Đang tải... (xem toàn văn)
Mô tả được ba bước khám vận động khớp thái dương hàm.MỞ ĐẦUSau khi thu thập đầy đủ các thông tin qua hỏi bệnh, việc khám lâm sàng đượcthực hiện nhằm xác định những khác biệt hoặc thay đổ
§ KHÁM KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM VÀ VẬN ĐỘNG HÀM DƯỚI MỤC TIÊU Nêu mục tiêu khám khớp thái dương hàm Mô tả bốn việc cần làm khám khớp thái dương hàm Mô tả ba bước khám vận động khớp thái dương hàm MỞ ĐẦU Sau thu thập đầy đủ thông tin qua hỏi bệnh, việc khám lâm sàng thực nhằm xác định khác biệt thay đổi so với tình trạng hình thái, chức bình thường, lành mạnh hệ thống nhai Vì tính chất phức tạp vùng đầu mặt cổ, số cấu trúc không thuộc hệ thống nhai cần khám lướt qua để loại trừ rối loạn không hệ thống nhai: chức dây thần kinh sọ, vấn đề mắt, tai-mũi-họng…, để chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa KHÁM KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM Khám khớp thái dương hàm nhằm đánh giá tình trạng khớp trạng thái tĩnh thực chức Việc khám khớp thái dương hàm thực quan sát, sờ vùng khớp, nghe tiếng kêu khớp thực vận động hàm Nên kết hợp việc khám lâm sàng với phim tia X hay kỹ thuật hình ảnh khác (như CT scan, MRI) để có chẩn đốn đầy đủ xác Ở trạng thái tĩnh: xác định vị trí lồi cầu, hình dạng cân xứng hai khớp thái dương hàm hai bên, xác định có tình trạng nhạy cảm hay đau khớp hàm tư nghỉ hay khơng, có thay đổi khớp cắn hay không (nếu bệnh nhân than phiền cắn lại với nhau…) Trong hoạt động chức năng, tình trạng khớp đánh giá qua vận động hàm dưới, có tiếng kêu, đau hay có cảm giác bị “khóa” (kẹt) khớp vận động hàm hay không 1.1 Quan sát Quan sát vùng khớp thái dương hàm nhằm phát cân xứng hai khớp phải trái, sẹo chấn thương hay phẫu thuật trước đó, vùng khớp có bị phù nề, sưng đỏ khơng 1.2 Sờ vùng khớp Sờ vùng phía trước gờ bình tai ống tai ngồi cho bệnh nhân thực động tác há đóng để khám phía ngồi khớp bao khớp Xác định vị trí lồi cầu: Cho bệnh nhân ngậm miệng lại áp lực nhẹ lên vùng khớp, ghi nhận đau nhạy cảm bệnh nhân (Hình 7-2) Yêu cầu bệnh nhân há miệng trở lại, sờ vùng lõm xuống phía sau đầu lồi cầu, vùng sau-bên lồi cầu vùng mô sau đĩa (Hình 7-3) Đặt ngón tay út vào lỗ ống tai sờ thành trước cho bệnh nhân ngậm miệng (Hình 7-4), ghi nhận cảm giác đau có Hình 7-2 Sờ mặt ngồi khớp thái dương hàm Hình 7-3 Bệnh nhân há nhẹ, sờ phía sau lồi cầu vùng mơ sau đĩa Hình 7-4 Sờ khớp thái dương hàm qua lỗ ống tai ngồi (miệng ngậm) 1.3 Nghe tiếng kêu khớp Bình thường vận động hàm diễn trơn tru, tiếng kêu Tiếng kêu khớp thái dương hàm phân thành hai loại tiếng lục cục (click) tiếng lạo xạo Tiếng lục cục tiếng “click” gọn phát há, ngậm hai há ngậm Tiếng lạo xạo âm kéo dài, thường nghe há, đóng hai, giống tiếng sỏi cát lạo xạo khớp Các tiếng kêu khớp thể thay đổi bất thường tương quan thành phần khớp vận động Để đánh giá tiếng lục cục (click), người khám đặt nhẹ ngón tay vùng khớp thái dương hàm, vừa nghe vừa cho bệnh nhân thực động tác há ngậm miệng Qua nghiên cứu phẫu thuật mổ tử thi, khớp có tiếng “click” thường có sai vị trí đĩa khớp (Hình 7-5) Tiếng “click” xảy giai đoạn đầu, hay cuối há, đầu, hay cuối đóng: Sự sai chỗ đĩa khớp gây tiếng click pha đóng với độ mở cửa nhỏ tiếng click pha há Tiếng click xảy muộn pha há, sai vị trí đĩa nghiêm trọng Tiếng click xảy muộn pha há đầu pha đóng thể tình trạng lồi cầu trượt qua lồi khớp A B Hình 7-5 A Đĩa khớp có tương quan đúng, khớp vận động trơn tru, khơng có tiếng kêu; B Đĩa khớp bị dời chỗ trước, thường gây nên tiếng “click” há ngậm Tiếng lạo xạo chứng thay đổi thành phần xương, thường tình trạng thóai hóa xương-khớp (osteoarthrosis), dạng bệnh khớp khác phải xem xét Tiếng kêu khớp thái dương hàm nhỏ, phải dùng ống nghe để khám (Hình 7-6) Hình 7-6 Nghe tiếng kêu khớp ống nghe 1.1.4 Tác động lực theo hướng chọn lọc lên khớp thái dương hàm Để phân biệt giới hạn vận động rối loạn hay khớp, người ta đánh giá vận động thụ động, tức thầy thuốc hướng dẫn hàm thư giãn (thực vận động lề) Đây test đặc hiệu mà hoạt động loại bỏ, vận động chủ động có đau, mà vận động thụ động khơng đau nghĩ ngun nhân gây đau Có nhiều nghiệm pháp tác động lực theo hướng chọn lọc lên khớp thái dương hàm: Cho bệnh nhân cắn mạnh cuộn bơng gịn bên phải sờ khớp thái dương hàm bên trái, lực tác động bên đối diện gây đau khớp bên trái lồi cầu bên trái thực chức vùng mơ sau đĩa đĩa khớp bị sai vị trí trước Tác động lực lên phía sau khớp thái dương hàm cách đẩy hàm phía sau thực động tác há-đóng (Hình 7-7) Tác động lực lên phía khớp theo thủ thuật khác (Hình 7-8) Những lực tác động lên phía phía sau khớp kích thích gây đau khớp có tình trạng viêm vùng mơ sau đĩa Có thể làm giảm tăng ép lên khớp cách cho bệnh nhân cắn gỗ bán sẵn (cây đè lưỡi) cán bàn chải (không nên cắn vật cứng làm nứt gãy hay miếng trám) đặt sau bên với khớp có triệu chứng, làm giảm áp lực khớp làm tăng lực ép lên khớp bên đối diện Như vậy, bên cắn gỗ, đau giảm nguyên nhân gây đau mô mềm bị tác động, bên đối diện đau tăng (nghiệm pháp gỗ) Cắn chặt hai hàm vị trí lồng múi tối đa gây kích làm đau nâng hạ hàm (vấn đề cơ); cắn cuộn bơng gịn hay gỗ hai bên làm giảm đau (vấn đề khớp) Có thể chẩn đốn viêm bao khớp hay viêm màng hoạt dịch có triệu chứng lâm sàng: đau khớp sờ, thực chức năng, há có tác động lực, có cảm giác đau khớp tư nghỉ, sưng khớp đau tai (Các triệu chứng cịn gặp có rối loạn khác khớp) Hình 7-7 Tác động lực lên phía sau khớp thái dướng hàm cách đẩy hàm phía sautrong há – đóng Hình 7-8 Tác động lực lên phía khớp KHÁM VẬN ĐỘNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM Bình thường hàm vận động cách trơn tru thoải mái, khơng có tiếng kêu hay bị đau thực chức Biên độ tính chất vận động hàm khơng có tiếp xúc thông số quan trọng việc đánh giá chức hệ thống nhai Cần đo khả vận động tối đa hàm theo ba chiều: chiều đứng (há-ngậm), chiều ngang (đưa hàm sang bên) theo chiều trước sau (đưa hàm trước) Ghi nhận biên độ lệch lạc hàm vận động 2.1 Vận động há ngậm Độ há tối đa hàm thường đo khoảng cách bờ cắn cửa (Hình 7-9) Mức độ há tối đa bình thường 40 - 50 mm Theo nghiên cứu Hoàng Tử Hùng cs (2002)(), độ há tối đa trung bình người trẻ 49,43 5,39 mm Há miệng coi hạn chế biên độ há nhỏ 40 mm Ghi nhận khác biệt biên độ há chủ động thụ động (tức bệnh nhân tự há lớn hết mức há hướng dẫn thầy thuốc theo phương pháp Dawson (Hình 7-10) Test giúp phân biệt giới hạn vận động hay nguyên nhân khác (trường hợp giới hạn vận động cơ, mức tự há nhỏ mức há có hướng dẫn) Hình 7-9 Đo độ há tối đa hàm Hình 7-10 Há thụ động (dưới hướng dẫn thầy thuốc) Một kỹ thuật khác thường bác sĩ dùng đánh giá “cảm giác kết thúc” khớp (test “end feel”) Bệnh nhân yêu cầu há lớn tối đa đến mức được, có tình trạng há hạn chế thầy thuốc cố gắng làm tăng độ há miệng bệnh nhân cách đặt ngón trỏ lên bờ cắn cửa ngón lên bờ cắn cửa trên, thực động tác giống kéo để mở hàm với lực nhẹ nhàng xác định cảm giác kết thúc vận động (Hình 7-11) Nếu độ há miệng tăng thêm (có thể kèm theo bệnh nhân bị đau): cảm giác kết thúc mềm (soft end feel), giới hạn vận động nguyên nhân hay mô mềm khác Nếu độ há miệng tăng thêm được: cảm giác kết thúc cứng (hard end feel), giới hạn vận động nguyên nhân khớp sai vị trí đĩa khớp, bất thường cấu trúc xương Hình 7-11 Test “end-feel” Quan sát đường há miệng so với đường giữa: há thẳng (Hình 7-12), há lệch sang bên (Hình 7-13) hay há miệng theo đường zic zac hình sin (Hình 7-14) Hình 7-12 Quan sát đường há miệng so với đướng Hình 7-13 Há lệch sang bên Hình 7-14 Há miệng theo hình ziczac 2.2 Vận động đưa hàm sang bên: Biên độ vận động đưa hàm sang bên xác định cách lồng múi tối đa, vạch đường hai cửa hàm trên, kéo dài xuống cửa Từ lồng múi tối đa, yêu cầu bệnh nhân há nhẹ vừa đủ để khơng cịn tiếp xúc đưa hàm sang bên hết mức được, đo biên độ vận động (Hình 7-15) Hình 7-15 Đo biên độ vận động sang bên Biên độ vận động sang bên trung bình từ đến 10 mm Trên người Việt, sang phải: 8,3 2,06 mm; sang trái: 8,47 1,39 mm (Hoàng Tử Hùng cs, 2002) Khi vận động đưa hàm sang bên mm, nói vận động sang bên bị giới hạn nguyên nhân bên khớp, sai vị trí đĩa khớp trước không hồi phục khớp đối diện với bên đưa hàm sang Những nguyên nhân khớp làm giới hạn vận động đưa hàm sang bên cần xem xét: sẹo mổ, chấn thương cũ… Bệnh nhân khó thực vận động đưa hàm sang bên lần thử nghiệm đầu tiên, khớp thái dương hàm bình thường Vì bệnh nhân phải hướng dẫn tập luyện động tác trước bắt đầu việc đo xác định biên độ vận động hàm 2.3 Vận động đưa hàm trước Từ lồng múi tối đa, yêu cầu bệnh nhân há nhẹ vừa đủ để khơng cịn tiếp xúc đưa trước hết mức Mặc dù khó đo xác, vận động bình thường phải thẳng trước nhẹ nhàng, khơng đau (Hình 7-16) Hình 7-16 Đo biên độ vận động đưa hàm trước Biên độ vận động đưa hàm trước trung bình từ đến 12 mm Trên người Việt, đoạn vận động trước tối đa – 12 mm (9,99 1,96 mm) (Hoàng Tử Hùng cs, 2002) Sự dịch chuyển lồi cầu khớp bị hạn chế thường làm cho vận động đưa hàm trước bị lệch phía bên khớp có vấn đề