Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫu thuật nội soi

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý mãn tính của khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp, gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch 1. Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: chấn thương khớp gối, sự già hóa, chất lượng xương kém, … Các triệu chứng lâm sàng gồm đau, giảm chức năng vận động của khớp làm ảnh hưởng tới khả năng đi lại, sinh hoạt và lao động của người bệnh. Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển. Ở Mỹ, hằng năm có khoảng 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải nằm viện do bệnh, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại do bệnh nặng 2. Việc chẩn đoán sớm và điều trị bệnh là vấn đề đang được nhiều tác giả quan tâm. Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau khác nhau, kể cả corticoid kết hợp vật lý trị liệu nhưng kết quả cải thiện ít, bệnh nhân muốn có một phương pháp điều trị khác. Ngày nay với sự phát triển của ngoại khoa nói chung và chấn thương chỉnh hình nói riêng, phẫu thuật đã được áp dụng hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối. Tùy thuộc vào các giai đoạn bệnh khác nhau, bác sỹ có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho người bệnh. Phẫu thuật nội soi tỏ ra hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối ở giai đoạn sớm mà khi đó điều trị nội khoa ít có tác dụng hoặc không còn hiệu quả. Phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ có giá thành chi phí cao chỉ áp dụng cho những thoái hóa khớp gối nặng, bệnh nhân có điều kiện kinh tế trong khi tuổi thọ trung bình ngày càng tăng thì tuổi thọ của khớp gối nhân tạo chỉ từ 10 – 15 năm. Do vậy áp dụng phẫu thuật nội soi làm sạch khớp giúp bệnh nhân kéo dài thời gian phải thay khớp hoặc chưa có điều kiện thay khớp. Đã có nhiều kết quả của những tác giả nước ngoài đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nội soi làm sạch khớp gối. Moseley JB và cộng sự trong 1 nghiên cứu trên 180 bệnh nhân thoái hóa gối vào năm 2002 thấy rằng không có sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa nhóm dùng giả dược và một trong hai nhóm rửa hoặc mở ổ khớp trong một năm 3. Theo 1 nghiên cứu của Aaron R.K. và cộng sự vào năm 2008, trong 58 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹ thì có 52 trường hợp cải thiện nhưng với 20 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nặng chỉ có 5 trường hợp cải thiện 4. Vậy hiệu quả thật sự của phương pháp phẫu thuật này đến đâu, áp dụng cho đối tượng nào là phù hợp ? Việc tổng kết đánh giá kết quả của phẫu thuật này theo chúng tôi là cần thiết, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫu thuật nội soi”

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓAKHỚP GỐI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2015

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓAKHỚP GỐI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại khoaMã số: NT 62720750

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN XUÂN THÙY

HÀ NỘI - 2015

1.1.8 Nguyên nhân gây đau 9

1.1.9 Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối 9

1.1.10.Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 12

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 15

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối 15

1.2.2 Giải phẫu nội soi khớp gối 19

1.3 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP GỐI .22 1.3.1 Lịch sử phát triển nội soi khớp gối 22

1.3.2 Ứng dụng nội soi vào điều trị thoái hóa khớp gối 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để tiến hành phẫu thuật 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu 29

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu 29

2.3 KỸ THUẬT NỘI SOI LÀM SẠCH KHỚP GỐI 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN NGHIÊN CỨU 37CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng do cơ học 39

Bảng 3.12 Mức độ đau khớp trước điều trị (theo Lequesne) 40

Bảng 3.13 Tỷ lệ giảm đau theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ giảm đau theo thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.15 Tỷ lệ giảm đau sau NS theo phân độ thoái hóa khớp trên XQ 40

Bảng 3.16 Tỷ lệ giảm đau theo thời gian của các mức độ thoái hóa theo XQ 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ giảm đau theo trục chi 41

Bảng 3.16 Tỷ lệ giảm đau theo độ rộng khe khớp 41

Bảng 3.17 Tỷ lệ giảm đau theo số khoang khớp tổn thương 41

Bảng 3.18 Tỷ lệ giảm đau theo độ tổn thương sụn 42

Bảng 3.19 Sự cải thiện vận động khớp gối 42

Bảng 3.20 Sự cải thiện vận động theo phân độ thoái hóa khớp 42

Bảng 3.21 Kết quả sau điều trị thoái hóa khớp gối bằng nội soi 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý mãn tính của khớp Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp, gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [1].

Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: chấn thương khớp gối, sự già hóa, chất lượng xương kém, … Các triệu chứng lâm sàng gồm đau, giảm chức năng vận động của khớp làm ảnh hưởng tới khả năng đi lại, sinh hoạt và lao động của người bệnh Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển Ở Mỹ, hằng năm có khoảng 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải nằm viện do bệnh, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại do bệnh nặng [2].

Việc chẩn đoán sớm và điều trị bệnh là vấn đề đang được nhiều tác giả quan tâm Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau khác nhau, kể cả corticoid kết hợp vật lý trị liệu nhưng kết quả cải thiện ít, bệnh nhân muốn có một phương pháp điều trị khác Ngày nay với sự phát triển của ngoại khoa nói chung và chấn thương chỉnh hình nói riêng, phẫu thuật đã được áp dụng hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối Tùy thuộc vào các giai đoạn bệnh khác nhau, bác sỹ có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho người bệnh Phẫu thuật nội soi tỏ ra hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối ở giai đoạn sớm mà khi đó điều trị nội khoa ít có tác dụng hoặc không còn hiệu quả Phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ có giá thành chi phí cao chỉ áp dụng cho những thoái hóa khớp gối nặng, bệnh nhân có điều kiện kinh tế trong khi tuổi thọ trung bình ngày càng tăng thì tuổi thọ của khớp gối nhân tạo chỉ từ 10 – 15

năm Do vậy áp dụng phẫu thuật nội soi làm sạch khớp giúp bệnh nhân kéo dài thời gian phải thay khớp hoặc chưa có điều kiện thay khớp

Đã có nhiều kết quả của những tác giả nước ngoài đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nội soi làm sạch khớp gối Moseley JB và cộng sự trong 1 nghiên cứu trên 180 bệnh nhân thoái hóa gối vào năm 2002 thấy rằng không có sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa nhóm dùng giả dược và một trong hai nhóm rửa hoặc mở ổ khớp trong một năm [3] Theo 1 nghiên cứu của Aaron R.K và cộng sự vào năm 2008, trong 58 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhẹ thì có 52 trường hợp cải thiện nhưng với 20 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nặng chỉ có 5 trường hợp cải thiện [4] Vậy hiệu quả thật sự của phương pháp phẫu thuật này đến đâu, áp dụng cho đối tượng nào là phù hợp ? Việc tổng kết đánh giá kết quả của phẫu thuật này theo chúng tôi là cần thiết, do vậy chúng

tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫuthuật nội soi” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân thoáihóa khớp gối.

2 Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.1.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp do có sự bất thường trong quá trình sinh tổng hợp chất căn bản của các tế bào sụn Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp và hình thành các gai xương cạnh khớp [5].

1.1.2 Phân loại bệnh

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính Bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là số lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa.

- Thoái hóa khớp gối thứ phát

Thường là hậu quả của các quá trình sau:

+ Chấn thương: gãy xương nội khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, vẹo trục chi.

+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.

+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp + Bệnh Hemophilia.

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp, mãn kinh [6]

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan [7]

- Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp.

- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh.

- Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.

- Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp).

- Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp) - Thiếu máu, hoại tử xương.

- Loạn dưỡng xương.

- Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh.

- Bệnh rối loạn đông chảy máu (Hemophilia), u máu 1.1.4 Nguyên nhân

Có 2 giả thuyết được đưa ra để nói về những nguyên nhân gây thoái hóa khớp

Thứ nhất là thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của lực chấn thương cơ

học, gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.

Thứ hai là thuyết tế bào: Các tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, các

tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein Enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn tới thoái hóa khớp [8]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

Khi khớp bị thoái hóa ở giai đoạn đầu, tại bề mặt sụn có những vùng nứt nhỏ, màu xám sần sùi, mất dần màu trắng, sáng bóng và trơn nhẵn Dần dần thương tổn này lan rộng và ngày càng nứt sâu xuống theo chiều dọc, rồi

lan tới phần xương dưới sụn Biểu hiện quá trình già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn trở nên mỏng hơn so với ở trẻ em và thanh niên Mật độ tế bào trong sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.

Các tế bào sụn già tổng hợp rất ít protein và collagen dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo, Vì vậy, mà các tế bào sụn già không khôi phục lại được các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn một cách nhanh chóng, thương tổn ban đầu xuất hiện và dần chuyển thành thoái hóa khớp.

Thoái hóa khớp ảnh hưởng tới tất cả các cấu trúc bên trong của khớp, không chỉ mất sụn Hyalin mà còn thay đổi cấu trúc xương, căng giãn bao khớp và làm yếu cơ quanh khớp Do vậy ơ khu vực mất sụn khớp khu trú, sự tăng áp lực lên sụn khớp làm mất sụn nhiều hơn Ở khu vực mất lớn sụn với xương thay đổi cấu trúc, khớp trở nên hẹp lại và lệch trục chi Lệch trục là yếu tố nguy cơ làm xấu thêm cấu trúc của khớp vì nó làm tăng áp lực lên một vùng khớp, diễn ra chu trình hủy hoại khớp dẫn đến mất chức phận của khớp [8].

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

1.1.6 Cấu tạo của sụn khớp gối bình thường

* Collagen

Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn Đặc trưng của sụn là collagène typ II Nó chiếm tới 90% collagen của sụn thường và sụn thoái khớp Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy collagene tự nhiên qua pH sinh học Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ở

* Proteoglycans

Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ 1 protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và keratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng 1 dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan Số lượng các proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.

* Tế bào sụn

Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào khác qua 3 yếu tố:

+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.

+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân (sự phân bào có tơ)

Bình thường sụn bọc khớp gối dày từ 4 – 6 mm, có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng ướt, có độ trơ, khả năng chịu lực và đàn hồi cao Sụn bao bọc, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Sụn khớp đảm bảo chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp với một hệ số ma sát rất thấp và là phần đệm tốt giúp giảm sức ép đột ngột Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Lớp sụn khớp được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản Tế bào sụn có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Chất căn bản sụn có thành phần chính là nước chiếm 80%, còn lại là collagen và PG.

Các sợi collagen có cấu trúc phức tạp, được tạo từ ba dải polypeptit quấn vào nhau chằng chịt Chủ yếu là collagen typ II, chiếm tới 90% sụn bình thường và sụn thoái hóa Các PG là mucopolysacharit gắn với một protein gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulphat và keratan sulphat), các đơn vị PG tập trung theo đường nối protein với một sợi acid hyaluronnic Chính khả năng hút nước và giữ nước rất mạnh của PG làm cho sụn dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và có khả năng chịu lực tốt Khi bề mặt sụn khớp phải chịu lực, các PG đông lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vào mạng collagen nên bề mặt khớp không bị biến dạng Ngược lại, khi không chịu lực đè nặng, các PG lại giãn ra kéo theo nước vào làm cho chất căn bản cương lên giữ nguyên hình thái của sụn [8].

1.1.7 Giải phẫu bệnh

Đại thể: Sụn khớp thoái hóa có màu vàng nhạt, mờ đục, khô ráp, mềm hơn nhưng kém đàn hồi Trên bề mặt lồi cầu rải rác có chỗ rạn nứt, chỗ rạn nứt đó có thể ăn sâu xuống dưới làm tách ra những mảng sụn, những vết loét ăn sâu tới mảng xương dưới sụn làm trơ ra xương phía dưới, phần tiếp giáp xương và sụn mọc thêm các gai xương

Vi thể: Sớm nhất là sự phồng lên của tổ chức sụn cùng với tăng thể tích nước Muộn hơn thấy chất căn bản sụn ít đi, các tế bào sụn thưa thớt Bên cạnh những vùng sụn bị phá hủy là vùng tăng sinh tế bào sụn và tăng tổng hợp chất căn bản, thể hiện quá trình tự sửa chữa tuy nhiên việc mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra [8].

Hình 1.1: Sụn bị tổn thương Nguồn: trích dẫn từ [8] 1.1.8 Nguyên nhân gây đau [9][10]

Trong bệnh thoái hóa khớp gối, đau là lý do đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh Có nhiều yếu tố gây đau như:

- Kích thích vùng đầu xương dưới sụn khi sụn bị tổn thương hoàn toàn chiều dày sụn

- Gai xương làm căng đầu mút thần kinh ở màng xương - Co kéo của các dây chằng trong khớp

- Đau khớp gối: phụ thuộc vào mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối Đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm Người bệnh có thể đau 1 hoặc cả 2 khớp.

- Giảm khả năng vận động.

- Cứng khớp khi không hoạt động - Có tiếng lục khục khi cử động.

- Không có biểu hiện viêm tấy đỏ vùng gối.

- Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính 1.1.9.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* XQ thường:

Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Tư thế thẳng, chân chịu trọng lực: đánh giá khe khớp mâm chầy-lồi cầu ngoài và mâm chầy-lồi cầu trong

- Tư thế nghiêng, gối gấp 300: đánh giá diện khớp lồi cầu đùi và mâm chầy

- Chụp tiếp tuyến bánh chè, gối gấp 450: đánh giá khe khớp chè-đùi

Hình 1.2: Các hình ảnh XQ chụp gối theo các tư thế, tư thế thẳng (A), nghiêng (B) và tiếp tuyến bánh chè (C)

Nguồn: trích dẫn từ [6] Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp Hẹp nhưng không bao giờ dính khớp

- Đặc xương dưới sụn: phần xương đặc có thể thấy 1 số hốc sang nhỏ hơn ở phần đầu xương

- Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa trên XQ của Kellgren và Lawrence(1987) [11]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương - Giai đoạn 2: Gai xương rõ

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên phim XQ có thể không phát hiện thấy.

* Chụp cộng hưởng từ

Phát hiện các thương tổn của sụn khớp, màng hoạt dịch Là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và khá tốn kém nên chưa được áp dụng rộng rãi Các hình ảnh tổn thương điển hình của thoái hóa khớp gối có thể thấy trên phim cộng hưởng từ:

- Sụn khớp mỏng hoặc mất - Gai xương rìa khớp

- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt - Tổn thương 1 phần hoặc hoàn toàn dây chằng chéo

- Các dị vật trong khớp có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng

Tiêu chuẩn phân độ trên hình ảnh cộng hưởng từ

- Độ 0: Bờ sụn khớp bình thường.

- Độ 1: Đường viền của sụn bình thường nhưng sụn tổn thương tăng tín hiệu.

- Độ 2: Mặt sụn mòn hoặc loét <50% bề dày sụn.

- Độ 3: Tổn thương phần lớn bề dày sụn, >50% nhưng <100% - Độ 4: Tổn thương toàn bộ bề dày sụn.[13][14]

* Nội soi khớp

Phương pháp nội soi khớp giúp ta có thể trực tiếp quan sát được những tổn thương thoái hóa của sụn khớp và các thành phần khác của khớp của các mức độ khác nhau NSK có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóa của sụn Ngoài ra, NSK còn có vai trò hỗ trợ điều trị THK.

1.1.10 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 1.1.10.1.Điều trị không dùng thuốc

- Giáo dục - Giảm cân

- Các bài tập thể dục - Vật lý trị liệu

1.1.10.2.Điều trị dùng thuốc

Điều trị nội khoa đối với thoái hóa khớp bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc thì các thuốc giảm đau, chống viêm vẫn là chủ đạo

- Giảm đau, chống viêm: Dùng Paracetamol đường uống khi giảm đau nhẹ và trung bình trong thoái hóa khớp Các thuốc chống viêm không steroid đôi khi là lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả cao và được đáp ứng tốt Tuy nhiên hầu như các chế phẩm thuộc nhóm này đều có xu thế kích thích đối với dạ dày

- Glucosamine (2-amino-2-deoxy-alpha-D-glucose) dễ dàng hấp thu qua dạ dày, làm tăng khả năng tổng hợp proteoglycan trong tế bào sụn khớp, ngăn cản dị hóa ở mô Uống glucosamine 1,5g/ngày cải thiện triệu chứng của thoái hóa khớp.

Khi bệnh khớp đã ở giai đoạn muộn, đau trầm trọng thường được các bác sĩ nội khoa áp dụng một vài biện pháp mạnh hơn.

- Tiêm corticoid vào khớp: sẽ giảm đau và cải thiện chức năng rõ nhưng chỉ trong một thời gian ngắn.

- Tiêm hyaluronan vào khớp: hyaluronan có khả năng làm trơn bề mặt sụn, hạ thấp áp lực lên bề mặt khớp và làm tăng cường khả năng tổng hợp acid hyaluronic

Một số nghiên cứu mới hiện nay cho thấy chất ức chế men metalloproteinase (MMPs) bao gồm: collagenase, stromelin và gelatinase có thể ức chế tiến triển của thoái hóa khớp Chất này ngăn cản thoái hóa sụn hình thành chồi xương, bảo vệ khe khớp [8]

1.1.10.3.Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật chỉ nên áp dụng khi đã điều trị bằng vật lý trị liệu và dùng thuốc không có kết quả Chỉ định của phẫu thuật là loại trừ đau và hạn chế chức năng chính như đi bộ và hoạt động hằng ngày, khả năng làm việc[15][16] Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoái hóa khớp gối

tùy thuộc vào giai đoạn bệnh nhưng trong luận văn này chúng tôi chỉ đề cập đến phương pháp phẫu thuật nội soi làm sạch khớp gối trong thoái hóa khớp gối nguyên phát

Rửa khớp gối (lavage) là phương pháp dùng dung dịch nước muối sinh lý để bơm rửa khớp gối qua hai ống trocart Rửa khớp gối được Burman thực hiện đầu tiên năm 1934 Về lý thuyết, phương pháp này có hiệu quả cải thiện lâm sàng nhờ loại bỏ được các mảnh dị vật nhỏ do quá trình bào mòn của sụn khớp gây ra, loại bỏ các cytokines gây viêm màng hoạt dịch Đến năm 1941, Magnuson thực hiện nội soi làm sạch (Lavage and Debridement), nghĩa là qua nội soi, đồng thời với rửa khớp, dùng dụng cụ cắt lọc tổ chức viêm bao hoạt dịch, lấy bỏ các dị vật khớp gối do mảnh sụn vỡ bong ra (losse bodies), cắt bỏ các gai xương rìa khớp (osteophytes) Đối với những mảnh sụn khớp còn bám nhưng mất vững, có nguy cơ bong gãy gây dị vật về sau cũng được lấy bỏ Sụn chêm rách do thoái hóa được xử lý [17][18]

• Chỉ định:

Phẫu thuật nội soi làm sạch khớp được chỉ định cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát có triệu lâm sàng (đau, hạn chế vận động gối), điều trị nội khoa ít thuyên giảm, bao gồm:

- Thoái hóa khớp gối giai đoạn 2 và 3, thuộc nhóm tuổi từ 40-60 tuổi - Thoái hóa khớp gối có dị vật khớp gối (chuột khớp gối), có dấu hiệu kẹt khớp trên lâm sàng.

- Thoái hóa khớp gối kèm theo viêm dày bao hoạt dịch.

- Thoái hóa khớp gối giai đoạn 3 ở bệnh nhân trên 60 tuổi không muốn thay khớp.

• Chống chỉ định:

- Thoái hóa khớp gối giai đoạn 4 (khớp đã biến dạng, hẹp khe khớp hoàn toàn)

- Thoái hóa gối giai đoạn 2 hoặc 3 trên nền viêm đa khớp dạng thấp, hoặc có những bệnh lý mãn tính kèm theo không cho phép phẫu thuật như bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân cũng như tại gối, bệnh nhân có rối loạn đông máu, và các bệnh lý khác.[6]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi với xương chầy và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi.

1.2.1.1 Mặt khớp

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi với xương chầy và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi.

a Đầu dưới xương đùi

Đầu dưới xương đùi có 2 mặt khớp, gọi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, khớp với 2 mặt khớp lõm của đầu trên xương chầy (mâm chầy).

Phía trước 2 lồi cầu dính liền vào nhau, tạo thành 2 má của 1 ròng rọc, hướng ra phía trước gọi là diện bánh chè

Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu b Đầu trên xương chầy

Gồm mâm chầy trong và mâm chày ngoài cùng với 2 lồi cầu xương đùi tạo thành 2 diện khớp Mâm chầy trong tiếp khớp với lồi cầu trong, mâm chầy ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài.

Hình 1.3: Giải phẫu khớp gối Nguồn: trích dẫn từ [6] c Sụn chêm

Có 2 sụn chêm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chầy, làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thơm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi: sụn chêm trong hình chữ C, sụn trên ngoài hình chữ O Hai sụn chêm dính vào xương chầy bởi sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau vào vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối

Hình 1.4: Sụn chêm và các dây chằng Nguồn: trích dẫn từ [8]

d Xương bánh chè

Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc để xác định khe khớp giữa xương đùi và xương chầy 1.2.1.2 Phương tiện nối khớp

a Bao khớp

Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chầy và xương đùi, vào các bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn trên Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ chu vi của các sụn trên.

b Dây chằng

Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: - Các dây chằng bên

+ Dây chằng bên chầy: đi từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy.

+ Dây chằng bên mát: đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào

+ Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.

+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào xương chầy và xương đùi.

- Các dây chằng bắt chéo

+ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

+ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước, gồm hai bó trước trong và sau ngoài

+ Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X, dây trước ở phía ngoài, dây sau ở phía trong Hai dây chằng này giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau

- Các dây chằng sụn chêm

+ Dây chằng ngang gối: nối hai sừng trước của hai sụn chêm với nhau + Dây chằng chêm đùi trước: là một số sợi của dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào sừng trước sụn chêm trong.

+ Dây chằng chêm đùi sau: là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài.

1.2.1.3 Mạch nuôi khớp

Khớp gối có nhiều vòng nối phong phú: Có bốn vòng nối được tạo thành do các nhánh của động mạch kheo: Động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối dưới ngoài, động mạch gối trong Ngoài ra còn có sự tham gia của động mạch quặt ngược chày, động mạch mũ mác, nhánh hiển của động mạch đùi

1.2.1.4 Tầm vận động của khớp gối

Chủ yếu là gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0o – gấp 140o Gấp và duỗi theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây chằng bên vào đùi

1.2.2 Giải phẫu nội soi khớp gối

1.2.2.1 Giải phẫu nội soi khớp gối bình thường

Quan sát toàn bộ khớp thấy bao hoạt dịch mềm mại, sụn khớp trong suốt và trắng xanh, nhẵn bóng, ướt, nó bao bọc các đầu xương, có chức năng sinh lý bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Sụn khớp có độ dầy khoảng 4-6 mm, bề mặt sụn khớp gồm: Lồi cầu trong và ngoài đùi, sụn bánh chè, sụn mâm chày nhẵn bóng không có đường nứt vỡ, hai sụn chêm trong và ngoài bình thường không rách.

Khớp gối được chia thành các khoang như sau:

- Khoang giữa xương đùi – bánh chè: Đầu soi được đặt ở đường trước ngoài hoặc đường trên trong Tại khoang này quan sát được túi cùng trên xương bánh chè, màng hoạt dịch ròng rọc (nằm giữa hai lồi cầu xương đùi) Nếu đưa đầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng 6cm trước xương đùi, tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi.

- Khoang đùi-chầy trong (giữa lồi cầu đùi và mâm chày trong): Đầu soi được đặt ở đường trước ngoài cho phép quan sát được mâm chầy, lồi cầu xương đùi và sụn chêm trong.

- Khoang đùi-chầy ngoài (giữa lồi cầu đùi và mâm chầy ngoài): Đầu soi được đưa vào đường trước ngoài, tại khoang này quan sát được ròng rọc đùi, túi cùng cơ tứ đầu đùi ở trạng thái duỗi và đi vào khoang trong Khi khớp gối gấp đầu soi sẽ đi từ khoang trong đến khoang ngoài cho phép quan sát được sụn chêm ngoài, sụn lồi cầu ngoài, mâm chầy ngoài, dây chằng chéo trước.

- Khoang sau trong: Sử dụng đầu soi nghiên 700 là tốt nhất để nhìn được khoang sau gồm: sụn chêm trong hình chữ C, lồi cầu trong và dây chằng chéo sau.

- Khoang sau ngoài: Đầu gối gấp 900 cho phép quan sát được túi cùng sau ngoài, lồi cầu ngoài xương đùi, điểm nối sụn chêm và màng hoạt dịch ngoài.

Phần hố lồi cầu xương đùi: Đầu soi được đưa qua đường trước ngoài, khớp gối ở tư thế gấp 450 cho thấy dây chằng chéo trước, ròng rọc xương đùi 1.2.2.2 Giải phẫu nội soi khớp gối thoái hóa

Trong bệnh thoái hóa khớp, các thương tổn đầu tiên xảy ra ở sụn khớp Các thương tổn ở xương dưới sụn sẽ xảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương.

Nội soi khớp gối giúp quan sát và đánh giá chính xác những tổn thương thoái hóa sụn khớp ở các mức độ khác nhau, đồng thời phối hợp điều trị phẫu thuật Khi nội soi có thể thấy được tình trạng phồng lên của lớp sụn, tổ chức màng hoạt dịch bị quá sản Giai đoạn muộn hơn bề mặt khớp bị ăn mòn và màng hoạt dịch quá sản nặng Muốn kiểm tra các thành phần trong khớp đôi khi phải cắt lọc tổ chức màng hoạt dịch trước rồi mới đánh giá được thương tổn các thành phần trong khớp Khi bị thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mỏng, khô, nứt nẻ dần dần dẫn tới hiện tượng trơ xương dưới sụn.

Phân độ theo ICRS (International Cartilage Repair Society classification)

[19]

Độ 0: Sụn khớp bình thường

Độ 1: Sụn gần như bình thường

Sụn trở nên mềm hơn và mặt sụn lõm hơn so với bình thường Xuất hiện vết nứt, gẫy ở nông

Độ 2: Sụn tổn thương <50% bề dày sụn

Độ 3: Sụn tổn thương >50% bề dày sụn nhưng chưa qua lớp xương dưới sụn.

Sụn đang bong, rộp khỏi xương dưới sụn thuộc giai đoạn này.

Độ 4: Tổn thương đã qua lớp xương dưới sụn

1.3 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP GỐI

1.3.1 Lịch sử phát triển nội soi khớp gối

Những nghiên cứu đầu tiên về nội soi đã được tiến hành vào năm 1918 bởi Kenji Takagi ở trường đại học tổng hợp Tokyo, Nhật Bản Động cơ thôi thúc tác giả là do thời điểm này, bệnh lao hiện đang lan tràn ở Nhật và để lại di chứng nặng nề Năm 1919, ông đã dùng một ống soi đường kính 7,3 mm để soi khớp gối cho một bệnh nhân lao khớp gối Năm 1936, ông đã thành công chụp được ảnh màu và quay phim trong quá trình tiến hành nội soi khớp gối.

Cùng thời gian này, Eugene Bircher, bác sĩ người Thụy Sĩ đã viết công trình đầu tiên về nội soi khớp trong viêm khớp sau chấn thương vào năm 1921 Cũng trong năm 1921, Tiến sĩ Bicher (con trai của Bircher E.) công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trường hợp không rõ ràng và 2 trường hợp nghi ngờ lao khớp Năm 1925, Philip Kreusher, trong tạp chí y học bang Illinois, đã mô tả việc sử dụng phương pháp nội soi khớp để điều trị những thương tổn phần sụn chêm Sau đó Burman ở New York là người đầu tiên thí nghiệm nhuộm màu các mô trong cơ thể sống để mô tả sụn khớp thoái hóa Từ năm 1935 đến 1960, nhiều tác giả: Sommer (1937) và Vaubel (1938) ở Đưc, Hurter và Imbert ở Pháp (1955) cũng rất quan tâm đến nội soi khớp

Ở Nhật, quyển sách đầu tiên của Watanabe về kỹ thuật nội soi khớp “Atlas of Arthroscopy” đã được xuất bản vào năm 1957, tổng hợp các kinh

nghiệm trước đó và kinh nghiệm của ông Năm 1969, quyển sách đã được tái bản với các bức ảnh thật của các bệnh lý khớp gối mà tác giả ghi nhận được qua thực tế lâm sàng.

Nhưng chỉ tới đầu năm 1960, nội soi khớp mới thật sự phát triển mạnh và có nhiều tiến bộ Với sự tham gia của đầu soi số 21 của Watanabe, phương tiện này cho phép nhìn thẳng và cả sang bên cạnh nhờ vào 2 loại đầu soi có kích thước rất nhỏ Một dòng huyết thanh sinh lý tràn qua đầu soi cho phép lau rửa được ở khớp và làm nguội hệ thống quang học, ta có thể chụp ảnh 1 cách trực tiếp qua nội soi.

Năm 1962, Watanabe lần đầu tiên đã thực hiện cắt sụn chêm một phần Tiếp theo đó O’Connor B.(1974) đã thực hiện phẫu thuật cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt Năm 1976, Jackson R.W và Dandy D.J đã xuất bản cuốn sách về nội soi khớp bằng tiếng Anh Năm 1978, cuốn sách được dịch ra tiếng Đức do Hans-Rudolf Henche thực hiện.

Năm 1974, Hiệp hội nội soi khớp quốc tế (International Association of Arthroscopy – IAA) được thành lập ở Philadenphia và Giáo sư Watanabe đã vinh dự được bầu làm Chủ tịch đầu tiên của hiệp hội Năm 1975, hiệp hội nội soi khớp quốc tế đã tổ chức cuộc hội thảo đầu tiên dưới sự chỉ đạo của Watanabe [17].

Thành quả hiện nay của nội soi khớp nhờ những tiến bộ về phương tiện, có tính quyết định : sự phát triển cải tiến bộ phận quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng video, hoàn thiện các dụng cụ phẫu thuật Bản thân kỹ thuật nội soi thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp cách thụ động trong nhiều năm, nay có thể sờ nắn được nhờ vào móc bám kết hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ…

Từ đó đến nay, nội soi khớp gối đã luôn được cải tiến, hoàn thiện và tỏ ra hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh khớp do khả năng thực hiện dễ dàng và rất ít biến chứng.

1.3.2 Ứng dụng nội soi vào điều trị thoái hóa khớp gối 1.3.2.1 Trên thế giới

Nội soi rửa khớp đơn thuần (Jackson 1991) [20] hoặc phối hợp với cắt bỏ mô tổn thương trên bề mặt khớp (Friedman 1984) [21] có thể làm giảm một số triệu chứng, đặc biệt là triệu chứng đau trên những bệnh nhân thoái hóa giai đoạn sớm.

Roy K.A (2006) và cs thực hiện nghiên cứu cắt ngang 122 BN nội soi làm sạch khớp gối mà không đáp ứng với các thuốc kháng viêm Thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng [4].

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Mai Hồng, Nguyễn Văn Hùng, Trần Ngọc Ân (2002) khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đánh giá 30 BN điều trị thoái hóa khớp gối bằng nội soi gồm: 18 nữ, 12 nam chẩn đoán thoái hóa khớp theo tiêu chuẩn ACR (hội thấp khớp học Mỹ) 1986 [16].

Nguyễn Tiến Bình, khoa CTCH bệnh viện 108 và cs (2002) đã nghiên cứu 162 trường hợp thoái hóa khớp gối do nhiều nguyên nhân khác nhau điều trị nội soi tại khoa CTCH, bệnh viện 108 từ tháng 2/1999 đến 12/2005 [8].

Võ Quốc Hưng (2003), đánh giá 74 bệnh nhân thoái hóa gối điều trị bằng nội soi khớp tại bệnh viện trung ương quân đội 108 [22].

Phan Đình Mừng (2007), đánh giá 49 bệnh nhân thoái hóa gối điều trị bằng nội soi tại bệnh viện 175 từ 10/2002 đến tháng 5/2007[23].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa khớp gối, có chỉ định nội soi làm sạch khớp

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm 60 bệnh nhân đến khám và điều trị phẫu thuật tại Viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ năm 1987 (ACR) gồm:

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5 hoặc 1, 4, 5.[9] 1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để tiến hành phẫu thuật

- Có biểu hiện đau khớp gối không đáp ứng với điều trị nội khoa (dùng các thuốc giảm đau chống viêm, tăng cường sụn) và bệnh nhân muốn có phương pháp điều trị khác.

- Chẩn đoán xác định có thoái hóa khớp gối dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh: X-quang, CT, MRI Phẫu thuật nội soi khẳng định chẩn đoán trong mổ và tiến hành làm sạch

- Bệnh nhân ngừng thuôc giảm đau kháng viêm ít nhất 4 tuần trước mổ - Thang điểm Lequesne (đánh giá mức độ đau và phạm vi hoạt động) Lequesne > 4 điểm

Thang điểm Lequesne (1984) [24]

1.2 Buổi sáng hoặc sau khi ngủ dậy - Đau trong khoảng 1- 15 phút - Đau trên 15 phút

1.3 Đau khi đứng yên hoặc dẫm chân tại chỗ trong 30 phút 1.4 Khi đi bộ:

- Đau chỉ xảy ra sau một khoảng cách nào đó - Đau xuất hiện nhanh và tăng dần

1.5 Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay

- Cần một gậy hoặc một nạng trợ giúp khi đi bộ - Cần một gậy hoặc hai nạng trợ giúp khi đi bộ

- Lên cầu thang - Xuống cầu thang

- Có thể ngồi xổm hoặc quỳ không? - Có thể đi trên mặt đất lồi lõm không?

(Có làm được: 0 điểm, làm được nhưng khó khăn: 1 điểm, không

Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi khám mạnh bạo 20 Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi khám mạnh bạo 15 Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10 Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5

Cần dụng cụ phụ giúp khi đi:Sưng gối:

Không thể đứng được 0 Có khi sinh hoạt bình thường 2

Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám 0

Lỏng khớp:Ngồi xổm

Thường có khi khám mạnh bạo 15 Không thể ngồi <90o 2 Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 Hoàn toàn không thể 0 Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5

Kết quả:

+ Rất tốt: từ 84 – 100 điểm + Trung bình: 65 – 83 điểm + Xấu: < 65 điểm

1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Các chấn thương cấp như: Rách sụn chêm, tổn thương dây chằng chéo, tụ máu khớp gối

- Viêm khớp gối do các nguyên nhân khác (nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, lao khớp )

- Khớp gối lỏng lẻo: Biểu hiện tổn thương cũ của đứt dây chằng chéo và dây chằng bên.

- Biến dạng trục khớp (đùi chầy) > 15o - Phẫu thuật gối trước đó.

- Bệnh nhân không chấp nhận phương pháp điều trị - Thiếu hồ sơ nghiên cứu hoặc không đầy đủ

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc và thống kê số liệu để đưa ra nhận xét về liên quan giữa tổn thương giải phẫu bệnh lý và phương pháp điều trị phẫu thuật cũng như kết quả điều trị.

2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Gồm 46 BN từ tháng 2/2013 đến tháng 2/2015

- Thu thập số liệu: từ sổ lưu trữ bệnh nhân ở khoa, tìm ra mã bệnh án và hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân tại kho lưu trữ bệnh án của phòng Kế hoạch – Tổng hợp.

- Đánh giá phim XQ trước mổ.

+ Đo chụp khớp gối: là góc đo tạo bởi trục của xương đùi và trục của xương chày Trục xương đùi xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa khuyết gian lồi cầu và song song với hai mép bên của xương đùi Trục xương chày xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa của hai gai chày và song song với hai mép bên của xương chầy Bình thường trục gối 4,5o ± 1o (lệch vào trong)

+ Đo chiều cao của khe khớp đùi chầy ngoài và đùi chầy trong

Kẻ 2 đường thẳng: một đường tiếp tuyến với hai lồi cầu xương đùi, một đường là tiếp tuyến của 2 điểm thấp nhất ở 2 mép của lồi cầu xương chầy Chiều cao của khe khớp là khoảng cách giữa hai đường thẳng trên

Bình thường: khe đùi chày ngoài 5,6 ± 0,6 mm Khe đùi chày trong 5,5 ± 0,5 mm Khe khớp đùi chè 5,5 ± 0,5 mm.

Dấu hiệu hẹp khe khớp biểu hiện bằng chiều cao của khe khớp bị giảm - Nghiên cứu phiếu phẫu thuật.

- Mời các bệnh nhân đến khám lại.

- Đánh giá kết quả xa qua số liệu thu thập được qua khám kiểm tra 2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Gồm 14 BN từ tháng 2/2015 đến tháng 10/2015 - Khám và chẩn đoán bệnh theo bệnh án mẫu.

- Chụp XQ chuẩn tư thế thẳng gối gấp 45o (tư thế chịu lực) - Đánh giá XQ, MRI trước mổ.

- Tham gia mổ nội soi.

- Khám bệnh nhân ngay sau mổ, khi ra viện, sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

3.KỸ THUẬT NỘI SOI LÀM SẠCH KHỚP GỐI

3.1 Dụng cụ và trang thiết bị cho nội soi khớp gối

+ Hệ thống máy nội soi khớp: màn hình, nguồn sáng, dây cáp quang, camera.

+ Ống nội soi thường có đường kính 5mm, dài khoảng 20cm Ống soi có nhiều loại góc nghiêng 30o, 70o, 75o Thông thường trong quá trình phẫu thuật hay dùng loại ống soi góc 30o.

+ Que thăm dò là một dụng cụ để đánh giá mật độ của sụn, kiểm tra sụn chêm và dây chằng.

+ Hệ thống rửa khớp, dung dịch để bơm vào ổ khớp

+ Hệ thống bào khớp

+ Garo hơi

+ Dao mổ, kéo cắt thẳng, kéo cắt vẹo trái vẹo phải, forcep kẹp dùng để lấy các mảnh sụn vỡ và chuột khớp, kim chỉ khâu.

- Garo cầm máu đùi trước phẫu thuật (Garo dồn máu từ ngoại vi chi thể lên trên đùi và cố định garo mục đích không chẩy máu trong khớp trong quá trình nội soi).

3.2.2 Vô cảm

- Tất cả các bênh nhân nghiên cứu đều được áp dụng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

3.2.3 Đường vào khớp gối và kỹ thuật phẫu thuật

- Thông thường chỉ cần thực hiện qua hai lỗ vào: trước trong và trước ngoài Camera đặt ở lỗ trước ngoài, các dụng cụ khác tiếp cận qua lỗ trước trong Có thể hoán đổi vị trí trong quá trình phẫu thuật.

- Rạch da 0,5 cm tại điểm hõm cách gân bánh chè 0,5 cm, ngay dưới cực dưới xương bánh chè, đi qua da và các mô dưới da và đi qua bao hoạt dịch.

- Dùng troca có nòng tù xuyên vào trong khớp và đưa ống soi vào khớp, khi đã vào khớp rút bỏ nòng ra (có dịch khớp chẩy ra biểu hiện dụng cụ đã vào khớp).

- Lắp hệ thống dẫn nước vào và ra ngoài khớp gối nối với máy nội soi, máy hút Ống nội soi có hệ thống van đóng mở cho nước vào khớp và chảy ra Hệ thống nước vào khớp có áp lực cao để làm dãn rộng khe khớp mới đưa dụng cụ vào được.