Điều trị nội khoa toàn diện sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới noac trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt

BN đột quỵ không rõnguyên nhânBN thuyên tắc tĩnh mạchnãoBN rung nhĩ không do van timBN phẫu thuật thay khớpNOAC tiến hành nhiều nghiên cứu trêncác đối tượng bệnh lý huyết khối2021 Europe

Điều trị nội khoa toàn diện

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI (NOAC) TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Trình bày: ThS.BS Phạm Ngọc Đan

Khoa Nội Tim mạch - BV Đại học Y Dược TPHCM

PP-ELI-VNM-0420

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên

và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa mãn một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

CHÚ Ý

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

BN đột quỵ không rõnguyên nhân

BN thuyên tắc tĩnh mạchnão

BN rung nhĩ không do van tim

BN phẫu thuật thay khớpNOAC tiến hành nhiều nghiên cứu trên

các đối tượng bệnh lý huyết khối

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

… tập trung trên các chỉ định chính

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG NOAC / RUNG NHĨ

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ bằng NOACs

1 Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151 2 Patel MR, et al N Engl J Med 2011;365:883-891.3 Granger CB, et al N Engl J Med 2011;365:981-992 4 Giugliano RP, et al N Engl J Med 2013;369:2093-2104

No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2014; 2 Granger et al N Engl J Med 2011; 3 Patel et al N Engl J Med 2011; 4 Giugliano et al N Engl J Med 2013; 5 Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6 Lopes et al Lancet 2012; 7 Connolly et al N Engl J Med 2010; 8 Graham et al Circulation 2015

NCNGẪU NHIÊN SO SÁNH NOAC VÀ WARFARIN

LIỀU NOAC TRÊN BỆNH NHÂN

RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

BỆNH NHÂN SUY THẬN

*Data on proportion of patients with CrCl >50 mL/min not reported in ENGAGE

In ARISTOTLE, patients were enrolled with CrCl >25 mL/min; in the other three trials the minimum CrCl was ≥30 mL/min Nielsen et al Clin Res Cardiol 2015

Tỷ lệ bệnh nhân theo chức năng thậnqua các NC RCT của NOACs

1 Hijazi et al Circulation 2014; 2 Fox et al Eur Hear J 2011; 3 Hohnloser et al Eur Heart J 2012

NOACs: tăng nguy cơ ĐQ + XH / suy giảm chức năng thận

% eliminated in the kidneys

NOACs và Suy thận

Thanh thải qua thận của NOACs

Diener, et al Eur Heart J 2017;38:860-868.

% thải trừ qua thận

Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992 Fox KAA et al Eur Heart J 2011;32(19):2387-2394.

Chan et al JAHA 2018;7:e008150 Steffel et al Eur Heart J 2018

Liều Apixaban 2.5 mg BID được sử dụng ở bệnh nhân có từ 2 tiêu chí giảm liều sau:

– Creatinine huyết thanh ≥ 1.5 mg/dL – Tuổi ≥ 80 tuổi

– Cân nặng ≤ 60 kg

NOACs vs Warfarin ở bệnh thận giai đoạn cuối

Phân tích dưới nhóm trên tiêu chí chính ở nhóm người Rung nhĩ kèm bệnh thận mạn trong các thử nghiệm của NOACs

N/S=no significant difference.

Schwartzenberg S et al Am J Cardiol 2016;117:477-482.

BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO

BỆNH NHÂN CÓ HAS-BLED CAO:APIXABAN AN TOÀN HƠN VKA

1 Lopes RD, et al Lancet 2012;380:1749-1758.

Dữ liệu từ nghiên cứu ARISTOTLE: Đánh giá trên tiêu chí xuất huyết nặng

Apixaban không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với VKA

*statistically significant

1 Connolly S, et al NEJM 2009 2 Patel M, et al NEJM 2011 3 Granger CB, et al NEJM 2011 4 Giugliano RP et al NEJM 2013.

Desai et al Thromb Hemost 2013;110:205-212.

TÓM TẮT KẾT QUẢ MỘT SỐ TIÊU CHÍ QUAN TRỌNG CỦA CÁC TNLS

Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made.

Adapted from: 1 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-92; 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883-91; 3.Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151

BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA NOACs VỚI WARFARIN TRÊN BỆNH NHÂN ≥ 75 TUỔI

Không có nghiên cứu đối đầu giữa các NOACs Không thể so sánh giữa các NOACs dựa trên dữ liệu này

NOACs trên quần thể người cao tuổi

Khuyến cáo của chuyên gia Với người > 75 tuổi

Diener, et al Eur Heart J 2017;38:860-868.

BỆNH NHÂN SUY GAN

Mechanisms Driving Increased Thrombosis and Bleeding in Liver Disease

Qamar Oral Anticoagulation in Liver Disease JACC vol 71, No 19, 2018

EHRA: NOACs TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN

Eur Heart J Published online March 19, 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy136

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

BỆNH NHÂN NHẸ CÂN

Cân nặng bệnh nhân

Tiêu chí đột quỵ / thuyên tắc hệ thống

J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.

-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng

Tỷ lệ xuất hiện biến cố ở nhóm nhẹ cân (≤ 50-60 kg) nhiều hơn nhóm cân nặng bình thường ở 2 nhóm

NOAC và warfarin

Cân nặng bệnh nhân

Tiêu chí chảy máu nặng

J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.

Không thấy sự khác biệt giữa nhóm nhẹ cân (≤50-60 kg) và cân nặng bình thường ở cả 2 nhóm NOACs và warfarin

-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng

NOACs CHO BỆNH NHÂN NHẸ CÂN

với bệnh nhân có cân nặng bình thường.

Nên việc giảm liều ở BN nhẹ cân cần được cân nhắc thận trọng

Hiện tại không có khuyến cáo giảm liều trên BN nhẹ cân theo thông tin kê toa của các thuốc NOAC

J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.

EURA 2021

BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁUHOẶC XUẤT HUYẾT NÃO

Đột quỵ nhồi máu não chiếm 88%

Albers G, et al Chest 2004;126 (3 Suppl):438S-512S.

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural SettingThe 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

Cần cân nhắc giữa lợi ích dự phòng và nguy cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC.

AHA 2016 đề nghị: không dùng rTPA ở những BN đã dùng NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ

Cần đánh giá tuân thủ điều trị thuốc NOAC và tìm NN gây đột quỵ thiếu máu cấp

Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, THA, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng,

BN có nhu cầu sử dụng liệu pháp bộ 3 do HC vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

(Re-) initiation of anticoagulation after TIA/stroke Without proven evidence/RCT data available, based on expert opinion Consider in_x0002_clusion of patient in an ongoing trial (Re-)start only in the absence of contraindications and if stroke size is not expected to substantially increase the risk of secondary haemorrhagic transformation Consider shorter delays to (re-)start a NOAC in case of a very high risk of stroke recurrence [e.g LA(A) thrombus] and no haemorrhagic transformation on follow-up brain imaging (using CT or MRI) CT, computed tomography; LA, left atrium; LAA, left atrial appendage; MRI, magnetic resonance imaging; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; RCT, randomized clinical trial; TIA, transient ischaemic attack.

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT NÃO

BN sau xuất huyết não

Xem xét yếu tố bất lợi và việc tái sử dụng NOAC

Không thể hóa giải / điều trị nguyên nhân gây xuất huyết

Đánh giá lợi ích việc dùng lại kháng đông theo ý kiến hội chẩn đa CK

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

BỆNH NHÂN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ

NOACsTRÊN BN CẦN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH

KHÁNG ĐÔNG / RUNG NHĨ PCI

Anticoagulation therapy after elective PCI or ACS in patients with AF.‘Shorten/de-intensify’: e.g discontinuing Aspirin or P2Y12 inhibitor at an earlier stage ‘Lengthen/intensify’: e.g continuing triple combinations longer, or continuing P2Y12 inhibitor longer A: aspirin 75–100 mg QD; C: clopidogrel 75 mg QD; Tica: Ticagrelor 90 mg BID *If triple therapy needs to be continued after discharge clopidogrel is preferred over ticagrelor due to lack of data) ACS, acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; BID, twice daily; BMS, bare metal stent; DES, drug-eluting stent; LAD, left anterior descending artery; MI, myocardial infarction; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; PCI, percutaneous coronary intervention; PPI, proton pump inhibitor; QD, once daily.

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

NOACs chứng minh được hiệu quả và tính an toàn trong phòng ngừa đột quỵ trên BN rung nhĩkhông do van tim có kèm: