần hoàn kém, tình trạng dinh dường kém, giâm sức đề kháng.

1.3 Quá trình liền thương

1.3 ĩ Các giai íỉoạn của (Ịná trình liền vết thương

Quá trình lien vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trinh 4 giai đoạn là giai đoạn dỏng máu, giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo tồ chức:

- Giai đoạn (lâng mấu: Ngay sau khi bị tổn (hương các mạch máu lập tức co thắt và hình thành nút tiểu cau Yen tổ tăng trường có nguồn gốc từ lieu cầu và thromboxane kích thích biến đổi Fibrinogen thành Fibrin, hình thành huyết khối Lúc đầu huyết khối có màu nhợt vì chi chứa tiểu cầu (huyết khối trâng) I lồng cầu kẹt lại khiển huyết khối sầm màu dần (huyết khối đỏ).

- Giai Joan viêm: giai doạn này xuất hiện hai đến ba ngày sau chấn thương Huyết khối giãi phóng các yếu tố tăng trường như yếu tố tăng trường nguồn gốc tiểu cầu Các te bào biểu mô phồng lên giãi phóng các te bào bạch cầu trung tinh và các te bào đơn nhân vào môi trường xung quanh.

- Giai Joan tang sinh: Giai đoạn này bắt đầu vào ngày thử hai hoặc thử ba sau tổn (hương và kéo dài hai den bốn tuần Các đại thực bào giâi phỏng các yểu tổ tàng trưởng mang tính hóa ứng dộng đối với các nguyên bào sợi Các nguyên bao sợi thường phân bố ờ mỏ quanh mạch di chuyển dọc theo hệ sợi fibrin vào vết thương Các nguyên bào sợi giải phóng GAG ( Glycosaminglycan) và sản sinh collagen cùng elastin.

- Giai Joan tái tạo tổ chức: giai đoạn này bắt dầu từ hai den bốn tuần sau chẩn thương khi giai đoạn tăng sinh dà giâm Không gia tăng rỏ rệt collagen Hệ thống mao mạch chàng chịt sân sinh trong giai đoạn tâng sinh bẳt dầu thu nhỏ trờ lại Các sợi collagen đà sắp xếp lại một cách có tổ chức hơn.

ĩ.3.2 Các yến tố ánh hướng tới quá trình nền vểt thưưng/.3.2.1 Các yểu tổ toàn thân:

a Các yếu tố bẩm sinh:

- Già u vàng sợi chun: đây là bệnh di truyền lặn của nhiêm sắc the thường Nó dặc trưng bởi sự gia lũng phàn huỳ collagen, da trở nên het sức lon nhổn và lỏng lèo.

- 1 lội chứng Ehlers- Danlos: đây là tập hợp không dồng nhất các rối loạn mô liên kết Nguyên nhân là do khiếm khuyết trong tổng hợp, cấu trúc và lien kết ngang cùa collagen Đặc diem lâm sàng bao gồm: các ngón tay cực kỳ linh hoạt, da có thề bị kéo dài ra rất nhiều Neu có thề cần tránh can thiệp ngoại khoa ờ những bệnh nhân này vì vết thương rất khó Lành.

- Cutis laxa: bệnh lý này xuất hiện ờ giai đoạn sơ sinh Da lỏng léo một cách bất thường Người bệnh thường có da thô, nì xuống.

- Hội chứng già trước tuổi: đặc trưng bởi sự già trước tuồi Các triệu chứng lâm sàng bao gồm tăng trưởng chậm, hói tóc, xơ vừa động mạch.

- Hội chứng Wcmcr: đây là bệnh di truyền lặn cúa nhiễm sắc thể thường Thay đổi da lương lự như xơ cứng bì Nên tránh các can thiệp ngoại khoa vì vết thương khỏ lành.

- Bongbiểu bi bọng nước: đây là tập hợp nhiều bệnh lý riêngbiệt Da rất de bị căng cơ học vết phồng rộp có thể xuất hiện sau tổn thương nhỏ Phân nhóm bệnh nguy hiềm nhất là viêm da bọng nước hủy da rất lới xơ ở tay và chứng ngón lay cỏ màng dính.

b Các yếu lố mắc phải: - Dinh dường:

+ Thiếu vitamin A làm vet thương lành chậm + Vitamin c là cần thiết cho tổng hợp collagen

+ Vitamin E dóng vai trỏ chất ổn định màng, thiếu vitamin E có thề ức che sự liền da.

+ Kèm tham gia vào thành phần cũa nhiều enzym, việc uống thuốc này làm tăng quá trinh liền sẹo ở những bệnh nhân thiếu kem.

+ Albumin là chi số suy dinh dưỡng Hàm lượng Albumin thấp liên quan tới sự lành vết thương chậm.

- Dược phẩm:

+ Steroid làm giâm viêm và việc lành vet thương.

+ Thuốc chong viêm không corticoid làm giâm tong hợp collagen - Bắtthườngnội tiết:

+ Đái tháo dường làm chậm lien vet thương.

+ Bệnh thần kinh chứ không phái bệnh viêm tắc mạch máu nhỏ là thủ phạm chậm lành vết thương.

+ Nicỏlin là chat kích thích giao câm gây co mạch và hậu quà là giảm tưới máu mô.

+ CO2 chứa trong khói thuốc làm thay dổi đường cong phân ly oxy và giám oxy hóa mô.

ỉ 3.2.2 Các yểu tổ tại chỗ:

-Nhiêm trùng:

+ Nhiễm trùng vết thương ảnh hường tới lien vet thương.

+ vết thương với trẽn 1 o5 vi sinh vật trên một gam mô dược gọi là nhiễm trùng và khó lành nếu không dược điều trị.

- Tia xạ: lia xạ gây tồn thương cho te bào nội mô, mao mạch và tiểu động

+ Giâm tưới máu mô dẫn tới giâm oxy hóa mô

+ Các nguyên bào sợi nhạy cảm với ôxy và chức năng cùa chúng sè giảm ờ mô thiếu oxy.

+ Giâm cung cấp oxy cho mô có the do: giâm nồng dộ oxy hít vào, giảm sự vận chuyển ôxy tới huyết sắc tổ giâm hàm lượng huyết sắc tố.

+ Việc giảm vận chuyển ôxi tới mỏ dẫn tới giảm: Tồng hợp collagen, phân húy chất cơ bàn ngoại bào, hình thành mạch máu, bicu mô hóa.

+ Việc điều trị bàng oxy cao áp làm tăng hàm lượng oxy hít vào nhưng hiệu quà của nó còn phụ thuộc tưới máu mô có tốt không.

- Chẩn thương: lớp tân biểu bì tinh te cùa vet thương đang lành bị phá vỡ do chấn thương, thay bâng hoặc hóa chất.

- Phân bố thẩn kinh:

+ Vet thương ờ mô không dược phân bố thần kinh sê lành chậm.

+ vết thương chậm liền thường thấy ớ những vet loét do tì dò, ờ bệnh nhàn đái tháo dường, bệnh phong.

1.4 Chãm sóc và diều trị lien vet thương

1.4 Ị Các biện pháp chain sóc tụi chỗ vết thương khuyết hổng phần niềm1.4.2 Thay băng tại chơ vết thương

Thay băng giúp quan sát đánh giá tình trạng vet thương, loại bò những dị vật, tổ chức hoại tứ tại chỗ vet thương Sử dụng thuốc, bảng, gạc hoặc các vụt liệu che phũ bề mặt vết thương trong quá trình thay băng giúp làm giảm đau, bào vệ vết thương khỏi những sang chấn và sự xâm nhập, phát triền cùa vi sinh vật tại chỗ vết thương Hiện nay có rất nhiều loại thuốc thay bâng, băng gạc tiên tiến dùng đề đẳp lên bề mặt vết thương ờ các giai doạn khác nhau Theo Vanessa Jones và cs (2006), một băng gạc lý tường là băng thỏa màn các diều kiện như: Duy trì môi trường ẩm và loại bò lượng dịch tiết dư thừa tại chỗ vết thương; không gây độc và dị ứng; bão vệ vet thương khỏi sang chân từ ben ngoài, dễ dàng lẩy bò và không làm tổn thương mô lành; không thấm nước từ ngoài vào gây nhiêm khuẩn; cho phép trao đổi khí với môi trường; thoải mái và thuận tiện khi sữ dụng; giá thành phù hợp và có thề sử dụng dài ngày3.

1.4.3 Loại bô tồ chức hoại từ

Loại bỏ tổ chức hoại tử nhàm mục đích lẩy bò tổ chức chét hoặc không còn chức năng tại chỗ vet thương.

- Sừ dụng biện pháp cơ học: Sử dụng kéo, dao mồ de lấy bỏ tổ chức hoại từ, thực hiện trong quá trình thay băng hoặc phẫu thuật Bằng biện pháp này thi tổ chức hoại lir nhanh chóng được lấy bỏ một cách triệt để Nhưng hạn che cùa biện pháp này đó là việc lấy bõ hoại tứ bằng các vật sẳc nhọn có the làm tồn thương mò lành vùng cận tổn thương, gây đau nếu như bệnh nhân không dược vô cảm tốt Hiện nay dể khắc phục hạn chế này, người ta sử dụng dao mổ bằng sức nước Dao mồ bằng sức nước giúp cẳt bỏ tồ chức hoại từ theo phương pháp tiếp tuyến, giúp giảm thiểu tối da tổn thương mô mềm ‘,5.

- Sừ dụng biện pháp vật lý:

+ Thay bâng chuyển vet thương từ ướt tới khô (Wet to dry dressings): Là việc sử dụng các gạc ẩm để dắp lên bề mặt vet thương và lấy bỏ nó khi khô Gạc dược tẩm nước muối dắp lên bề mặt vet thương, sau đó dắp lên trên lớp gạc khô6 5 Khi lớp gạc ầm khô di thì lấy bỏ gạc và câ các mò dính trên gạc Tuy nhiên khi lấy bỏ gạc có thể lấy luôn cà các mô lành, gày đau cho bệnh nhân và tổn thương các mô mới Một nhược diem khác đỏ là việc phái thay băng thường xuyên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài tình trạng vièm Hơn nừa khi nước dắp lên bề mặt vết thương, theo Ovington LG, se làm giâm nhiệt dộ bề mặt vết thương xuống 21 °C khi mới đắp và khi lấy bỏ gạc là 25-27°C 7S Mức nhiệt này thấp hơn mức nhiệt độ của mô bình thường là io"c Giâm nhiệt độ mô gây co mạch, giảm oxy, giâm hoạt động của bạch cầu, làm tăng nhiễm khuẩn ánh hường trực tiếp tới quá trình LVT.

+ Tưới rửa liên tục vet thương: Sử dụng bơm tiêm hoặc hệ thống dây dẫn dế tưới rửa nước muối, hoặc nước pha các dung dịch sát khuẩn liên tục lên be mật vết thương Kỳ thuật này có vai trò làm sạch vết (hương, áp lực nước giúp

loại bỏ dị vật, vi khuẩn Nhưng do áp lực cao của hộ thống tưới rứa, có thể gây nhiễm khuẩn lan rộng vùng mô mềm tại chỗ vết thương9.

- Các biện pháp sinh học và hóa học:

4- Sừ dụng ấu trùng từ ruồi xanh Lucila scricata: Áu trùng có tác dụng làm sạch hoại tử, chổng nhiễm khuần và kích thích LVT Các ấu trùng giãi phóng ra các enzyme phân húy protein có chộn lọc đe tiêu hóa các mỏ hoại từ trớt và các mô dã bị tổn thương không hồi phục tại chỗ vểt thương Áu trùng phát triền và an mô hoại tử, nhưng không làm tổn thương mô lành Bên cạnh dó còn cỏ tác dụng chống lại S.aureus kháng methicillin Tuy nhiên nhược điềm của biện pháp này dó là gây ngứa, mất thẩm mỳ, tuổi thọ của ấu trùng ngắn và chi phí cao cho một liệu trình diều trị10.

+ Sử dụng enzyme phân hủy protein: Sừ dụng các enzyme phân hủy protein ngoại sinh như hcpatopancrcasc, streptokinase, collagenase, papain Hiện nay có nhiều dạng chế phẩm cùa các enzyme này Bằng việc đắp trực tiếp lên bề mặt vết thương và thay băng một hoặc hai lần/ngày Biện pháp này dược áp dụng dề loại bò lồ chức hoại tứ khi bệnh nhân không có chi định phẫu thuật cắt hoạt tứ Nhược điềm cùa biện pháp này đó là gây kích ứng tại chỗ vết thương, thời gian rụng hoại lữ thường lâu hơn các biện pháp khác10 ”

ỉ 4.4 Liệu pháp áp ỉ ực âm (Negative pressure wound therapy)

Đây là kỳ thuật sử dụng áp lực âm tác dộng lên bề mật vcl thương Áp lực dược duy trì bởi một máy hút chân không Vet thương được nối với bình hút cùa máy thông qua tấm xốp (foam) đặt trực liếp lên bề mặt vết thương và hệ thống dây dần Tấm xốp được cố định lên bề mặt vết thương bằng miếng dán trong suốt (opsidc) và tạo môi trường kín Áp lực âm duy trì lên bề mặt vết thương băng huyết áp trung bình tại vùng vet thương cần trị liệu Có hai che độ trị liệu là trị liệu áp lực âm liên tục hoặc trị liệu áp lực âm ngẳt quàng Trị liệu áp lực âm ngoài tác dụng loại bò dịch tiết và làm giảm phù ne vùng

bờ mép vet thương, còn có tác dụng thúc đầy LVT bang cách làm tàng lưu lượng mâu tại chồ vet thương, thúc dấy hĩnh thành mô hạt giam kích thước vet thương, giam sơ lượng vi khuân vã ức chc ticl các cytokine Tuy nhiên hạn chẻ cua kỳ thuật này dó là gáy đau chay máu vết thương khi tiến hành thay xốp gây chắn thương vũng da lành xung quanh vet thương khi bóc micng dán12.

Hình I.1 Trị liệu áp lực âm íỉiều tri vet thuưnỊi (BN Hùi Vàn /V sổ /ỈA 871 Hỉ7)

1.4.5 Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Therapy)

Bệnh nhàn dược dật trong một buồng kin duy tri oxy 100% ơ áp xuất 2 2.5 atmosphere (Iatmosphere bang 760mnillg) trong thời gian 90 phút và một den hai lần/ ngây, rhco Juha I I.A vã cs (2004) trị liệu oxy cao áp giúp làm tâng oxy tụi chỗ vết thương, thúc dây quã trinh LVT nhờ kích thích tảng sinh và biệt hóa nguyên bào sợi, tâng tạo collagen, kích thích bạch cầu thực bào vi khuân vã thúc dày hình thành mạch mâu tại chồ vết thương9 Vùng mô mềm thiếu máu dược cái thiện tinh trạng chuyên hóa và giâm phù nề Một cơ chế khác cua oxy cao áp lã tảng sán xuất nitric oxide Nitric oxide có tác dụng lãm giàn mạch và có tác dộng lích cực lên quá trinh LVT.

Ị 4.6 Siêu âm (Ultrasound) diều trị vét thương

Sóng siêu âm tham gia vào quá trình LVT ờ VTMT nhờ tác dụng kích thích nguyên bào sợi tổng hợp collagen, hình thành mạch máu tân tạo, giâm viêm và tăng sinh tế bào tại chỗ vet thương Đối với VTMT sóng siêu âm giúp kích thích chuyển từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh của quá trình LVT ” Một tác dụng dien hình của sóng siêu âm là làm xuất hiện các lồ/ bong bóng khi trong môi trường lỏng Đối với vi khuẩn nó gây ra các lồ hổng trong màng te bào vi khuẩn, hoặc phá vỡ màng te bào vi khuẩn dần den tăng hấp thu thuốc sát trùng và kháng sinh, làm tăng tác dụng của thuốc khi sừ dụng.

1.4.7 Laser năng lượng thấp diều trị vết thương

Vai trò của Laser nâng lượng thấp dối với VTCT dà dược FDA (Food and Drug Administration) khuyến cáo như là một biện pháp diều trị có hiệu quà cao lac dộng vào quá trình LVT lừ thập kỳ 90 của thế kỷ 20 Laser năng lượng thấp làm cho quá trinh LVT dien ra nhanh và có trật lự hơn Theo Pinar Avci và cs (2013) laser năng lượng thấp cỏ tác dộng lên ti-lạp the của te bào tăng tạo ATP, tăng lưu lượng máu, tăng cung cấp oxy và kích thích các te bào gốc hoạt dộng tham gia vào sửa chừa vet thương Ngoài ra laser năng lượng thấp được chứng minh có tác dộng tích cực lên quá trinh LVT nhờ khả năng làm tăng tổng hợp collagen và hình thành mạch tân tạo”.

ỉ.4.8 Liệu pháp tế hào diều trị vết thương

Liệu pháp tế bào (Cell therapy) được định nghĩa như là chiến lược sử dụng trực liếp le bào vào mục đích diều trị Mục đích của trị liệu tế bào là nhằm sứa chừa, thay thế và phục hồi chức năng sinh học cùa những mô và tạng bị tồn thương Trị liệu tể bào có the sừ dụng tể bào tự thân hoặc lể bào dồng loài.

í.4.9 Tể bào sừng (Keratìnocytes) diều trị vết thương

Tác già Rhcinwald J.G và cs, đà nuôi cấy thành công te bào sừng năm 1975 Sử dụng te bào sừng tự thân nuôi cấy lần dầu tiên được dược áp dụng đe diều trị bệnh nhân bông vào năm 1981 '5 Sau dó te bảo sừng nuôi cấy dà dược sir dụng de che phù rất nhiều loại vết thương Khi ghép te bào sừng diều trị vết thương, tổc độ tăng sinh của tế bào sừng phụ thuộc vào sự lương tác giừa lớp biểu mô và lớp trung mô Sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng chịu sự tác động của nhiều yếu tố sinh học Những biến dồi trong quá trình phosphoryl hóa protein là một trong những cơ che chính phàn ảnh dáp ứng của tế bào sừng với những tín hiệu lừ ngoại bào Những yếu tố tham gia truyền tín hiệu là protein tryrosinc kinase (PTK), protein kinase A, c, mitogen -activated protein kinase (MAPK), casein kinase II, phospholipases và receptor của các cytokine.

Hiện nay vật liệu thay băng sinh học có chứa các tế bào símg phân lập từ da bao quy đầu ờ tre em (có tên thương mại Kalodcrm, Tegoscicnce) dược phát ưiển và dưa vào ứng dụng rộng rãi Một nghiên cửu thừ nghiệm, đa trung tâm dà được thực hiện trên 59 bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháo đường Kcl quá dà chi ra rằng quá trình LVT dà dược thực hiện trên 100% sổ BN dược ghép te bào sừng so với chi có 69% ở nhóm đối chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần điều trị Thời gian LVT là 35 ngày dối với nhóm thử nghiệm và 57 ngày dổi với nhóm đối chứng.

1.4.10 Nguyên bào Sfrí (Fibroblast) die tỉ trị vet th trong

Nguyên bào sợi là te bảo cỏ nguồn gôc trung mô quan trọng nhai tham gia vào quá trinh LVT Nguyên bào sợi ờ da sàn xuất collagen, yếu tố tâng trưởng, glycosaminoglycans (GAGs) và finbronectin tham gia vào quá trình LVT Các nguyên bào sợi da không đồng nhắt ỡ các vị trí khác nhau Nguyên bào sợi ờ lớp hạ bì sâu lác dộng nhiều hơn den các yếu tố như angiotensin II, peroxisome

pro! iterator-activated receptor-a (PPAR-a) và ít tác dộng hơn đến yếu tố TNF-a, PPAR-p/Ô, PPAR-y và proteoglycan, fubromodulin so với nguyên bâo sợi ờ lớp hạ bì nông, Nguyên bào sợi có nguồn gốc từ người trê sè di cư nhanh hơn và có tuổi thọ dài hơn so với nguyền bào sợi có nguồn gốc từ người lớn tuổi Trong mô hình dồng nuôi cấy te bào sừng và nguyên bào sợi, tác già Sabine Werner và cs (2007) nhận thấy cỏ sự tương tác qua lại giừa tế bào sừng và nguyên bào sợi biều hiện là 1L-1 hoạt động, TGF-p do tế bào sừng tiết ra SC kích thích nguyên bào sợi tỏng hợp và tiết ra các yểu tố tăng trưởng, các cytokine như KGF, IL-6, yểu tố kích thích tạo cụm các dại thực bào có nguồn gốc lừ bạch cầu hạt (Granulocyte macrophage colony-Stimulating factor (GM-CSF)), TGF-p tham gia vào quá trinh LVT16,17.

Trong diều trj các VTMT thì nguyên bào sợi nuôi cấy được dặc biệt quan tâm Hầu hết các sân phẩm đều được tạo ra từ nguyên bào sợi đồng loài trừ lạnh Tuy nhiên tác dụng khi ghép còn khá hạn chế, một trong nhùng lý do dó là các nguyên bào sợi khi trữ lạnh, nếu muốn phục hồi dể có thề ghép dược là khá khó khăn De khắc phục nhưng hạn che của kỹ thuật cấy ghép những nguyên bào sợi trừ lạnh, một số tác giá đà dề xuất cấy ghép nguyên bào sợi tươi không báo quàn lạnh, kết quả thu đtrợc đầy hứa hẹn.

1.4 ỉ ỉ Huyết tương giàu tiểu cầu điều trị vểt thương

Ờ máu ngoại vi bỉnh thường, te bào máu gồm 95% là hồng cầu, 1% bạch cầu và 4% tiểu cầu Trong khi dó ờ cục máu đông giàu tiểu cầu thì tiểu cầu chiếm lới 95%, 4% là hồng cầu và 1% là bạch cầu Tiểu cầu được hình thành ờ tủy Xương, không có nhân và không the tự nhân len Đời sống trung bình cúa tiểu cầu trong máu ngoại vi lừ 5-9 ngày.

Bình thường số lượng tiều cầu trong máu giao động lừ 150.000 liều cầu/pl -í- 350.000 tiểu cằu/pl Huyết lương giàu liều cầu (Platelet rich plasma - PRP) thu được bằng cách ly tâm máu ngoại vi có nồng dộ lieu cầu cao hơn

so với huyết tương trong máu bình thường (1.000.000 tiều cằuẠd) Có 7 yếu tố tăng trướng có trong huyết tương giàu tiểu cầu tham gia vào quá trình LVT là PDGF-aa, pp, ap; TGF-pi, Ps VEGF và EGF Nhùng yếu tổ này có vai trò quan trọng trong huy dộng các te bào trung mô, tăng sinh và tồng hợp chất nền ngoại bào trong quá trình LVT Vai trò cùa huyết tương giàu tiều cầu trong lái tạo phụ thuộc vào số lượng các yếu tố tăng trường và cytokine do liêu cầu tiết ra khi hoạt động Hiện nay huyết lương giàu tiểu cầu dược sử dụng trong y học tái lạo và dicu trị vet thương cấp và mạn tính Các nghiên cứu trên dộng vật cũng như trên người đều nhận định huyết lương giàu tiều cầu có tác dụng kích thích quá trình LVT như tạo mô hạt, tâng tốc độ biểu mô hóa, rút ngăn thời gian LVT1S.

1.4 ỉ2 Chuẩn bị nền vết thươnga, Khái niệm

Chuẩn bị nền vết thương (liếng Anh - wound bed preparation) được các tác giả đưa ra từ lâu như một quá trình quan trọng trong quá trình diều trị vết thương phức tạp; Theo Schultz và cs (2003): diều trị vết thương hiệu quà cần phải phối hợp giừa cắt lọc, kiểm soát dịch tiết, giải quyết sự mất cân bằng vi khuẩn và mép vet thương Chuẩn bị nền vết thương là chăm sóc vet thương dề thúc dầy quá trình lien thương nội sinh hoặc hồ trợ hiệu quả các phương pháp điều trị khác19.

by Quy trình TIME:

Khái niệm TIME dược Falanga (2004) và cs dựa trên thành quả cùa Schultz và cs (2Ớ03) dé phát trỉên nham cung cap những hiểu biết mới đề liếp cận toàn diện trong việc chăm sóc vết thương20,21.

Nguyên tắc TIME (Falanga, 2004) bao gồm các khâu:

T/D = Tissue management (kiểm soát mô) /Debridement (Cắt lọc) I = Inflammation vã Infection control (kiểm soát viêm và nhiêm khuẩn)

M = Moisture Balance (cân bằng ầm)

E = Epithelial (edge) Advancement (bicu mo/mcp vet thương)

Nhiều nghiên cứu trên the giới dã chửng minh việc theo dõi và điều trị vet thương phần mềm theo quy trình TIME dem lại hiệu quà lớn, thuận tiện và khách quan dược các tác giả công nhận rộng rài 22.

c, Cỉiăin sóc vết thưưng bằng phác dồ TIME 22

- Kiểm soát mô/cắt ỉọc(T = Tissue management/D = Debridement):

Cat lọc hoại tử, già mạc là một nguyên tắc cơ bản trong việc kiểm soát mò Việc cắt lọc hoại tử, già mạc giúp: Hỗ trợ việc đánh giá vết thương; Giâm nguy cơ nhiễm trùng; Loại bỏ mô hoại tử (yếu tố làm càn trở quá trinh lên mô hạt và bicu mô hóa).

Lựa chọn phương pháp cắt bò hoại từ cần xem xét các yếu tố: ^ rình trạng người bệnh.

^ Tình trạng vết thương.

^ Tinh trạng da xung quanh vết thương.

^ Tình trạng cung cấp máu mô bên dưới vết thương ^ Phương tiện và các loại bâng gạc hiện cỏ.

^ Mục tiêu điều trị sau cùng.

Thực tế làm sàng: thực hiện việc cắt lọc bằng dao kéo lặp di lặp lại ờ vet thương có hoại tử và mô bị xơ chai, kết hợp loại bằng gạc (như alginates, polyacrylate ) lấy đi các mảnh vụn, các tổ chức hoại từ.

Một số lưu ý:

+ Hạn che toi da tồn thương mô lành trong quá trình loại bỏ tổ chức hoại tử Sừ dụng nhừng dụng cụ như curette loại bô tổ chức chết, nếu sử dụng kéo thì phủi cắt bỏ tổ chức be mặt bằng pincette Sử dụng bảng gạc tạo ầm che phũ các cấu trúc như dây thẩn kinh, dây chằng, xương bị lộ.

THƯ VIỆN - TRUÔNG ĐẠI HỌC Y HÁ NỘI

+ Khi tiến hành cắt lọc, nếu ranh giới giữa những tổ chức hoại tử và các lô chức khỏe mạnh dược phân chia rõ ràng thi có thề loại bỏ nhừng tổ chức hoại từ này dề dàng Tuy nhiên, trong trường hợp ranh giới này không dược rò ràng thì phải loại bỏ dần dần.

+ Lớp mờ có chức năng tuần hoàn tốt có màu vàng ánh, mềm và dàn hồi tồt Ngược lại, mô mờ bị hoại từ có mâu xâm hoặc vàng dậm, cứng và xơ.

+ Lớp cân mạc khỏe mạnh có bề ngoài cứng, trắng và lấp lánh, trong khi lớp cân mạc dà bị hoại tử thì rất mủn, nhũn.

+ Cơ khỏe mạnh có lớp bề ngoài trong ánh lên màu dỏ và dàn hồi tốt Khi tác dộng bằng thiết bị dốt mô da hoặc tác dộng bằng Pincette có thể nhìn thấy dược be mặt co lại Ở tồ chức cơ bị hoại tử có the có màu trắng hoặc hơi vàng, khi tác dộng vật lý thì sc de bị rụng ra.

- Kiềm soát viêm và nhiễm khuẩn (I = Inflammation và Infection control)

rẩt cà các vet thương mạn tính đều chứa vi khuẩn (vi khuẩn thường hiện diện trên bề mặt của vết thương), nhimg không phải lất cả đều bị nhiễm khuẩn, cân phải cấy định danh vi khuân dúng cách de xác định vết thương có bị nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn vết thương là kết quà cùa sự tương tác phức lạp giữa vật chủ, vật ki sinh, môi trường vết thương, dộc lực vi khuẩn và các liệu pháp can thiệp Xác định tình trạng nhiễm khuẩn là kỳ nang lâm sàng, được hỗ các xét nghiệm khi cần thiết, dặc biệt là cẩy định danh vi khuẩn Bên cạnh dó, cần đánh giá cấn thận người bệnh và vet thương trước khi đưa ra chẩn đoán.

Nhận xét tình trạng chung cùa người bệnh và vết thương nói riêng: + Người bệnh mệt và sốt.

+ Áp - xe và viêm mô tế bào làm tang số lượng bạch cầu lưu hành trong máu + Vùng da xung quanh vet thương sưng, nóng, dò.

+ Tăng tict dịch, huyết thanh, huyết thanh lần mù, mù lẫn máu + Đau tàng hoặc đau không tương ứng với tinh trạng lâm sàng.

+ Vet thương có hang, hoc.

+ Chậm lành vet thương, vet thương và da xung quanh nhạt màu hơn, mô hạt dề chày máu.

Không plìài trường hợp nào cũng dầy đù các triệu chứng, diều này tùy thuộc vào dòng vi khuẩn, tinh trạng hệ mien dịch, bệnh lý di kèm như bệnh đái thảo đường, mạch máu các thuốc đang sứ dụng như corticoid, kháng viêm, ức che miễn dịch, hóa trị Người bệnh có vết thương với tỉnh trạng viêm mô tế bào lan rộng hoặc có triệu chứng của nhiêm khuân toàn thân, cần được cấy khuẩn tại chỗ, cấy máu để định danh vi khuẩn và chẩn đoán phân biệt.

Dấu hiệu vết thương nhiễm khuẩn

- Đổi màu ờ vet thương:

• Màu gạch dỏ (p-Hacmolytic streptococci) • Xanh dương/xanh lá (Pseudomonas aeruginosa) - Chậm liền thương

- Tăng tiết dịch - Viêm mô te bào

- Thay đồi tính chất vết thương - Bang gạc duy trì độ ẩm (giám tỷ lệ nhiễm khuẩn) - Băng gạc bất hoạt vi khuẩn Phương pháp chù động - Kháng sinh (toàn thân hoặc tại chồ).

- Chất sát trùng (tại chồ) metronidazole, iodine, chlorhcxidine, ion bạc.

Một số ý kiến đa chiều của các tác giã về kiểm soát vết thương nhiễm khuẩn: Tài liệu Medical Education Partnership (2008) thảo luận tầm quan trọng của việc can thiệp nhàm ngăn ngừa tổn thương gia tăng ờ vết thương chậm lành do gia tăng hỗn loạn sinh học từ V! khuẩn tạo ra Nếu các liệu pháp tại chỗ không giúp lành vet thương, kháng sinh toàn thân cỏ thể cần thiết, đặc biệt trong nhicm khuẩn lan rộng, sâu Schultz và cs (2003): nhẩn mạnh vai trò của cắt lọc vì nó giúp giâm hồn loạn sinh học bằng cách loại bỏ các mò chết, hang ổ của vi khuẩn và mang lại một vết thương sạch; Dumvillc và cs (2009): phương pháp dùng ấu trùng cùng được dùng làm giâm lượng vi khuẩn và loại bó tình trạng kháng methicilin cúa Staphylococus’9,23.

Chi định kháng sinh tại chỗ và toàn thân ở vết thương phần mềm - Dùng kháng sinh tại chồ khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn khu trú.

- Dùng kháng sinh toàn thân kết hợp tại chỗ, khi có biểu hiện nhicm khuẩn lan rộng, nhiễm khuẩn toàn thân.24

- Phương pháp tiến hành cẩy khuẩn định kỳ - Khi nào: Sau khi rửa sạch và cắt lọc vết thương.

- Ờ dâu: Vị tri sâu nhất không có mô hoại tử; Neu khô, nhúng que vào môi trường nuôi cấy trước để làm ẩm; Tránh mô hoại tử và mú.

- Như thế nào: Kỳ thuật Levine: xoay que cấy trong vòng 1 cm với một áp lực vừa dù để lấy dịch từ trong mô cùa vét thương

- Căn bằng ẩm (M = Moisture balance):

Dịch tict hiện diện ớ hầu hết vết thương, có thề rắt thay dổi VC lượng, độ quánh và thành phần sinh hỏa, có thổ có lợi hoặc có hại cho mô bôn dưới và xung quanh Vài nghiên cứu cho thấy dịch tiết có lợi cho vết thương nông và lành nhanh, trong khi một vài nghiên cứu khác thấy rằng dịch tiết ở vet thương mạn tính chứa enzyme ngăn càn quá trình liền thương do làm giâm chất nền ngoại bào và hủy hoại mô xung quanh.

Diều cần thiết nhất là xác định sổ lượng dịch tiết như thế nào đổ tạo được môi trường ẩm phù hợp trên bề mặt vet thương Vet thương có the tiết ra lượng dịch tiết khác nhau vả việc do lường sổ lượng dịch tiết rất khó khăn Vet thương tict dịch nhiều có thể gây bong tróc vùng da xung quanh vết thương, làm băng gạc ướt sùng, khiến cho người bệnh khỏ chịu Với các vet thương tict dịch ít hoặc không tiết dịch, vet thương có the trớ nên khô Sự cân dổi giữa hai tình huống trên là vô cùng cần thiết Nguyên nhân của tình trạng tiết dịch nhiều cần dược xác định và kiểm soát hợp lý như tiết dịch liên quan den nhiễm khuẩn, sè dược xử trí khác với tăng tiết dịch do các nguyên nhân như loét do tĩnh mạch, phù bạch huyết, suy tim, suy thận 25.

+ Cácyẻu tố ánh hưởng liến lượng (lịch tiết

• Loại vet thương (bỏng), dộ sâu, diện tích vết thương • vết loét có diện tích lớn.

• Nhiễm khuẩn vết thương.

• Giai đoạn viêm của quá trinh liền thương.

• The trạng người bệnh: cao huyết áp, suy tim, suy thận, • Tự cất lọc.

• Loại băng gạc.

+ Kiểm soát tượng dịch tiết Then Fidanga (2004) 21

Kiểm soát hoàn toàn: vết thương không cỏ hoặc rất ít dịch tiết Không cần băng gạc thấm hút dịch Băng gạc có thể đe dược trên vết thương 1 tuần.

Kiểm soát một phần: lượng dịch tiết vet thương trung bình Thay băng mồi 2-3 ngày.

Mất kiềm soát: vet thương tiết dịch rất nhiều Thay băng ít nhất hàng ngày.

Cân bâng âm, mục tiêu cùa điêu trị; Cân búng âm trong trường hợp vet

vet thương (vết thương thiếu máu nuôi cục bộ)

tháo băng, miếng bâng chính hơi bị bẩn

vùng da xung quanh có thể bị ướt

dinh vào quần áo hoặc hơn the

thương tict dịch nhiều có the dạt được băng nhiều cách:

+ Dùng băng gạc có khả năng thầm hút cao Có nhiều loại băng gạc thấm hút cao hiện nay và việc chọn lựa dược dựa vào loại, vị trí, kích thước và tình trạng vết thương Alginate, Foam dược sử dụng rộng răi để thấm hút dịch tiết và khả năng thoát ấm Băng gạc dần có nhiều lớp và có khả năng dần dịch tiết ra khỏi vết thương.

+ Việc sử dụng các công cụ như “hệ thống túi” Túi này tương tự như túi hậu môn nhân tạo hoặc một túi chuyên dụng cho vết thương Hệ thống này dược chi định cho vết thương tiết dịch liên tục, nhưng chi xừ lý hậu quà mà không giãi quyết vấn de Tuy nhiên, chúng có the giúp người bệnh dẻ chịu hơn so với việc sử dụng nhiều bằng gạc cồng kềnh mà vần rò ri dịch (Vowden, 2003)*.

+ Phương pháp hút lực âm dược sử dụng ngày càng nhiều trong tiết dịch nhiều tất cả các dạng theo đánh giá Weston (201O)27.

+ Băng ép là một phương pháp hiệu quả đe kiếm soát dịch tiết trong vết loét chân vì giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch ờ loét chân mạn tính, cỏ the sử dụng bảng ép hoặc liệu pháp ép gián đoạn Phương pháp điều trị này giới hạn loét chân khi có liên quan den tĩnh mạch Trong vet thương tict dịch nhiều, cần lưu ý den vùng da xung quanh cùa vết thương có the gặp phái hiện tượng da bong tróc hoặc viêm da kích ứng Kem chứa kỗm (Zn) cung cấp một hàng rào hiệu quà bào vệ vùng da xung quanh vùng vết loét bị bong tróc, hoặc dùng băng gạc hydrocolloid cắt một lỗ theo hình dạng vet thương rồi dán lên vùng da xung quanh vet thương".

- Tăng cường hiểu mô/mép vết thương (E = Epithelial (Edge) ad vancement)

Falanga (2004) lưu ý rằng, sự suy giám tồng hợp cùa MMPs hay sự lào hóa te bào có the làm cản trớ giai đoạn cuối cùng này của quá trinh liền thương Một số già thuyết khác gây rìa vet thương không tiến triển thuận lợi:

+ Tố bào vết thương không dáp ứng (keratine, sợi nguyên bào): hiện tượng sừng hóa sớm là một trong những nguyên nhân hay gặp.

- Phản ứng viêm quá mức: I loạt dộng bất thường cùa men protease có thể phá hủy ECM mới hình thành.

d, Kiếm soát dan (management of wound pain)

Cỏ những nghiên cứu về phương pháp giâm đau ờ vết thương, trong đó nhan mạnh tầm quan trọng của giâm lo âu và dành thời gian giãi thích cho người bệnh những vấn đề sè gặp phải trong khi thay băng và mức độ dau có thể gặp phải Các nghiên cứu chi ra rằng ờ thời diem tháo bùng và làm sạch vết thương thường gây dau cho người bệnh nhiều nhất28,29

1.5 Các phuong pháp phẫu thuật đóng khuyết hổng phần mem:

Nguyên lắc cơ bàn cùa kĩ thuật dóng khuyết da có the được áp dụng bất cứ kỳ thuật nào từ cơ bàn nhất tới phức tạp nhất trong bậc thang tạo hình mục

tiêu đâm bào quá trình lành thương hình thành sẹo và đồng thời đâm bảo cài thiện kết quà thầm mỳ Dựa trên các yếu tố chính: đặc điềm tồn thương đặc diem vùng giải phau tình trạng bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu có the dạt kết quà tái tạo tốt nhất.

Bậc thang tạo hình bao gồm các kĩ thuật có the sử dụng de dóng khuyết da từ đơn giãn như liền thương tự nhiên, đóng trực tiếp hay sir dụng kì thuật phức tạp như vạt vi phẫu che phủ tổn khuyết Bất kể diện tích kích thước và hình dạng cúa tổn khuyết, mục tiêu luôn hỉnh thành kế hoạch chính xác cho việc dóng khuyết da hoặc tái tạo lập lại cẩu trúc giãi phẫu dựa vào bậc thang tạo hỉnh Bậc thang tạo hình trong dóng khuyết da theo thử tự: lien thương tự nhiên, đóng trực tiếp tổn khuyết, ghép da, vạt tại chồ, vạt làn cận, vạt từ xa ( vạt cuống lien hoặc vạt vi phẫu).

ĩ 5.1 Liền thương tự nhiên:

Lien thương tự nhiên thực te là chăm sóc tại chỗ tổn khuyết với việc sử dụng một số loại bâng sinh học.

Chi định: những trường hợp tổn khuyết nông hay kích thước nhỏ trên nền bệnh lý toàn thân không có chi định can thiệp phảu thuật.

Nhược điểm: thời gian lành thương thường keo dài, nguy cơ nhiễm trùng cao nếu chăm sóc không tốt.

1.5.2 Khâu dóng tổn khuyết:

Chi định: áp dụng dối với một sổ tổn khuyết kích thước nhỏ hoặc vừa đoi với vùng da thừa nhiều hoặc tính chun giãn tốt.

Nguyền tắc: dựa vào dặc tính giản da tự nhiên mà có the thực hiện được kỳ thuật này.

Nhược điểm: không thực hiện dược với tổn khuyết rộng, thường de lại sẹo xẩu do căng giàn quá mức.

J 5.3 Ghép tỉa:

- Chi định:

+ Mãnh ghép da dược sử dụng như một băng sinh học: trong những tồn khuyết tổ chức rộng, mành ghép được coi như một bảng sinh học chống lại nhiễm trùng, mất nhiệt, mất nước.

+ Che phủ các khuyết lỗ cliức: trong chấn thương tổn khuyết không lộ gân, xương hay sau phẫu thuật cát bỏ u, sẹo bòng.

+ Tổn thương mạn tinh: bỏng, loét tì đè.

- Nhược diem: yêu cầu nền nhận mành ghép phái dược cấp mầu tốt, không lộ gân, xương, không nằm ờ vị tri tì đe cần phải lẩy da nơi khác nen gây tồn thương vùng khác.

- Một sổ trường hợp cần chăm sóc tại chỗ đe tổ chức hạt mọc tốt hoặc sử dụng liệu pháp hút áp lực âm hỗ trợ trước khi ghép da Tùy dậc diem tổn khuyết sử dụng ghép da dày toàn bộ hoặc ghép da mòng xê dôi.

/.5.4 Vợt tại chẽ:

- Vạt tại chỗ gồm các vạt sứ dụng tổ chức nằm ngay cạnh tổn khuyết trên cùng đơn vị giải phẫu Vạt tại chỏ có the được sử dụng dưới nhiều hình thức như: vạt dồn dẩy, vạt chuyền hoặc vạt xoay.

- Chi định: áp dụng trong những trường hợp không đóng được trực tiếp tôn khuyết, vị trí ngay cạnh có khâ năng sứ dụng dưới dạng vạt tại chỗ và kèm theo tương dồng ve màu sắc vạt.

- Nhược diem: khỏ thực hiện hơn một số kĩ thuật đơn giàn như khâu đóng (rực tiếp, chũm sỏc lành thương tự nhiên Có nguy cơ vạt hoại tử, tổn thương nơi cho vạt.

ĩ 5.5 Vọt lân cận:

- Vật lân cận gồm các vạt sử dụng tồ chức nằm ờ đơn vị giải phẫu lien kề với tổn khuyết, ví dụ trên cùng một bộ phận như đầu, cổ, tay.

- Chì định: tương tự như vạt tại chồ, cỏ sự khác biệt vị tri vạt nằm ờ đơn vị giải phẫu liền kể Thưởng có sự tương đồng về màu sắc.

- Nhược diem: lương tự như vạt tại chỏ.

1.5.6 Vạt từ xa:

- Vạt từ xa gồm các vạt có cuống liền nằm ờ xa tốn khuyết, dược nuôi dường bởi cuống nuôi gắn lien với cơ the như vạt da trụ mờ, vạt chéo chân Ngày nay kĩ thuật này ít được áp dụng vì nhiều nhược diem: bất động kéo dài hai tới ba tuần, cứng khớp, tỷ lệ nhiễm trùng cao.

- Vạt lự do: các vạt dược tách rời khỏi cơ the, vạt dược cấp máu nhờ cuống mạch nuôi sau khi tái lập tuần hoàn tại tổn khuyết nhờ kĩ thuật vi phầu Áp dụng rộng rài trong nhừng trường hợp khuyết có lộ gân, xương hoặc tái tạo Lại nhừng tổn khuyết có cấu trúc da chiều.

1.6 Một sổ nghiên cứu lien quan den chuẩn bị nền vet thưong và diều trị khuyết hổng phần mềm:

Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu sâu về chuẩn bị nen vết thương cho KHPM sau chấn thương Tuy nghiên có một số nghiên cứu có liên quan den chuẩn bị nền vet thương hay chăm sóc điều trị khuyết hổng phần mềm:

Trong nước:

- Kct quả diều trị các khuyết hồng phần mem phức tạp vùng cổ bàn chân bang vạt dùi trước ngoài tự do - Vũ Thị Dung năm 2022: nghiên cứu 17 bệnh nhân có khuyết hồng phần mem phức tạp vùng cổ bàn chân với kết quả bằng vạt dùi trước ngoài cho kết quà tốt30.

- Hoàng Văn Hồng nghiên cứu chũm sóc tồn khuyết da ờ người bệnh sau chân thương trên 33 trường hợp đánh giá cao vai trò phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử31.

- Đánh giá kết quâ diều trị khuyết hổng phần mềm cơ quan vận dộng bãng các vạt da cân có cuông mạch liên - tác giả Vò Tiến Huy nghiên cứu

cluing VC KHPM trong đó nguyên nhân chủ ycu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động với các tồn thương rất đa dạng32.

- Vũ Thị Thu Loan nghiên cứu ghép da mành mỏng trên các vết thương mẩt da diện rộng năm 2013 dạt kết quà tốt33.

- Dánh giá kết quà diều trị khuyết da do chấn thương bằng ghép da tự thân mành mỏng - tác già Đặng Hoàng Nga năm 2010 cho thấy nguyên nhân KHPM chủ ycu do chấn thương và tổn thương khuyết da là chủ yếuu.

Nước ngoài: Không có nhiều nghiên cứu về ncn vet thương cho KHPM, tuy nhiên có các tài liệu nêu quan diem cùa tác già về chăm sóc VI’ hoặc

- Năm 2020 Sibbald dưa ra bài tồng quan về chuẩn bị nen vết thương từ 48 cơ sờ chàm sóc vết thương và chi ra nhừng thiếu sót trong hệ thống chăm sóc vết thương37.

- Atkin L nghiên cứu trên một loạt bệnh nhân có VT phần mềm và hiệu quà cùa gel polyhcxanide và betaine38.

- Năm 2019 tác giã Mahajan R.K nghiên cứu y văn và tổng kết các dề tài chấn thương phức tạp nhằm dưa ra chiến lược điều trị cụ the VT phần mềm39.

- Barrett, s chi ra trong bài viết nguyên nhân nhiễm khuẩn là yếu tố quan trọng làm chậm liền VT40.

- Virani nghiên cứu trên 93 bệnh nhân gày hở xương chày và nhấn mạnh vai trò cùa liệu pháp áp lực âm trong chăm sóc VT phần mem’1.

- Năm 2016 Harries, R L tồng kết các nghiên cứu và chi ra các áp dụng cập nhật cùa quy trình TIME42.

- Khurram MF*, nghiên cứu 50 bệnh nhân KHPM sau tai nạn giao thông ờ vị trí bàn chân và gối với kết quà tốt, các bệnh nhân đều phải sử dụng vạt đề chc phũ KHPM °.

- Năm 2013 Butcher, G dề cập hiệu quá của siêu âm cắt lọc Vi'”.

- Leaper, D J tổng kết 10 năm áp dụng quy trình TIME trong thực hành lúm sàng đạt kết quà tốt".

- Halim, A s nhấn mạnh vai trò quy trình TIME trong chăm sóc VT phần mềm45.

- Năm 2010 Franken, J M nghiên cứu 52 bệnh nhân KHPM và so sánh kêt quả giữa các loại vạt che phủ khác nhau dồng thời so sánh hiệu quả với các viêm xương tủy mạn tính.46.

- Fleck, c A nêu quan diem và dề xuất một loạt các biện pháp cắt lọc vết thương phần mềm47.

Chương 2

DÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đổi tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là các vet thương khuyết hổng phần mềm chi dưới, không dóng dược thì đầu điều trị chuẩn bị ncn vet thương tại Đơn vị chăm sóc vet thương - khoa PT nhiễm khuẩn, BV Hữu nghị Việt Đức từ 7/2021 -8/2022.

2 ỉ ỉ Tiên chuẩn /tra chọn bệnh nhân nghiên cừu

-Các bệnh nhân có vết thương khuyết hổng phần mềm chi dưới do nguyên nhàn chẩn thương, không đóng dược thi đàu.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đa chấn thương, hôn mê

- BN không cỏ đầy dù thông tin, hồ sơ bệnh án 2.2 Phuong pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cẳt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cở tnầu nghiên cứu: cỡ thuận tiện đủ điều kiện, có 48 BN dáp ứng liêu

chuẩn lựa chọn.

2.2.3 Cức biến số, chi số nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Đặc diem lâm sàng, cận làm sàng cùa vết thương KHPM chi dưới.

Đặc điểm mô tà dựa trên chi số thu thập lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm:

+ Thông tin chung của dối lượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghe nghiệp, dịa chi, ngày vào viện, ngày phẫu thuật.

+ Nguyên nhân gây vết thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực.

+ Đặc điềm lâm sàng : Tiền sử bệnh, dấu hiệu toàn thân;

Số lượng, vị trí VT, kích thước (theo em2) và độ sâu VT (theo các lớp tổn thương).

+ Dậợ điểm cận lâm sàng: X-quang chi có vết thương; siêu âm mạch máu chi có vết thương; Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá; vi sinh và kháng sinh đồ.

Phương pháp thu thập số liệu:

- Hòi bệnh, tra cứu hồ sơ bệnh án đe có các chì số: tuổi, giới, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày phẫu thuật.

- Trực tiếp thám khâm và đo đạc trên bệnh nhân - Cách đo diện tích vet thương:

+ Sừ dụng giấy bóng kính có kè ô vuông kích thước lem

+ Đặt giấy bóng kính lên vết thương, sừ dụng bút không xoá vỗ lại viền vet thương trên giấy bóng kính.

+ Đem số ô vuông ờ trong viền vết thương trên giấy bóng kính dể có chì sỏ diện tích vết thương.

- Chụp ành tổn thương.

Dụng cụ thu thập số Uệu:

- Máy ảnh kỳ thuật số.

- Thước dây hiệu KONO, dài l,5m, sai số Imm - Giây bóng kính kè ô vuông 1 em.

2.2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị chuẩn bị nền vết thương cho khuyết hống phần mềm chi dưới.

+ Đánh giá tình trạng VT các thời điểm: TO: Thời diem BN mới nhập khoa (24h).