ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG DẠI HỌC V - Dược BỌ MƠN DƯỢC LÂM SÀNG GIÁO TRÌNH DƯỢC LÂM SÀNG NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN f v> DẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Bộ môn Dược lâm sàng PGS.TS TRÀN VÀN TUÁN (Chủ biên) GIÁO TRÌNH DUỌC LAM SÀNG Tham gia biên soạn Ths Đồ Lé Thúy Ths Hoàng Thái Hoa Cương Ths Bùi Thị Quỳnh Nhung Ths Nguyễn Thị Phương Quỳnh NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2019 MÃ SỐ: 02- 121 DHTN -2019’ MỤC LỤC LỜI NÓI ĐÂU Nhiễm khuẩn bệnh viện Sừ dụng thuốc điều trị động kinh 17 Sừ dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 34 Sử dựng thuốc điều trị tiêu chày vả táo bón 54 Sứ dụng thuốc điều trị viêm phổi mẳc phái cộng đồng 65 Sử dụng thuốc điều trị loét dày - tá tràng 73 Sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực 85 Sử dụng thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp 95 Sử dụng thuốc điều trị đài tháo đường 107 10 Sử dụng thuốc điều trị hen phế quàn 122 11 Sử dụng thuốc điều trị giám đau sau phẫu thuật 145 12 Đau đẩu 164 TÁI LIỆU THAM KHÁO 173 LỜI NÓI DẢU Đề nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, Giáo trinh Dược lâm sàng tập giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng biên soạn, nhằm cung cấp kiến thức sừ dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý điều trị dự phòng cho người bệnh Nội dung giáo trinh bám sàt chương trinh đào tạo chuyên ngành Dược lâm sàng, tác giá trình bày nội dung ngan gọn, dễ hiểu, cập nhật kiến thức để giúp cho sinh viên thuận lợi học tập Trong q trình biên soạn, có nhiều cố gắng khơng tránh khói thiếu sót, chúng tơi mong nhận góp ý cũa bạn đọc đề có thề bổ sung, sứa đổi hoàn thiện cho lần tái bản, Trân trọng cảm ơn! Các tác già NHIỄM KHUẤN BỆNH VIỆN MỤC TIÊU / Xác định lác nhân gáy nhiễm khuẩn bệnh viện Đề xuất giãi pháp dự phòng nhiễm khuân bệnh viện ĐẠI CUÔNG 1.1 Khái niệm Nhiễm khuấn bệnh viện (NKBV) nhiễm khuẩn xảy bệnh nhàn thời gian nằm viện, mà họ hoàn toàn khơng có bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng trước thời điểm nhập viện NKBV thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện Tại Việt Nam, có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tinh khu vục Cục Quán lý khám chữa bệnh thực Điều tra năm 1998 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy ti lệ NKBV 11,5%; nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% tống số NKBV Điều tra năm 2001 xác định tì lệ NKBV 6,8% 11 bệnh viện viêm phoi bệnh viện nguyên nhàn thường gặp (41,8%) Điều tra nãm 2005 ti lộ NKBV 19 bệnh viện toán quốc cho thấy 5,7% viêm phối bệnh viện nguyên nhân thường gặp (55,4%) Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 ti USD viện phi Ờ Việt Nam chưa có nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phi cùa NKBV, nghiên cứu Bệnh viện Chợ Ray cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phi trung binh ngày 192,000 VNĐ ước tinh chi phi phát sinh NKBV vào khoáng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh 1.2 Chu trình nhiễm khuân bệnh viện Mơi trường bệnh viện (khơng khí, đất, nước nhân tố trung gian truyền bệnh) có ảnh hưởng nhiều đến tinh trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Sự tương tác vật chù (bệnh nhân, nhân viên y te ), vi sinh vật mơi trường bệnh viện có ý nghĩa định đền tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện - Tác nhân (1): vi sinh vật, virus, ký sinh trúng có gây bệnh, cịn gọi mầm bệnh - Nguồn chứa (2): vật chủ, mơi trường vi sinh vật sinh sản, có thề bệnh nhân, người lành mang khuẩn, đồ vật, động vật - Đường (3): nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu - Phương thức lây truyền (4): càch di chuyển cùa tác nhân gây bệnh từ vật chủ sang vật chũ khác + Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp + Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét ) - Đường xâm nhập (5): đường vi khuẩn, virus, kí sinh trùng xâm nhập vào thể (cịn gọi cừa vào) Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tã xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tinh dục - Tinh cảm thụ vật chủ (6): phụ thuộc vào tuồi, giới, tình trạng dinh dưỡng, mơi trường sống miền dịch Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mẳc bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn PHÂN LOẠI NHIÊM KHUÂN BỆNH VIỆN 2.1 Do vi khuẩn 2.1.1 Vi khuân (ừani dưưnỊỊ: chiếm khoáng 20% nhiễm khuần bệnh viện - Tụ cấu (Staphylococcus): cầu khuân Gram (+) không sinh nha bào, phát triển môi trường ưa vá kị Ton khơng khi, nước, tồn cà môi trường khô Trong chúng tụ cầu gây bệnh thi tụ cẩu vàng (Staphylococcus aureus) lả loại gây bệnh thường gặp có đặc điềm: + Lây truyền trực tiểp qua đường mũi họng, gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước, không khi, thực phàm + Biếu lảm sàng: viêm da, niêm mạc, mụn nhọt, chốc lớ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, hơ hấp, tiêu hóa, dễ hình thành ố áp xe cơ, não, phổi; điều trị khó khăn, tỳ lệ tứ vong cao + Tụ cầu tác nhân gày nhiễm khuân bệnh viện nhiều nhât khoa nhi khoa ngoại - Liên cầu (Streptococcus): gồm có nhóm sau: + Liên cầu nhóm A gày nhiễm khuẩn sàn khoa, gây thấp khớp chiếm ti lệ cao nhiễm khuẩn bệnh viện + Liên cầu nhóm B gây bệnh trẻ sơ sinh, gây viêm màng não; thường vào tuần thứ sau nhiễm mẩm bệnh + Liên cẩu nhóm D: thường gây nhiễm khuẩn đường ruột, gây bội nhiễm vết thương đường tiết niệu - Trực khuẩn uốn ván (Clotridium tetani): + Là trực khuẩn kị khí, Gram (+), sinh nha bào, nha bào gặp nhiều đất, phân cùa người súc vật Nha bào uốn vàn có sức đề kháng mạnh với nhiệt thuốc sát trùng + Nguồn bệnh chủ yếu đất, phân người súc vật có chứa nha bào uốn ván; vết thương cùa bệnh nhân bị uốn ván + Đường lây: qua vết thương cứa da niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván Những vết thương có thề nhó kín đáo vết kim tiêm, xia đến vết thương to sau phẫu thuật, nạo thai, cẳt rốn vết thương có tinh trạng thiếu oxy miệng vet thương bị bịt kin, tổ chức hoại tứ có dị vật, có vi khuân gây mù khác + Biêu lâm sàng: co giật, giật cứng, cứng hàm, tăng trương lực cơ, rối loạn thần kinh thực vật; tỷ lệ từ vong cao 2.1.2 Vi khuân Gram âm - Vi khuẩn đường ruột (Salmonella) thường gây thành dịch bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn, bệnh thương hàn - Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu vết mổ - Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng thuốc sát khuẩn kháng sinh, thường gây bệnh bệnh nhân có sức đề khàng suy giảm Trực khuẩn mũ xanh tồn nước, đất, rau quả, dung dịch khứ khuẩn, mỡ bôi, thường gây bệnh nhiễm khuẩn huyết, gây bội nhiễm bệnh nhân bóng, gây viêm da, viêm phối, viêm đường tiết niệu - Klebshiella trực khuẩn Gram âm, ưa kị khí, khơng tạo nha bào; tồn nước, đất, rau có thề tồn dung dịch khử khuẩn bào quản không tốt loại mỡ bơi, xà phịng, bình làm ẩm oxy + Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng + Lây giàn tiếp qua bàn tay, dụng cụ vá dung dịch nhiễm mầm bệnh - Trực khuẩn lao: vi khuẩn vó, khơng tạo nha bào, khó ni cấy phân lập + Nguồn lây nhiễm khơng khí, bụi, dụng cụ khù khuẳn không quy trinh Người mẳc bệnh lao nguồn lây bệnh quan trọng + Lây truyền qua đường hô hấp, trục tiếp qua hạt nước bọt, dịch mũi họng tiếp xúc với bệnh nhản nói, ho, khạc đờm, hat Những hạt bụi nhó chứa vi khuẩn lao khơng khí xâm nhập vào đường hô hấp gây bệnh Trường hợp đặc biệt nhiễm bệnh lao qua đường tiêu hóa 2.1.3 Các vi khuẩn khác Cầu khuẩn đường ruột khàng vancomycine: Hemophilus sp, Acinetobacler Baumanni Legionella Enterobacter Serratia vi khuần gây nhiễm khuân bệnh viện 2.2 Do virus 2.2.1 Virus cúm (Injluenzu) CÓ loại virus cúm A, B, c, chúng cúm hay gặp người cúm A B Các loại virus cúm dễ bị diệt nhiệt độ thông thường, chúng chịu đựng tốt nhiệt độ thấp Virus cúm có loại khàng nguyên: s, H N, chúng cúm A có khả thay đổi khàng nguyên N H, tạo týp virus mới, nên virus cúm A nguyên nhân gây vụ đại dịch cúm - Đường lây lây trực tiếp qua đường hô hấp - Cơ càm thụ: lứa tuồi dều nhạy cảm với virus cúm Người già, người có bệnh mãn tinh đường hô hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiêu biền chứng, ti lệ từ vong cao 2.2.2 Các virus gây bệnh viêm dường hô hấp cấp Trong số 200 loại virus, thuộc nhóm khác nhau, có loại hay gày bệnh viẽm đường hò hấp cấp bệnh viện - Virus Rhino gày bệnh tré nhó, đặc biệt trê tuói - Virus Corona: gây bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp trại tân binh làm nặng thêm trường hợp viêm phế quản mãn tinh Virus Corona coi thú phạm gây bệnh dịch viêm đường hô hấp cấp diễn biến nặng (SARS) - Virus hô hấp hợp bào (RSV): tác nhàn chinh gây bệnh đường hô hấp tré nhỏ, đặc biệt viêm đường hô hấp trẻ sơ sinh Lứa tuổi hay mẳc bệnh trẻ 1-6 tháng tuổi, gặp nhiều tré - tháng tuồi Khoảng 50% trê so sinh có nguy nhiễm RSV + Ở trè từ tháng tuổi trở lên người lớn, nhiễm RSV thường gặp lâm sàng nhẹ Ở người cao tuổi có thề gặp viêm phối nặng RSV + RSV lây nhiễm tới 20 - 25% cho nhân viên làm việc khoa nhi, khoa Sản phụ; 40% thành viên gia đinh thời gian lây nhiễm RSV - Virus A cúm: loại virus gây bệnh viêm đường hô hấp ưẻ nhò đứng vào hàng thứ sau RSV Trẻ sơ sinh từ tháng tuồi thứ nhất, kháng thể thụ động nhận từ mẹ mẳc bệnh