Lựa chọn kháng sinh trong hap vap

Yếu tố nguy cơ mắc MDR TS dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày Nhập viện >5 ngày Nguy cơ mắc trực khuẩn mủ xanh Shock nhiễm khuẩn... CHẨN ĐOÁN 15% VAP cấy máu dương tí

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên

Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

Tổng quan viêm phổi bệnh viện

Nguyên nhân hàng đầu/nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn nặng, nghiêm trọng

Tỷ lệ tử vong cao

Tốn nhiều nguồn lực CSYT

Thông tin do BCV cung cấp

TỶ lệ mắc & tử vong

 Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân tử vong hàng đầu/nhiễm khuẩn bệnh viện 1.

Tỷ lệ mắc 5-20 ca/1000 ca nhập viện1

Tỷ lệ cao nhất ở nhóm: suy giảm miễn dịch, phẫu thuật, cao tuổi1

VAP 3% trong vòng 5 ngày đầu, 2% từ ngày 5-10, 1% sau 10 ngày Bệnh nhân tổn thương não, chấnthương là nhóm nguy cơ cao nhất2

 Tỷ lệ tử vong có thể tới 70%.

 Một vài nghiên cứu: tỷ lệ tử vong of VAP là 30–50%, tử vong do nhiễm khuẩn3

ATS, IDSA Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005

2 Kalilet al., 2016 3 Melsen et al., 2013

TỶ LỆ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Hayes BH et al Chest 2018;153:472-37

ĐỊNH NGHĨA

•Không đặt ống nội khí quản vào thời điểm nhập viện •Không thở máy xâm nhập

Ventilated HAP(2)

•Xảy ra ≥ 48h sau khi nhập viện

•Không đặt ống nội khí quản vào thời điểm nhập viện •Không thở máy xâm nhập

•HABP nặng cần thở máy do mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng

ICU HAP(2) •Sau 48 giờ nhập ICU

1.Corrdo RE, et al Chest 2017;152:930-42;2 ATS,IDSA Am J Resoir Care Med 2005;171:388-416

Căn nguyên vi khuẩn liên quan

Boldface indicates a significant change or difference in incidence compared with HABP Jones RN Clin Infect Dis 2010;51(suppl 1):S81 –S87

CĂN NGUYÊN VI SINH

Ferrer et al [30] HAP S aureus, 17.7% P aeruginosa,

Căn nguyên vi khuẩn thường gặp khởi phát sớm và muộn

Vi khuẩn Gr (-)  P aeruginosae

Vi khuẩn cơ hội

Kháng thuốc cao với tất cả kháng sinh

Định nghĩa kháng kháng sinh

Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Yếu tố nguy cơ mắc MDR

 TS dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày

 Nhập viện >5 ngày

 Nguy cơ mắc trực khuẩn mủ xanh

 Shock nhiễm khuẩn

Tiêu chuẩn chẩn đoán • Triệu chứng cơ quan hô hấp

CHẨN ĐOÁN

 15% VAP cấy máu dương tính (nhiễm khuẩn máu)

Căn nguyên gây viêm phổi

Tiên lượng tử vong cao

 25% mẫu cấy máu (+) ở BN nghi ngờ VAP không có nguồn gốc từ phổi

Cung cấp bằng chứng nhiễm khuẩn từ cơ quan khác

Có thể kháng sinh kinh nghiệm điều trị VAP không bao phủ được

Giá trị của chẩn đoán hình ảnh  Tiêu chuẩn vàng

 Tổn thương thâm nhiễm mói xuất hiện

 Đánh giá tiến triển bệnh

 Tiên lượng bệnh

 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

Wei Shen Lim,Pneumonia—Overview, 2020 Elsevier Inc.

Chẩn đoán phân biệt

Điều trị

Điều trị sớm, kháng sinh thích hợp liên quan tới kết quả, tỷ lệ tử vong

Bệnh nhân Septic Shock: Kháng sinh nên cho trong vòng 1 giờ

Điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu trong khi chờ kết quả vi sinh

Đánh giá lại chẩn đoán/kế hoạch điều trị cho mỗi bệnh nhân

Wei Shen Lim,Pneumonia—Overview, 2020 Elsevier Inc.

Điều trị

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

khoa/bệnh viện/khu vực

Wei Shen Lim,Pneumonia—Overview, 2020 Elsevier Inc ATS/IDSA guidelines 2016

Michael Klompas Uptodate

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Phân tầng Điềutrị

Thời gian khởi phát

Trước 5 ngày + Không có các yếu tố mắc vi khuẩn đa kháng

Phân tầng Điềutrị

Nguy cơ mắc MDR

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước

Septic shock thời gian VAP

ARDS tiến triển VAP

Thời gian nằm viện ≥5 ngày

Suy thận cấp cần lọc máu lúc khởi phát VAP

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Phân tầng Điềutrị

Nguy cơ tử vong thấp

cao (>25%)

Nguy cơ tử vong cao

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

 Kháng sinh phổ rộng phủ trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn sinh ESBL +

Kháng sinh phổ hẹpKháng sinh phổ rộng

Khởi phát sớm Khởi phát sớm + Septic shock

Không có nguy cơ MDR

Không Septic shock

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Phân tầng Điều trị

kháng sinh phổ rộng: Gr(-) + MRSA

Septic shock HOẶC/VÀ

Yếu tố nguy cơ

Bệnh viện có tỷ lệ đa kháng thuốc cao (>25%)

Tiền sử dùng kháng sinh

Thời gian nằm viện trên 5 ngày

Có vi khuẩn thường trú đa kháng thuốc

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Điều trị kinh nghiệm HABP/VABP

- Nguy cơ tử vong thấp

Điều trị đơn trị liệu: Ertapenem,

Vi khuẩn MRSA

 Vancomycin 15mg/kg mỗi 8-12 giờ tĩnh mạch

 Linezolid: 0.6g mỗi 12 giờ tĩnh mạch

Michael Klompas Uptodate

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018 Michael Klompas Uptodate

Kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh Nhóm không Betalactam

 Fluoroquinolon

 Aminoglycoside: ngấm vào mô phổi thấp, độc tính thận cao, không nên sử dụng đơn độc nhiễm khuẩn Gr(-)

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018 Michael Klompas Uptodate

Matteo Bassetti Treatment of Infections Due to MDR Gram-Negative Bacteria Front Med., 16

April 2019

Điều trị

 Thời gian điều trị HAP/VAP 7-8 ngày bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị và không có các yếu tố sau:

Suy giảm miễn dịch

Xơ nang phổi

Mủ màng phổi

Ap xe phổi

Tổn thương hang

 Thời gian điều trị kéo dài

Sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Điều trị

Thời gian điều trị kéo dài nên được cân nhắc cho nhóm bệnh nhân đặc biệt:

• Khởi đầu bằng kháng sinh không thích hợp

• Suy giảm miễn dịch nghiêm trọng: Giảm bạch cầu hạt, ghép

Chọn đúng thuốc  Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Căn nguyên vi sinh gây bệnh

Nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

Lựa chọn kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm thuốc của vi khuẩn

 Thu thập đờm, máu, mẫu dịch trước khi sử dụng kháng sinh

 Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

 Phân lập vi khuẩn, xác định MIC

 Điều chỉnh PK/PD

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT GUIDELINES Torres A, et al ERJ Open Res 2018;4;00028-2018.

Kết luận

 Chẩn đoán không dễ

 Điều trị dựa trên phân tầng

Nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

Nguy cơ tử vong

 Thuốc phủ Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng

 Sử dụng dựa trên PK/PD thuốc

 Dùng đủ liều, đủ thời gian

 Kế hoạch đánh giá, đáp ứng điều trị, chẩn đoán cho từng người bệnh

Thông tin do BCV cung cấp

Kết luận

 Xây dựng cơ sở dữ liệu về tình hình kháng thuốc, căn nguyên ở từng khu vực

 Đánh giá theo dõi phác đồ điều trị, tỷ lệ tái nhập viện, tử vong của từng phác đồ

Thông tin do BCV cung cấp

Chân thành cảm ơn sự theodõi của quí vị