Vai trò macrolides trong viêm phổi cộng đồng trẻ em

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.Hình ảnh/nội dung tr

VAI TRÒ MACROLIDES TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

PGS.TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

GIẢNG VIÊN CAO CẤP BỘ MÔN NHI ĐHYD TPHCM

PP-ZIT-VNM-0210

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

2

NỘI DUNG

• ĐẶC ĐIỂM MACROLIDES

• VAI TRÒ MACROLIDES TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

3

S pneumoDRSP**H infAtypical

*Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacfin ** Drug resistant S pneumoniae

Antibiotic Essentials by Burke A.Cunha, 10thedition, 2011

5

PHỔ KHÁNG KHUẨN CỦA CÁC KHÁNG SINH

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Chợ Rẫy, NXB Y Học 2020 6

Hiệu quả kháng viêm của Macrolides

• Tác động lên leukocytes

• Ức chế sự kết dính bạch cầu, di chuyển và hoạt hóa nội mô • Ức chế biểu hiện cytokine (đặc biệt là IL-6, IL-8, TN F-)

• Ảnh hưởng lên TB biểu mô và tiết nhầy

• Tác dụng chống viêm / điều hòa miễn dịch đã được chứng minh in vivo, trên các mô hình động vật / viêm đường thở do kháng nguyên gây ra

Parnham MJ Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 125-31

Blasi F et al Curr Drug Tragets 2004; 3: 237-42 8

VIÊM PHỔI

10

Jain et al Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S Children, The New England Journal of Medicine 2015 ; 372: 835-45

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

11

KHÁC NHAU GIỮA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH

• Biểu hiện LS và CLS khu trú trong phổi

• Đáp ứng kinh điển với KS nhóm Beta lactam

• XQuang: đông đặc thuỳ hay phân thuỳ 80% các trường hợp

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

• Là bệnh nhiễm trùng toàn thân (systemic infectious disease) bao gồm phổi

• Đa số tấn công vào nội bào, KS vào nội bào mới tiêu diệt được• XQuang: Gần 50% biểu hiện như

Cơ địa: Viêm Phổi hít (Trào ngược dạ dàythực quản, di chứng não, suy dinh dưỡng, suygiảm miễn dịch).

Biến chứng (Tràn dịch màn phổi, Abcess, hoại tử).

Chỉ định thở oxy? Chỉ định nhập ICU? Lần đầu hay tái phát?

ĐỨNG TRƯỚC TRẺ EM NHẬP VIỆN VÌ VIÊM PHỔI

Thông tin do báo cáo viên cung cấp14

TẦN SUẤT NHIỄM MYCOPLASMA PNEUMONIA

15

ĐIỀU TRỊ VP DO VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

17

VẤN ĐỀ PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG VP TRẺ EM ?

18

Viêm phổi nặng

Viêm phổi nhập ICU

Antimicrobial Resistance of

S pneumoniae in Asia

Kim et al ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 1418

21

TÁC NHÂN ĐỀ KHÁNG KS CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ỞCambodia, Thailand, Viet Nam

• TÁC NHÂN:

• S pneumoniae and H influenzae thường gặp nhất• Burkholderia pseudomallei, Klebsiella thường gặp

(đặc biệt Thailand)

• Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia

pneumoniae ít gặp hơn / Thailand và Viet Nam

Goyet S et al Plos ONE 2014; 9(3): e89637

• Imipenem 5%; Doxycycline 0%; Cotrimoxazole 1%

TÁC NHÂN ĐỀ KHÁNG KS CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ỞCambodia, Thailand, Viet Nam

Goyet S et al Plos ONE 2014; 9(3): e89637

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089637 Accessed 10 August 2022

• Những quan ngại gần đây

• Tăng đề kháng với S pneumoniae toàn thế giới

• Tăng đề kháng KS Mycoplasma ở Châu Á• Quan ngại về QTc kéo dài

Sự gia tăng kháng macrolide trong bệnh đường hô hấp, bao gồm cả S pneumoniae và M pneumoniae, đã được báo cáo trên toàn cầu.

Đề kháng với các kháng sinh macrolide hầu hết xảy ra do kết quả là sự thay đổi mục tiêu của ribosome bằng cách methyl hóa hoặc đột biến, hoặc bơm ngược thuốc.

Jelic D, Antolovic R From erythromycin to azithromycin and new potential ribo- some-binding antimicrobials Antibiotics (Basel) 2016;

25

Nguyên nhân có thể dẫn đến nghịch lý In Vitro / In Vivo

1 Năng lực ký chủ

2 Loại vi khuẩn kháng thuốc

3 Tác dụng không diệt khuẩn của macrolide

4 Nồng độ kháng sinh cao tại vị trí nhiễm trùng

5 Thay đổi giá trị ngưỡng của kháng sinh trị nhiễm trùng đường hô hấp (RTI)

Thông tin do báo viên cung cấp

• Nhóm lactam tiếp xúc với ELF và AM thấp

• Macrolide là ks lipophilic , đạt tới AM gấp 10 lần trong huyết thanh

Sungmin Kiem and Jerome J.Schentag, Interpretation of Antibiotic Concentration Ratios Measured in Epithelial Lining Fluid Antimicrob Agents Chemother 2008 Jan; 52(1):24-36

29Thông tin báo cáo viên cung cấp theo

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2199210/ Accessed 16 August 2022

Hấp thu qua đường tiêu hóa

Di chuyển từ huyết thanh và nhanh chóng phân phối đến nhiều mô và dịch cơ thể

Hấp thu số lượng lớn vào mô kẽ và nội bào

Dựa trên sự cân bằng giữa hấp thu và thải trừ Thuốc duy trì nồng độ cao và bền vững

DƯỢC ĐỘNG HỌC

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557766/Accessed 16 August 2022Drew RH, et al Pharmacotherapy 1992;12(3):161-173

Làm tăng nồng độ kháng sinh tại các mô bị bệnhnhờ phân phối và phóng thích thuốc phù hợp

HẤP THU, PHÂN PHỐI AZITHROMYCIN QUA BẠCH CẦU

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557766/Accessed 16 August 2022Drew RH, et al Pharmacotherapy 1992;12(3):161-173

Macrolides có vai trò trong kỷ nguyênkháng thuốc không ?

• Tác nhân

• S pneumoniae , Viêm phổi không điển hình

• Đơn trị liệu trong những trường hợp ngoại trú • Macrolide là một phần trong điều trị kết hợp KS • Thời gian điều trị ngắn

Thông tin do báo viên cung cấp

Kết cục lâm sàng: 376 BN điều trị bằng azithromycin với S pneumoniae nhạy hoặc kháng azithromycin

Zhanel GG, et al J Antimicrob Chemother 2014 Oct;69(10):2835-40

33

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đối với CAP: Thuận lợi và khó khăn

Macrolide Hoạt tính chống lại hầu hết các tác nhân gâybệnh, bao gồm các tác nhân không điển hình

Kết quả lâm sàng tốt một cách nhất quán bao

gồm hoạt tính với các chủng kháng in vitro

Azithromycin / clarithromycin dung nạp tốthơn, liệu pháp 1 lần / ngày

Fluoroquinolone  Hoạt tính với >98% S pneumoniae ở Mỹ, H

influenzae, các tác nhân không điển hình

Tính ưu việt / tương đương – dữ liệu nghiêncứu lâm sàng thực tế tương đốiequivalence / superiority

Lo ngại tình trạng lạm dụng vớinguycơ gây kháng thuốc

Thiệt hại ngoài dự kiến (tức là, kháng thuốc ở những tác nhângây bệnh không thuộc đường hôhấp)3

1 Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2003;37(1):1405-33.2 Doern, GV Clin Infect Dis 2001;33 Suppl 3:S187-92.

3 Nicolau, DP Am J 2004:10(12 Suppl):S381-8(12 Suppl):S381- 34

Pooled results of adjusted odds ratio for overall mortality among patients with severe CAP treated with BL-M vs BL-F

Meta-analysis: hiệu quả kết hợp giữa Beta-lactam/Macrolides so với

J Korean Med Sci 2017; 32: 77-84

Overall, a random effect model showed that BL-M therapy was significantly associated

with reduced overall mortality (OR, 0.68; 95% CI, 0.49 to 0.94; P=0.02; I2=58.0%)

35

Meta-analysis: hiệu quả kết hợp giữa Beta-lactam/Macrolides so với

Pooled results of mean difference for length of stay among critically ill patients with severe CAP treated with BL-M vs BL-F (A) Length of hospital stay in days (B) Length of ICU stay in days

 BL-M therapy was significantly associated with shorter length of hospital stay (mean

 With the length of ICU stay, there was no significant difference between the two

J Korean Med Sci 2017; 32: 77-84

36

Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of

Không hàm ý thất bại lâm sàng

Macrolides là lựa chọn hàng đầu trong VP do VK không điển hình

Cân nhắc phối hợp Macrolide hơn là quinolone

Thông tin do báo viên cung cấp